Chronická enteritida - diagnóza

Laboratorní a instrumentální data

• _{Obecný krevní test:} poměrně často se detekuje hypochromní anémie z nedostatku železa, hyperchromní anémie z nedostatku vitamínu B12 nebo polyfaktoriální anémie.
• Celkový rozbor moči: bez významných změn. S rozvojem hypotalamo-hypofyzární insuficience a syndromu diabetes insipidus se hustota moči snižuje. V těžkých případech chronické enteritidy je možná mírná proteinurie a mikrohematurie; při hnilobné střevní dyspepsii je zvýšeno vylučování indikanu.
• Biochemický krevní test: snížené hladiny celkové bílkoviny, albuminu, vápníku, sodíku, železa v krvi; často hypoglykémie; s rozvojem reaktivní hepatitidy zvýšené hladiny bilirubinu, alaninaminotransferázy, cholesterolu.
• Hormonální hladiny v krvi: při hypotyreóze - snížené hladiny tyroxinu, trijodtyroninu; při hypokorticismu - snížené hladiny kortizolu; při hypotalamo-hypofyzární insuficienci - snížené hladiny somatotropinu, gonadotropinů, tyreotropinu, kortikotropinu; při hypofunkci pohlavních žláz - snížené hladiny pohlavních hormonů v krvi.
• Koprologická analýza: pro chronickou enteritidu jsou charakteristické následující změny ve stolici (koprocytogramy):
  • polyfekalie (množství výkalů se zvyšuje na 300 g nebo více za den);
  • barva stolice je slámově žlutá nebo zelenožlutá;
  • jsou tam kousky nestráveného jídla;
  • hlen (v malém množství);
  • steatorrhea (mastné kyseliny a mýdla jsou detekovány ve velkém množství - střevní typ steatorrhey);
  • kreatorea (ve stolici jsou detekována nestrávená svalová vlákna);
  • amylorea (nestrávený škrob);
  • bubliny plynu, pěnivá stolice při fermentační dyspepsii;
  • kyselá reakce stolice (pH pod 5,5) naznačuje porušení trávení sacharidů;
  • zvýšené vylučování enterokinázy a alkalické fosfatázy stolicí.
  • Bakteriologické vyšetření stolice odhalí dysbakteriózu.
• Studium funkční kapacity střeva:
  • Studium absorpční funkce střeva.

Střevní absorpční kapacita se posuzuje rychlostí a množstvím různých látek přijatých perorálně nebo zavedených do dvanáctníku sondou, které se objevují v krvi, slinách, moči a stolici. Nejčastěji používaným testem je D-xylóza. D-xylóza se užívá perorálně v množství 5 g, poté se po dobu 5 hodin stanoví její vylučování močí. U chronické enteritidy je vylučování D-xylózy močí sníženo (normálně se vyloučí 30 % veškeré perorálně přijaté D-xylózy).

Aby se vyloučil vliv ledvin na výsledky testu, je vhodné stanovit hladinu D-xylózy v krvi 60 a 120 minut po perorálním užití 25 g D-xylózy. Normálně je obsah D-xylózy v krvi po 60 minutách 0,15±0,03 g/l, po 120 minutách - 0,11±0,02 g/l.

U chronické enteritidy jsou tyto ukazatele sníženy.

D-xylózový test umožňuje vyhodnotit funkční kapacitu převážně proximální části tenkého střeva.

Laktózový test se používá k diagnostice poruch rozkladu a absorpce laktózy. Normálně se po perorálním podání 50 g laktózy hladina glukózy v krvi zvýší nejméně o 20 % ve srovnání s její počáteční hodnotou. Glukóza vzniká po rozkladu laktózy laktázou. Při chronické enteritidě je rozklad a absorpce laktózy narušena a hladina glukózy se zvyšuje o méně než 20 % ve srovnání s počáteční hladinou.

Test s jodidem draselným je jednoduchý orientační test pro posouzení stavu absorpční funkce střeva, zejména absorpce solí.

Pacient užije perorálně 0,25 g jodidu draselného, poté se doba výskytu jódu ve slinách stanoví reakcí s 10% roztokem škrobu (když se objeví jód, sliny po přidání škrobu zmodrají). Normálně se jód ve slinách objeví nejpozději do 6-12 minut, u chronické enteritidy a zhoršené absorpční funkce tenkého střeva se tato doba prodlužuje.

Test s chloridem vápenatým. Pacient užije perorálně 20 ml 5% roztoku chloridu vápenatého a po 2 hodinách se stanoví obsah vápníku v krvi. Při normální absorpční funkci se hladina vápníku v krvi zvyšuje, při chronické enteritidě se prakticky nemění.

Test s dávkou albuminu značeného^11I. Test umožňuje vyhodnotit absorpci bílkovin v tenkém střevě. V případě porušení absorpce v tenkém střevě se pozoruje plochá křivka radioaktivity v krvi, snížení vylučování ^11I močí a zvýšení vylučování stolicí.

Ke studiu absorpce tuků se používá Van de Kamerův test. Pacientovi je předepsána dieta obsahující 50-100 g tuku, poté se stanoví obsah tuku v denní stolici. U zdravých lidí ztráta tuku stolicí za den nepřesahuje 5-7 g. V případě zhoršené absorpce tuků může být množství tuku vyloučeného stolicí za den 10 g nebo více.

Test lipidové zátěže značené 11I ^. Pacient perorálně užívá slunečnicový olej nebo trioleátglycerol značený ^11I; poté se stanoví radioaktivita krve, moči a stolice. Pokud je narušena absorpce lipidů ve střevě, radioaktivita krve a moči se snižuje, ale radioaktivita stolice se zvyšuje.

Vodíkový test. Podstatou testu je stanovení vodíku ve vydechovaném vzduchu. Vodík se normálně tvoří v tlustém střevě v důsledku aktivity flóry, vstřebává se do krve a uvolňuje se plícemi. Pokud je v tenkém střevě narušeno štěpení a vstřebávání disacharidů (laktózy, laktulózy), dostávají se do tlustého střeva, jsou rozkládány bakteriemi, vzniká velké množství vodíku a v důsledku toho se jeho množství ve vydechovaném vzduchu prudce zvyšuje.

• Studium vylučovací funkce tenkého střeva.

Studium vylučovací funkce střeva je velmi důležité, zejména u exsudativní hypoproteinemické enteropatie. Nejjednodušším testem pro stanovení vylučování bílkovin je Tribouletův test. Spočívá v přidání stejného množství nasyceného roztoku chloridu rtuťnatého k 6 ml 10% fekální emulze. Při zvýšeném vylučování bílkovin se roztok po protřepání roztoku a jeho usazení při pokojové teplotě zjasní nad sedimentem.

Přesnějšími metodami pro stanovení vylučovací funkce střeva jsou fekální elektroferogram pro stanovení rozpustného proteinu a také radionuklidová metoda (intravenózní podání lidského sérového albuminu značeného ^11I, následované stanovením radioaktivity krevní plazmy, střevní šťávy a stolice).

• Studium střevní motility.

Pro studium motorické funkce střeva se používá metoda radiotelemetrie (s využitím radionuklidů a endoradiosondy); zavedení radioaktivních látek, které se ve střevě neabsorbují - bengálská růže, značená ^31I atd., do střeva s následným studiem jejich pohybu střevem.

Dostupnou metodou pro posouzení motorické aktivity střeva je stanovení pasáže rentgenkontrastní látky síranu barnatého. Baryum normálně naplní jejunum za 25–30 minut, ileum za 3–4 hodiny, celé tlusté střevo za 34 hodin a k úplnému vyprázdnění tlustého střeva dochází za 48–72 hodin.

Při chronické enteritidě je obvykle zvýšená motorická funkce tenkého střeva.

• Studium trávicí funkce tenkého střeva.

Pro studium trávicí funkce tenkého střeva se stanovuje aktivita enterokinázy a alkalické fosfatázy ve střevní šťávě, stolici a sliznici tenkého střeva. Normálně je obsah enterokinázy v duodenálním obsahu 48-225 U/ml, alkalické fosfatázy - 10-45 U/ml. U chronické enteritidy jsou tyto hodnoty výrazně sníženy.

Parietální trávení se posuzuje na základě stanovení střevních trávicích enzymů ve výplachu z biopsie sliznice tenkého střeva po odstranění střevní šťávy z povrchu a následné desorpci bioptátu.

Parietální trávení je při chronické enteritidě narušeno.

• Rentgenové vyšetření: Rentgenové vyšetření tenkého střeva odhaluje příznaky charakteristické pro chronickou enteritidu:
  • reliéf sliznice je nerovnoměrně ztluštěný, deformovaný, záhyby jsou vyhlazené;
  • hromadění tekutin a plynů v důsledku zhoršené absorpční funkce (u těžkých forem enteritidy);
  • zvýšená motilita tenkého střeva (v závažných případech enteritidy je možná snížená motilita tenkého střeva).
• Endoskopické vyšetření sliznice tenkého střeva: dvanáctník lze vyšetřit pomocí fibrogastroduodenoskopu a zbývající části tenkého střeva lze vyšetřit pomocí střevního fibroskopu. Flexibilní střevní endoskop umožňuje vyšetření proximální i distální části tenkého střeva. Vyšetření je však technicky poměrně složité a pro pacienta poněkud zatěžující.

Při chronické enteritidě (zejména v období exacerbace) je sliznice tenkého střeva ložiskově nebo difúzně hyperemická, oteklá, cévy jsou injektované, záhyby jsou široké, ztluštělé, někdy deformované. Při dlouhodobé chronické enteritidě je sliznice bledá, atrofická, její záhyby jsou ztenčené, vyhlazené.

V pochybných případech se provádí biopsie sliznice k potvrzení diagnózy chronické enteritidy a vyloučení dalších onemocnění tenkého střeva. Chronická enteritida je charakterizována zánětlivě-dystrofickými změnami sliznice tenkého střeva, atrofií různého stupně závažnosti.

Diferenciální diagnostika

Diferenciace forem chronické enteritidy v závislosti na lokalizaci léze tenkého střeva

Určení lokalizace převládající léze jejuna nebo ilea u chronické enteritidy je velmi klinicky zajímavé.

Diferenciální diagnostika chronické enteritidy a střevní tuberkulózy

Střevní tuberkulózu lze diagnostikovat na základě následujících příznaků:

• přítomnost v anamnéze indikací předchozího tuberkulózního procesu;
• převládající poškození ileocekální oblasti (ileotyphlitida);
• charakteristické paliativní změny v terminální části ilea a slepého střeva - bolest, zhutnění, nodularita a špatná pohyblivost těchto částí střeva;
• prodloužené zvýšení tělesné teploty, doprovázené pocením, zejména v noci;
• palpační bolest v projekci mezenterického kořene a zvětšení mezenterických lymfatických uzlin, určené vlevo nad pupkem a v pravé iliakální oblasti;
• pozitivní tuberkulinové testy;
• pozitivní reakce na skrytou krev ve stolici a stanovení mykobakterií ve stolici;
• detekce kalcifikovaných mezenterických lymfatických uzlin během radiologického vyšetření;
• detekce tuberkulózních vředů v oblasti konečníku, které se nehojí;
• detekce střevních vředů sliznice během rentgenového vyšetření, jizvové stenózy, někdy výplňových defektů slepého střeva, úzkého ulcerovaného terminálního ilea, patologického zkrácení v oblasti slepého střeva a vzestupného tračníku;
• detekce oválných nebo kulatých vředů, pseudopolypů během kolonoskopie;
• detekce Mycobacterium tuberculosis a epiteloidních granulomů s obrovskými buňkami Pirogov-Langhans v biopsiích střevní sliznice;
• detekce zvětšených mezenterických lymfatických uzlin během ultrazvuku, stejně jako příznak postiženého dutého orgánu - ultrazvukový obraz oválného nebo kulatého tvaru s anechoickou periferií a echogenním centrem; periferní část odráží patologicky změněnou střevní stěnu, echogenní centrum - obsah a záhyby sliznice.

Diferenciální diagnostika chronické enteritidy a střevní amyloidózy

Následující příznaky jsou charakteristické pro střevní amyloidózu:

• přítomnost příznaků základního onemocnění způsobujícího rozvoj amyloidózy (tuberkulóza, bronchiektázie, revmatoidní artritida, periodické onemocnění atd.).
• přetrvávající, často těžký průjem, který nereaguje na aktivní léčbu dietou, antibakteriálními, adstringentními a adsorpčními látkami;
• zapojení dalších orgánů do patologického procesu - jater, sleziny, ledvin, slinivky břišní, srdce;
• _{zvýšené hladiny α2-} a γ-globulinů v krvi;
• významné zvýšení ESR;
• pozitivní Bengolův test (absorpce více než 60 % barviva Kongo červená vstříknutého do žíly);
• detekce amyloidu v biopsiích dásní, jejuna, dvanáctníku a konečníku.

Diferenciální diagnostika chronické enteritidy a ileitidy u Crohnovy choroby

Následující příznaky jsou charakteristické pro ileitidu u Crohnovy choroby:

• systémové projevy (erythema nodosum, poškození očí ve formě episkleritidy, uveitidy, keratitidy, iritid; polyartritida s poškozením velkých kloubů; poškození ledvin);
• aftózní vředy ústní sliznice a jazyka;
• koliková bolest v pravé polovině břicha, lokalizovaná palpační bolest a palpace nádorovitého útvaru v pravé iliakální oblasti;
• kašovitá, řídká nebo vodnatá stolice;
• absence polyfekální hmoty a steatorrhey (na rozdíl od chronické enteritidy);
• během rentgenového vyšetření tenkého střeva (vhodné je podávat baryum hadičkou za Treitzovým vazem) se odhalují striktury, píštěle, pseudodivertikuly, vředy sliznice různých velikostí, zúžení (příznak „šňůry“) a zkrácení změněných úseků střeva;
• Během laparoskopie se terminální část ilea jeví hyperemická a uvolněná, mezenterie a lymfatické uzliny jsou zhutněné a mají načervenalý odstín.

Diferenciální diagnostika chronické enteritidy a enzymatických enteropatií

Nejčastěji je nutné odlišit chronickou enteritidu od glutenové a disacharidové enteropatie.

V diferenciální diagnostice s celiakií se klade hlavní důraz na zlepšení stavu a vymizení průjmu po nasazení bezlepkové diety, detekci cirkulujících protilátek proti lepku v krvi, pozitivní gliadinový zátěžový test (rychlé zvýšení hladiny glutaminu v krvi po perorálním podání 350 mg gliadinu na 1 kg tělesné hmotnosti); dlouhodobou anamnézu onemocnění, počínaje dětstvím.

V diagnostice disacharidázové enteropatie se hlavní význam klade na známky intolerance mléka, sacharózy a na snížení nebo vymizení enterálních příznaků (průjem, nadýmání) po vyloučení mléka a výrobků obsahujících mléko a sacharózu z jídelníčku.

Diagnóza chronické enteritidy se stanoví na základě anamnézy (přítomnost etiologického faktoru), klinického obrazu, vyšetřovacích dat a také laboratorních a instrumentálních studií. V klinickém obrazu má zvláštní význam kombinace střevních symptomů se syndromem malabsorpce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]