Zánětlivé myopatie - diagnostika

Diagnóza zánětlivých myopatií

ESR může být zvýšená u dermatomyozitidy a polymyozitidy (ale ne u myozitidy s inkluzními tělísky). ESR však zůstává normální u téměř 50 % pacientů s dermatomyozitidou a polymyozitidou. Obecně ESR nekoreluje se závažností svalové slabosti a nelze ji použít jako indikátor účinnosti léčby. Hladiny kreatinfosfokinázy (CPK) jsou citlivým indikátorem poškození svalů u dermatomyozitidy a polymyozitidy. CPK specifická pro kosterní svalstvo (SM) je obvykle zvýšená. Mohou však být zvýšené i hladiny izoenzymů specifických pro CNS (CB), což souvisí s probíhajícím procesem regenerace svalů. U dermatomyozitidy a polymyozitidy jsou zvýšené i další enzymy, jako je aldoláza a laktátdehydrogenáza, ale CPK je citlivějším markerem svalové degenerace a poškození svalové membrány, a proto je spolehlivějším indikátorem progrese onemocnění a odpovědi na léčbu. Sérový myoglobin je u dermatomyozitidy a polymyozitidy také zvýšený a lze jej použít k měření progrese onemocnění a k řízení léčby. Pokud hladiny enzymů v séru nekorelují s klinickým stavem, zejména po imunosupresivní terapii a plazmaferéze, jsou klinické znaky, jako je svalová síla, spolehlivějšími ukazateli progrese onemocnění a odpovědi na léčbu. U myozitidy s inkluzními tělísky je sérová CPK obvykle v normálním rozmezí, a proto není dobrým ukazatelem odpovědi na léčbu. U 20 % pacientů s polymyozitidou jsou v séru detekovány protilátky proti ctRNA syntetáze, primárně proti histidyl-tRNA syntetáze (protilátky Jo-1). Obzvláště často jsou detekovány v kombinaci s polymyozitidou a zánětlivou artritidou a v menší míře s Raynaudovým fenoménem. Jiné protilátky, jako jsou protilátky Mi2 (proti jaderné helikáze) nebo SRP (signal recognition particle - protilátky namířené proti jedné ze složek cytoplazmy), mohou korelovat s rychlostí progrese onemocnění, ale jejich patogenetický význam zůstává nejasný.

EMG nálezy u zánětlivých myopatií jsou důležité, ale ne vždy specifické. U polymyozitidy a dermatomyozitidy jsou potenciály motorických jednotek sníženy v amplitudě a trvání a obvykle jsou přítomny krátkodobé polyfázické potenciály motorických jednotek, zejména v proximálních svalech. Tato onemocnění se navíc mohou projevovat zvýšenou odpovědí na vpich jehly, fibrilačními potenciály a pozitivními ostrými vlnami. Podobné změny ve formě krátkodobých polyfázických potenciálů motorických jednotek, fibrilačních potenciálů, pozitivních ostrých vln a zvýšené elektrické excitability jsou pozorovány také u myozitidy inkluzních tělísek v proximálních i distálních svalech a tyto příznaky jsou často asymetrické. Pro myozitidu inkluzních tělísek je charakteristický smíšený vzorec změn, charakterizovaný kombinací krátkodobých potenciálů motorických jednotek s nízkou amplitudou charakteristických pro myopatii a prodloužených potenciálů motorických jednotek s vysokou amplitudou charakteristických pro neurogenní onemocnění. U některých svalů může EMG odhalit příznaky charakteristické pro myopatii, zatímco u jiných příznaky charakteristické pro neurogenní poškození. Samotné změny EMG však neumožňují spolehlivé rozlišení myozitidy inkluzních tělísek od polymyozitidy a dermatomyozitidy.

Svalová biopsie má velký diagnostický význam a umožňuje objasnit povahu a rozsah zánětlivého procesu. U všech tří onemocnění se odhalují takové znaky charakteristické pro myopatii, jako jsou změny průměru svalových vláken, přítomnost nekrotických a regenerujících vláken a proliferace pojivové tkáně. U dermatomyozitidy je obzvláště výrazný perivaskulární zánět s difúzně rozptýlenými zánětlivými buňkami v perimysiu, zatímco zánětlivé změny v endomysiu jsou méně výrazné. Koncentrace zánětlivých lymfocytů (B- a CD4+-lymfocytů) je nejvyšší v perivaskulárních zónách a minimální v endomysiu. Jedním z charakteristických rysů dermatomyozitidy je, že v endoteliálních buňkách intramuskulárních cév se odhalují známky degenerace a regenerace a při ultrastrukturálním vyšetření se odhalují charakteristické mikrotubulární inkluze. U dermatomyozitidy, ale nikoli u polymyozitidy a myozitidy s inkluzními tělísky, se často detekuje perifascikulární atrofie vláken typu 1 a 2.

U polymyozitidy jsou zánětlivé buňky lokalizovány také perivaskulárně, v perimysiu a endomysiu, ale endomysium je postiženo významněji. V infiltrátu převládají makrofágy a CD8+ lymfocyty a nenekrotická svalová vlákna obklopuje pouze malý počet B lymfocytů. U polymyozitidy je tedy v perimysiu a endomysiu méně B lymfocytů a T helperů než u dermatomyozitidy a nejsou patrné žádné výrazné známky vaskulopatie, poškození endoteliálních buněk ani perifascikulární atrofie. U polymyozitidy pacienti často nereagují na imunosupresivní terapii a opakovaná svalová biopsie často odhalí histologické známky myozitidy s inkluzemi.

Myozitida s inkluzními tělísky může vykazovat angulární vlákna a změny v průměru svalových vláken a rozsah zánětlivých změn může být také variabilní. Infiltráty v endomysiu se podobají infiltrátům pozorovaným u polymyozitidy s aktivovanými CD8+ lymfocyty a makrofágy, ale bez B lymfocytů. Změny ve svalových vláknech u myozitidy s inkluzními tělísky se však liší od změn pozorovaných u polymyozitidy. Myozitida s inkluzními tělísky vykazuje cytoplazmatické vakuoly obklopené bazofilním materiálem ve vláknech. Zajímavým rysem svalové patologie u myozitidy s inkluzními tělísky je její nápadná podobnost se změnami v mozku u Alzheimerovy choroby. V blízkosti vakuol se často nacházejí eozinofilní inkluze. Jedná se o kongofilní inkluze, které reagují s protilátkami proti beta-amyloidu, prekurzorovému proteinu beta-amyloidu a ubikvitinu a apolipoproteinu E. Nacházejí se také párová zavinutá filamenta, která reagují s protilátkami proti hyperfosforylovanému tau proteinu, jako je tomu v mozku u Alzheimerovy choroby. Svalové biopsie od pacientů s hereditární myozitidou s inkluzními tělísky také typicky vykazují vakuoly s okrajem a kongofilii, ačkoli hereditární myozitida s inkluzními tělísky se od sporadických případů liší imunoreaktivitou na fosforylovaný tau protein.

Je důležité poznamenat, že postižení svalů u myozitidy s inkluzními tělísky není specifické. Chronické dystrofie, jako je okulofaryngeální dystrofie, také vykazují cytoplazmatické inkluze, které se barví na amyloid a ubikvitin, a okrajové vakuoly se nacházejí u Welanderovy distální svalové dystrofie. Přítomnost okrajových vakuol, zánětlivých změn a typických cytoplazmatických a jaderných filamentózních inkluzí lze také pozorovat u pacientů s myozitidou s inkluzními tělísky, kteří mají atypické klinické projevy. Byli popsáni čtyři pacienti, jeden se skapuloperoneálním syndromem, jeden se syndromem podobným postpoliomyelitidě a dva se souběžnými imunitně zprostředkovanými onemocněními. Dva z nich reagovali na vysoké dávky kortikosteroidů. Tyto zprávy naznačují, že o klinickém spektru myozitidy s inkluzními tělísky je třeba se dozvědět ještě mnoho.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]