Chronická enteritida - příznaky.

Příznaky chronické enteritidy se skládají ze dvou komplexů symptomů, které by měly být považovány za projevy funkčních poruch spojených se změnami struktury sliznice tenkého střeva. Jeden z nich, lokální enterální syndrom, je způsoben poruchou procesů parietálního (membránového) a dutinového trávení (maldigesce); druhý, celkový enterální syndrom, je způsoben poruchou vstřebávání složek potravy (malabsorpcí), což má za následek poruchy všech typů metabolismu a změny celkového stavu organismu.

Chronická enteritida I. stupně závažnosti je charakterizována střevními příznaky, II. stupněm - kombinací střevních příznaků s mírnou poruchou metabolických procesů, III. stupněm - závažnými metabolickými poruchami s výskytem často nevratných změn ve vnitřních orgánech. Příznaky chronické enteritidy v jejím pozdním stádiu se prakticky neliší od příznaků jiných onemocnění probíhajících s malabsorpčním syndromem - glutenové enteropatie, exsudativní hypoproteinemické enteropatie, Crohnovy choroby, Whippleovy choroby atd. Proto je nutné pacienty s chronickou enteritidou III. stupně závažnosti obzvláště pečlivě vyšetřovat, aby se tato onemocnění vyloučila.

Lokální enterální syndrom. Je charakterizován následujícími střevními projevy: plynatost, bolesti břicha, převážně ve střední části, nadýmání (břicho má tvar čepice), hlasité kručení, průjem, méně často zácpa nebo jejich střídání. Palpace odhaluje bolest ve střední části břicha, dále vlevo a nad pupkem v úrovni 12. hrudního - 1. bederního obratle (Porgesův příznak), "šplouchavý zvuk" v oblasti slepého střeva (Obrazcovův příznak). Stolice má jílovitý vzhled, typická je polyfekalie.

Následující klinické příznaky jsou charakteristické pro lokální enterální syndrom.

Poruchy střev

Chronická enteritida se nejvíce vyznačuje průjmem, frekvence stolice kolísá od 4-6 do 20krát denně. Někdy pacienti zaznamenávají prudké nutkání na stolici ihned po jídle, přičemž stolice je hojná a vodnatá. Stolice může být doprovázena celkovou slabostí, třesem rukou, tachykardií a sníženým krevním tlakem.

Množství stolice při chronické enteritidě je zvýšené (polyfekálie), stolice je tekutá nebo kašovitá, světle žluté barvy, obsahuje kousky nestrávené potravy, svalová vlákna (kreatorea). Přítomnost krve a hlenu ve stolici je necharakteristická. Při vysokém obsahu tuku (steatorea) se stolice stává šedou, jílovitou, lesklou a mastnou. Převaha hnilobných procesů způsobuje nepříjemný zápach a zásaditou reakci stolice. Při fermentačních procesech ve střevech je stolice pěnivá, s bublinkami plynu a má kyselou reakci.

Výskyt průjmu u chronické enteritidy je způsoben:

• střevní hypersekrece;
• zvýšený osmotický tlak v tenkém střevě;
• střevní exsudace;
• zrychlení průchodu střevního obsahu;
• nedostatečné vstřebávání žlučových kyselin v tenkém střevě.

U mírných a středně těžkých forem chronické enteritidy je průjem způsoben především zvýšenou exsudací; u těžkých forem onemocnění střevní hypersekrecí a zvýšeným osmotickým tlakem v tenkém střevě.

Výskyt průjmu u chronické enteritidy je spojen se střevní hypersekrecí, zvýšeným osmotickým tlakem v tenkém střevě, poruchou jeho motorické funkce, což má za následek zrychlení pasáže střevního obsahu, střevní hyperexsudaci, a u pacientů s chronickou enteritidou I. a II. stupně převládá průjem, způsobený především zvýšenou exsudací, III. stupně - častěji střevní hypersekrecí a zvýšeným osmotickým tlakem ve střevní dutině. Studium patogeneze průjmu na molekulární úrovni umožnilo zjistit, že v „kartáčovém“ lemu sliznice tenkého střeva se nacházejí dva enzymy s anionty stimulovanou ATPázovou aktivitou: Na ⁺, HCO3-ATPáza a nově izolovaná NaCl/HCO⁻ ^- ATPáza, které se zřejmě také podílejí na zajištění aktivního přenosu iontů z buněk do střevního lumen.

Nadýmání

Nadýmání je nejvýraznější odpoledne (ve vrcholu trávení ve střevech), doprovázeno středně silnou bolestí břicha difúzní povahy, která se zesiluje po jídle a ustupuje po odchodu plynů a defekaci. Při nadýmání se břicho zvětšuje, pacient je tížen opaskem, popruhem a pociťuje potíže s dýcháním. Poklep břicha odhalí rozsáhlou tympanitidu. Nadýmání je často doprovázeno bolestí srdce, palpitacemi a někdy paroxysmální tachykardií. Nadýmání se často zesiluje po požití sladkého mléka a pokrmů, které ho obsahují.

Bolest břicha

Bolest břicha u chronické enteritidy není hlavním příznakem, ale je pozorována poměrně často. Je lokalizována kolem pupku (s převážným poškozením jejuna), v pravé kyčelní oblasti (s převážným poškozením ilea); bolest se často šíří po celém břiše.

Při chronické enteritidě jsou možné následující typy bolesti břicha:

• spastický;
• kvůli nadýmání;
• mezenterický;
• důsledek ganglionitidy;
• smíšené povahy.

Spastická bolest je způsobena spastickými kontrakcemi tenkého střeva a má paroxysmální charakter, lokalizovaná kolem pupku.

Bolest způsobená nadýmáním je obvykle trvalého charakteru, spojená s nadýmáním střev plyny a po odchodu plynů a defekaci klesá.

Bolest v mezenterické oblasti je způsobena rozvojem nespecifické mezadenitidy. Tyto bolesti jsou trvalé, nesouvisejí s jídlem, nezmírňují se anticholinergiky ani spasmolytiky a nezmizí po defekaci a odchodu plynů. Bolest se nachází podél mezenteria tenkého střeva ve směru: pravá kyčelní oblast - pupeční oblast - levé hypochondrium. Pokud je mezenteria tenkého střeva postižena zánětlivým procesem, palpačně se bolest projevuje v následujících bodech:

• Pergesův bod - vlevo a nad pupkem na úrovni 12. hrudního a 1. bederního obratle;
• Sternbergovy body - 1 - v ileocekální oblasti, 2 - nad pupkem vpravo na úrovni druhého bederního obratle.

Kromě toho se s rozvojem mezoadenitidy objevuje zkřížený Sternbergův příznak. Metoda stanovení příznaku je následující. Pomocí hluboké klouzavé palpace pravou rukou nahmatejte slepé střevo a posuňte ho směrem ven a mírně dolů. Bez uvolnění pravé ruky nahmatejte levou rukou pravou kyčelní oblast mediálně od posunutého slepého střeva. Při zánětu mezenterických lymfatických uzlin je zde zřetelná bolest. Pokud je bolest způsobena zánětem slepého střeva, pak mediálně od něj bolest není.

Bolest způsobená ganglionitidou. U chronické enteritidy mohou být do patologického procesu zapojeny ganglia autonomního nervového systému. V tomto případě má bolest zvláštní pálivý charakter, je konstantní, nesnižuje se po defekaci a uvolňování plynů, stejně jako po použití antispasmodik.

Smíšené bolesti jsou způsobeny kombinací příčin, které způsobují bolesti břicha. Nejčastěji se jedná o kombinaci spastických bolestí a bolestí způsobených nadýmáním.

Charakteristickými lokálními projevy chronické enteritidy jsou kručení v žaludku, nesnášenlivost sladkého mléka, která se projevuje nadýmáním, průjem po požití mléka a pokrmů, které ho obsahují. To je způsobeno buď alergií na mléko, nebo nedostatkem laktázy ve střevě (vrozeným nebo získaným), která štěpí mléčný cukr - laktózu.

Během objektivního vyšetření pacienta lze identifikovat následující charakteristické projevy lokálních enterálních symptomů:

• šedavě bílý povlak na jazyku;
• nadýmání, zejména v centrálních částech (při silném nadýmání) nebo prohlubně v různých částech břicha (při silném průjmu).

V. P. Obrazcov ve svých přednáškách poukázal na následující charakteristické příznaky chronické enteritidy:

• hlasité dunění při palpaci slepého střeva, které je způsobeno vstupem tekutého obsahu tenkého střeva do slepého střeva; to je zvláště výrazné v případě ileocekální chlopňové insuficience. Normálně slepé střevo při palpaci neduní, protože jeho obsah je poměrně hustý;
• dunění při palpaci terminální části ilea;
• spastické kontrakce terminálního ilea.

Generalizovaný enterální syndrom. Je charakterizován především poruchami metabolismu bílkovin, které mohou být spojeny s dalšími metabolickými posuny a změnami v řadě orgánů a systémů, jako je endokrinní, hematopoetický a hepatobiliární.

Generalizovaný enterální syndrom se rozvíjí u středně těžkých a těžkých forem onemocnění a je způsoben rozvojem syndromů maldigesce (porucha trávení v tenkém střevě) a malabsorpce (porucha vstřebávání ve střevě).

Pacienti si stěžují na celkovou slabost, malátnost, sníženou výkonnost, podrážděnost, nechutenství, zhoršenou paměť, bolesti hlavy a závratě. U mnoha pacientů se vyvine syndrom funkčního dumpingu (charakteristický pro enteritidu s převážným poškozením ilea). Spočívá v tom, že po konzumaci jídla, zejména bohatého na sacharidy, se v důsledku rychlého průchodu potravy střevem, rychlého vstřebávání sacharidů a podráždění insulárního aparátu objevují jevy hyperinzulinismu: pocení, třes rukou, palpitace.

Pacienti s chronickou enteritidou mají suchou, šupinatou, bledou nebo šedavou kůži, snížený turgor a elasticitu, pigmentové skvrny na obličeji a krku, matné, křehké nehty, někdy jako „hodinková skla“, vlasy, které snadno vypadávají. Jazyk má po okrajích stopy po zubech, někdy karmínově červený, popraskaný, papily jsou atrofované („lakovaný jazyk“).

V souvislosti se syndromy malabsorpce a maldigesce se rozvíjejí všechny typy metabolických poruch.

Poruchy metabolismu bílkovin

Poruchy metabolismu bílkovin se projevují následujícími příznaky:

• postupné hubnutí;
• svalová atrofie, snížená svalová síla;
• hypoproteinémie (obsah celkové bílkoviny a albuminu v krvi je prudce snížen); s prudkým poklesem bílkovin v krvi se vyvíjí hypoproteinemický edém;

Příčiny poruch metabolismu bílkovin u chronické enteritidy jsou:

• snížená aktivita enzymů zapojených do hydrolýzy bílkovin (glycin-leucin dipeptidáza a další peptidové hydrolázy, enterokináza a další enzymy) ve sliznici tenkého střeva;
• malabsorpce aminokyselin;
• syndrom exsudativní enteropatie se zvýšenou ztrátou bílkovin do lumen gastrointestinálního traktu.

Poruchy metabolismu tuků

Tenké střevo hraje hlavní roli v metabolismu lipidů: syntetizuje cholesterol, triglyceridy, vstřebává tuky, transportuje exogenní triglyceridy (neutrální tuky) ve formě chylomikronů a endogenní lipoproteiny s nízkou hustotou. Některé lipidy se vylučují stolicí.

Poruchy metabolismu tuků mají následující charakteristické příznaky:

• úbytek hmotnosti, vymizení podkožního tuku;
• steatorea (zvýšené vylučování tuku ve stolici);
• změny v lipidovém spektru krevního séra (snížení obsahu cholesterolu, fosfolipidů, triglyceridů).

Hlavní příčiny poruch metabolismu lipidů:

• snížená aktivita lipázy v jejunu, která zajišťuje počáteční fáze hydrolýzy triglyceridů;
• porucha trávení a vstřebávání tuků.

Poruchy metabolismu sacharidů

Poruchy metabolismu sacharidů u chronické enteritidy jsou pozorovány méně často než poruchy metabolismu bílkovin a lipidů, jsou výrazné mnohem méně a projevují se následujícími příznaky:

• fermentační střevní dyspepsie (nadýmání, krčení, transfuze, silná plynatost, průjem). Tyto příznaky jsou způsobeny fermentací vstřebaných sacharidů pod vlivem střevní flóry;
• tendence ke snižování hladiny glukózy v krvi; výrazné hypoglykemické projevy se často nepozorují;
• intolerance mléka (způsobená nedostatkem enzymu laktázy);
• plochá glykemická křivka po glukózové zátěži.

Příčiny poruch metabolismu sacharidů jsou:

• snížená aktivita enzymů, které štěpí sacharidy: nedostatek laktázy (u 70-85 % pacientů), sacharázy (u 45-50 %), maltázy (u 55 % pacientů), stejně jako a-amylázy produkované slinivkou břišní a g-amylázy produkované enterocyty;
• zhoršené vstřebávání sacharidů v tenkém střevě.

Poruchy minerálního metabolismu

Poruchy minerálního metabolismu jsou pro těžký malabsorpční syndrom extrémně charakteristické.

Hypokalcemie se vyvíjí u 87 % pacientů s dobou trvání onemocnění delší než 10 let. Hlavní projevy nedostatku vápníku:

• snížené hladiny vápníku v krvi;
• zvýšená neuromuskulární dráždivost (křeče paží a nohou, trupu; bolesti svalů; pozitivní Chvostekův příznak - křečovité stažení obličejových svalů a odpovídající poloviny obličeje při poklepávání na tragus ušního boltce, v místě výstupu lícního nervu; pozitivní Trousseauův příznak - do manžety tonometru, umístěné na oblasti ramene, je vháněn vzduch a když tlak v něm dosáhne hodnoty přesahující systolický krevní tlak, dochází ke křečovité kontrakci ruky ve formě „porodnické ruky“);
• osteoporóza (v závažných případech malabsorpčního syndromu).

Hlavním důvodem vzniku nedostatku vápníku je porušení jeho absorpce ve střevě.

Porušení výměny dalších elektrolytů, mikroelementů a metabolismu vody a soli.Vzhledem k narušení absorpční funkce střeva u pacientů s chronickou enteritidou existuje tendence ke snížení obsahu sodíku a draslíku v plazmě, stejně jako ke snížení hladiny hořčíku, fosforu a stopových prvků v krvi: manganu, mědi, olova, chromu, stroncia a vanadu.

Dochází k určitým změnám v rovnováze vody a soli, což je způsobeno rozvojem sekundárního hyperaldosteronismu jako kompenzačně-adaptivní reakce organismu v reakci na snížení reabsorpce sodíku ve střevě a ztrátu sodíku a vody během průjmu. Porušení rovnováhy vody a soli se projevuje slabostí, bolestí svalů, sníženým svalovým tonem, nevolností, zvracením, extrasystolickou arytmií a sníženým krevním tlakem.

Velký klinický význam má nedostatek železa, který je způsoben zhoršeným vstřebáváním železa a má následující projevy:

• hypochromní anémie z nedostatku železa;
• suchá kůže a sliznice;
• dysfagie v důsledku atrofických změn sliznice jícnu;
• změny nehtů (nehty ztrácejí svůj přirozený lesk, stávají se křehkými, na povrchu nehtu se objevuje lžícovitá prohlubeň - koilonychie);
• křehkost a vypadávání vlasů;
• zvrácení chuti a čichu;
• atrofické změny žaludeční sliznice, snížená sekreční funkce žaludku;
• snížené hladiny železa v krvi.

Poruchy metabolismu vitamínů

Polyhypovitaminóza různého stupně závažnosti se vyskytuje téměř u všech pacientů s těžkou a středně těžkou chronickou enteritidou.

Nedostatek vitaminu C se projevuje zvýšeným krvácením dásní, krvácením z nosu a výskytem hemoragické vyrážky na kůži (při těžkém nedostatku vitaminu C) v důsledku výrazné kapilární propustnosti.

Nedostatek vitaminu B12 _a kyseliny listové se projevuje jako anémie z nedostatku vitaminu B12 ₍ kyseliny listové), jejíž charakteristické příznaky jsou:

• hyperchromní makrocytární anémie;
• výskyt hypersegmentovaných neutrofilů ve vzorci leukocytů;
• atrofická gastritida a absence volné kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě;
• poškození nervového systému ve formě funicular myelózy.

Nedostatek vitaminu PP (kyseliny nikotinové) se vyznačuje pigmentací kůže na exponovaných částech těla, dermatitidou, poruchami chuti, brněním a zarudnutím jazyka s vyhlazením jeho papil (leštěný „malinový“ jazyk); při těžkém nedostatku vitaminu PP se může rozvinout demence (při dlouhodobém nedostatku) a zvýšený průjem.

Nedostatek vitaminu A se projevuje suchou kůží a zhoršením večerního a nočního vidění („noční slepota“).

Nedostatek_{vitaminu B1} se vyznačuje pálením a brněním v nohou, „mravenčením“, slabostí nohou a sníženými šlachovými reflexy (syndrom polyneuropatie).

Nedostatek vitaminu B2 _způsobuje angulární stomatitidu (cheilitidu v koutcích úst), cheilitidu (zánět červeného okraje rtů), dermatitidu v oblasti křídel nosu a nasolabiálních rýh.

Nedostatek vitaminu K rozpustného v tucích vede ke snížené syntéze protrombinu a krvácivým jevům.

Nedostatek vitaminu D narušuje vstřebávání vápníku ve střevech, což vede k hypokalcemii.

Dysfunkce endokrinních žláz

Endokrinní změny různého stupně závažnosti jsou pozorovány u 35–40 % pacientů s chronickou enteritidou, zejména u středně těžkých a těžkých forem onemocnění. Zpravidla se pozorují klinické a laboratorní nebo pouze laboratorní příznaky poškození několika endokrinních žláz, méně často jedné žlázy.

Hypothalamo-hypofyzární insuficience se projevuje slabostí, ztrátou chuti k jídlu, žízní, častým močením, narůstající kachexií, arteriální hypotenzí, výraznou bledostí kůže, atrofií genitálií a prudkým poklesem jejich funkce.

Hypotyreóza se projevuje otokem obličeje, zimnicí, suchou kůží, ztrátou paměti, zácpou, chrapotem, bradykardií, vypadáváním vlasů a sníženou hladinou tyroxinu a trijodtyroninu v krvi.

Při hypofunkci kůry nadledvin se objevuje pigmentace kůže, snižuje se tělesná hmotnost, rozvíjí se arteriální hypotenze, hypoglykémie, hyponatrémie, hypochlorémie a snižuje se hladina kortizolu v krvi.

Charakteristický je rozvoj hypofunkce pohlavních žláz .

Poškození endokrinních žláz přispívá ke zhoršení anémie u pacientů s chronickou enteritidou.

Příznaky endokrinních onemocnění jsou podrobně popsány v příslušné části této příručky.

Poškození jiných trávicích orgánů

Při prodloužené a těžké chronické enteritidě dochází k poškození dalších orgánů trávicího systému - chronické gastritidě, reaktivní hepatitidě, chronické pankreatitidě, která zhoršuje průběh chronické enteritidy.

Závažnost klinického průběhu

V závislosti na závažnosti lokálních a celkových enterálních syndromů se rozlišují tři stupně závažnosti chronické enteritidy.

• Mírná forma (stupeň I) se vyznačuje převahou lokálních střevních příznaků, zvýšenou únavou a mírným úbytkem hmotnosti (až 5 kg).
• Při středně těžkém průběhu onemocnění (stupeň II) je za podmínek dostatečné výživy pozorován výraznější úbytek hmotnosti (až 10 kg), celkové poruchy se stávají výraznějšími (trofické poruchy, elektrolytové posuny), i když nedominují klinickému obrazu.
• Těžká forma (stupeň III) se vyznačuje progresivním úbytkem hmotnosti, dystrofickými změnami kůže, nehtů, vlasů, příznaky hypovitaminózy, bolestí lýtkových svalů, kostí, hypoproteinémií, anémií, hypotenzí, otoky, menstruačními nepravidelnostmi u žen a sexuální slabostí u mužů.

Mírné formy chronické enteritidy se vyznačují latentním monotónním průběhem, středně těžké a těžké formy se vyznačují recidivujícím a nepřetržitě se opakujícím průběhem. Latentní průběh se vyskytuje u sekundárních forem chronické enteritidy, která se vyvinula v souvislosti s jinými chronickými onemocněními trávicích orgánů. Monotónní průběh se vyznačuje vzácností, epizodičností výskytu enterálních příznaků bez tendence k zesilování. Recidivující průběh se vyskytuje s jasným střídáním období exacerbace a remise, živými klinickými projevy onemocnění během exacerbace, přičemž frekvence exacerbace není vyšší než 3krát ročně. Kontinuálně se opakující průběh se od recidivujícího liší krátkou dobou trvání jasných intervalů (v průměru 2 až 4 týdny) mezi obdobími zlepšení a zhoršení a absencí úplného vymizení klinických příznaků onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]