Spastická paralýza

Paralýza se dělí do dvou velkých skupin: spastická paralýza a chabá paralýza. Spasticita vzniká v důsledku poškození míchy v krční nebo hrudní oblasti a je také charakteristická pro většinu případů dětské mozkové obrny. Paralýza se také klasifikuje podle stupně poškození. Rozlišuje se částečná paralýza, nazývaná paréza, a úplná paralýza, nazývaná plegie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Nejsou k dispozici žádné údaje o oblasti rozšíření spastické paralýzy a četnosti onemocnění. Pokud jde o mozkovou obrnu, podle Světové zdravotnické organizace je průměrná četnost 2,5–4 případů na 1000 porodů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příčiny spastická paralýza

To je důsledek patologie motorických neuronů. Vzhledem k tomu, že pyramidální svazky k sobě poměrně těsně přiléhají, paralýza často postihuje celou končetinu nebo celou levou či pravou stranu těla. Periferní paralýza obvykle postihuje určité svaly nebo skupinu svalů. Tato pravidla však mají výjimky. Například drobné poškození v mozkové kůře může způsobit paralýzu dlaně, obličejových svalů atd.; a naopak významné poškození nervových vláken může způsobit rozsáhlou periferní paralýzu.

Kromě toho je častou příčinou paralýzy poranění mozku a roztroušená skleróza. Hlavní příčinou spastické paralýzy je narušení přenosu nervových signálů, které vede k hypertonicitě svalů.

Spasticita může být také důsledkem jiných poruch a onemocnění:

• Dysfunkce mozku v důsledku hypoxie;
• Infekční onemocnění mozku (encefalitida, meningitida);
• Amyotrofická laterální skleróza;
• Dědičný faktor. Jedná se o Strumpellovu familiární spastickou paralýzu, pomalé onemocnění, které se dědí a postupuje v průběhu času. Nervový systém postupně degraduje, protože jsou postiženy pyramidální dráhy v míšních provazcích. Tento typ paralýzy dostal své jméno díky A. Strumpellovi, který identifikoval familiární povahu onemocnění. V lékařské literatuře je také známý jako „familiární spastická paraplegie Erb-Charcot-Strumpell“.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku paralýzy v děloze nebo během porodu, jsou samostatně identifikovány:

• Nízká porodní hmotnost a předčasný porod;
• Vícečetné těhotenství;
• Infekce prodělané během těhotenství;
• Neslučitelnost krevních skupin s Rhesus faktorem;
• Intoxikace (např. vystavení methylrtuti);
• Dysfunkce štítné žlázy u matky;
• Komplikace během porodu;
• Nízké skóre Apgarovy délky;
• Žloutenka;
• Křeče.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Symptomy spastická paralýza

Kromě poruch motorických funkcí je spastická paralýza téměř ve všech případech doprovázena dalšími poruchami, včetně poruch vědomí, zraku, sluchu, řeči, pozornosti a chování.

Prvním příznakem paralýzy a hlavním faktorem, který brání obnovení motorických funkcí, je spasticita. Spasticita se projevuje jako hypertonicita a mimovolní kontrakce postižených svalů. Kontrakce se vyskytují v těch svalech, které byly dříve podrobeny vědomé kontrole. V prvním období po úrazu nebo po nemoci je mícha ve stavu šoku a signály z mozku se touto oblastí nepřenášejí. Reflexy ve šlachách nejsou detekovány. Jakmile šoková reakce odezní, šlachy se obnoví, ale funkce je často narušena.

Svaly jsou napjaté, husté, při pasivních pohybech je cítit odpor, který je někdy překonán námahou. Taková spasticita vzniká v důsledku vysokého reflexního tonu a jeho rozložení je nerovnoměrné, v důsledku čehož se objevují typické kontraktury. Taková paralýza je snadno rozpoznatelná. Obvykle je jedna paže přitisknutá k tělu a ohnutá v lokti, ruka a prsty jsou také ohnuté. Noha je narovnaná, ohnutá je pouze chodidlo a špička směřuje dovnitř.

Hyperreflexie je dalším příznakem hyperaktivity míchy. Reflexní funkce šlach je výrazně zesílena, což se projevuje i při sebemenším podráždění: oblast reflexu se rozšiřuje: reflex je vyvolán jak z obvyklé zóny, tak i ze sousedních zón. Šlachové a kožní reflexy naopak oslabují nebo zcela mizí.

K asociovaným pohybům (nazývaným také synkineze) může docházet mimovolně v postižených pažích a nohou, například při kontrakci zdravých svalů. Tento jev se vysvětluje tendencí impulsů v míše šířit se do sousedních segmentů, které jsou normálně omezeny prací mozkové kůry. Při spastické paralýze se impulsy šíří s větší silou, což vede k výskytu „dalších“, mimovolních kontrakcí v postižených svalech.

Patologické reflexy jsou klíčovými a trvalými příznaky spastické mozkové obrny. Zvláště důležité jsou reflexy nohy u spastické obrny nohou: často jsou přítomny Babinskiho, Rossolimovy a Bechtěrevovy příznaky. Jiné patologické reflexy na noze jsou méně časté. Tyto jevy nejsou na paralyzovaných pažích tak jasně projeveny, a proto o nich neexistují žádné údaje. Pokud hovoříme o patologických reflexech na obličejových svalech, naznačují bilaterální lézi v kůře, v mozkovém kmeni nebo v subkortikální oblasti.

Diagnostika spastická paralýza

V diferenciální diagnostice spastické paralýzy se berou v úvahu symptomy a výsledky testů a studií.

Během konzultace neurolog vyšetří pacienta: věnuje pozornost poloze těla, motorickým funkcím, svalovému napětí a kontroluje reflexy.

Pro vyloučení jiných onemocnění se stejnými příznaky – mozkového nádoru nebo svalové dystrofie – se provádějí studie pomocí instrumentální a laboratorní diagnostiky:

• Krevní testy;
• Rentgen lebky;
• Počítačová tomografie hlavy a páteře;
• Magnetická rezonance mozku a míchy;
• Neurosonografie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba spastická paralýza

Myorelaxancia odstraňují hypertonicitu svalů. V závislosti na mechanismu účinku se rozlišují relaxancia centrálního a periferního účinku. Praxe ukazuje, že užívání myorelaxancií často vede k výskytu nežádoucích následků a komplikací. Mezi myorelaxancia, která ovlivňují centrální nervový systém a často se používají k odstranění příznaků spastické paralýzy, patří baklofen, sirdalud, diazepam.

Baklofen je podobný kyselině gama-aminomáselné, která se podílí na presynaptické inhibici signálů. Lék potlačuje synaptické reflexy a funkci gama eferentních nervů. Lék snadno překonává hematoencefalickou bariéru. Nejlepší účinek má u spinálních forem spasticity: lék nejen odstraňuje hypertonicitu a křeče motorických svalů, ale má také příznivý vliv na funkci pánevních orgánů. Pokud má pacient poruchu mozku, může baklofen ovlivnit schopnost soustředění a paměti. Dospělým se předepisuje 10-15 mg léku denně, dávka se dělí na 2-3 dávky. Poté se dávka postupně zvyšuje o 5-15 mg, dokud se nedosáhne požadovaného účinku. Dávkování se obvykle pohybuje od 30 do 60 mg denně. Možné nežádoucí účinky užívání baklofenu - ztráta síly, nízký krevní tlak, ataxie - mizí po snížení dávky. Dávkování léku by mělo být snižováno postupně: náhlé vysazení může způsobit záchvaty a halucinace. Neexistují žádné studie o bezpečnosti užívání baklofenu k léčbě infantilní paralýzy, proto je dětem předepisován s maximální opatrností.

Sirdalud (tizanidin) selektivně ovlivňuje polysynaptické dráhy míchy. Snižuje produkci aminokyselin, které mají excitační účinek, a tím snižuje frekvenci excitačních signálů do neuronů míchy. Z hlediska účinnosti snižování hypertonie je sirdalud podobný baklofenu, ale je mnohem lépe snášen a má výsledky jak u centrální spastické paralýzy, tak u spinální paralýzy. Dospělým se předepisuje dávka až 2 mg denně (rozdělená do 2-3 dávek) s dalším zvýšením denní dávky na 12-14 mg (rozdělená do 3-4 dávek). Během léčby sirdaludem se mohou vyskytnout nežádoucí účinky: mírný pokles krevního tlaku, ztráta síly, poruchy spánku.

Diazepam (nebo Valium) zmírňuje účinky kyseliny gama-aminomáselné, která způsobuje presynaptickou inhibici signálů a potlačení spinálních reflexů. Hlavním důvodem, proč se diazepam příliš nepoužívá, je jeho znatelný sedativní účinek a negativní vliv na kognitivní funkce. Jeho užívání začíná dávkou 2 mg denně a postupně se zvyšuje na 60 mg denně, rozdělených do 3–4 dávek.

Mezi svalové relaxancia, která jsou účinná při léčbě spasticity spinálního původu, patří dantrolen. Lék ovlivňuje aktin-myozinový komplex, který je zodpovědný za svalovou kontrakci. Vzhledem k tomu, že dantrolen způsobuje uvolňování menšího množství vápníku ze sarkoplazmatického retikula, snižuje se tím kontraktilita svalové tkáně. Dantrolen neovlivňuje spinální mechanismy, které regulují svalové napětí. Má silnější účinek na svalová vlákna, čímž do větší míry snižuje projevy fázických reflexů a do určité míry i tonických reflexů.

Nejlepší výsledky dosahuje při léčbě spasticity mozkové genetsky (paralýza po mrtvici, mozková obrna) a má malý vliv na kognitivní funkce. Lék se užívá v nízké dávce - 25-50 mg denně, poté se zvyšuje na 100-125 mg. Důsledky a komplikace spojené s užíváním dantrolenu: ztráta síly, závratě a nevolnost, poruchy trávicího systému. V 1 ze 100 případů se u pacientů objevují známky poškození jater, proto by dantrolen neměl být užíván při chronických onemocněních jater. Lék je také kontraindikován v případě srdečního selhání.

Volba léku pro léčbu spastické paralýzy je určena původem onemocnění, stupněm svalové hypertonicity a specifickým mechanismem účinku každého léku.

Kromě popsaných léků se doporučuje užívat i obecně posilující léky: vitamíny skupiny B, metabolické léky a léky aktivující krevní oběh.

Fyzioterapeutická léčba

Mezi oblíbené fyzioterapeutické metody patří lokální aplikace chladu nebo naopak tepla, stejně jako elektrická stimulace periferních nervů.
Lokální aplikace chladu pomáhá snižovat hypertrofické šlachové reflexy, zvětšovat rozsah pohyblivosti kloubů a zlepšovat práci antagonistických svalů. Studený obklad krátkodobě snižuje hypertonus, s největší pravděpodobností v důsledku dočasného snížení citlivosti kožních receptorů a zpomalení nervového vedení. Podobného výsledku se dosahuje použitím lokálních anestetik. Pro dosažení nejlepšího účinku se aplikují ledové aplikace po dobu 20 minut nebo déle. Průběh léčby je 15-20 procedur.

Lokální aplikace tepla je také zaměřena na snížení svalové hypertonicity. K tomuto účelu se používají parafínové nebo ozokeritové aplikace, které se aplikují ve formě širokých pásů, rukavic, ponožek. V této době musí pacient zaujmout polohu tak, aby postižený sval byl co nejvíce protažen. Teplota ozokeritu nebo parafínu by měla být v rozmezí 48-50 stupňů, délka aplikací je 15-20 minut. Průběh terapie je 15-20 aplikací. Při provádění teplých aplikací u pacientů náchylných k vysokému krevnímu tlaku je třeba tlak sledovat.

Elektrická stimulace byla poprvé použita k léčbě spasticity již dávno - asi před 150 lety. V dnešní době se k úlevě od svalové hypertonie používá povrchová, subkutánní, epidurální aplikace elektrod, a dokonce i implantace. Elektrická stimulace periferních nervů se obvykle používá při spastické paralýze nohou ve stoje, při chůzi a během fyzické aktivity. Povrchová elektrická stimulace je účinná při léčbě pacientů, kteří utrpěli paralýzu v důsledku mrtvice.

Mechanismus elektrické stimulace se vysvětluje modulací neurotransmiterů na úrovni určitých oblastí. Tonus se krátkodobě snižuje - doslova na několik hodin. Parametry elektrické stimulace se volí s ohledem na příčiny, lokalizaci léze a stádium paralýzy. V případě spasticity se doporučuje elektrogymnastika antagonistických svalů: vliv na spastické svaly může vést k ještě silnějšímu tonu. Elektrická stimulace se obvykle provádí pomocí vysokofrekvenčních proudů: nízkofrekvenční proudy silně dráždí kůži a mohou být bolestivé, což také zvyšuje hypertonicitu.

Masáž

Speciální masáž pro spastickou paralýzu je navržena tak, aby co nejvíce uvolnila svaly s hypertonií. Masážní techniky se proto omezují na hlazení, třesení a jemné a pohodové zahřívání. Ostré techniky, které způsobují bolest, naopak vedou ke zvýšení tonusu. Kromě klasické masáže se používají i bodové masážní techniky. Brzdná technika tohoto typu masáže se provádí postupným zvyšováním tlaku prstů na určité body. Po dosažení optimálního tlaku se prst nějakou dobu drží a poté se tlak postupně snižuje, dokud se úplně nezastaví. Práce s každým bodem trvá od 30 do 90 sekund.

Fyzioterapie

Fyzikální terapie pro spastické obrny spočívá v cvičeních zaměřených na uvolnění svalů, potlačení patologické synkineze a rozvoj roztažnosti postižených svalů. Mírné protahování svalů pomáhá na chvíli snížit hypertonicitu a zajistit zvýšenou pohyblivost kloubů. Mechanismus takového účinku těchto cvičení nebyl plně prozkoumán. Cvičení pravděpodobně ovlivňují mechanické vlastnosti svalově-šlachového aparátu a modulaci synaptického přenosu. Tonus se krátkodobě snižuje, proto se kinezioterapeut snaží toto období maximálně využít k práci na těch pohybech, které byly omezeny spasticitou.

Fyzioterapie pro spastickou paralýzu má svá vlastní rysy:

• Pokud svalový tonus stoupne nad počáteční úroveň, je nutné cvičení přerušit.
• aby se zabránilo synkinéze, práce na kombinovaných pohybech, kde je zapojeno více než jeden kloub, se provádí pouze tehdy, když je dosaženo jasných pohybů v samostatném kloubu (nejprve se rozvíjí v jednom směru a rovině, v další fázi - v různých);
• implementace pravidla „částečných“ objemů - práce na svalu v počáteční fázi se provádí v zóně malých amplitud a teprve když je sval dostatečně silný, amplituda se zvýší na fyziologickou úroveň;
• co nejrychlejší přechod od „abstraktního“ rozvoje svalů k rozvoji dovedností potřebných v každodenním životě;
• Během cvičení se sleduje dýchání: mělo by být rovnoměrné, bez obtíží nebo dušnosti.

Pokud pacienta naučíte cviky autogenního tréninku a zavedete tyto prvky do terapeutické cvičební sezení, dosáhnete nejlepšího výsledku.

Homeopatie

Homeopatické přípravky se doporučují užívat v období rekonvalescence. Pomohou obnovit funkce vedení nervových impulsů a práci pánevních orgánů. Přípravky vybírá homeopat s ohledem na stav pacienta, stupeň poškození a doprovodná onemocnění.

Nejčastěji používané léky jsou:

• Lachesis aktivuje krevní oběh v mozku. Lék je nejúčinnější při mrtvici s levostrannými projevy.
• Bothrops také aktivuje mozkový oběh, bojuje proti krevním sraženinám a je účinný při paralýze pravé strany těla.
• Lathyrus sativus je indikován při spastické chůzi, kdy se při chůzi kolena narážejí a nelze zaujmout polohu se zkříženýma nebo naopak nataženýma nohama v sedě.
• Nux vomica zlepšuje vodivost mozkových impulsů, vykazuje znatelné výsledky při spastické paralýze nohou. Příznivý vliv na funkci pánevních orgánů.

Chirurgická léčba

Pokud se jiné léčebné metody ukázaly jako neúčinné, zvažuje se možnost rozšíření motorických funkcí pacienta chirurgickým zákrokem. Při rozhodování o chirurgickém zákroku se bere v úvahu mnoho faktorů:

• Jak dlouho je postižen nervový systém? K chirurgické léčbě se uchyluje pouze tehdy, pokud byly vyčerpány všechny metody obnovení motorických funkcí (ne dříve než šest měsíců po mrtvici a rok nebo dva po poranění mozku).
• Povaha spasticity může být dvojího typu - dynamická nebo statická. U dynamické spasticity se tonus zvyšuje během pohybů (například křížení nohou při chůzi u mozkové obrny). Statická povaha spastické paralýzy se objevuje v důsledku prodlouženého zvýšení svalového tonusu, což způsobuje tvorbu kontraktur, které jsou stejně výrazné jak v klidu, tak v pohybu. Někdy je k určení povahy spasticity nutné použít nervové blokády s anestetiky.
• Citlivost končetiny, stupeň její deformace. Operace na paži nebo noze nemusí přinést výsledky, pokud má pacient zjevné poruchy schopnosti provádět účelné pohyby.
• Poškození pohybového aparátu (zlomeniny, dislokace, artritida). Pokud se tyto stavy nezohlední, nemusí být příznivá prognóza chirurgického zákroku opodstatněná.

Lidové prostředky

Tradiční medicína má své vlastní prostředky k léčbě spasticity:

• Čajová lžička drcených kořenů pivoňky se zalije sklenicí vroucí vody. Po hodině je odvar hotový. Přecedí se a pije se 1 polévková lžíce až 5krát denně.
• Bobkový olej. Pro jeho přípravu zalijte 30 g bobkových listů 200 g slunečnicového oleje a nechte louhovat na teplém místě po dobu 55-60 dnů. Poté olej přeceďte a zahřejte k varu. Postižená místa se tímto olejem ošetřují každý den.
• Zelený čaj, pokud je správně uvařen, pomáhá zotavit se z paralýzy způsobené mrtvicí.
• Pro koupele se připravuje odvar z kořenů šípků. Celá koupelová kúra zahrnuje 20-30 procedur.

Paralyzované svaly se ošetřují těkavou mastí. Připravuje se velmi jednoduše: líh a slunečnicový olej se smíchají v poměru 1:2. K přípravě masti lze použít i éter, ale je třeba si uvědomit, že se snadno vznítí.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bylinná léčba

• Bylinný nálev se připravuje z květů heřmánku (2 díly), meduňky lékařské (1 díl), chmelových hlávek (1 díl) a kořene pelyňku (1 díl). Pijte 100 ml nálevu třikrát denně půl hodiny před jídlem.
• Nálev z květů arniky horské. K tomu zalijte 1 čajovou lžičku květů sklenicí vroucí vody, nechte chvíli louhovat a sceďte. Nálev pijte 1 polévkovou lžíci 3krát denně. Arnika snižuje podrážděnost, pomáhá zmírnit bolest a křeče.
• Z květů bílé akácie se vyrábí lihová tinktura. Potírají se jí postižené svaly. Na přípravu tinktury budete potřebovat 4 lžíce květů a 200 ml vodky. Po týdnu tinkturu sceďte a pijte 1 čajovou lžičku 3krát denně.

Zahrnutí lidových prostředků do léčebného komplexu je možné pouze se souhlasem ošetřujícího lékaře. V takových záležitostech se nevyplatí činit nezávislá rozhodnutí: spastická paralýza je závažné onemocnění, které vyžaduje komplexní přístup k léčbě k obnovení motorických funkcí. Pokud lékaři, příbuzní a samotný pacient vynaloží veškeré úsilí, je v mnoha případech úplné vyléčení nebo částečné obnovení ztracených funkcí zcela možné.

Prevence

Hlavním opatřením pro prevenci spastické paralýzy je prevence onemocnění, která způsobují takové následky a komplikace. V první řadě se jedná o kardiovaskulární onemocnění: paralýza v důsledku mrtvice je nejčastějším případem.

[ 36 ], [ 37 ]