Vyšetření kraniálních nervů. III, IV, VI páry: okohybné, blokové a stahovací nervy.

Okulomotorický nerv obsahuje motorická vlákna, která inervují mediální, horní a dolní přímý sval oční bulvy, dolní šikmý sval a sval zvedající horní víčko, a také autonomní vlákna, která, přerušená v ciliárním gangliu, inervují vnitřní hladké svaly oka - svěrač zornice a ciliární sval. Trochleární nerv inervuje horní šikmý sval a abducens - zevní přímý sval oční bulvy.

Příčiny diplopie

Při sběru anamnézy se zjišťuje, zda má pacient diplopii, a pokud ano, jak jsou zdvojené objekty umístěny - horizontálně (patologie VI páru), vertikálně (patologie III páru) nebo při pohledu dolů (léze IV páru). Monokulární diplopie je možná při nitrooční patologii vedoucí k rozptylu světelných paprsků na sítnici (s astigmatismem, onemocněními rohovky, s počínajícím kataraktem, krvácením do sklivce), stejně jako při hysterii; při paréze zevních (pruhovaných) svalů oka se monokulární diplopie nevyskytuje. Pocit imaginárního chvění objektů (oscilopsie) je možný při vestibulární patologii a některých formách nystagmu.

[ 1 ], [ 2 ]

Pohyby očí a jejich studium

Existují dva druhy souběžných očních pohybů: konjugovaný (pohled), při kterém se oční bulvy současně otáčejí stejným směrem; a vergenční neboli diskonjugovaný, při kterém se oční bulvy současně pohybují v opačných směrech (konvergence nebo divergence).

V neurologické patologii se pozorují čtyři hlavní typy okulomotorických poruch.

• Nesprávné pohyby očních bulv v důsledku slabosti nebo paralýzy jednoho nebo více pruhovaných svalů oka; to má za následek strabismus a dvojité vidění v důsledku toho, že pozorovaný objekt se v pravém a levém oku nepromítá na podobné, ale na odlišné oblasti sítnice.
• Konjugovaná porucha konjugovaných pohybů očních bulv neboli souběžné obrny pohledu: obě oční bulvy se přestanou volně pohybovat jedním či druhým směrem (doprava, doleva, dolů nebo nahoru) koordinovaně (společně); u obou očí je detekován stejný pohybový deficit, zatímco dvojité vidění a strabismus se nevyskytují.
• Kombinace paralýzy očních svalů a paralýzy zraku.
• Spontánní patologické pohyby očních bulv, vyskytující se hlavně u pacientů v kómatu.

Jiné typy okulomotorických poruch ( současný strabismus, internukleární oftalmoplegie ) se pozorují méně často. Uvedené neurologické poruchy je třeba odlišovat od vrozené nerovnováhy tonu očních svalů (neparalytický strabismus nebo neparalytický vrozený strabismus, oftoforie), při které je pozorováno nesprávné srovnání optických os očních bulv jak při pohybech očí ve všech směrech, tak i v klidu. Často se pozoruje latentní neparalytický strabismus, při kterém obrazy nemohou dopadat na sítnici na stejná místa, ale tato vada je kompenzována reflexními korekčními pohyby latentního mhouřícího oka (fúzní pohyb). Při vyčerpání, psychickém stresu nebo z jiných důvodů může fúzní pohyb oslabit a latentní strabismus se stává zřejmým; v tomto případě dochází k dvojitému vidění při absenci parézy zevních očních svalů.

Vyhodnocení rovnoběžnosti optických os, analýza strabismu a diplopie

Lékař se postaví před pacienta a požádá ho, aby se díval přímo před sebe a do dálky a upřel zrak na vzdálený objekt. Normálně by zornice obou očí měly být ve středu oční štěrbiny. Odchylka osy jedné z očních bulv dovnitř (ezotropie) nebo ven (exotropie) při pohledu přímo před sebe a do dálky naznačuje, že osy očních bulv nejsou rovnoběžné (strabismus), a to je příčina dvojitého vidění (diplopie). K detekci drobného strabismu můžete použít následující techniku: držte zdroj světla (například žárovku) ve vzdálenosti 1 m od pacienta v úrovni očí a sledujte symetrii odrazů světla od duhovek. V oku, jehož osa je odchýlena, se odraz nebude shodovat se středem zornice.

Pacient je poté požádán, aby upřel svůj pohled na předmět, který je ve výšce očí (pero, vlastní palec), a aby postupně zavřel jedno oko po druhém. Pokud při zavírání „normálního“ oka mhouřící oko provede další pohyb, aby udrželo fixaci na předmětu („zarovnávací pohyb“), pak má pacient s největší pravděpodobností vrozený strabismus, a nikoli paralýzu očních svalů. U vrozeného strabismu jsou pohyby každé oční bulvy, pokud jsou testovány samostatně, zachovány a prováděny v plném rozsahu.

Vyhodnocuje se test plynulého sledování. Pacient je požádán, aby sledoval očima objekt (bez otáčení hlavy), který drží ve vzdálenosti 1 m od obličeje a pomalu s ním pohybuje horizontálně doprava, poté doleva, poté nahoru a dolů na každou stranu (trajektorie pohybů lékaře ve vzduchu by měla odpovídat písmenu „H“). Pohyby očních bulv jsou sledovány v šesti směrech: doprava, doleva, dolů a nahoru, když jsou oční bulvy střídavě odkloněny na obě strany. Pacient je dotázán, zda se u něj při pohledu jedním či druhým směrem vyvinulo dvojité vidění. Pokud je přítomna diplopie, určí se, kterým směrem se dvojité vidění s pohybem zvyšuje. Pokud se před jedno oko umístí barevné (červené) sklíčko, je pro pacienta s diplopií snazší rozlišit dvojité obrazy a pro lékaře zjistit, který obraz patří kterému oku.

Mírná paréza zevního očního svalu nezpůsobuje znatelný strabismus, ale subjektivně pacient již pociťuje diplopii. Někdy stačí pacientovo hlášení o dvojitém vidění při určitém pohybu k tomu, aby lékař určil, který oční sval je postižen. Téměř všechny případy nově vzniklého dvojitého vidění jsou způsobeny získanou parézou nebo paralýzou jednoho nebo více pruhovaných (zevních, extraokulárních) očních svalů. Zpravidla jakákoli nově vzniklá paréza extraokulárního svalu způsobuje diplopii. Postupem času se zrakové vnímání na postižené straně zpomaluje a dvojité vidění mizí. Při analýze pacientových stížností na diplopii, aby se určilo, který sval kterého oka je postižen, je třeba vzít v úvahu dvě hlavní pravidla:

• vzdálenost mezi oběma obrazy se zvětšuje při pohledu ve směru působení paretického svalu;
• Obraz vytvořený okem s paralyzovaným svalem se pacientovi jeví jako umístěný periferněji, tedy dále od neutrální polohy.

Zejména pacienta, u kterého se diplopie zvětšuje při pohledu doleva, lze požádat, aby se podíval na předmět vlevo, a zeptat se ho, který obraz zmizí, když lékař dlaní zakryje pacientovo pravé oko. Pokud obraz nejblíže neutrální poloze zmizí, znamená to, že za periferní obraz je „zodpovědné“ otevřené levé oko, a proto je jeho sval vadný. Vzhledem k tomu, že při pohledu doleva dochází k dvojitému vidění, je laterální přímý sval levého oka paralyzován.

Úplné postižení kmene okulomotorického nervu má za následek diplopii ve vertikální i horizontální rovině v důsledku slabosti horního, mediálního a dolního přímého svalu oční bulvy. Kromě toho při úplné paralýze nervu na postižené straně dochází k ptóze (slabost svalu, který zvedá horní víčko), odchylce oční bulvy směrem ven a mírně dolů (působením zachovaného laterálního přímého svalu, inervovaného nervem abducens, a horního šikmého svalu, inervovaného trochleárním nervem), rozšíření zornice a ztrátě její reakce na světlo (paralýza svěrače zornice).

Poškození abducens nervus způsobuje paralýzu zevního přímého svalu a v důsledku toho mediální odchylku oční bulvy ( konvergentní strabismus ). Při pohledu ve směru léze dochází k horizontálnímu dvojitému vidění. Diplopie v horizontální rovině, která není doprovázena ptózou a změnami v reakcích zornic, tedy nejčastěji naznačuje poškození šestého páru očních víček. Pokud se léze nachází v mozkovém kmeni, dochází kromě paralýzy zevního přímého svalu také k paralýze horizontálního pohledu.

Poškození trochleárního nervu způsobuje paralýzu horního šikmého svalu a projevuje se omezeným pohybem oční bulvy směrem dolů a stížnostmi na vertikální dvojité vidění, které je nejvýraznější při pohledu dolů a ve směru opačném k lézi. Diplopie se koriguje nakloněním hlavy k rameni na zdravé straně.

Kombinace paralýzy očních svalů a paralýzy zraku naznačuje poškození struktur pontu neboli středního mozku. Dvojité vidění, které se zhoršuje po fyzické námaze nebo ke konci dne, je typické pro myasthenii gravis.

Při významném snížení zrakové ostrosti u jednoho nebo obou očí si pacient nemusí všimnout diplopie ani při paralýze jednoho nebo více extraokulárních svalů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Posouzení koordinovaných pohybů očí

Obrna pohledu je způsobena supranukleárními poruchami, nikoli poškozením 3., 4. nebo 6. páru hlavových nervů. Pohled je obvykle přátelský konjugovaný pohyb očních bulv, tj. jejich koordinované pohyby jedním směrem. Existují dva typy konjugovaných pohybů: sakády a plynulé sledování. Sakády jsou velmi přesné a rychlé (asi 200 ms) fázově-tonické pohyby očních bulv, ke kterým obvykle dochází buď při volním pohledu na objekt (na povel „podívej se doprava“, „podívej se doleva a nahoru“ atd.), nebo reflexně, když náhlý vizuální nebo sluchový podnět způsobí, že se oči (obvykle hlava) otočí směrem k tomuto podnětu. Kortikální řízení sakád provádí frontální lalok kontralaterální hemisféry.

Druhým typem konjugovaných očních pohybů je plynulé sledování: když se objekt pohne a vstoupí do zorného pole, oči se na něj mimovolně fixují a sledují ho, přičemž se snaží udržet obraz objektu v zóně nejjasnějšího vidění, tj. v oblasti žlutých skvrn. Tyto oční pohyby jsou pomalejší než sakády a ve srovnání s nimi jsou spíše mimovolní (reflexní). Jejich kortikální řízení je prováděno parietálním lalokem ipsilaterální hemisféry.

Poruchy zrakového pohledu (pokud nejsou postižena jádra 3, 4 nebo 6 párů) nejsou doprovázeny poruchou izolovaných pohybů každé oční bulvy zvlášť a nezpůsobují diplopii. Při vyšetření zraku je nutné zjistit, zda pacient nemá nystagmus, který se zjišťuje pomocí testu plynulého sledování. Normálně se oční bulvy při sledování objektu pohybují plynule a unisono. Výskyt trhavého záškubávání očních bulv (mimovolní korekční sakády) naznačuje poruchu schopnosti plynulého sledování (objekt okamžitě zmizí z oblasti nejlepšího vidění a je znovu nalezen pomocí korekčních očních pohybů). Kontroluje se schopnost pacienta udržet oči v extrémní poloze při pohledu do různých směrů: doprava, doleva, nahoru a dolů. Věnujte pozornost tomu, zda se u pacienta při odvrácení pohledu ze střední polohy rozvíjí nystagmus vyvolaný pohledem, tj. nystagmus, který mění směr v závislosti na směru pohledu. Rychlá fáze nystagmu vyvolaného pohledem je směrována k pohledu (při pohledu doleva je rychlá složka nystagmu směrována doleva, při pohledu doprava - doprava, při pohledu nahoru - svisle nahoru, při pohledu dolů - svisle dolů). Zhoršená schopnost plynulého sledování a výskyt nystagmu vyvolaného pohledem jsou známkami poškození mozečkových spojení s neurony v mozkovém kmeni nebo centrálních vestibulárních spojení a mohou být také důsledkem vedlejších účinků antikonvulziv, trankvilizérů a některých dalších léků. Pokud je léze v okcipito-parietální oblasti, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost hemianopsie, jsou reflexní pomalé sledovací pohyby očí směrem k lézi omezené nebo nemožné, ale volní pohyby a pohyby na povel jsou zachovány (tj. pacient může provádět volní pohyby očí v jakémkoli směru, ale nemůže sledovat objekt pohybující se směrem k lézi). Pomalé, fragmentované, dysmetrické pronásledovací pohyby jsou pozorovány u supranukleární obrny a dalších extrapyramidových poruch.

Pro testování volních očních pohybů a sakád je pacient požádán, aby se podíval doprava, doleva, nahoru a dolů. Posuzuje se čas potřebný k zahájení provádění pohybů, jejich přesnost, rychlost a plynulost (často se detekuje i mírný náznak dysfunkce doprovodných očních pohybů v podobě jejich „klopýtaní“). Pacient je poté požádán, aby střídavě fixoval svůj pohled na špičky dvou ukazováčků, které se nacházejí ve vzdálenosti 60 cm od obličeje pacienta a přibližně 30 cm od sebe. Posuzuje se přesnost a rychlost volních očních pohybů.

Sakadická dysmetrie, při které je volní pohled doprovázen řadou trhaných, trhaných pohybů očí, je charakteristická pro poškození mozečkových spojení, ačkoli se může vyskytnout i při patologii týlního nebo temenního laloku mozku – jinými slovy, neschopnost dosáhnout cíle pohledem (hypometrie) nebo pohled „přeskakující“ přes cíl v důsledku nadměrné amplitudy pohybů očí (hypermetrie), korigovaný pomocí sakád, naznačuje nedostatek v koordinaci. Výraznou pomalost sakád lze pozorovat u onemocnění, jako je hepatocerebrální dystrofie nebo Huntingtonova chorea. Akutní poškození čelního laloku (mrtvice, traumatické poranění mozku, infekce) je doprovázeno paralýzou horizontálního pohledu ve směru opačném k lézi. Oční bulvy i hlava jsou vychýleny směrem k lézi (pacient se „dívá na lézi“ a odvrací se od paralyzovaných končetin) v důsledku intaktní funkce opačného centra hlavy a rotace očí do strany. Tento příznak je dočasný a trvá pouze několik dní, protože nerovnováha pohledu je brzy kompenzována. Schopnost reflexně sledovat pohyb při paralýze frontálního pohledu může přetrvávat. Horizontální paralýza pohledu s poškozením frontálního laloku (kůra a vnitřní pouzdro) je obvykle doprovázena hemiparézou nebo hemiplegií. Pokud je patologická léze lokalizována v oblasti střechy středního mozku (pretektální léze postihující zadní komisuru mozku, která je součástí epithalamu), rozvíjí se vertikální paralýza pohledu v kombinaci s poruchou konvergence ( Parinaudův syndrom ); pohled vzhůru je obvykle postižen ve větší míře. Pokud je postižen most a mediální longitudinální fascikul, který zajišťuje laterální souběžné pohyby očních bulv na této úrovni, dochází k horizontální paralýze pohledu směrem k lézi (oči jsou odkloněny na stranu opačnou k lézi, pacient se „odvrací“ od léze mozkového kmene a dívá se na paralyzované končetiny). Taková paralýza pohledu obvykle přetrvává dlouhodobě.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnocení diskonjugovaných pohybů očí (konvergence, divergence)

Konvergence se testuje tak, že se pacient zaměří na objekt, který se pohybuje směrem k jeho očím. Pacient je například požádán, aby upřel svůj pohled na špičku kladívka nebo ukazováčku, který lékař plynule přiloží k nosnímu kořeni. Když se objekt přiblíží k nosnímu kořeni, osy obou očních bulv se normálně otočí směrem k objektu. Současně se zúží zornice, uvolní ciliární sval a čočka se stane konvexní. Díky tomu se obraz objektu zaostří na sítnici. Tato reakce ve formě konvergence, zúžení zornice a akomodace se někdy nazývá akomodační triáda. Divergence je opačný proces: když se objekt oddálí, zornice se rozšíří a kontrakce ciliárního svalu způsobí zploštění čočky.

Pokud je konvergence nebo divergence narušena, dochází k horizontální diplopii při pohledu na blízké, respektive vzdálené objekty.

Konvergenční obrna vzniká, když je postižena protektální oblast střechy středního mozku na úrovni superior colliculi lamina quadrigemina. Může být spojena s obrnou pohledu vzhůru u Parinaudova syndromu. Divergenční obrna je obvykle způsobena bilaterálním poškozením 6. páru hlavových nervů.

Izolovaná pupilární reakce na akomodaci (bez konvergence) se testuje v každé oční bulvě zvlášť: špička neurologického kladívka nebo prstu se umístí kolmo k zornici (druhé oko je zavřené) ve vzdálenosti 1-1,5 m, poté se rychle přiblíží k oku, přičemž se zornice zúží. Normálně zornice živě reagují na světlo a konvergencí s akomodací.

[ 9 ], [ 10 ]

Spontánní patologické pohyby očních bulv

Mezi syndromy spontánní rytmické poruchy pohledu patří okulogyrické krize, periodický střídavý pohled, syndrom „ping-pongového“ pohledu, pohupování očí, spouštění očí, střídavá šikmá odchylka, periodická střídavá odchylka pohledu atd. Většina těchto syndromů se rozvíjí s těžkým poškozením mozku a je pozorována především u pacientů v kómatu.

• Okulogyrické krize jsou náhlé vzestupné a méně častěji sestupné deviace očních bulv, které se vyvíjejí a přetrvávají několik minut až několik hodin. Vyskytují se v případech intoxikace neuroleptiky, karbamazepinem, lithiovými přípravky; v případech mozkové encefalitidy, gliomu třetí komory, traumatického poranění mozku a některých dalších patologických procesů. Okulogyrickou krizi je třeba odlišovat od tonické vzestupné deviace pohledu, která se někdy pozoruje u pacientů v kómatu s difúzním hypoxickým poškozením mozku.
• Syndrom „ping-pongu“ se vyskytuje u pacientů v kómatu a spočívá v periodickém (každých 2–8 sekund) současném pohybu očí z jedné krajní polohy do druhé.
• U pacientů s těžkým poškozením mostu nebo struktur zadní lebeční jámy je někdy pozorováno pohupování očí – rychlé trhavé pohyby očních bulv směrem dolů ze střední polohy následované pomalým návratem do centrální polohy. Horizontální pohyby očí chybí.
• „Okulární dipping“ je termín používaný k popisu pomalých pohybů očních bulv směrem dolů, po nichž následuje po několika sekundách rychlý návrat do původní polohy. Horizontální pohyby očí jsou zachovány. Nejčastější příčinou je hypoxická encefalopatie.

Zornice a oční štěrbiny

Reakce zornic a očních štěrbin nezávisí pouze na funkci okohybného nervu - tyto parametry jsou určeny také stavem sítnice a zrakového nervu, které tvoří aferentní část reflexního oblouku reakce zornice na světlo, a také sympatickým vlivem na hladké svaly oka. Nicméně pupilární reakce se zkoumají při hodnocení stavu 3. páru hlavových nervů.

Zornice jsou obvykle kulaté a mají stejný průměr. Za normálního osvětlení místnosti se průměr zornice může pohybovat od 2 do 6 mm. Za normální se považuje rozdíl ve velikosti zornice (anizokorie) nejvýše 1 mm. Pro kontrolu přímé reakce zornice na světlo je pacient požádán, aby se podíval do dálky, poté se rychle zapne kapesní svítilna a posoudí se stupeň a stabilita zúžení zornice tohoto oka. Zapnutou žárovku lze k oku přiblížit ze strany, z časové strany, aby se vyloučila akomodační reakce zornice (její zúžení v reakci na přiblížení objektu). Normálně se při osvětlení zornice zúží, toto zúžení je stabilní, tj. zůstává po celou dobu, kdy je zdroj světla blízko oka. Po odstranění zdroje světla se zornice rozšíří. Poté se posoudí souhlasná reakce druhé zornice, která nastává v reakci na osvětlení vyšetřovaného oka. Je tedy nutné osvětlit zornici jednoho oka dvakrát: při prvním osvětlení sledujeme reakci osvětlené zornice na světlo a při druhém osvětlení pozorujeme reakci zornice druhého oka. Zornice neosvětleného oka se normálně stahuje přesně stejnou rychlostí a ve stejné míře jako zornice osvětleného oka, tj. normálně obě zornice reagují stejným způsobem a současně. Test střídavého osvětlení zornice nám umožňuje odhalit poškození aferentní části reflexního oblouku pupilární reakce na světlo. Osvětlete jednu zornici a zaznamenejte její reakci na světlo, poté rychle přesuňte lampu k druhému oku a znovu vyhodnoťte reakci jeho zornice. Normálně se při osvětlení prvního oka zornice druhého oka zpočátku stahuje, ale poté se v okamžiku posunutí lampy mírně rozšíří (reakce na odstranění osvětlení shodná s prvním okem) a nakonec se při namíření paprsku světla opět stahuje (přímá reakce na světlo). Pokud se během druhé fáze tohoto testu při přímém osvětlení druhého oka jeho zornice nezúží, ale dále se rozšiřuje (paradoxní reakce), naznačuje to poškození aferentní dráhy pupilárního reflexu tohoto oka, tj. poškození jeho sítnice nebo zrakového nervu. V tomto případě přímé osvětlení druhé zornice (zornice slepého oka) nezpůsobí její zúžení. Nicméně se nadále rozšiřuje v souladu s první zornicí v reakci na ukončení osvětlení první zornice.

Pro otestování pupilárních reflexů obou očí na konvergenci a akomodaci je pacient požádán, aby se nejprve podíval do dálky (například na zeď za lékařem) a poté přesunul pohled na blízký objekt (například na špičku prstu drženého přímo před nosem pacienta). Pokud jsou zornice úzké, místnost se před testem zatemní. Normálně je fixace pohledu na objekt blízko očí doprovázena mírným zúžením zornic obou očí v kombinaci s konvergencí očních bulv a zvětšením konvexnosti čočky (akomodační triáda).

Zornice se tedy normálně zužuje v reakci na přímé osvětlení (přímá pupilární reakce na světlo); v reakci na osvětlení druhého oka (doprovodná pupilární reakce na světlo); při zaostření pohledu na blízký objekt. Náhlý strach, strach, bolest způsobují rozšíření zornic, s výjimkou případů, kdy jsou přerušena sympatická vlákna vedoucí k oku.

Známky poškození

Posouzením šířky očních štěrbin a vyčníváním očních bulv lze odhalit exoftalmus - vyčnívání oční bulvy z očnice a zpod víčka. Exoftalmus lze nejsnadněji odhalit tak, že se postavíme za sedícího pacienta a podíváme se dolů na jeho oční bulvy. Příčinami jednostranného exoftalmu může být nádor nebo pseudotumor očnice, trombóza kavernózního sinu, karotido-kavernózní píštěl. Bilaterální exoftalmus se pozoruje při tyreotoxikóze (jednostranný exoftalmus se v tomto stavu vyskytuje méně často).

Poloha očních víček se posuzuje při různých směrech pohledu. Normálně při pohledu přímo před sebe horní víčko zakrývá horní okraj rohovky o 1–2 mm. Ptóza (pokles) horního víčka je častá patologie, která je obvykle doprovázena neustálou kontrakcí čelního svalu v důsledku mimovolní snahy pacienta udržet horní víčko zvednuté.

Pokles horního víčka je nejčastěji způsoben poškozením okulomotorického nervu; vrozenou ptózou, která může být jednostranná nebo oboustranná; Bernard-Hornerovým syndromem; myotonickou dystrofií; myastenií; blefarospasmem; otokem víčka v důsledku injekce, traumatu, žilní stáze; změnami tkání souvisejícími s věkem.

• Ptóza (částečná nebo úplná) může být prvním příznakem poškození okulomotorického nervu (vyvíjí se v důsledku slabosti svalu, který zvedá horní víčko). Obvykle je kombinována s dalšími příznaky poškození 3. páru hlavových nervů (ipsilaterální mydriáza, nedostatek pupilární reakce na světlo, zhoršené pohyby oční bulvy nahoru, dolů a dovnitř).
• U Bernard-Hornerova syndromu je zúžení oční štěrbiny a ptóza horních a dolních víček způsobeno funkční nedostatečností hladkých svalů chrupavek dolních a horních víček (tarzálních svalů). Ptóza je obvykle částečná a jednostranná. Je kombinována s miózou způsobenou nedostatečností funkce dilatace zornice (v důsledku defektu sympatické inervace). Mióza je nejvýraznější ve tmě.
• Ptóza u myotonické dystrofie (dystrofické myotonie) je bilaterální a symetrická. Velikost zornic se nezmění, jejich reakce na světlo je zachována. Existují i další příznaky tohoto onemocnění.
• U myastenie je ptóza obvykle částečná, asymetrická a její závažnost se může v průběhu dne výrazně měnit. Reakce zornic nejsou narušeny.
• Blefarospasmus (mimovolní kontrakce kruhového očního svalu) je doprovázen částečným nebo úplným uzavřením oční štěrbiny. Mírný blefarospasmus lze zaměnit s ptózou, ale u prvního z nich se horní víčko periodicky aktivně zvedá a nedochází ke kontraktuře čelního svalu.

Nepravidelné záchvaty rozšiřování a zužování zornic, trvající několik sekund, se označují jako „hippus“ nebo „undulace“. Tento příznak se může vyskytnout u metabolické encefalopatie, meningitidy a roztroušené sklerózy.

Jednostranná mydriáza (rozšíření zornice) v kombinaci s ptózou a parézou zevních svalů je pozorována při poškození okulomotorického nervu. Rozšíření zornice je často prvním příznakem poškození okulomotorického nervu při kompresi nervového kmene aneurysmatem a při dislokaci mozkového kmene. Naopak u ischemických lézí 3. páru (například u diabetes mellitus) obvykle nejsou eferentní motorická vlákna směřující k zornici postižena, což je důležité vzít v úvahu při diferenciální diagnostice. Jednostranná mydriáza, která není kombinována s ptózou a parézou zevních svalů oční bulvy, není pro poškození okulomotorického nervu charakteristická. Mezi možné příčiny této poruchy patří léky indukovaná paralytická mydriáza, která se vyskytuje při lokálním použití roztoku atropinu a dalších M-anticholinergik (v tomto případě se zornice přestane stahovat v reakci na použití 1% roztoku pilokarpinu); Adieho zornice; spastická mydriáza způsobená kontrakcí pupilárního dilatátoru při podráždění sympatických struktur, které jej inervují.

Zvětšená zornice neboli pupilotonie se obvykle pozoruje na jedné straně. Zornice na postižené straně je obvykle rozšířená ( anizokorie ) a její abnormálně pomalá a prodloužená (myotonická) reakce na světlo a konvergence s akomodací. Vzhledem k tomu, že zornice nakonec reaguje na světlo, anizokorie se během neurologického vyšetření postupně snižuje. Typická je denervační přecitlivělost zornice: po instilaci 0,1% roztoku pilokarpinu do oka se prudce zúží na velmi malou velikost.

Pupilotonie se pozoruje u benigního onemocnění (Holmes-Adieho syndrom), které je často familiární, vyskytuje se častěji u žen ve věku 20-30 let a kromě „tonické zornice“ může být doprovázeno snížením nebo absencí hlubokých reflexů z nohou (méně často z paží), segmentální anhidrózou (lokální poruchou pocení) a ortostatickou arteriální hypotenzí.

U Argyll Robertsonova syndromu se zornice zužuje při fixaci pohledu na blízko (akomodační reakce je zachována), ale nereaguje na světlo. Argyll Robertsonův syndrom je obvykle bilaterální, kombinovaný s nepravidelným tvarem zornice a anizokorií. Během dne mají zornice konstantní velikost, nereagují na instilaci atropinu a dalších mydriatik. Tento syndrom se pozoruje u lézí tegmenta středního mozku, například u neurosyfilidy, diabetu mellitus, roztroušené sklerózy, pineálního tumoru, těžkého kraniocerebrálního traumatu s následnou expanzí Sylviova akvaduktu atd.

Úzká zornice (v důsledku parézy dilatační pupily) v kombinaci s částečnou ptózou horního víčka (paréza svalu horní chrupavky víčka), anoftalmem a zhoršeným pocením na stejné straně obličeje naznačuje Bernard-Hornerův syndrom. Tento syndrom je způsoben poruchou sympatické inervace oka. Zornice se ve tmě nerozšiřuje. Bernard-Hornerův syndrom se nejčastěji pozoruje u infarktů prodloužené míchy (Wallenberg-Zacharčenkův syndrom) a mostu, u nádorů mozkového kmene (přerušení centrálních sestupných sympatických drah vycházejících z hypotalamu); u poškození míchy na úrovni ciliospinálního centra v postranních rozích šedé hmoty segmentů C8 Th2 _; u úplného příčného poškození míchy na úrovni těchto segmentů (bilaterální Bernard-Hornerův syndrom v kombinaci se známkami poruchy sympatické inervace orgánů umístěných pod úrovní poškození, jakož i s poruchami vedení volních pohybů a citlivosti); onemocnění hrotu plic a pohrudnice (Pancoastův nádor, tuberkulóza atd.); při poškození prvního hrudního míšního kořene a dolního kmene brachiálního plexu; aneurysma vnitřní karotické tepny; nádory v oblasti jugulárního foramen, kavernózního sinu; nádory nebo zánětlivé procesy v očnici (přerušení postgangliových vláken vedoucích od horního krčního sympatického ganglia k hladkým svalům oka).

Když jsou sympatická vlákna vedoucí k oční bulvě podrážděna, objevují se příznaky, které jsou „opakem“ Bernard-Hornerova symptomu: rozšíření zornice, rozšíření oční štěrbiny a exoftalmus (syndrom Pourfur du Petit).

V případě jednostranné ztráty zraku způsobené přerušením předních úseků zrakové dráhy (sítnice, zrakový nerv, chiasma, zraková dráha) mizí přímá reakce zornice slepého oka na světlo (protože jsou přerušena aferentní vlákna pupilárního reflexu), stejně jako konsenzuální reakce zornice druhého, zdravého oka na světlo. Zornice slepého oka je schopna se při osvětlení zornice zdravého oka zúžit (tj. konsenzuální reakce na světlo ve slepém oku je zachována). Pokud se tedy žárovka svítilny přesune ze zdravého na postižené oko, lze pozorovat nikoli zúžení, ale naopak rozšíření zornice postiženého oka (jako konsenzuální reakce na ukončení osvětlení zdravého oka) - příznak Marcuse Gunna.

Při vyšetření se pozornost věnuje také barvě a uniformitě duhovky. Na straně, kde je porušena sympatická inervace oka, je duhovka světlejší (Fuchsův příznak), a obvykle se vyskytují i další známky Bernard-Hornerova syndromu. U starších osob je možná hyalinní degenerace pupilárního okraje duhovky s depigmentací jako projev involučního procesu. Axenfeldův příznak je charakterizován depigmentací duhovky bez akumulace hyalinu v ní, pozoruje se u poruch sympatické inervace a metabolismu. U hepatocerebrální dystrofie se podél vnějšího okraje duhovky ukládá měď, což se projevuje žlutozelenou nebo zelenohnědou pigmentací (Kayserův-Fleischerův prstenec).