Příznaky jaterní cirhózy: od počátečních po konečná stadia

Cirhóza jater je častější u mužů. Příznaky cirhózy jater jsou rozmanité.

Podle výzkumných údajů má 60 % pacientů výrazné příznaky, u 20 % pacientů je jaterní cirhóza latentní a je zjištěna náhodně při vyšetření na jiné onemocnění, u 20 % pacientů je diagnóza jaterní cirhózy stanovena až po úmrtí.

Hlavní příznaky jaterní cirhózy jsou:

• bolest v pravé části těla, v pravém podžebří a epigastrické oblasti, zhoršující se po jídle (zejména po konzumaci kořeněných, tučných jídel), fyzické aktivitě. Bolest je způsobena zvětšenými játry a roztažením jejich pouzdra, souběžnou chronickou gastritidou, chronickou pankreatitidou, cholecystitidou a dyskinezí žlučových cest. Při hyperkinetické dyskinezi žlučových cest je bolest v pravém podžebří koliková, zatímco při hypokinetické dyskinezi obvykle není intenzivní, nudná a často je doprovázena pocitem tíhy v pravém podžebří;
• nevolnost, někdy zvracení (krvavé zvracení je možné při krvácení z křečových žil jícnu a žaludku);
• pocit hořkosti a sucha v ústech;
• svědění kůže (s cholestázou a hromaděním velkého množství žlučových kyselin v krvi);
• únava, podrážděnost;
• častá řídká stolice (zejména po konzumaci tučných jídel);
• nadýmání;
• úbytek hmotnosti;
• sexuální slabost (u mužů), menstruační nepravidelnosti (u žen).

Vyšetření pacientů odhaluje následující charakteristické příznaky jaterní cirhózy:

• úbytek hmotnosti, v těžkých případech dokonce vyčerpání;
• výrazná svalová atrofie a významné snížení svalového tonusu a síly;
• zpoždění růstu, fyzického a sexuálního vývoje (pokud se jaterní cirhóza vyvine v dětství);
• suchá, šupinatá, nažloutlá až bledá kůže. Těžká žloutenka se pozoruje v konečném stádiu jaterní cirhózy, při biliární cirhóze a také při přidání akutní hepatitidy. Žloutenka se nejprve objevuje na bělmě, spodní straně jazyka, patře, poté na obličeji, dlaních, chodidlech a nakonec je zbarvena celá kůže. Žloutenka má různé odstíny v závislosti na délce její existence. Zpočátku je kůže oranžovožlutá, poté získává zelenožlutou barvu, velmi dlouhodobá žloutenka způsobuje, že kůže se stává hnědobronzovou (například při primární biliární cirhóze jater). Žloutenka je způsobena porušením schopnosti hepatocytů metabolizovat bilirubin. Ve vzácných případech, při těžké nekróze jaterního parenchymu, může žloutenka chybět;
• xantelasma (žluté lipidové skvrny v oblasti horních víček) se častěji vyskytuje u primární biliární cirhózy jater;
• paličkovité prsty s hyperémií kůže v oblasti nehtových lůžek;
• otok kloubů a přilehlých kostí (zejména u biliární cirhózy jater – „biliární revmatismus“);
• rozšíření žil břišní stěny v důsledku obstrukce průtoku krve v játrech v důsledku rozvoje těžké fibrózy v nich. Rozšířené žíly přední břišní stěny jsou kolaterály, obtokové cesty pro odtok krve. V těžkých případech se tato kolaterální žilní síť podobá hlavě medúzy („caput medusae“). Někdy (s rozvojem kolaterál přes pupeční žíly) se na přední břišní stěně vyskytuje žilní hluk. Hluk v oblasti pupku je zvláště výrazný při cirhóze jater v kombinaci s neuzávěrem pupeční žíly (Cruveilhierův-Baumgartenův syndrom);

Je nesmírně důležité odhalit během vyšetření drobné příznaky jaterní cirhózy:

• výskyt „pavoučích žilek“ na kůži horní poloviny těla - pavoukovité teleangiektázie. Je charakteristické, že „pavoučí žilky“ se nikdy nenacházejí pod pupkem, jsou nejvýraznější během exacerbace cirhózy a jejich reverzní vývoj je možný během období remise;
• angiomy na okraji nosu, v koutcích očí (mohou krvácet);
• erytém dlaní - jasně červené brusinkové zbarvení teplých dlaní, rozptýlené buď v oblasti thenaru nebo hypothenaru, stejně jako v oblasti konečků prstů („jaterní dlaně“, „ruce milovníků piva“) (Weber); méně často se takový erytém vyskytuje na nohou;
• lakovaný, oteklý, nepovlakovaný jazyk brusinkově červené barvy;
• karmínově červené zbarvení sliznice ústní dutiny a rtů;
• gynekomastie u mužů;
• atrofie genitálií;
• snížení závažnosti sekundárních pohlavních znaků (snížení závažnosti růstu ochlupení v podpaží a pubické oblasti).

Výskyt „drobných příznaků“ cirhózy je většinou autorů vysvětlován hyperestrogenemií (cirhoticky změněná játra se špatně podílejí na metabolismu estrogenů); kromě toho je důležité zvýšení periferní přeměny androgenů na estrogeny;

• V závažných případech jaterní cirhózy je charakteristický výskyt ascitu.

Všechny výše uvedené příznaky určují extrémně charakteristický vzhled pacientů s jaterní cirhózou:

• vyhublý obličej, nezdravá subikterická barva pleti, světlé rty, výrazné lícní kosti, erytém v oblasti lícních kostí, rozšíření kapilár kůže obličeje; svalová atrofie (tenké končetiny);
• zvětšené břicho (v důsledku ascitu);
• rozšíření žil břišní a hrudní stěny, otok dolních končetin;
• Mnoho pacientů vykazuje hemoragickou diatézu způsobenou poškozením jater se zhoršenou produkcí faktorů srážení krve.

Na kůži se mohou objevit hemoragické vyrážky různého typu; časté je krvácení z nosu a také krvácení na jiných místech (k tomu přispívá i rozvoj portální hypertenze).

Při vyšetření vnitřních orgánů jsou zjištěny výrazné funkční a dystrofické změny. Myokardiální dystrofie se projevuje palpitacemi, rozšířením srdečního okraje doleva, tlumenými tóny, dušností, na EKG - snížením intervalu ST, změnou vlny T (snížení, bifázická, v těžkých případech - inverze). Často je detekován hyperkinetický typ hemodynamiky (zvýšení minutového objemu krve, pulzního tlaku, zrychlený, plný puls ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenální syndrom

Ledviny mohou projít závažnými změnami (hepatorenální syndrom). Rozvíjí se specifická renální dysfunkce: zachování funkcí ledvinového epitelu a porucha glomerulární filtrace bez výrazných anatomických změn. Mnozí to vysvětlují poruchou krevního zásobení ledvin, zvýšeným průtokem krve dření ledvin a shuntováním krve kolem glomerulárních kapilár; existuje také představa celkového zvýšení cévního odporu v ledvinách.

V závažných případech renální dysfunkce se může rozvinout selhání ledvin. Jeho výskyt může být urychlen faktory, jako je krvácení z rozšířených žil jícnu, žaludku, opakované punkce ascitu, užívání diuretik, interkurentní infekce.

Příznaky hepatorenálního syndromu mají řadu znaků: specifická hmotnost moči a její kolísání se málo liší od normy, bílkovina není vždy detekována a v malém množství není vždy vyjádřen patologický sediment (erytrocyty, válce). Častěji se mění parciální funkce ledvin, zejména se snižuje glomerulární filtrace. Ve velmi závažných případech, zejména při těžkém selhání jater, se může zvýšit arteriální tlak, rozvinout se oligurie, azotémie a objevit se klinické příznaky selhání ledvin. Vývoj azotémie při jaterní cirhóze je považován za příznak těžkého poškození jater a bezprostřední smrti.

Syndrom hypersplenismu

Mnoho pacientů s jaterní cirhózou má zvětšenou slezinu a hypersplenismus, který se projevuje jako pancytopenie (anémie, leukopenie, trombocytopenie).

Příznaky zvětšené sleziny se vysvětlují žilní kongescí v ní, fibrózou dřeně, výskytem velkého počtu arteriovenózních zkratů, proliferací retikulohistiocytárních buněk. Syndrom hypersplenismu je způsoben inhibicí krvetvorby v kostní dřeni, tvorbou protilátek proti formovaným elementům krve a zvýšenou destrukcí erytrocytů ve slezině.

Syndrom hypersplenismu se projevuje nejen pancytopenií v periferní krvi, ale také snížením počtu myeloidních buněk v kostní dřeni.

Poruchy trávicího systému při jaterní cirhóze

Refluxní ezofagitida je často spojena s jaterní cirhózou. Jejími hlavními příznaky jsou říhání vzduchu, žaludečního obsahu, pálení žáhy a pocit pálení za hrudní kostí. Refluxní ezofagitida je způsobena zvýšeným nitrobřišním tlakem v důsledku ascitu a refluxu obsahu ze žaludku do jícnu. Chronická ezofagitida může být doprovázena erozemi a vředy sliznice dolní třetiny jícnu a srdeční části žaludku.

Velmi často se u jaterní cirhózy objevují příznaky chronické gastritidy (obvykle povrchní a hypertrofické). Projevuje se tupou bolestí v epigastriu, která se objevuje po jídle, nevolností, pocitem plnosti a tíhy v epigastrické oblasti, říháním a ztrátou chuti k jídlu.

U 10–18 % pacientů s jaterní cirhózou jsou zjištěny příznaky žaludečních a dvanáctníkových vředů. Charakteristickým rysem těchto vředů je absence nebo slabá projevenost bolestivého syndromu. Často se tyto vředy nejprve projeví krvácivými příznaky. Jedním z důvodů vzniku vředů je vysoký obsah histaminu v krvi. Histamin obchází játra během vývoje portokaválních anastomóz, a proto v nich není neutralizován. Stimuluje nadměrné vylučování kyseliny chlorovodíkové žlázami žaludku, což přispívá k tvorbě vředů. Důležitá je také hypergastrinémie, která se často vyskytuje u jaterní cirhózy.

Poškození slinivky břišní se projevuje jako příznaky chronické pankreatitidy s exokrinní insuficiencí, poškození střev - jako příznaky chronické enteritidy se zhoršenou absorpční kapacitou ( malabsorpční syndrom ).

[ 4 ], [ 5 ]

Poruchy endokrinního systému při jaterní cirhóze

Endokrinní systém prochází při jaterní cirhóze zásadními změnami:

• U 50 % pacientů se projevují příznaky poruchy metabolismu sacharidů ve formě snížené tolerance sacharidů, doprovázené zvýšenou hladinou inzulínu v krvi. Tyto změny naznačují relativní nedostatek inzulínu, který je způsoben hyperprodukcí kontrainzulárních hormonů ( glukagon, somatotropin ) a sníženou citlivostí periferních tkání na inzulín. U 10–12 % pacientů se přibližně 5–7 let po vzniku zjevných příznaků jaterní cirhózy vyvine klinicky exprimovaný diabetes mellitus. Je možné, že jaterní cirhóza převádí genetickou predispozici k diabetu mellitus do klinicky manifestní formy onemocnění;
• Při dekompenzované jaterní cirhóze je narušen funkční stav pohlavních žláz u mužů, což se projevuje snížením hladiny testosteronu v krvi, zvýšením estrogenů, proletinu a globulinů vázajících pohlavní hormony. Hyperestrogenemie je způsobena sníženým odbouráváním estrogenů v játrech a také zvýšenou periferní přeměnou androgenů na estrogeny. Klinicky se tyto změny projevují hypogonadismem (atrofie varlat, penisu, snížená závažnost sekundárních pohlavních znaků, sexuální slabost), gynekomastií a feminizací. U žen se patologie reprodukčního systému projevuje menstruačními nepravidelnostmi, atrofií mléčných žláz a sníženou sexuální touhou.
• Porušení funkčního stavu nadledvin se projevuje příznaky hyperaldosteronismu, který přispívá k rozvoji ascitu u pacientů s jaterní cirhózou.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Poškození centrálního nervového systému

Poškození centrálního nervového systému se projevuje příznaky toxické encefalopatie. Je charakterizováno astenií, poruchami spánku (ospalost během dne, nespavost v noci), ztrátou paměti, bolestmi hlavy, parestéziemi v pažích a nohou, třesem prstů, apatií a lhostejností k ostatním. Extrémním projevem jaterní encefalopatie je jaterní kóma.

Játra jsou definována jako zvětšená, hustá, často hrudkovitá, s ostrým okrajem. Funkční kapacita jater je výrazně narušena, zejména v pozdních, konečných fázích onemocnění.

Hepatocelulární selhání

Celkový stav pacientů a prognóza jaterní cirhózy jsou určeny syndromy hepatocelulární insuficience a portální hypertenze.

Hepatocelulární hypertenze je vždy založena na poškození hepatocytů (dystrofie a nekróza) a rozvoji cytolytického, cholestatického a exkretoricko-biliárního syndromu.

Příznaky hepatocelulární hypertenze:

• syndrom „špatné výživy“ (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, intolerance na alkohol, tabák, říhání, nadýmání, bolesti břicha, poruchy střev, úbytek hmotnosti, suchá šupinatá kůže, projevy hypovitaminózy);
• horečka v důsledku autolýzy v játrech a vstupu toxických produktů a pyrogenního steroidu etiocholanolonu do krve (jeho inaktivace v játrech je narušena);
• žloutenka;
• kožní změny (drobné příznaky cirhózy);
• příznaky endokrinních změn.
• zápach jater z úst (objevuje se při těžkém selhání jater a připomíná sladkou vůni syrových jater);
• hemoragická diatéza (v důsledku zhoršené syntézy faktorů srážení krve v játrech a trombocytopenie).

Rozlišují se následující stadia hepatocelulární insuficience:

Kompenzovaná (počáteční) fáze je charakterizována následujícími příznaky:

• celkový stav je uspokojivý;
• mírná bolest v oblasti jater a epigastrické oblasti, hořkost v ústech, nadýmání;
• žádná ztráta hmotnosti ani žloutenka;
• játra jsou zvětšená, hustá, jejich povrch je nerovný, okraj je ostrý;
• slezina může být zvětšená;
• testy jaterních funkcí se mírně změnily;
• Neexistují žádné klinicky vyjádřené projevy selhání jater.

Subkompenzované stádium má následující příznaky:

• výrazné subjektivní projevy onemocnění (slabost, bolest v pravém podžebří, nadýmání, nevolnost, zvracení, hořkost v ústech, průjem, ztráta chuti k jídlu, krvácení z nosu, krvácení dásní, svědění kůže, bolesti hlavy, nespavost);
• úbytek hmotnosti;
• žloutenka;
• „drobné příznaky“ jaterní cirhózy;
• hepatomegalie, splenomegalie;
• počáteční projevy hypersplenismu: středně těžká anémie, leukopenie, trombocytopenie;
• změny v ukazatelích jaterních funkcí: hladina bilirubinu v krvi se zvyšuje 2,5krát, hladina alaninaminotransferázy se zvyšuje 1,5–2krát oproti normě, thymolový test se zvyšuje na 10 jednotek, obsah albuminu v krvi se snižuje na 40 % a sublimátový test se snižuje na 1,4 ml.

Stádium těžké dekompenzace (poslední fáze) je charakterizováno následujícími příznaky a laboratorními projevy:

• výrazná slabost;
• významná ztráta tělesné hmotnosti;
• žloutenka;
• svědění kůže;
• hemoragický syndrom;
• edém, ascites;
• zápach jater z úst;
• příznaky jaterní encefalopatie;
• změny v ukazatelích jaterních funkcí: hladiny bilirubinu v krvi zvýšené 3krát nebo vícekrát, hladiny alaninaminotransferázy více než 2–3krát vyšší než normálně; hladiny protrombinu nižší než 60 %, hladiny celkové bílkoviny nižší než 65 g/l, hladiny albuminu nižší než 40–30 % a hladiny cholesterolu nižší než 2,9 μmol/l.

Syndrom portální hypertenze

Syndrom portální hypertenze je důležitým příznakem cirhózy a spočívá ve zvýšeném tlaku v povodí portální žíly.

Portální hypertenze u jaterní cirhózy vzniká v důsledku snížení průtoku krve sinusoidy. To je způsobeno následujícími faktory:

• komprese malých jaterních žil uzlinami regenerujících se hepatocytů;
• zúžení terminální a větších větví portální žíly a jaterní tepny v důsledku zánětlivého procesu v játrech;
• zúžení lumen sinusoidu proliferujícími endotelovými buňkami a zánětlivými infiltráty. V důsledku snížení průtoku krve se začíná zvyšovat portální tlak a vznikají anastomózy mezi portální žílou a dutou žílou.

Nejdůležitější jsou následující portokavální anastomózy:

• v srdeční části žaludku a břišní části jícnu, spojující cévy portální a horní duté žíly prostřednictvím systému azygosových žil;
• horní hemoroidální žíly se středními a dolními hemoroidálními žilami, spojující portální a dolní dutou žílu;
• mezi větvemi portální žíly a žilami přední břišní stěny a bránice;
• Mezi žilami gastrointestinálního traktu, retroperitoneálními a mediastinálními žilami tyto anastomózy spojují portální a dolní dutou žílu.

Největší klinický význam mají anastomózy v srdeční oblasti žaludku a jícnu, protože při velmi vysokém tlaku v nich může dojít k silnému krvácení, které může vést k úmrtí.

Výskyt ascitu je také spojen se zvýšením žilního tlaku v portální žíle.

Hlavní příznaky portální hypertenze:

• přetrvávající dyspeptické příznaky, zejména po jídle;
• nadýmání a pocit plnosti v žaludku po jídle („vítr před deštěm“);
• pocit neustále plného střeva;
• progresivní úbytek hmotnosti a známky polyhypovitaminózy s poměrně kompletní stravou;
• periodický průjem bez bolesti a horečky, po kterém se pacient cítí lépe;
• splenomegalie;
• ascites;
• oligurie;
• hlava medúzy;
• křečové žíly jícnu a žaludku, detekované rentgenovým vyšetřením žaludku a FGDS;
• krvácení do žaludku a hemoroidů;
• zvýšený tlak ve slezinné žíle (zjištěný pomocí splenoportometrie). Po krvácení obvykle tlak ve slezinné žíle klesá a slezina se může kontrahovat.

Rozlišují se následující stadia portální hypertenze:

Kompenzované stádium se vyznačuje následujícími hlavními příznaky:

• výrazná nadýmání;
• časté řídké stolice, po kterých se nadýmání nesnižuje;
• rozšíření žil přední břišní stěny;
• zvýšený tlak v portálních a jaterních žilách (stanovený katetrizací těchto žil; katetrizace jaterních žil také umožňuje posoudit sinusový tlak);
• zvětšení průměru portální žíly a její nedostatečné rozšíření během nádechu (stanoveno ultrazvukovým vyšetřením).

Počáteční dekompenzace portální hypertenze má následující příznaky:

• křečové žíly dolní třetiny jícnu (stanoveno rentgenovým vyšetřením žaludku a FEGDS);
• často výrazný hypersplenismus;
• Zbývající příznaky jsou stejné jako v první fázi.

Dekompenzované (komplikované) stádium portální hypertenze je charakterizováno výrazným hypersplenismem; hemoragickým syndromem; výraznou dilatací žil dolní třetiny jícnu a žaludku a krvácením z nich, otoky a ascitem; portokavální encefalopatií.

Spontánní bakteriální peritonitida

V případě dekompenzované jaterní cirhózy za přítomnosti ascitu se může u 2–4 % pacientů vyvinout spontánní bakteriální peritonitida. Jejím nejčastějším patogenem je E. coli.

Hlavní příznaky spontánní bakteriální peritonitidy jsou:

• akutní nástup s horečkou, zimnicí, bolestí břicha;
• napětí svalů přední břišní stěny;
• oslabení peristaltických zvuků střev;
• snížení krevního tlaku;
• zhoršení příznaků jaterní encefalopatie, v závažných případech - rozvoj jaterního kómatu;
• leukocytóza v periferní krvi s posunem doleva;
• nitrobřišní tekutina je zakalená, bohatá na buněčné elementy (více než 300 buněk na 1 mm2, přičemž mezi buňkami převažují neutrofilní leukocyty); chudá na bílkoviny (méně než 20 g/l); ve většině případů je z tekutiny izolován infekční agens;
• Úmrtnost je 80-90 %.

Mezenchymální zánětlivý syndrom (syndrom imunitního zánětu)

Mezenchymální zánětlivý syndrom (MIS) je projevem procesů senzibilizace buněk imunitního kompetentního systému a aktivace RES. MIS určuje aktivitu patologického procesu.

Hlavní příznaky MIS:

• zvýšení tělesné teploty;
• zvětšená slezina;
• leukocytóza;
• zrychlení ESR;
• eozinofilie;
• zvýšení thymolového testu;
• redukce sublimačního testu
• hyperalfa2- a y-globulinémie;
• oxyprolinurie;
• zvýšení obsahu serotoninu v krevních destičkách;
• výskyt C-reaktivního proteinu;
• možné jsou imunologické projevy: výskyt protilátek proti jaterní tkáni, buňkám LE atd.

Průběh jaterní cirhózy

Průběh jaterní cirhózy je chronický, progresivní, s exacerbacemi a remisemi a je určen aktivitou patologického procesu v játrech, závažností syndromů hepatocelulární insuficience a portální hypertenze. Během období aktivního procesu se zhoršují příznaky jaterní cirhózy a závažnost jaterního selhání a portální hypertenze.

Důležitým ukazatelem aktivity jaterní cirhózy je vysoká intenzita mezenchymálně-zánětlivého procesu, což naznačuje probíhající progresi patologického procesu. Aktivní fáze jaterní cirhózy je charakterizována zvýšením tělesné teploty, hypergamaglobulinemií, hypoalbuminemií, zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR), obsahu Ig všech tříd, vysokou hladinou alanin- a asparagové aminotransferázy v krvi, senzibilizací T-lymfocytů na specifický jaterní lipoprotein, což potvrzuje účast autoimunitních mechanismů na progresi procesu.

V závislosti na závažnosti laboratorních ukazatelů se rozlišuje středně těžká a těžká aktivita jaterní cirhózy.

Stupně aktivity jaterní cirhózy

Parametry krevního séra	Střední aktivita jaterní cirhózy	Těžká aktivita jaterní cirhózy
A2-globuliny	Až 13 %	Více než 13 %
Gama globuliny	Až 27–30 %	Více než 27–30 %
Thymolový test	Až 8–9 %	Více než 8-9 OD
AlAT	1,5–2krát	3–4krát nebo vícekrát
Sublimační test	Od 1,8 do 1,2 ml	Méně než 1,2 ml

Aktivní patologický proces je také charakterizován klinickými příznaky: zhoršením zdravotního stavu, bolestí jater, úbytkem hmotnosti, žloutenkou, zvýšenou tělesnou teplotou, výskytem nových hvězdicových teleangiektázií. Histologicky se aktivní fáze projevuje proliferací Kupfferových buněk, infiltrací zánětlivých buněk uvnitř jaterních lalůčků, výskytem velkého počtu stupňovitých nekróz hepatocytů a zvýšenou fibrogenezí.

Projevy aktivní fáze virové jaterní cirhózy a chronické replikativní hepatitidy B jsou si velmi podobné a lze je kombinovat. V tomto ohledu mnoho hepatologů navrhuje rozlišovat „jaterní cirhózu s aktivní hepatitidou“ nebo „chronickou aktivní hepatitidu ve fázi jaterní cirhózy“ (HBV-CAH-cirhóza). Někteří vědci se domnívají, že jaterní cirhóza se rozvíjí především u chronické hepatitidy B vyvolané mutantními kmeny, které nemají schopnost syntetizovat HBeAg.

U dlouhodobé jaterní cirhózy nemusí být patrné žádné známky aktivního zánětlivého procesu (aktivní proces již skončil, obrazným vyjádřením S. N. Sorinsona cirhóza „vyhořela“) a je výrazná dekompenzace a známky portální hypertenze.

Virová cirhóza jater

Virová cirhóza jater má následující klinické a laboratorní znaky, které je třeba vzít v úvahu při její diagnostice.

1. Nejčastěji se virová cirhóza jater vyskytuje u mladých a středních věkových kategorií a častěji u mužů.
2. Mezi rozvojem jaterní cirhózy a akutní virové hepatitidy lze prokázat jasnou souvislost. Existují dva typy virové jaterní cirhózy: časná, rozvíjející se během prvního roku po akutní hepatitidě B, a pozdní, rozvíjející se během dlouhého latentního období. Viry hepatitidy D a C mají výrazné cirhotické vlastnosti. Chronická hepatitida způsobená těmito viry často přechází v jaterní cirhózu. Chronická hepatitida C může klinicky probíhat poměrně neškodně po dlouhou dobu a přesto přirozeně vede k rozvoji jaterní cirhózy.
3. Virová cirhóza jater je nejčastěji makronodulární.
4. Příznaky jaterní cirhózy připomínají akutní fázi virové hepatitidy a projevují se také výraznými astenovegetativními, dyspeptickými syndromy, žloutenkou a horečkou.
5. Funkční selhání jater u virové formy cirhózy se objevuje poměrně brzy (obvykle v obdobích exacerbace onemocnění).
6. Ve stádiu rozvinuté jaterní cirhózy se častěji než u alkoholické cirhózy pozorují křečové žíly jícnu a žaludku, hemoragický syndrom s virovou etiologií cirhózy.
7. Ascites u virové cirhózy jater se objevuje mnohem později a je pozorován méně často než u alkoholické cirhózy.
8. Hodnoty thymolového testu u virové cirhózy dosahují nejvyšších hodnot ve srovnání s alkoholickou jaterní cirhózou.
9. Virová jaterní cirhóza je charakterizována detekcí sérologických markerů virové infekce.

Alkoholická cirhóza jater

Alkoholická jaterní cirhóza se vyvine u 1/3 lidí trpících alkoholismem během 5 až 20 let. Pro alkoholickou jaterní cirhózu jsou charakteristické následující klinické a laboratorní příznaky:

1. Anamnestické údaje o dlouhodobém zneužívání alkoholu (většina pacientů to však obvykle skrývají).
2. Charakteristický „alkoholický vzhled“: oteklý obličej se zarudlou kůží, drobné teleangiektázie, fialový nos; třes rukou, očních víček, rtů, jazyka; oteklé cyanotické oční víčka; mírně vypoulené oči s injekcí bělimy; euforické chování; otok příušních žláz.
3. Další projevy chronického alkoholismu (periferní polyneuropatie, encefalopatie, myokardiální dystrofie, pankreatitida, gastritida).
4. Těžký dyspeptický syndrom (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem) v pokročilém stádiu alkoholické jaterní cirhózy, způsobený souběžnou alkoholickou gastritidou a pankreatitidou.
5. Telangiektázie a Dupuytrenova kontraktura (v oblasti šlach dlaně), stejně jako atrofie varlat a vypadávání vlasů jsou charakterističtější pro alkoholickou cirhózu jater než pro jiné etiologické formy cirhózy.
6. Portální hypertenze (včetně jednoho z jejích nejdůležitějších projevů - ascitu) se rozvíjí mnohem dříve než u virové cirhózy jater.
7. Slezina se výrazně zvětšuje později než u virové cirhózy jater, u významného počtu pacientů splenomegalie chybí i v pokročilém stádiu onemocnění.
8. Leukocytóza (až 10-12x10 ⁷ l) s posunem k pásmovým buňkám, někdy až do výskytu myelocytů a promyelocytů (leukemoidní reakce myeloidního typu), anémie, zvýšená sedimentace erytrocytů. Příčinami anémie jsou ztráta krve v důsledku erozivní gastritidy, toxický účinek alkoholu na kostní dřeň; zhoršená absorpce a alimentární nedostatek kyseliny listové (to může způsobit megaloblastický typ hematopoézy); zhoršený metabolismus pyruvadoxinu a nedostatečná syntéza hemu (to způsobuje rozvoj sidero-achrestické anémie); někdy hemolýza erytrocytů.
9. Charakterizováno vysokými hladinami IgA v krvi a také zvýšením aktivity γ-glutamyltranspeptidázy v krvi - 1,5-2krát (normální hodnota u mužů je 15-106 U/l, u žen - 10-66 U/l).

Vysoké hladiny γ-glutamyltranspeptidázy v krvi obvykle naznačují dlouhodobé zneužívání alkoholu, alkoholické onemocnění jater a mnoho autorů je považuje za biochemický marker alkoholismu. Test lze použít ke screeningu alkoholiků a jejich kontrole během abstinence (aktivita enzymu se snižuje na polovinu již po 3 týdnech od vysazení alkoholu). Je však třeba vzít v úvahu, že aktivita γ-glutamyltranspeptidázy může být zvýšena u diabetes mellitus, infarktu myokardu, urémie, nádorů slinivky břišní, pankreatitidy a užívání cytostatik, antiepidemik, barbiturátů a nepřímých antikoagulancií. Chronický alkoholismus je doprovázen zvýšenými hladinami acetaldehydu v krvi (produkt metabolismu alkoholu, který je toxičtější než samotný alkohol) a zvýšeným vylučováním salsolinu (kondenzační produkt acetaldehydu a dopaminu) močí. U alkoholické cirhózy jater je často zvýšena hladina kyseliny močové v krvi.

10. V biopsiích jater se odhalují následující příznaky:

• Malloryho tělíska (akumulace alkoholické jaterní kyseliny v jaterním lalůčku);
• akumulace neutrofilních leukocytů kolem hepatocytů;
• tuková degenerace hepatocytů; pericelulární fibróza;
• relativní zachování portálních traktu.

11. Ukončení konzumace alkoholu vede k remisi nebo stabilizaci patologického procesu v játrech. Při pokračující konzumaci alkoholu jaterní cirhóza postupně progreduje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

„Městnavá játra“ a srdeční cirhóza jater

Městnavá játra je onemocnění jater způsobené stagnací krve v játrech v důsledku vysokého tlaku v pravé síni. Městnavá játra jsou jedním z hlavních příznaků městnavého srdečního selhání.

Nejčastějšími příčinami jsou vady mitrální chlopně, insuficience trikuspidální chlopně, chronická plicní choroba srdce, konstriktivní perikarditida, myxom pravé síně, skleróza myokardu různého původu. Hlavní mechanismy vzniku „měkkých jater“ jsou:

• přetečení krve do centrálních žil, centrální části jaterních laloků (rozvoj centrální portální hypertenze);
• rozvoj lokální centrální hypoxie v jaterních lalůčcích;
• dystrofické, atrofické změny a nekróza hepatocytů;
• aktivní syntéza kolagenu, rozvoj fibrózy.

S postupující kongescí v játrech se dále rozvíjí pojivová tkáň, prameny pojivové tkáně spojují centrální žíly sousedních lalůčků, narušuje se architektura jater a rozvíjí se srdeční cirhóza jater.

Charakteristické příznaky jaterní cirhózy s „měkkým onemocněním jater“ jsou:

• hepatomegalie, povrch jater je hladký. V počáteční fázi oběhového selhání je konzistence jater měkká, jejich okraj je zaoblený, později játra zhušťují a jejich okraj je ostrý;
• bolest jater při palpaci;
• pozitivní Pleshův příznak neboli hepatojugulární „reflex“ – tlak na oblast zvětšených jater zvyšuje otok krčních žil;
• variabilita velikosti jater v závislosti na stavu centrální hemodynamiky a účinnosti léčby (pozitivní výsledky léčby městnavého srdečního selhání jsou doprovázeny zmenšením velikosti jater);
• mírná závažnost žloutenky a její zmírnění nebo dokonce vymizení při úspěšné léčbě městnavého srdečního selhání.

Při těžkém městnavém srdečním selhání se vyvíjí edematózní ascitický syndrom, v takovém případě je nutná diferenciální diagnostika s jaterní cirhózou s ascitem.

S rozvojem srdeční cirhózy se játra stávají hustými, jejich okraj je ostrý, jejich velikost zůstává konstantní a nezávisí na účinnosti léčby srdečního selhání. Při diagnostice srdeční cirhózy jater se bere v úvahu základní onemocnění, které způsobilo srdeční selhání, absence známek chronického zneužívání alkoholu a markerů virové infekce.

Posouzení závažnosti jaterní cirhózy

Klinické posouzení stadia a závažnosti jaterní cirhózy je založeno na závažnosti portální hypertenze a hepatocelulární insuficience. Závažnost jaterní cirhózy lze také posoudit pomocí diagnostického komplexu dle Childa-Pugha, který zahrnuje posouzení sérového bilirubinu, albuminu, hladin protrombinu a také závažnosti jaterní encefalopatie a ascitu.

Závažnost jaterní cirhózy podle Child-Pugha silně koreluje s mírou přežití pacientů a výsledky transplantace jater; průměrná délka života pacientů patřících do třídy A je v průměru 6-7 let a u třídy C 2 měsíce.

Nejdůležitějším úkolem klinického a laboratorního vyšetření pacienta je včasné rozpoznání komplikací jaterní cirhózy.

Nejzávažnější komplikace jaterní cirhózy jsou:

• encefalopatie s rozvojem jaterního kómatu;
• silné krvácení z křečových žil jícnu a žaludku;
• krvácení z křečových dolních hemoroidálních žil;
• trombóza portální žíly;
• přidání sekundární bakteriální infekce (pneumonie, sepse, peritonitida);
• progresivní hepatorenální selhání);
• transformace cirhózy jater do cirhózy-rakoviny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]