Průjem (diarrhoea) u dítěte

Průjem neboli diarea je opakované vylučování řídké, vodnaté stolice. Průjem může být někdy tak vodnatý, že stolici lze zaměnit za moč.

Průjem je častá stolice se změnou charakteru stolice, od kašovité po vodnatou. Průjem je způsoben zrychleným průchodem obsahu střevy, pomalým vstřebáváním tekutin a zvýšenou tvorbou hlenu. Zdravé děti, zejména kojenci, mívají někdy stolici po každém krmení nebo jídle, což je způsobeno gastroleocekálním neboli gastroleokolickým reflexem. Rozlišuje se průjem s velkým (při onemocněních žaludku, slinivky břišní, celiakii) množstvím stolice a průjem s malým množstvím (při vředové chorobě, kolitidě s převážným poškozením distálních částí střeva, myxedému).

Pamatujte: řídká stolice je u kojenců normální. Někdy je při krmení kravským mlékem stolice dítěte zelená – to není nebezpečné. Průjem u dítěte může být prvním příznakem infekce močových cest. U normálních kojenců lze pozorovat častou kašovitou stolici (4 až 6krát denně); to by nemělo způsobovat obavy, pokud se neobjeví známky anorexie, zvracení, úbytku hmotnosti, pomalého přibírání na váze nebo krve ve stolici. Častá stolice je typická pro kojené děti, zejména pokud nedostávají příkrmy. Nebezpečí průjmu u dětí v jakémkoli věku se posuzuje v závislosti na tom, zda je akutní (méně než 2 týdny) nebo chronický (více než 2 týdny).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny průjmu u dětí

Akutní průjem (diarea) u dítěte má často infekční příčiny, zejména pokud je nástup náhlý nebo kombinovaný se zvracením, krvavou stolicí, horečkou, nechutenstvím. Diagnóza se stanoví klinicky, léčba je podpůrná, dokud nedojde ke spontánnímu zlepšení.

Chronický průjem je závažnější stav. Mezi příčiny patří celiakie, cystická fibróza slinivky břišní, alergická gastroenteropatie a deficit disacharidázy. Průjem může způsobit i zánětlivé onemocnění střev a některé infekce.

U celiakie způsobuje lepková frakce pšeničné bílkoviny poškození střevní sliznice a zhoršené vstřebávání tuků, což vede k malabsorpci, anorexii a objemné, zapáchající stolici. Změny ve stolici začínají, když se do dětské stravy začnou zavádět výrobky z pšeničné mouky a další výrobky obsahující lepek.

Cystická fibróza způsobuje pankreatickou insuficienci, která vede k nedostatku trypsinu a lipázy, což následně vede k velkým ztrátám bílkovin a tuků stolicí, a proto k malabsorpci a opožděnému fyzickému růstu. Stolice je velká a často zapáchá. Děti s cystickou fibrózou často trpí dýchacími problémy a růstovou retardací.

Při deficitu disacharidázy mohou být enzymy střevní sliznice, jako je laktáza, která štěpí laktózu na galaktózu a glukózu, vrozeně nepřítomné nebo se u nich může po gastrointestinální infekci vyvinout dočasný deficit. Zlepšení po vyloučení laktózy (nebo jiných sacharidů) ze stravy nebo po zavedení bezlaktózové výživy diagnózu spolehlivě potvrzuje.

U alergické gastroenteropatie může bílkovina kravského mléka způsobit průjem, často se zvracením a krví ve stolici, ale je třeba mít na paměti i intoleranci sacharidové složky konzumované potravy. Příznaky se často významně zmírní zavedením sójové výživy namísto kravského mléka a vrátí se, když se kravské mléko znovu zařadí do stravy. Některé děti s intolerancí kravského mléka také netolerují sóju, proto by výživa měla obsahovat hydrolyzovanou bílkovinu a neměla by obsahovat laktózu. K spontánnímu zlepšení často dochází do věku jednoho roku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gastroenteritida

Gastroenteritida je infekční onemocnění tenkého střeva, doprovázené průjmem a zvracením. Hlavním nebezpečím v tomto případě je dehydratace a narušení rovnováhy vody a elektrolytů. Nejčastější příčinou takové gastroenteritidy je rotavirová infekce; onemocnění je často kombinováno se zánětem středního ucha nebo infekcí horních cest dýchacích. Pokud dítě není v dehydrataci, léčebná opatření spočívají v častém vážení dítěte (aby bylo možné včas sledovat průběh onemocnění a kvantitativně posoudit stupeň dehydratace, pokud je samozřejmě známa předchozí počáteční hmotnost dítěte); dítěti se vysazuje mléko i pevná strava a vše se nahrazuje rehydratačními směsmi podávanými perorálně (například Rehidrat).

Pokud se dítěti podává sladká voda, měly by se do 200 ml vody přidat tři plné (ale ne doplněné) čajové lžičky cukru (3x5 ml) a podávat v dávce 150 ml/kg denně. Zkušenosti ukazují, že pokud se dítě cítí dobře, je přidávání soli zřídka nutné a matky by neměly dosolovat porci určenou k krmení dítěte – to je nebezpečné. Po 24–48 hodinách abstinence od mléka by se mělo mléko postupně znovu podávat. Pokud je dítě kojeno a jeho stav není příliš vážný, pak mu můžete dovolit pokračovat v kojení (aby od matky přijímalo protilátky a aby se u matky udržela laktace).

Vzorky stolice od nemocného dítěte by měly být zaslány do laboratoře k vyšetření na přítomnost vajíček červů, cyst a parazitů.

Příčiny sekrečního průjmu u dítěte

Obvykle se jedná o infekce: bakteriální (Campylobacter, Staphylococcus, E. coli a za špatných hygienických podmínek Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae ), giardiáza, rotavirová infekce, amebóza, kryptosporidióza. Sekreční průjem může být také způsoben zánětlivými onemocněními střev.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Jiné příčiny průjmu u dětí

U dětí v jesle může být průjem spojen s „výlety na hrášek a mrkev“, jejichž příčinou je zvýšená střevní motilita. Takový průjem obvykle postupně sám odezní. Průjem může být způsoben alergií nebo nedostatkem enzymů (celiakie, intolerance disacharidů, galaktózy, laktózy, glukózy). Test k detekci této patologie spočívá ve smíchání 5 kapek stolice s 10 kapkami vody a následném použití tablety Clinitest. Průjem může být také způsoben nedostatkem některých životně důležitých látek – mědi, hořčíku a vitamínů, a také kwashiorkoru.

Příčiny krvavého průjmu u dítěte

Patří mezi ně infekce Campylobacterem, nekrotizující enterokolitida (u novorozenců), invaginace plic, pseudomembranózní kolitida, zánětlivé onemocnění střev (vzácné, a to i u starších dětí).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mechanismy a patogeneze průjmu

Střevní hypersekrece je způsobena poruchou transportu elektrolytů ve střevě. Poměr absorpce a sekrece je určen celkovým průtokem na enterocytech; jsou regulovány neuroendokrinními mediátory, hormony a dalšími biologicky aktivními látkami.

Hlavní příčiny hypersekrece nebo sekrečního průjmu jsou:

• bakteriální exotoxiny (enterotoxiny);
• kolonizace tenkého střeva mikroorganismy a v souvislosti s tím akumulace dekonjugovaných a dehydroxylovaných žlučových kyselin, hydroxylovaných mastných kyselin a bakteriálních enterotoxinů;
• žlučové kyseliny;
• mastné kyseliny s dlouhým řetězcem;
• gastrointestinální hormony (sekretin, VIP atd.);
• prostatandiny; serotonin; kalcitonin;
• projímadla obsahující antraglykosidy (listy senny, kůra řešetláku, rebarbora atd.), ricinový olej, antacida obsahující hořečnaté soli, antibiotika (klindamycin, linkomycin, ampicilin, cefalosporiny), antiarytmika (chinidin, propranolol), digitalis, léky obsahující draselné soli, umělý cukr (sorbitol, mannitol), kyselina chenodeoxycholová, cholestyramin, sulfasalazin, antikoagulancia.

Sekreční průjem zahrnuje i průjem spojený s cholerou, u kterého je tento proces nejvýraznější. Cholerový endotoxin, bakteriální toxiny atd. zvyšují aktivitu adenylcyklázy ve střevní stěně za vzniku cAMP, což má za následek zvýšení objemu vylučované vody a elektrolytů. V tomto případě se vylučuje velké množství sodíku, takže i přes funkční schopnost tlustého střeva zadržovat sodík a vylučovat draslík, ztráty sodíku při sekrečním průjmu převyšují ztráty draslíku.

Volný intracelulární vápník má vlastnost snižovat absorpci a stimulovat sekreci sodíku a chloru. Proto mají blokátory kalciových kanálů protiprůjmový účinek.

Zvýšení osmotického tlaku ve střevní dutině se pozoruje při zhoršeném trávení a vstřebávání sacharidů, stejně jako při zvýšeném příjmu osmoticky aktivních látek do střeva (solná projímadla, sorbitol atd.). Neabsorbované disacharidy vedou k osmotické retenci vody ve střevním lumen. Vzhledem k tomu, že sliznice tenkého střeva je volně propustná pro vodu a elektrolyty, dochází k osmotické (PI) rovnováze mezi tenkým střevem a plazmou. Sodík se aktivně zadržuje v tlustém střevě, proto se při osmotickém průjmu draslík ztrácí méně než sodík.

Zrychlení tranzitu střevního obsahu je způsobeno hormonální a farmakologickou stimulací tranzitu (serotonin, prostaglandiny, sekucim, pankreozymin, gastrin); neurogenní stimulace tranzitu - zrychlení evakuační aktivity střeva (neurogenní průjem), zvýšení nitrostřevního tlaku (syndrom dráždivého tračníku).

Střevní hyperexsudace se pozoruje při zánětlivých změnách sliznice tlustého střeva (úplavice, salmonelóza atd.).

Co dělat, když má dítě průjem?

Anamnéza

Anamnéza se zaměřuje na povahu a četnost stolice, jakož i na související příznaky a projevy. Zvracení nebo horečka naznačují gastrointestinální infekci. Důkladná nutriční anamnéza je nezbytná. Průjem, který začal po zavedení krupičné kaše, naznačuje celiakii, zatímco změny ve stolici po určitých potravinách naznačují potravinovou intoleranci. Přetrvávající krev ve stolici naznačuje potřebu důkladného vyšetření na závažnější infekce nebo gastrointestinální onemocnění.

[ 18 ], [ 19 ]

Inspekce

Vyšetření se zaměřuje na vzhled a známky dehydratace, růstové stimuly a kontrolu a palpaci břicha; neprospívání naznačuje závažnější poruchu. U dětí s podezřením na cystickou fibrózu by měl být vyšetřen i dýchací systém.

Laboratorní a instrumentální vyšetření

Vyšetření je předepsáno, pokud anamnéza a vyšetření naznačují chronické onemocnění. Pokud je dítě dehydratované, stanoví se hladina elektrolytů; při podezření na cystickou fibrózu se stanoví hladina sodíku a chloru v potu; při podezření na infekční proces se provede vyšetření na viry, bakterie a parazity; při podezření na deficit disacharidázy se měří pH stolice. U celiakie se stanoví zvýšená hladina specifických protilátek. Změny ve stravě lze využít jak k diagnostice, tak k léčbě.

Léčba průjmu u dítěte

Podpůrná léčba průjmu spočívá v zajištění adekvátní perorální (nebo méně často intravenózní) rehydratace. Antidiarheální léky (např. loperamid) se u kojenců a malých dětí obecně nedoporučují.

Při chronickém průjmu je třeba dbát na dostatečnou výživu, zejména na příjem vitamínů rozpustných v tucích. U onemocnění se předepisují speciální léčebné metody (například bezlepková dieta u celiakie).