Zánětlivé myopatie

Zánětlivé myopatie jsou heterogenní skupinou získaných svalových onemocnění charakterizovaných jejich degenerací a zánětlivou infiltrací. Nejčastějšími variantami zánětlivé myopatie jsou dermatomyozitida (DM), polymyozitida (PM) a myozitida s inkluzními tělísky (MB).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Protože dermatomyozitida, polymyozitida a myozitida s inkluzními tělísky jsou charakterizovány zánětlivými svalovými lézemi a jejich etiologie není známa, byly v minulosti v klinických studiích často seskupovány, což vedlo ke ztrátě klinicky významných informací. Tyto stavy by však měly být považovány za samostatná onemocnění, protože neexistují žádné důkazy o tom, že by představovaly různé projevy stejného onemocnění. Tato tři onemocnění se liší věkem nástupu, přičemž dermatomyozitida postihuje děti i dospělé, polymyozitida je u dětí vzácná a obvykle se rozvíjí od třetí dekády života, zatímco myozitida s inkluzními tělísky se nejčastěji vyskytuje po 40. roce věku. Podle některých údajů je myozitida s inkluzními tělísky nejčastější myopatií u starších osob. Tato tři onemocnění se také liší ve vztahu k maligním novotvarům. Dermatomyozitida je nejvíce spojena s rakovinou, zejména u mužů starších 40 let. Kromě toho se tato onemocnění mohou lišit klinickými projevy, povahou a lokalizací zánětlivých infiltrátů a reakcí na imunosupresiva (včetně kortikosteroidů).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny zánětlivá myopatie

Je důležité poznamenat, že zánětlivé myopatie mohou být také spojeny s parazitárními infestacemi nebo virovými infekcemi, stejně jako se systémovými onemocněními, jako je vaskulitida, sarkoidóza, revmatická polymyalgie, revmatoidní artritida (překrývající se syndromy), smíšené onemocnění pojivové tkáně, systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom nebo sklerodermie.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Přítomnost zánětlivých infiltrátů u dermatomyozitidy, polymyozitidy a myozitidy s inkluzními tělísky primárně naznačuje význam autoimunitních mechanismů v patogenezi těchto onemocnění. Studie HLA antigenů ukázaly, že pacienti s dermatomyozitidou a polymyozitidou mají častěji antigen HLA-DR3 ve vazebné nerovnováze s HLA-B8. U žádného z těchto onemocnění však nebylo možné identifikovat antigen, který by byl dostatečně specifický, aby splňoval kritéria pro autoimunitní onemocnění.

U dermatomyozitidy je detekována těžká angiopatie intramuskulárních cév s výraznou infiltrací B-lymfocyty a ve stěně perimysiálních cév se nacházejí depozita imunoglobulinů a C3 složky komplementu. Složky membránového atakujícího komplexu (MAC) komplementu C5b-9 lze imunohistochemicky detekovat pomocí světelné a elektronové mikroskopie. Makrofágy a cytotoxické T-lymfocyty jsou také přítomny, ale v menší míře.

Zánětlivé myopatie – co se děje?

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy zánětlivá myopatie

U dermatomyozitidy, zejména u dětí, začíná onemocnění systémovými projevy, jako je horečka a malátnost. Poté se objeví charakteristická vyrážka, která doprovází nebo častěji předchází rozvoji slabosti proximálních svalů. Tváře zrudnou; na očních víčkách, zejména na horních, se objeví fialová vyrážka, často doprovázená otokem a teleangiektáziemi. Na exponovaných oblastech hrudníku a krku se objevuje erytematózní vyrážka. Na extenzorových plochách kolen a loktů je zaznamenáno zbarvení a ztluštění kůže. Erytematózní vyrážka se nachází také v oblasti interfalangeálních kloubů rukou. Pozoruje se také zbarvení nehtových lůžek, následované teleangiektáziemi a otoky. Postupem času dochází k progresi svalové slabosti, doprovázené bolestí a ztuhlostí. Proximální svaly horních a dolních končetin jsou postiženy ve větší míře než distální. U dětí s dermatomyozitidou se může vyvinout flekční kontraktura v kotníkových kloubech.

Zánětlivé myopatie - příznaky

[ 16 ]

Diagnostika zánětlivá myopatie

ESR může být zvýšená u dermatomyozitidy a polymyozitidy (ale ne u myozitidy s inkluzními tělísky). ESR však zůstává normální u téměř 50 % pacientů s dermatomyozitidou a polymyozitidou. Obecně ESR nekoreluje se závažností svalové slabosti a nelze ji použít jako indikátor účinnosti léčby. Hladiny kreatinfosfokinázy (CPK) jsou citlivým indikátorem poškození svalů u dermatomyozitidy a polymyozitidy. CPK specifická pro kosterní svalstvo (SM) je obvykle zvýšená. Mohou však být zvýšené i hladiny izoenzymů specifických pro CNS (CB), což souvisí s probíhajícím procesem regenerace svalů. U dermatomyozitidy a polymyozitidy jsou zvýšené i další enzymy, jako je aldoláza a laktátdehydrogenáza, ale CPK je citlivějším indikátorem svalové degenerace a poškození svalové membrány, a proto je spolehlivějším indikátorem progrese onemocnění a účinnosti terapie. Sérový myoglobin je u dermatomyozitidy a polymyozitidy také zvýšený a může sloužit jako indikátor progrese onemocnění a vodítko pro léčbu.

Zánětlivé myopatie - diagnostika

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba zánětlivá myopatie

Použití léků u zánětlivých myopatií je empirické. Jejich účinnost nebyla potvrzena ve velkých dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích. Navíc mnoho klinických studií neidentifikovalo podskupiny pacientů s dermatomyozitidou a polymyozitidou. Průběh a skutečná účinnost určitých léčebných postupů pro každé z těchto různých onemocnění proto zůstávají nejasné. Současné léčebné režimy jsou proto často založeny na ojedinělých kazuistikách. Navzdory nedostatku komplexních informací se většina odborníků shoduje na tom, že imunosupresivní terapie je u mnoha pacientů se zánětlivými myopatiemi účinná. To v budoucnu vytvoří etické obtíže při provádění rozsáhlých kontrolovaných studií těchto léků. Takové studie však mají velký význam pro posouzení účinnosti nových, specifičtějších přístupů k léčbě zánětlivých myopatií, které jsou namířeny proti imunologickým „cílům“, na které se v současnosti nevěnuje pozornost (např. humorální „útok“ zprostředkovaný komplementem na perimyziální cévy při dermatomyozitidě nebo útok oligoklonálních cytotoxických T-lymfocytů na svalová vlákna při polymyozitidě).

Zánětlivé myopatie - Léčba