Lidský arteriální puls

Vyšetření periferních tepen obvykle začíná inspekcí, při které lze detekovat viditelnou pulzaci například v krčních tepnách. Nejdůležitější je však palpace periferního arteriálního pulzu. Pulz se stanoví na krčních, brachiálních, radiálních, femorálních, popliteálních a tepnách chodidla. Hodnocení periferního arteriálního pulzu a jeho charakteristiky na radiálních tepnách jsou obecně přijímány.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Měření arteriálního pulsu

Pulz (pulsus) je rytmické kmitání stěny tepny způsobené změnami v její krevní náplni v důsledku srdečních kontrakcí. Hlavní klinickou metodou pro posouzení stavu tepen a jejich pulzace je palpace. Pulz se vyšetřuje v oblasti radiální tepny v její distální části. Toto místo je pro posouzení pulzu nejvhodnější, protože tepna zde leží bezprostředně pod kůží na husté kosti, i když anomálie v jejím umístění jsou možné, ale jsou poměrně vzácné. Při palpaci pulzu by neměly být svaly paží napjaté. Nejprve se pulzace radiálních tepen vyšetřuje současně na obou pažích; pokud není asymetrie, pulz se určuje na jedné paži. Prsty pravé ruky lékař uchopí předloktí vyšetřované osoby v blízkosti zápěstního kloubu tak, aby palec byl umístěn na zadní straně předloktí a další dva nebo tři byly na její přední ploše v oblasti radiální tepny. Dvěma nebo třemi prsty opatrně palpujte oblast tepny a s různou silou ji stlačujte, dokud se periferní průtok krve zcela nezastaví. Radiální tepna se obvykle palpuje jako elastická struna. V případě aterosklerotických lézí mohou být stěny tepny ztluštěny, tepna se stává klikatou. Pulz se vyšetřuje za účelem posouzení následujících základních vlastností: frekvence, rytmus, napětí, náplň, velikost a tvar pulzní vlny.

Pulz je normální

Normálně jsou pulzní oscilace symetrické na obou odpovídajících tepnách. Různé pulzní charakteristiky na pravé a levé radiální tepně jsou základem pro různé pulzy (p. rozdíl). Tento rozdíl se týká náplně a napětí pulzu, stejně jako doby jeho výskytu. Pokud je pulz na jedné straně méně náplň a napětí, je třeba uvažovat o zúžení tepny podél dráhy pulzní vlny. Významné oslabení pulzu na jedné straně může být spojeno s disekujícím aneuryzmatem aorty, periferní embolií nebo vaskulitidou, včetně poškození aorty (nejčastěji aortitidy ) na různých úrovních. V druhém případě vede postupné poškození ústí jedné z velkých tepen k vymizení pulzace na radiální tepně ( Takayasuův syndrom ).

Během období poklesu pulzní vlny lze nahmatat malé nové vzestupy. Takový dvojitý pulz se nazývá dikrotický. Dikrotický vzestup je také vlastní normálnímu pulzu, který je zaznamenán na sfygmogramu. Při palpaci pulzu se dikrocie detekuje jen zřídka, dikrotická vlna se vysvětluje skutečností, že na začátku diastoly se část aortální krve mírně pohybuje dozadu a jakoby naráží na uzavřené chlopně. Tento náraz vytváří novou periferní vlnu, která navazuje na hlavní.

Při správném rytmu, ale s výraznými výkyvy ve velikosti srdečního výdeje, se zaznamenává tzv. střídavý puls (p. alternans), při kterém kolísá náplň jednotlivých pulzních vln.

Zaznamenávají se tedy různé změny ve vlastnostech pulsu. Mezi nimi jsou kromě frekvence a rytmu nejdůležitější plnění a napětí pulsu. V typických případech má zdravý člověk rytmický puls středního (nebo uspokojivého) plnění a není napjatý.

Hodnocení vlastností a hlavních charakteristik pulzu

Tepová frekvence se stanoví počítáním tepových tepů po dobu 15–30 sekund a vynásobením výsledné hodnoty číslem 4–2. Pokud je rytmus abnormální, měl by se tep počítat po celou minutu. Normální tepová frekvence u mužů je 60–70 tepů za minutu, u žen až 80 tepů za minutu, u dětí a starších osob je tep rychlejší. Při hodnocení tepové frekvence je třeba vzít v úvahu, že její frekvence se zvyšuje s duševním vzrušením, u některých lidí – při komunikaci s lékařem, při fyzické námaze, po jídle. S hlubokým nádechem se tep zrychluje a s výdechem se zpomaluje. Zvýšená tepová frekvence se pozoruje u mnoha patologických stavů.

Pulzní rytmus může být pravidelný (p. regularis) a nepravidelný (p. irregularis). Obvykle pulzní vlny na sebe navazují v intervalech blízké délky. V tomto případě jsou pulzní vlny normálně stejné nebo téměř stejné – jedná se o rovnoměrný pulz (p. aequalis). Za patologických stavů mohou mít pulzní vlny různé hodnoty – nerovnoměrný pulz (p. inaequalis), který závisí na rozdílu v hodnotě diastolického plnění a systolického výhozu levé komory.

Systolický výdej během jednotlivých srdečních kontrakcí může být tak odlišný, že pulzní vlna během kontrakcí s malým výdejem nemusí dosáhnout radiální tepny a odpovídající pulzní výkyvy nejsou palpačně vnímány. Pokud se tedy počet srdečních tepů určí současně auskultací srdce a palpací pulzu na radiální tepně, odhalí se rozdíl, tj. pulzní deficit, například počet srdečních tepů při auskultaci je 90 za minutu a pulz na radiální tepně je 72 za minutu, tj. pulzní deficit bude 18. Takový pulz s deficitem (p. deficiens) se vyskytuje při fibrilaci síní s tachykardií. V tomto případě jsou pozorovány velké rozdíly v délce diastolických pauz a následně i v množství plnění levé komory. To vede k významnému rozdílu v množství srdečního výdeje během jednotlivých systol. Poruchy srdečního rytmu lze nejlépe charakterizovat a posoudit elektrokardiografií.

Pulzní napětí je charakterizováno tlakem, který musí být vyvíjen na cévu, aby se pulzní vlna na periferii zcela přerušila. Pulzní napětí závisí na arteriálním tlaku uvnitř tepny, který lze zhruba odhadnout pomocí pulzního napětí. Rozlišuje se napjatý nebo tvrdý puls (p. durus) a měkký nebo uvolněný puls (p. mollis).

Pulzní náplň odpovídá kolísání objemu tepny během srdečních kontrakcí. Závisí na velikosti systolického výhozu, celkovém množství krve a jejím rozložení. Pulzní náplň se posuzuje porovnáním objemu tepny při jejím úplném stlačení a při obnovení průtoku krve v ní. Podle náplně se rozlišuje plný pulz (p. plenus), neboli uspokojivé náplň, a prázdný pulz (pp. vacuus). Nejvýraznějším příkladem poklesu pulzní náplně je pulz v šoku, kdy se snižuje množství cirkulující krve a zároveň i systolický výhon.

Velikost pulzu se určuje na základě celkového posouzení napětí a náplně pulzu, jejich kolísání s každým tepem. Čím větší je velikost pulzu, tím větší je amplituda arteriálního tlaku. Podle velikosti se rozlišuje velký pulz (p. magnus) a malý pulz (p. parvus).

Tvar pulzu je charakterizován rychlostí vzestupu a poklesu tlaku uvnitř tepny. Vzestup může nastat rychleji, což závisí na rychlosti, s jakou levá komora vytlačuje krev do arteriálního systému. Pulz charakterizovaný rychlým vzestupem pulzní vlny a rychlým poklesem se nazývá rychlý (p. celer). Takový pulz se pozoruje v případě insuficience aortální chlopně, v menší míře při výrazném nervovém vzrušení. V tomto případě je pulz nejen rychlý, ale i vysoký (p. celer et altus). Opačný tvar pulzu - p. tardus et parvus, se vyznačuje pomalým vzestupem pulzní vlny a jejím postupným poklesem. Takový pulz se vyskytuje při stenóze aortálního ústí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Auskultace tepen

Auskultace tepen se provádí bez výrazného tlaku, protože vysoký tlak uměle vyvolává stenotický šum. Jsou zaznamenána následující hlavní místa pro poslech: karotická tepna - na vnitřním okraji sternokleidomastoidního svalu na úrovni horního okraje štítné chrupavky; podklíčková tepna - pod klíční kostí; femorální tepna - pod tříselným vazem; ledvinová tepna - v pupeční oblasti vlevo a vpravo. Za normálních podmínek jsou tóny slyšet nad karotickou a podklíčkovou tepnou: I. tón závisí na průchodu pulzní vlny, II. tón je spojen s klapáním aortální a plicní chlopně. Zvuky v tepnách jsou slyšet během jejich rozšiřování nebo zužování, stejně jako během vedení zvuků generovaných srdcem.

Auskultace cév v loketní jamce má zvláštní význam při stanovení krevního tlaku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]