Malabsorpce (malabsorpční syndrom)

Malabsorpce (malabsorpční syndrom, malabsorpční syndrom, syndrom chronického průjmu, sprue) je nedostatečné vstřebávání živin v důsledku zhoršeného trávení, absorpčních nebo transportních procesů.

Malabsorpce ovlivňuje makroživiny (např. bílkoviny, sacharidy, tuky) nebo mikroživiny (např. vitamíny, minerály), což způsobuje velké ztráty stolicí, nutriční nedostatky a gastrointestinální příznaky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje malabsorpci?

Malabsorpce má mnoho příčin. Některé změny malabsorpce (např. celiakie) narušují vstřebávání většiny živin, vitamínů a stopových prvků (obecná malabsorpce); jiné (např. perniciózní anémie) jsou selektivnější.

Pankreatická insuficience způsobuje malabsorpci, pokud je narušena více než 90 % funkce pankreatu. Hyperacidita (např. Zollinger-Ellisonův syndrom) inhibuje lipázu a trávení tuků. Jaterní cirhóza a cholestáza snižují syntézu žluči v játrech a tok žlučových solí do dvanáctníku, což způsobuje malabsorpci.

Příčiny malabsorpce

Mechanismus	Příčina
Nedostatečné promíchání v žaludku a/nebo rychlý průchod žaludkem	Resekce žaludku dle Billrotha II. Gastrokolická píštěl. Gastroenterostomie.
Nedostatek trávicích faktorů	Biliární obstrukce Chronické selhání jater Chronická pankreatitida Nedostatek žlučových solí vyvolaný cholestyraminem Cystická fibróza slinivky břišní Deficit laktázy v tenkém střevě Rakovina slinivky břišní Resekce slinivky břišní Deficit sacharázy-isomaltázy v tenkém střevě
Změna prostředí	Sekundární poruchy motility u diabetu, sklerodermie, hypertyreózy Nadměrný růst mikroflóry - slepá střevní klička (dekonjugace žlučových solí) Divertikuly Zollinger-Ellisonův syndrom (nízké pH v dvanáctníku)
Akutní poškození střevního epitelu	Akutní střevní infekce Alkohol Neomycin
Chronické poškození střevního epitelu	Amyloidóza Onemocnění břišních orgánů Crohnova choroba Ischémie Radiační enteritida Tropická malabsorpce Whippleova choroba
Krátké střevo	Ileojejunální anastomóza u obezity Resekce střeva (např. u Crohnovy choroby, volvulu, invaginace nebo gangrény)
Porušení přepravy	Akantocytóza Addisonova choroba Porucha lymfatické drenáže - lymfom, tuberkulóza, lymfangiektázie

Patofyziologie malabsorpce

Trávení a vstřebávání probíhají ve třech fázích:

1. Uvnitř střevního lumenu dochází působením enzymů k hydrolýze tuků, bílkovin a sacharidů; žlučové soli v této fázi zvyšují solubilizaci tuků;
2. trávení buněčných mikroklků enzymy a absorpce konečných produktů;
3. lymfatický transport živin.

Malabsorpce se rozvíjí, pokud je některá z těchto fází narušena.

Tuky

Pankreatické enzymy štěpí triglyceridy s dlouhým řetězcem na mastné kyseliny a monoglyceridy, které se spojují se žlučovými kyselinami a fosfolipidy za vzniku micel, které procházejí enterocyty jejuna. Absorbované mastné kyseliny jsou resyntetizovány a kombinovány s bílkovinami, cholesterolem a fosfolipidy za vzniku chylomikronu, který je transportován lymfatickým systémem. Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem mohou být absorbovány přímo.

Nevstřebané tuky zachycují v tucích rozpustné vitamíny (A, D, E, K) a případně i některé minerály, což způsobuje jejich nedostatek. Nadměrný rozvoj mikroflóry vede k dekonjugaci a dehydroxylaci žlučových solí, což omezuje jejich vstřebávání. Nevstřebané žlučové soli dráždí tlusté střevo a způsobují průjem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sacharidy

Enzymy na mikroklcích štěpí sacharidy a disacharidy na jejich jednotlivé monosacharidy. Mikroflóra v tlustém střevě fermentuje nevstřebané sacharidy na CO2 _, metan, H2 a mastné kyseliny s krátkým řetězcem (butyrát, propionát, acetát a laktát). Tyto mastné kyseliny způsobují průjem. Plyny způsobují nadýmání a plynatost.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Veverky

Enterokináza, enzym v mikroklcích enterocytů, aktivuje trypsinogen na trypsin, který přeměňuje mnoho pankreatických proteáz na jejich aktivní formy. Aktivní pankreatické enzymy hydrolyzují proteiny na oligopeptidy, které se přímo vstřebávají nebo hydrolyzují na aminokyseliny.

Nemoci spojené s malabsorpčním syndromem

• Exokrinní pankreatická insuficience.
• Malformace slinivky břišní (ektopie, anulární a rozdvojená žláza, hypoplazie).
• Shwachmanův-Diamondův syndrom.
• Cystická fibróza.
• Nedostatek trypsinogenu.
• Nedostatek lipázy.
• Pankreatitida.
• Cholestázový syndrom jakékoli etiologie.
• Primární onemocnění střev.
• Primární poruchy trávení a vstřebávání bílkovin a sacharidů:
  • nedostatek enterokinázy, duodenázy, trypsinogenu;
  • nedostatek laktázy (přechodný, primární typ u dospělých, sekundární);
  • deficit sacharázy-isomaltázy;
  • vrozená malabsorpce monosacharidů (glukóza-galaktóza, fruktóza).
• Primární poruchy absorpce látek rozpustných v tucích:
  • abetalipoproteinémie;
  • zhoršené vstřebávání žlučových solí.
• Malabsorpce elektrolytů:
  • průjem s obsahem chloridů,
  • sodíkový průjem.
• Malabsorpce mikroživin:
  • vitamíny: foláty, vitamín _B12;
  • aminokyseliny: cystin, lysin, methionin; Hartnupova choroba, izolovaná porucha absorpce tryptofanu, Loweův syndrom;
  • minerály: enteropatická akrodermatitida, primární hypomagnezémie, familiární hypofosfatémie; idiopatická primární hemochromatóza, Menkesova choroba (malabsorpce mědi).
• Vrozené poruchy struktury enterocytů:
  • vrozená atrofie mikroklků (syndrom mikroklkové inkluze);
  • střevní epiteliální dysplazie (tuffingová enteropatie);
  • syndromický průjem.
• Zánětlivé onemocnění střev.
• Střevní infekce.
• Crohnova choroba.
• Alergická střevní onemocnění.
• Infekční a zánětlivá onemocnění střev u vrozených imunodeficiencí:
  • Brutonova choroba;
  • Nedostatek IgA;
  • kombinovaná imunodeficience;
  • neutropenie;
  • získaná imunodeficience.
• Autoimunitní enteropatie.
• Celiakie.
• Snížení absorpční plochy.
• Syndrom krátkého střeva.
• Syndrom slepé smyčky.
• Podvýživa s nedostatkem bílkovin a energie.
• Patologie krevních a lymfatických cév (střevní lymfangiektázie).
• Endokrinopatie a hormonálně produkující nádory (vipom, gastrinom, somatostatinom, karcinoid atd.).
• Parazitické léze gastrointestinálního traktu.

[ 13 ]

Příznaky malabsorpce

Zhoršené vstřebávání látek způsobuje průjem, steatoreu, nadýmání a plynatost. Další příznaky malabsorpce jsou důsledkem nutričních nedostatků. Pacienti často hubnou i přes dostatečnou výživu.

Hlavním příznakem je chronický průjem. Steatorea je tučná stolice, známka malabsorpce, která se rozvíjí, pokud se stolicí vyloučí více než 6 g tuku denně. Steatorea se vyznačuje zapáchající, světlou, bohatou a tučnou stolicí.

S postupující malabsorpcí se vyvíjí výrazný deficit vitamínů a minerálů; příznaky malabsorpce souvisí se specifickými nutričními nedostatky. Nedostatek vitamínu B12 _může být způsoben syndromem slepého vaku nebo po rozsáhlé resekci distálního ilea či žaludku.

Příznaky malabsorpce

Příznaky	Malabsorpční činidlo
Anémie (hypochromní, mikrocytární)	Železo
Anémie (makrocytická)	Vitamín B12, folát
Krvácení, hemoragie, petechie	Vitamíny K a C
Svalové křeče a bolest	So, Maryland
Otok	Protein
Glositida	Vitamíny B2 a B12, kyselina listová, niacin, železo
Noční slepota	Vitamín A
Bolest končetin, kostí, patologické zlomeniny	K, Md, Ca, vitamín D
Periferní neuropatie	Vitamíny B1, B6

Amenorea může být důsledkem podvýživy a je důležitým příznakem celiakie u mladých žen.

Diagnóza malabsorpce

U pacientů s chronickým průjmem, úbytkem hmotnosti a anémií je podezření na malabsorpci. Etiologie je někdy zřejmá. Chronické pankreatitidě mohou předcházet epizody akutní pankreatitidy. Pacienti s celiakií obvykle mívají prodloužený průjem, který se zhoršuje potravinami bohatými na lepek a může mít rysy dermatitis herpetiformis. Žloutenku často způsobuje cirhóza jater a rakovina slinivky břišní. Nadýmání, nadměrné plynatost a vodnatý průjem 30 až 90 minut po sacharidovém jídle naznačují nedostatek enzymu disacharidázy, obvykle laktázy. Předchozí operace břicha naznačuje syndrom krátkého střeva.

Pokud anamnéza naznačuje specifickou příčinu, měla by být vyšetření zaměřena na její diagnózu. Pokud není příčina zřejmá, mohou s diagnózou napomoci laboratorní krevní testy (např. kompletní krevní obraz, indexy červených krvinek, feritin, vápník, hořčík, albumin, cholesterol, PT).
Pokud je diagnostikována makrocytární anémie, měly by se měřit hladiny folátu a vitamínu B12 v séru. Nedostatek folátu je charakteristický pro onemocnění sliznice proximálního tenkého střeva (např. celiakie, tropická sprue, Whippleova choroba). Nízké hladiny vitamínu B12 _{se mohou} vyskytnout u perniciózní anémie, chronické pankreatitidy, syndromu bakteriálního přerůstání a terminální ileitidy. Kombinace nízkých hladin vitamínu B12 _a vysokých hladin folátu může naznačovat syndrom bakteriálního přerůstání, protože střevní bakterie používají vitamín B12 a syntetizují folát.

Mikrocytární anémie naznačuje nedostatek železa, který se může projevit u celiakie. Albumin je hlavním ukazatelem nutričního stavu. Snížená hladina albuminu může být důsledkem sníženého příjmu, snížené syntézy nebo ztráty bílkovin. Nízká hladina karotenu v séru (prekurzor vitaminu A) naznačuje malabsorpci, pokud je příjem potravou dostatečný.

[ 14 ], [ 15 ]

Potvrzení malabsorpce

Testy k potvrzení malabsorpce jsou užitečné, pokud jsou příznaky nejasné a etiologie není známa. Většina testů malabsorpce hodnotí malabsorpci tuků, protože se snadno měří. Potvrzení malabsorpce sacharidů má malý význam, pokud je steatorea zjištěna jako první. Testy na malabsorpci bílkovin se používají zřídka, protože postačí měření dusíku ve stolici.

Standardem pro stanovení steatorey je přímé měření tuku ve stolici po dobu 72 hodin, ale test není nutný, pokud je steatorea zřejmá a příčina je identifikovatelná. Stolice se shromažďuje po dobu 3 dnů, během nichž pacient konzumuje více než 100 g tuku denně. Měří se celkový obsah tuku ve stolici. Tuk ve stolici vyšší než 6 g/den je považován za abnormální. Ačkoli těžká malabsorpce tuku (tuk ve stolici vyšší než 40 g/den) naznačuje pankreatickou insuficienci nebo onemocnění sliznice tenkého střeva, tento test nemůže diagnostikovat specifickou příčinu malabsorpce. Protože je test nepříjemný a pracný, neměl by se u většiny pacientů provádět.

Barvení nátěru stolice pomocí Sudanu III je jednoduchá a přímá metoda, ale ne kvantitativní, pro stanovení obsahu tuku ve stolici. Steatokrit je gravimetrický test prováděný jako primární test stolice; senzitivita je uváděna jako 100 % a specificita 95 % (standardně se používá 72hodinová stolice). Pomocí analýzy infračervené reflexe lze stolici současně testovat na obsah tuku, dusíku a sacharidů a může se stát hlavním testem.

Pokud je etiologie nejasná, měl by se provést také test absorpce D-xylózy. Jedná se o nejlepší neinvazivní test k posouzení integrity střevní sliznice a odlišení slizničních lézí od onemocnění slinivky břišní. Tento test má specificitu až 98 % a senzitivitu 91 % pro malabsorpci v tenkém střevě.

D-xylóza se vstřebává pasivní difuzí a k trávení nevyžaduje pankreatické enzymy. Normální výsledky testu D-xylózy v přítomnosti středně těžké až těžké steatorey naznačují spíše exokrinní pankreatickou insuficienci než patologii sliznice tenkého střeva. Syndrom bakteriálního přerůstání může způsobit abnormální výsledky testu D-xylózy v důsledku metabolismu pentózových cukrů enterálními bakteriemi, což snižuje podmínky pro absorpci D-xylózy.

Na lačný žaludek pacient vypije 25 g D-xylózy ve 200–300 ml vody. Moč se sbírá po dobu 5 hodin a vzorek žilní krve se odebírá po 1 hodině. Hladiny D-xylózy v séru nižší než 20 mg/dl nebo méně než 4 g v moči naznačují zhoršenou absorpci. Falešně nízké hladiny mohou být pozorovány u onemocnění ledvin, portální hypertenze, ascitu nebo opožděného vyprazdňování žaludku.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika příčin malabsorpce

Endoskopie s biopsií sliznice tenkého střeva se provádí při podezření na onemocnění tenkého střeva nebo při zjištění změn v D-xylózovém testu u masivní steatorey. Biopsie tenkého střeva by měla být odeslána na bakteriální kultivaci a stanovení počtu kolonií, aby se určila přítomnost syndromu bakteriálního přerůstání. Histologické nálezy v biopsii sliznice tenkého střeva mohou prokázat specifické onemocnění sliznice.

Rentgenové vyšetření tenkého střeva může odhalit anatomické změny, které predisponují k nadměrnému růstu bakterií. Patří mezi ně jejunální divertikuly, píštěle, slepé střevní kličky a anastomózy po chirurgických zákrocích, ulcerace a stenózy. Rentgenové vyšetření břicha může odhalit kalcifikace pankreatu charakteristické pro chronickou pankreatitidu. Vyšetření barya v tenkém střevě (sledování tenkého střeva nebo enteroklyzma) nejsou diagnostická, ale nálezy mohou poskytnout určité informace o onemocnění sliznice (např. rozšířené kličky tenkého střeva, ztenčené nebo ztluštěné slizniční záhyby, hrubá fragmentace baryových sloupců).

Testy na pankreatickou insuficienci (např. test stimulovaného sekretinu, bentiromidový test, pankreolaurilové vyšetření, sérový trypsinogen, elastáza ve stolici, chymotrypsin ve stolici) se provádějí, pokud anamnéza naznačuje onemocnění, ale testy jsou necitlivé u mírného až středně těžkého onemocnění slinivky břišní.

Dechový test s xylózou pomáhá diagnostikovat nadměrný bakteriální růst. Xylóza se užívá perorálně a měří se její koncentrace ve vydechovaném vzduchu. Katabolismus xylózy v důsledku nadměrného bakteriálního růstu způsobuje její výskyt ve vydechovaném vzduchu. Vodíkový dechový test měří vodík ve vydechovaném vzduchu, který vzniká degradací sacharidů mikroflórou. U pacientů s deficitem disacharidázy střevní bakterie rozkládají nevstřebané sacharidy v tlustém střevě, čímž zvyšují obsah vodíku ve vydechovaném vzduchu. Laktózový vodíkový dechový test pouze potvrzuje deficit laktázy a nepoužívá se jako primární diagnostický test při vyšetření malabsorpce.

Schillingův test hodnotí malabsorpci vitaminu B12. Má čtyři kroky k určení, zda je nedostatek způsoben perniciózní anémií, exokrinní insuficiencí pankreatu, bakteriálním nadměrným růstem nebo onemocněním ilea. Pacient užije 1 mcg radioaktivně značeného kyanokobalaminu perorálně a 1000 mcg neznačeného kobalaminu injekčně aplikovaného intramuskulárně k saturaci vazebných míst v játrech. Moč odebraná během 24 hodin se analyzuje na radioaktivitu; zachycení moči v množství menším než 8 % perorální dávky indikuje malabsorpci kobalaminu (krok 1). Pokud se v tomto kroku zjistí abnormality, test se opakuje s přidáním vnitřního faktoru (krok 2). Perniciózní anémie se diagnostikuje, pokud toto přidání normalizuje absorpci. Krok 3 se provádí po přidání pankreatických enzymů; Normalizace indexu v této fázi indikuje sekundární malabsorpci kobalaminu v důsledku pankreatické insuficience. Fáze 4 se provádí po antibakteriální terapii, včetně terapie proti anaerobům; normalizace indexu po antibiotické terapii naznačuje nadměrný růst mikroflóry. Nedostatek kobalaminu v důsledku onemocnění ilea nebo po jeho resekci vede ke změnám ve všech stádiích.

Vyšetření na vzácnější příčiny malabsorpce zahrnují sérový gastrin (Zollinger-Ellisonův syndrom), protilátky proti vnitřnímu faktoru a parietálním buňkám (perniciózní anémie), chloridy v potu (cystická fibróza), elektroforézu lipoproteinů (abetalipoproteinemie) a plazmatický kortizol (Addisonova choroba).

[ 23 ], [ 24 ]