Chronická enteritida - léčba

V případě exacerbace onemocnění se doporučuje hospitalizace a klid na lůžku.

Léčba chronické enteritidy by měla být komplexní a měla by zahrnovat látky ovlivňující etiologické a patogenetické faktory, stejně jako lokální a celkové projevy onemocnění. Podle výzkumu dosáhlo 84 % pacientů s chronickou enteritidou pozitivního výsledku z komplexní léčby, zahrnující dietu, enzymatické a slabé choleretické léky, antibakteriální, obalující, adstringentní, adsorpční, neutralizující organické kyseliny spolu s léky, které normalizují průchod obsahu střevem a snižují zánětlivé procesy v něm při lokální aplikaci. U pacientů ustal průjem, bolesti břicha, nadýmání, kručení, což bylo v 52 % případů kombinováno se snížením stupně kolonizace horních částí tenkého střeva mikroorganismy.

Terapeutická výživa pro chronickou enteritidu. Nezbytnou součástí komplexní terapie je mechanicky, chemicky a tepelně šetrná dieta. Terapeutická výživa má pozitivní vliv na hlavní články patogeneze průjmu: snižuje nejen zvýšený osmotický tlak ve střevní dutině, ale i střevní sekreci, což vede k normalizaci průchodu obsahu střevem.

Zpočátku, během exacerbace, se předepisují diety č. 4 a 4a, které pomáhají eliminovat zánět, fermentační procesy ve střevě a normalizovat střevní peristaltiku. Po 3–5 dnech se pacient převede na plnohodnotnou dietu (č. 4b), bohatou na bílkoviny (do 135 g), obsahující normální množství tuků a sacharidů (100–115 a 400–500 g). Vylučují se produkty obsahující hrubou rostlinnou vlákninu (syrová zelenina a ovoce, žitný chléb, sušené švestky, ořechy, rozinky), dále tučné těsto, konzervované pochutiny, uzené maso, koření, pikantní a slané pokrmy, zmrzlina, plnotučné mléko, sycené nápoje, šlachovité maso; vepřové, hovězí, skopové sádlo, luštěniny, pivo, kvas, alkoholické nápoje. Omezuje se konzumace kuchyňské soli na 7–9 g denně, brambory. Dieta zahrnuje zvýšené množství vitamínů, mikroprvků, vápníku, železa, fosforu a lipotropních látek. Energetická hodnota diety je 3000–3500 kcal.

Strava pacientů s chronickou enteritidou by měla zahrnovat potraviny a pokrmy, které pomáhají eliminovat zánětlivý proces a doplňovat nedostatek látek nezbytných pro tělo. V případě exacerbace onemocnění se doporučují polévky na sliznicích z obilovin a slabého masového vývaru; kaše rozmačkané nebo dobře vařené na vodě s přídavkem malého množství másla z rýže, krupice, pohanky, ovesných vloček, perlového ječmene; vařená a rozmačkaná zelenina, s výjimkou bílého zelí, tuřínu, luštěnin; homogenizovaná zelenina a maso (dětská výživa); libové a šlachovité maso, ryby ve formě quenelů, masové kuličky, dušené řízky, masové kuličky, suflé, paštika, vejce naměkko, dušené omelety, mírný a nízkotučný sýr, čerstvý domácí tvaroh, čerstvý jogurt (pokud toleruje), čerstvá zakysaná smetana k přidávání do pokrmů, včerejší bílý chléb, ovocné želé, pěny, polníčky, kompoty, pečená nekyselá jablka, šťávy obsahující třísloviny (z borůvek, třešně ptačí, černého rybízu, granátového jablka, dřínu, kdoule, hrušky), pastilky, marmeláda, ibišek, nekyselý džem z měkkých neslabnoucích bobulí a ovoce v malém množství. Doporučuje se částečné stravování (5-6krát denně).

Dieta č. 4b je předepsána po dobu 4-6 týdnů, dokud se stolice zcela normalizuje. Vzhledem k tomu, že je fyziologická, lze ji dodržovat dlouhodobě. Během období remise je indikována „nenapjatá“ verze výše uvedené diety č. 4c (množství bílkovin se zvyšuje na 140-150 g) s mírným rozšířením: povolena je některá zelenina a ovoce až do 100-200 g denně: listy hlávkového salátu, kopr, petržel, zralá rajčata bez slupky, měkké hrušky (vévodkyně), sladká jablka, pomeranče a mandarinky, borůvky, maliny, jahody, lesní jahody.

Jídlo se podává vařené, pečené nebo dušené.

Léčba chronické enteritidy se provádí s ohledem na etiologii a patogenezi onemocnění, povahu a závažnost střevních projevů a změny celkového stavu pacienta a související onemocnění.

Pro léčbu chronické enteritidy se zvýšenou infekcí horní části gastrointestinálního traktu, se souběžnými fokálními infekcemi (tonzilitida, cystitida, pyelitida atd.), se předepisují antibakteriální léky (například tetracyklin 250 mg 4krát denně po dobu 5-8 dnů, chloramfenikol 0,5 g 4krát denně, erythromycin 200 000 IU 3krát denně po dobu 5-7 dnů atd.). Pro anaerobní flóru jsou účinné linkomycin hydrochlorid, klindamycin a metronidazol - 7-10denní kúry, v závažných případech - opakované týdenní kúry každých 6 týdnů. Doporučují se také sulfanilamidové přípravky (ftalazol, sulgin, biseptol, etazol) a nitrofuranové řady (furazolidon, furazolin 0,1 g 4krát denně po dobu 5-10 dnů). Příznivý účinek mají přípravky oxychinolinové řady s antibakteriální a antiprotozoální aktivitou, zejména intetrix, enteroseptol. Bylo prokázáno, že deriváty oxychinolinu by neměly být předepisovány při onemocněních zrakového nervu, periferního nervového systému, jater, ledvin a intoleranci jódu. Léčba těmito léky by měla probíhat v krátkých kúrách a pouze pod dohledem lékaře. V posledních letech se kvůli obavám z nežádoucích účinků používají jen zřídka; častěji se používá Intetrix, protože methylované deriváty obsažené v jeho struktuře snižují jeho toxicitu.

Pro léčbu chronické enteritidy spojené s giardiózou se doporučuje metronidazol - 0,25 g 3krát denně po dobu 2-3 týdnů nebo 2,0 g denně po dobu 3 dnů.

V případě infekce horní části gastrointestinálního traktu mikroorganismy rezistentními na sulfonamidy a antibiotika nebo Proteus, stejně jako v případě kombinace chronické enteritidy se zánětlivými onemocněními urogenitálního systému se předepisuje nevigramon (0,5-1,0 g 4krát denně po dobu 7-14 dnů). Detekce patogenních hub (zejména v případě kandidózy) vyžaduje předepsání nystatinu nebo levorinu v dávce 500 000 IU 3-4krát denně po dobu 10-14 dnů. Pokud je kampylobakter izolován při kultivaci stolice, je indikován erythromycin, gentamicin, stejně jako tetracyklin, intetrix nebo furazolidon.

V případě kombinace chronické enteritidy s chronickou cholecystitidou na pozadí hypo- a achlorhydrie lze dosáhnout dobrého účinku nikodinem, který má baktericidní, bakteriostatický a choleretický účinek. Lék se doporučuje užívat v dávce 1,0 g 4krát denně po jídle, s ohledem na amid kyseliny nikotinové obsažený v léku, po dobu 10-14 dnů. V případě potřeby se provádějí 2-3 kúry s 10denní přestávkou.

Po použití antibakteriálních léků se předepisují bakteriální léky - bifidumbakterin a bifikol 5 dávek 2krát denně, kolibakterin a laktobakterin 3 dávky 3krát denně. Díky takovému důslednému užívání těchto léků je možné dosáhnout stabilnějšího klinického účinku. Tomu napomáhá i postupné vysazování bakteriálních léků. V tomto případě mizí projevy dysbakteriózy a normalizuje se střevní mikroflóra.

K ovlivnění jednoho z důležitých střevních projevů onemocnění - průjmu, se předepisují antidiarheální látky, jejichž arzenál se neustále rozšiřuje. Účinným antidiarheálním lékem je loperamid (imodium), předepisovaný 1 kapka na 2 kg tělesné hmotnosti 3krát denně nebo 1 kapsle 2-3krát denně. Lék je při dlouhodobém užívání dobře snášen; inhibuje propulzní peristaltiku, zesiluje nepropulzní kontrakce, zvyšuje tonus střevních svěračů, zpomaluje pasáž, inhibuje sekreci vody a elektrolytů, stimuluje vstřebávání tekutin. Reasek má výrazný antidiarheální účinek (1-2 tablety nebo 30-40 kapek 3krát denně).

Adstringenty a adsorbenty (dusičnan bismutitý, dermatol, tannalbin, křída, bílý jíl, smekta) neztratily svůj význam, včetně látek rostlinného původu (olšové šišky, dubová kůra, slupky granátového jablka, oddenek vřetena, hadí kořen, mochna, květy vratiče, třezalka tečkovaná, šťovík, jitrocel, křídlatka, šalvěj, kořen proskurníku, kostival, černý rybíz, třešeň ptačí, borůvka) ve formě odvarů a nálevů. Látky, které inhibují motorickou funkci střev, mají fixační a antispasmodické vlastnosti: opiová tinktura, kodein, atropin, metacin, extrakt z rulíku, platifillin, papaverin, no-shpa v běžných terapeutických dávkách.

Pro zlepšení trávení se doporučují enzymatické přípravky: pankreatin (0,5-1,0 g 3-4krát denně), abomin (0,2 g 3krát denně), panzinorm-forte (1-2 dražé 3krát denně), festal (1 tableta 3-4krát denně), digitalistal (1 tableta 3-4krát denně), pancurmen (1-2 dražé 3krát denně), mezim-forte, triferment atd. Enzymatické přípravky by se měly užívat před jídlem nebo během jídla po dobu 1-2 měsíců (v případě potřeby je indikována opakovaná kúra). Pokud pacient s chronickou enteritidou se sníženou sekreční funkcí žaludku užívá enzymy, není nutné užívat zředěnou kyselinu chlorovodíkovou ani žaludeční šťávu. Výjimkou jsou pacienti s achlorhydrií, kteří tyto léky užívají dlouhodobě a zaznamenávají jejich příznivý vliv na pohodu a charakter stolice. Normalizaci trávení v dutinách usnadňují také léky (liobil) obsahující žlučové kyseliny.

V případě sklonu k zácpě se doporučuje postupné zavádění vlákniny do jídelníčku. K předepisování projímadel je třeba přistupovat s velkou opatrností. Solná projímadla jsou kontraindikována při chronické enteritidě.

Při silném nadýmání se předepisují bylinné karminatika (květy heřmánku, listy máty, kořen kozlíku lékařského, semena kopru, petržel, kmín, oddenek puškvorce, oregano, zeměžlučník, yzop) ve formě nálevu nebo odvaru, stejně jako karbolen.

V případě současného poškození tenkého a tlustého střeva, zejména jeho dolní části, se léčba provádí mikroklystýry s protargolem, Šostakovského balzámem, rybím olejem, heřmánkovým odvarem a antipyrinem, eukalyptovým odvarem atd. v kombinaci s čípky s extraktem z belladony, novokainem, xeroformem, dermatolem, heřmánkem atd.

Tepelné procedury v oblasti břicha: oteplování, poloalkoholické obklady, obklady; aplikace parafínu, ozokeritu; diatermie, neerytemální dávky křemene atd., zmírňují bolesti břicha, snižují frekvenci stolice.

K transduodenální a rektální laváži střeva je třeba přistupovat opatrně a přísně diferencovat, aby se zabránilo zesílení bolesti břicha a průjmu. Lze je doporučit pouze pacientům s mírným průběhem onemocnění bez známek dráždění střeva, u kterých převládá jeho atonie.

Pro odstranění změn celkového stavu pacientů a metabolických poruch je indikována substituční terapie. Pro kompenzaci nedostatku vitamínů se vitamíny B1 a B6 podávají parenterálně po dobu 4-5 týdnů v dávce 50 mg, PP - 10-30 mg, C - 100 mg. Doporučuje se parenterální podávání vitamínu B12 - 100-200 mcg nejen při hyperchromní anémii, ale také v kombinaci s vitamíny rozpustnými v tucích při steatoreě. Doporučuje se podávat B12 a C 1. den, B6 2. den, B1 a PP 3. den, riboflavin perorálně v dávce 0,02 g, kyselinu listovou v dávce 0,003 g 3krát denně, vitamín A v dávce 3300 IU 2krát denně.

Parenterální podávání vitamínů se provádí 2-3krát ročně, mezi nimi se předepisují multivitaminové přípravky v terapeutické dávce (1 tableta 3krát denně).

Při chronické enteritidě doprovázené nedostatkem bílkovin se spolu s dietou doporučuje parenterální podávání plazmy, séra (150-200 ml), hydrolyzátů bílkovin a směsí aminokyselin (aminopeptid, aminokrovin, aminazol, polyamin, alvesin atd.) 250 ml po dobu 20 dnů v kombinaci s anabolickými hormony: nerobol 0,005 g 2-3krát denně, methylandrostendiol (0,01 g 2-3krát denně), nerobolil, retabolil (2 ml jednou za 7-10 dní po dobu 3-4 týdnů) a také směsi tuků (interlipid). Současné podávání anabolických léků s aminokyselinami zvyšuje účinnost terapie u pacientů s chronickou enteritidou.

Anabolické steroidy by se neměly užívat dlouhodobě, protože mají některé androgenní vlastnosti a nerobol navíc potlačuje produkci monoglyceridové lipázy v tenkém střevě. Je třeba poznamenat, že prednisolon stimuluje produkci tohoto enzymu a neutralizuje negativní vliv nerobolu na ni a také snižuje tok plazmatických proteinů do střeva. Steroidní hormony jsou však u chronické enteritidy indikovány pouze v závažných případech s výraznou hypoproteinemií spojenou se syndromem hyperkatabolické exsudativní enteropatie, který je častější u jiných závažných onemocnění tenkého střeva. Doporučují se v případech, kdy existuje jasný klinický obraz insuficience kůry nadledvin, potvrzený speciálními studiemi, zejména stanovením 17-OCS v moči a krvi. Kromě toho je u pacientů s výraznou alergickou složkou, která se nezmírňuje předepisováním antihistaminik, vhodná kortikosteroidní terapie.

Funkční nedostatečnost orgánů endokrinního systému je úzce podmíněna nedostatkem bílkovin v těle a často mizí nebo se snižuje s jejich vylučováním. Pouze v závažných případech, vyskytujících se s výraznými endokrinními poruchami, je nutné předepsat speciální hormonální léky: tyreoidin při nedostatečnosti štítné žlázy (0,1 g 2-3krát denně), paratyreoidin při nedostatečnosti příštítných tělísek (0,5-0,1 ml intramuskulárně), adiurecrin při nedostatečnosti hypofýzy (0,03-0,05 g 2-3krát denně, inhalovat nosem).

K odstranění minerálního deficitu a úpravě nerovnováhy vody a elektrolytů u středně těžkého onemocnění (pokles sérového vápníku na 4,0-4,3 mEq/l, draslíku na 3,0-3,5 mEq/l při nezměněném obsahu sodíku a normální acidobazické rovnováze) se intravenózně kapačkou podává 20-30 ml pananginu, 2000-3000 mg glukonátu vápenatého v 5% roztoku glukózy nebo izotonickém roztoku chloridu sodného - 250-500 ml. Roztoky elektrolytů se podávají 4-5krát týdně po dobu 25-30 dnů.

V závažných případech onemocnění (hladina vápníku pod 2,0 mEq/l, hladina draslíku pod 3 mEq/l, hyponatrémie, hypomagnezémie, acidobazická nerovnováha) se k úpravě vodní a elektrolytické nerovnováhy přistupuje diferencovaně. Takto výrazné vodní a elektrolytické nerovnováhy jsou však častěji pozorovány u jiných závažných onemocnění tenkého střeva.

V případě anémie nebo nedostatku železa bez anémie se přípravky železa užívají perorálně po jídle - ferroplex, ferrocal 2 tablety 3krát denně nebo gemostimulin 1 tableta 3krát denně; v případě těžké anémie z nedostatku železa se podávají parenterálně: ferrum-lek, ectofer 2 ml intramuskulárně obden - 10-15 injekcí. Přípravky železa by se měly užívat dlouhodobě - i po normalizaci obsahu hemoglobinu. Aby se zabránilo průjmu, lze dávku snížit.

Při makrocytární anémii se vitamin B12 podává intramuskulárně v dávce 500 mcg týdně po dobu 3-4 týdnů.

Při chronické enteritidě způsobené imunodeficiencí poskytují látky, které eliminují dysbakteriózu na pozadí krevních transfuzí a zavedení gama globulinu, dobrý terapeutický účinek a také přispívají k normalizaci absorpce (podle výsledků D-xylózového testu) a vymizení steatorrhey.

U eozinofilní enteritidy se předepisují léky ovlivňující alergické reakce, u radiační enteritidy se předepisují kortikosteroidy, sulfasalazin, salicyláty, širokospektrální antibiotika a cholestyramin.

Minerální vody při chronické enteritidě bez průjmu by se měly užívat s opatrností, teplé, bez plynu, ne více než 1/4-1/3 sklenice na dávku. Lze doporučit pouze vody s nízkým obsahem mineralů: Slavjanovskaja, Smirnovskaja, Essuntuki č. 4, Iževskaja, Narzan atd. Doba užívání minerální vody závisí na stavu kyselinotvorné funkce žaludku: s nízkou kyselostí - 15-20 minut, s normální - 40-45 minut, s vysokou - 1 hodinu 30 minut před jídlem.

Prognóza závisí na četnosti relapsů, závažnosti změn celkového stavu a stupni zapojení řady orgánů a systémů do patologického procesu. Onemocnění je dlouhodobé, průběh je recidivující. Při včasné diagnóze, včasném zahájení etiologické a patogenetické léčby je možné uzdravení s obnovou struktury sliznice tenkého střeva. Při těžkém progresivním průběhu, doprovázeném častými exacerbacemi, vyčerpáním, anémií, endokrinním, vitamínovým, minerálním deficitem a dystrofickými změnami vnitřních orgánů, může dojít k fatálnímu výsledku. Podle řady autorů je to však vzácné. Někteří lékaři zdůrazňují, že chronická enteritida se vyznačuje benigním průběhem a příznivou prognózou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]