Cystická fibróza u dětí

Cystická fibróza je dědičné onemocnění, které postihuje exokrinní žlázy, primárně žlázy gastrointestinálního traktu a dýchacího systému. Výsledkem je CHOPN, exokrinní pankreatická insuficience a abnormálně vysoké hladiny elektrolytů v potu. Diagnóza se stanoví testováním potu nebo identifikací dvou mutací, které způsobují cystickou fibrózu u pacientů s charakteristickými příznaky. Léčba cystické fibrózy je podpůrná, s povinnou účastí lékařů specializujících se v různých oborech medicíny, zdravotních sester, psychologů a sociálních pracovníků.

Kód MKN-10

• E84 Cystická fibróza.
• E84.0 Cystická fibróza s plicními projevy.
• E84.1 Cystická fibróza se střevními projevy.
• E84.8 Cystická fibróza s jinými projevy.
• E84.9 Cystická fibróza, NS.

Epidemiologie cystické fibrózy

Cystická fibróza se dědí autozomálně recesivně. Pokud jsou oba rodiče heterozygotní pro abnormální gen CFTR, je pravděpodobnost narození nemocného dítěte u každého těhotenství 25 %. Výskyt cystické fibrózy je 1 z 10 000–12 000 novorozenců. Ve většině zemí Evropy a Severní Ameriky postihuje 1:2 000 až 1:4 000 novorozenců. Prevalence cystické fibrózy na Ukrajině je 1:9 000 novorozenců. Každý rok se v USA objeví 2 000, ve Francii, Anglii, Německu 500 až 800 a celosvětově více než 45 000 dětí s cystickou fibrózou.

Gen CFTR (cystic fibrosis transmembránový regulátor vodivosti) se nachází na dlouhém raménku chromozomu 7 v oblasti q31, má délku přibližně 250 000 párů bází a obsahuje 27 exonů. CFTR patří do nadrodiny ATP-vázajících proteinů. Jedná se o transmembránový protein nacházející se na povrchu většiny epiteliálních buněk, který funguje jako cAMP-dependentní chloridový kanál. CFTR se také podílí na regulaci dalších iontových kanálů a membránového transportu. V současné době je známo asi 1 200 mutací genu CFTR, nejčastější mutací je AF508, druhou nejčastější je CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny cystické fibrózy

Cystická fibróza je nejčastější genetickou poruchou zkracující život u bílé populace. Ve Spojených státech se toto onemocnění vyskytuje přibližně u 1/3 300 narozených dětí u bílé populace, 1/15 300 narozených dětí u černochů a 1/32 000 narozených dětí u asijských ras. Díky zlepšené léčbě a prodloužené délce života je 40 % pacientů dospělých.

Přibližně 3 % bílé populace jsou heterozygotní nositelé genu pro cystickou fibrózu, který se dědí autozomálně recesivně. Gen zodpovědný za rozvoj cystické fibrózy je lokalizován na dlouhém raménku 7. chromozomu (7q). Kóduje membránový protein zvaný transmembránový regulátor cystické fibrózy (CFTR). Nejčastější mutace v tomto genu se nazývá deltaF508 a její frekvence je u pacientů s cystickou fibrózou přibližně 70 %. Tato mutace vede ke ztrátě jednoho aminokyselinového zbytku, fenylalaninu, v pozici 508 CFTR. Zbývajících 30 % tvoří více než 1 200 méně častých mutací. Přestože přesná funkce CFTR není známa, předpokládá se, že je součástí cAMP-dependentního chloridového kanálu, který reguluje transport sodíku a chloridu přes buněčnou membránu. Heterozygotní nositelé mohou vykazovat drobné poruchy transportu elektrolytů v epiteliálních buňkách, ale nevyskytují se žádné klinické projevy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky cystické fibrózy

V novorozeneckém období je cystická fibróza doprovázena známkami střevní neprůchodnosti ( mekonium ileus ), v některých případech peritonitidou spojenou s perforací střevní stěny.

Mekoniový ileus, způsobený zablokováním ilea viskózním hustým mekoniem, může být nejčasnějším projevem a je pozorován u 15–20 % novorozenců s cystickou fibrózou. Mekoniový ileus je často doprovázen střevním volvulem, perforací nebo atrézií střeva a až na vzácné výjimky se později vyvinou další příznaky cystické fibrózy. U cystické fibrózy lze také pozorovat pozdní odchod mekonia a syndrom mekoniové impakce (přechodná forma nízké střevní obstrukce, která se rozvíjí v důsledku tvorby jedné nebo více hustých mekoniových zátek v konečníku nebo tlustém střevě).

U kojenců, kteří nevykazovali známky mekoniové ileus, může být nástup onemocnění charakterizován delším zotavením z původní tělesné hmotnosti a nedostatečným přírůstkem hmotnosti ve 4.–6. týdnu věku.

U dětí, které jsou uměle krmeny sójovou výživou nebo kravským mlékem, se může v důsledku zhoršeného vstřebávání bílkovin vyvinout hypoproteinémie s otoky a anémií.

U 50 % pacientů s cystickou fibrózou jsou prvními projevy onemocnění plicní projevy. Časté jsou recidivující a chronické infekce, které se projevují kašlem a sípáním. Nejvíce znepokojivý je přetrvávající kašel s obtížně oddělitelným sputem, často doprovázený zvracením a poruchami spánku. S postupem onemocnění dochází k retrakci mezižeberních prostor, zapojení pomocných svalů do dýchání, soudkovitému hrudníku, klacovitému tvaru prstů a cyanóze. Poškození horních cest dýchacích se obvykle projevuje nosní polypózou a chronickou nebo recidivující sinusitidou. U dospívajících se může objevit opožděný fyzický vývoj, pozdní nástup puberty a snížená tolerance fyzické aktivity.

Pankreatická insuficience je klinicky přítomna u 85–90 % dětí, obvykle v raných stádiích, a může mít progresivní průběh. Mezi klinické projevy patří častá, vydatná, tučná stolice se zápachem, nadýmání a opožděný fyzický vývoj s poklesem podkožního tuku a svalové hmoty, a to i přes normální nebo zvýšenou chuť k jídlu. Rektální prolaps je pozorován u 20 % dětí mladších 1–2 let, které nepodstupují léčbu. Mohou se přidat i projevy nedostatku vitamínů rozpustných v tucích.

Nadměrné pocení v horkém počasí nebo s horečkou může vést k epizodám hypotonické dehydratace a oběhového kolapsu. V suchém podnebí se u kojenců může vyvinout chronická metabolická alkalóza. Tvorba krystalů soli a slaná chuť kůže jsou pro cystickou fibrózu charakteristické a diagnózu činí vysoce pravděpodobnou.

U pacientů ve věku 13 let a starších se u 17 % vyvine diabetes mellitus 1. typu a u 5–6 % multilobulární biliární cirhóza s jícnovými varixy a portální hypertenzí. Chronická nebo opakující se bolest břicha může být způsobena invaginací žaludku, peptickým vředem, periapendiceálním abscesem, pankreatitidou, gastroezofageálním refluxem, ezofagitidou, onemocněním žlučníku nebo epizodami částečné střevní obstrukce v důsledku abnormálně viskózní a husté stolice. Mezi komplikace cystické fibrózy patří také osteopenie/osteoporóza a intermitentní artralgie/artritida.

Plicní projevy cystické fibrózy

Plíce mají při narození zpravidla normální histologickou strukturu. Poškození plic je iniciováno difúzní obstrukcí průdušek malého kalibru abnormálně hustým a viskózním sekretem. Bronchiolitida a blokáda dýchacích cest hlenohnisavými zátkami se vyvíjejí sekundárně k obstrukci a infekci. Změny bronchiálních cest jsou častější než parenchymatózní léze. Emfyzém není příliš výrazný. S postupem procesu v plicích se bronchiální stěna ztlušťuje; dýchací cesty se plní hnisavým, viskózním sekretem; objevují se oblasti atelektázy; zvětšují se hilové lymfatické uzliny. Chronická hypoxémie vede k hypertrofii svalové vrstvy plicních tepen, plicní hypertenzi a hypertrofii pravé komory. Většina změn v plicích může být důsledkem zánětu, který se vyvíjí sekundárně k uvolňování proteolytických enzymů neutrofily v dýchacích cestách. Bronchoalveolární lavážní tekutina obsahuje vysoký počet neutrofilů a zvýšené koncentrace volné neutrofilní elastázy, DNA a interleukinu-8 již ve velmi raném věku.

Chronické onemocnění plic se rozvíjí téměř u všech pacientů a vede k periodickým exacerbacím s infekčním zánětem a progresivním poklesem plicních funkcí. V raných stádiích je hlavním patogenem izolovaným z dýchacích cest Staphylococcus aureus, ale s postupem onemocnění se nejčastěji izoluje Pseudomonas aeruginosa. Mykoidní varianta Pseudomonas je pozorována pouze u cystické fibrózy. Kolonizace bakterií Burkholderia cepacia se vyskytuje u přibližně 7 % dospělých pacientů a může být spojena s rychlým poklesem plicních funkcí.

Klasifikace cystické fibrózy

Existují 3 formy cystické fibrózy:

• smíšené (75–80 %);
• převážně plicní (15–20 %);
• převážně střevní (5 %).

Někteří autoři také rozlišují jaterní formu, charakterizovanou cirhózou, portální hypertenzí a ascitem, izolovaný elektrolyt (pseudo-Bartterův syndrom), mekoniový ileus, atypické a latentní formy cystické fibrózy.

Fáze a aktivita procesu:

• fáze remise:
  • nízká aktivita;
  • průměrná aktivita;
• fáze exacerbace:
  • bronchitida;
  • zápal plic.

Téměř všechny exokrinní žlázy jsou postiženy v různé míře a s různým rozložením. Žlázy mohou:

• může se vyvinout obstrukce lumen jejich vylučovacích kanálků viskózním nebo hustým eosinofilním materiálem (slinivka břišní, střevní žlázy, intrahepatální žlučovody, žlučník, podčelistní žlázy);
• jsou zaznamenány histologické změny a hyperprodukce sekretů (tracheobronchiální a Brunnerovy žlázy);
• Nebudou zde žádné histologické změny, ale bude zvýšená sekrece sodíku a chloru (potní, příušní a malé slinné žlázy).

Neplodnost se vyskytuje u 98 % dospělých mužů v důsledku nedostatečného vývoje chámovodu nebo jiných forem obstrukční azoospermie. U žen je plodnost snížena v důsledku produkce hustého cervikálního sekretu, ačkoli mnoho žen s cystickou fibrózou donese těhotenství do konce. Zároveň je zvýšen výskyt mateřských komplikací a předčasných porodů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza cystické fibrózy

Diagnóza je stanovena na základě charakteristických klinických rysů a potvrzena testem potu nebo identifikací dvou známých mutací zodpovědných za cystickou fibrózu. Diagnóza je obvykle potvrzena v prvním roce života nebo na začátku života, ale přibližně u 10 % pacientů není diagnóza stanovena až do adolescence nebo mladé dospělosti.

Jediným spolehlivým testem potu je kvantitativní elektroforéza s pilokarpinem: lokální pocení se stimuluje pilokarpinem; měří se množství potní tekutiny a stanoví se v ní koncentrace chloridů. U pacientů s typickými klinickými projevy nebo rodinnou anamnézou cystické fibrózy potvrzuje diagnózu koncentrace chloridů v potní tekutině vyšší než 60 mEq/l. U dětí v prvním roce života koncentrace chloridů vyšší než 30 mEq/l naznačuje vysokou pravděpodobnost cystické fibrózy. Falešně negativní výsledky jsou vzácné (přibližně 1:1000 pacientů s cystickou fibrózou má obsah chloridů v potní tekutině nižší než 50 mEq/l), ale lze je pozorovat při přítomnosti edému a hypoproteinémie nebo při nedostatečném objemu potní tekutiny. Falešně pozitivní výsledky jsou obvykle důsledkem technických chyb. K přechodnému zvýšení koncentrace chloru v potu může dojít v důsledku psychosociální deprivace (týrání dětí, hypopéče) a u pacientů s nervovou anorexií. Přestože jsou výsledky spolehlivé již od druhého dne života, může být obtížné získat dostatečný objem vzorku (více než 75 mg na filtračním papíru nebo více než 15 µl v kapilární zkumavce) před dosažením věku dítěte 3–4 týdnů. Bez ohledu na to, že koncentrace chloru v potu s věkem mírně stoupá, zůstává test u dospělých spolehlivý.

Malá část pacientů má tzv. atypickou cystickou fibrózu, která se projevuje jako chronická bronchitida s perzistujícími Pseudomonas, normální funkcí slinivky břišní a normálními nebo horními normálními hladinami chloridů v potu. Normální funkce slinivky břišní je pozorována u pacientů s 1 nebo 2 „mírnými“ mutacemi genu pro cystickou fibrózu, zatímco pankreatická insuficience se vyvíjí pouze u pacientů se 2 „těžkými“ mutacemi. Genová diagnostika je indikována u pacientů s klinickým obrazem cystické fibrózy s normálními nebo horními normálními hladinami chloridů v potu.

U pacientů s jedním nebo více fenotypovými znaky typickými pro cystickou fibrózu nebo v přítomnosti cystické fibrózy u sourozenců lze diagnózu potvrdit také identifikací 2 známých mutací v genu pro cystickou fibrózu.

U pacientů s cystickou fibrózou lze v nose detekovat zvýšený transepiteliální potenciální rozdíl v důsledku zvýšené reabsorpce sodíku epitelem, který je pro chloridy relativně nepropustný. Toto zjištění může být diagnosticky významné, pokud jsou koncentrace chloridů v potu normální nebo na horní hranici normálu a pokud nebyly identifikovány dvě mutace v genu pro cystickou fibrózu.

U kojenců s cystickou fibrózou je zvýšená sérová koncentrace imunoreaktivního trypsinu. Stanovení koncentrace tohoto enzymu v kombinaci s genovou diagnostikou a testováním potu je základem neonatálních screeningových programů prováděných v mnoha zemích světa.

U párů, kde jsou oba partneři nositeli cystické fibrózy (obvykle zjištěné při narození nebo prostřednictvím prenatálních či prenatálních screeningových programů), lze provést genové testování za účelem preimplantační nebo prenatální diagnostiky. Ve Spojených státech se nyní doporučuje, aby byl screening na nositele genu cystické fibrózy rutinně prováděn jako součást prenatálních nebo prenatálních porodnických programů. Na ultrazvuku plodu může být také patrné echogenní (hyperechogenní) střevo, což naznačuje zvýšené riziko cystické fibrózy; v takových případech by mělo být nabídnuto genové testování.

U pacientů s pankreatičnou insuficiencí je obsah dvanáctníku abnormálně viskózní, s chybějící nebo výrazně sníženou enzymatickou aktivitou a sníženými koncentracemi HCO3; trypsin a chymotrypsin chybí nebo jsou ve stolici výrazně sníženy. Stimulační test sekretin-pankreosiminem je zlatým standardem pro posouzení exokrinní funkce pankreatu; jedná se však o invazivní a technicky náročný test. Neinvazivní, nepřímé hodnocení funkce pankreatu se dosahuje měřením 72hodinového vylučování tuku stolicí nebo stanovením koncentrace lidské pankreatické elastázy ve stolici. Druhý uvedený test je spolehlivý i za přítomnosti exogenních pankreatických enzymů. Asi u 40 % starších pacientů s cystickou fibrózou se vyvine zhoršená glukózová tolerance, charakteristická pro diabetes mellitus; zhoršená glukózová tolerance se vyvíjí v důsledku snížené nebo opožděné sekrece inzulínu a u 17 % se vyvine inzulíndependentní diabetes mellitus.

Rentgen hrudníku a počítačová tomografie s vysokým rozlišením mohou v raných stádiích prokázat hyperinflaci a ztluštění bronchiální stěny. Později se objevují oblasti infiltrace, atelektázy a reakce hilových lymfatických uzlin. S postupem onemocnění se vyvíjí segmentální nebo lobární atelektáza, tvorba cyst, bronchiektázie a zvětšení plicní tepny a pravé komory. Charakteristické jsou větvení a prstovité opacity, které odrážejí hromadění hlenu v rozšířených průduškách. Téměř ve všech případech rentgen a počítačová tomografie ukazují opacifikaci vedlejších nosních dutin.

Testy plicních funkcí odhalily hypoxémii; sníženou vitální kapacitu dýchacích cest (FVC), objem vydechovaného vzduchu za 1 sekundu (FEV1), průměrnou rychlost výdechu mezi 25 a 75 % (MEF25-75), poměr FEV1/FVC - Tiffeneauův index; zvýšený reziduální objem plic (RVL) a poměr reziduálního objemu k celkové plicní kapacitě. 50 % pacientů vykazuje známky reverzibilní obstrukce dýchacích cest - zlepšení funkčních ukazatelů po inhalaci bronchodilatačního aerosolu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba cystické fibrózy

Povinnou a intenzivní terapii by měl předepisovat zkušený specialista pracující v týmu s dalšími lékaři, zdravotními sestrami, dietology, fyzioterapeuty, poradci, lékárníky a sociálními pracovníky. Cílem terapie je udržovat adekvátní nutriční stav, prevence nebo agresivní léčba plicních a dalších komplikací, vzdělávání o potřebě fyzické aktivity a poskytování adekvátní psychosociální podpory. S řádnou podporou může většina pacientů vést život odpovídající věku doma i ve škole. Navzdory obrovskému množství problémů je pracovní úspěch pacientů s cystickou fibrózou působivý.

Léčba plicních problémů se zaměřuje na prevenci obstrukce dýchacích cest a prevenci a kontrolu infekcí dýchacích cest. Prevence infekcí zahrnuje udržování imunity proti černému kašli, Haemophilus influenzae, planým neštovicím, Streptococcus pneumoniae a spalničkám a každoroční očkování proti chřipce. Pacientům, kteří byli v kontaktu s osobou s chřipkou, se profylakticky podává inhibitor neuraminidázy. Palivizumab se ukázal jako bezpečný v prevenci infekce respiračním syncyciálním virem u dětí s cystickou fibrózou, ale jeho účinnost nebyla prokázána.

Fyzioterapie, včetně posturální drenáže, perkusí, vibrační masáže a usnadnění kašle, je indikována při prvních příznacích poškození plic. U starších pacientů mohou být účinné alternativní techniky uvolňování dýchacích cest, jako je aktivní dýchání, autogenní drenáž, zařízení vytvářející pozitivní expirační tlak a vysokofrekvenční komprese hrudníku pomocí vesty. Při reverzibilní bronchiální obstrukci lze bronchodilatancia použít perorálně nebo inhalací a glukokortikoidy inhalací. Terapie O2 je indikována u pacientů s těžkým respiračním selháním a hypoxémií.

Mechanická ventilace obecně není indikována u chronického respiračního selhání. Její použití by mělo být omezeno na pacienty s dobrými výchozími parametry, u kterých se rozvinou akutní reverzibilní plicní komplikace, kteří podstupují operaci plic nebo se chystají podstoupit transplantaci plic. Mohou být také použity neinvazivní techniky pozitivního výdechového proudění, ať už nazálně nebo pomocí masky. Přerušované zařízení s pozitivním tlakem v dýchacích cestách by se nemělo používat kvůli riziku pneumotoraxu. Perorální expektoransy jsou široce používány, ale existuje jen málo důkazů o jejich účinnosti. Doporučuje se nepoužívat antitusika. Bylo prokázáno, že dlouhodobé denní podávání dornázy alfa (rekombinantní lidské deoxyribonukleázy) snižuje rychlost poklesu plicních funkcí a výskyt závažných respiračních exacerbací.

Pneumotorax lze léčit drenáží pleurálního prostoru pomocí torakostomie. Otevřená torakotomie nebo torakoskopie s resekcí bul a stěrem z pleurálních povrchů je účinná při léčbě recidivujícího pneumotoraxu.

Masivní nebo recidivující hemoptýza se léčí embolizací postižených bronchiálních tepen.

Perorální glukokortikoidy jsou indikovány u kojenců s protrahovanou bronchiolitidou a u pacientů s refrakterním bronchospasmem, alergickou bronchopulmonální aspergilózou a zánětlivými komplikacemi (artritida, vaskulitida). Dlouhodobé užívání glukokortikoidů ve střídavém režimu může zpomalit pokles plicních funkcí; vzhledem ke komplikacím spojeným s léčbou glukokortikoidy se však jejich rutinní užívání nedoporučuje. Pacienti užívající glukokortikoidy by měli být pravidelně vyšetřováni na příznaky poruch metabolismu sacharidů a lineární růstové retardace.

Bylo prokázáno, že ibuprofen, pokud je podáván po dobu několika let v dávce dostatečné k dosažení maximálních plazmatických koncentrací mezi 50 a 100 μg/ml, zpomaluje pokles plicních funkcí, zejména u dětí ve věku 5 až 13 let. Dávku je třeba individuálně stanovit na základě farmakokinetických studií.

Antibiotika by měla být používána u bakteriálních infekcí dýchacích cest na základě údajů o kultivaci a citlivosti a na základě odpovídajících klinických projevů pacienta. U stafylokokových infekcí jsou léky volby peniciliny rezistentní na penicilinázu (kloxacilin nebo dikloxacilin) nebo cefalosporiny (cefalexin). Erytromycin, amoxicilin-klavulanát, ampicilin, tetracyklin, trimethoprim-sulfamethoxazol nebo vzácně chloramfenikol lze použít samostatně nebo v kombinaci k dlouhodobé ambulantní léčbě infekcí způsobených různými patogeny. Fluorochinolony jsou účinné proti citlivým kmenům Pseudomonas a byly bezpečně použity u malých dětí. Při těžkých exacerbacích, zejména při kolonizaci Pseudomonas, se doporučují parenterální antibiotika, která často vyžadují hospitalizaci, i když vybraní, pečlivě vybraní pacienti mohou být léčeni doma. Kombinace aminoglykosidů (tobramycin, gentamicin) a penicilinů s antipseudomonádovou aktivitou se podávají intravenózně. Obvyklá počáteční dávka tobramycinu nebo gentamicinu je 2,5–3,5 mg/kg 3krát denně, ale k dosažení přijatelných koncentrací v krvi [vrcholová hladina 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), minimální hladina nižší než 2 μg/ml (méně než 4 μmol/l)] mohou být nutné vysoké dávky (3,5–4 mg/kg 3krát denně). Tobramycin je také účinný a bezpečný při podávání jednou denně (10–12 mg/kg). Vzhledem ke zvýšenému vylučování některých penicilinů ledvinami mohou být k dosažení terapeutických koncentrací nutné vyšší dávky. Cílem léčby plicních infekcí je dostatečné zlepšení klinického stavu, proto dlouhodobé užívání antibakteriálních léků není nutné. Pacienti s kolonizací Pseudomonas však mohou mít z dlouhodobé antibiotické léčby prospěch. U vybraných pacientů může být aerosolový tobramycin v měsíčních kúrách a perorální azithromycin 3krát týdně účinný při zlepšení nebo stabilizaci plicních funkcí a snížení frekvence exacerbací.

U symptomatických pacientů kolonizovaných Pseudomonas je cílem antibakteriální terapie zlepšení klinických parametrů a případně snížení počtu organismů v dýchacích cestách. Eradikace Pseudomonas není možná. Bylo však prokázáno, že včasná antibakteriální terapie během primární kolonizace dýchacích cest nehlukózovými Pseudomonas může být účinná při eradikaci organismu na určitou dobu. Léčebné režimy se liší, ale obvykle sestávají z inhalačního tobramycinu nebo kolistinu, často v kombinaci s perorálním fluorochinolonem.

Pacienti s klinicky evidentním selháním pravé komory by měli dostávat diuretika, kyslík a omezení soli.

Novorozeneckou střevní obstrukci lze někdy zmírnit klystýry s hyperosmolárním nebo izoosmolárním radiokontrastním materiálem; v jiných případech může být nutný chirurgický zákrok s enterostomií k vypláchnutí viskózního mekonia ze střevního lumen. Po novorozeneckém období lze epizody částečné střevní obstrukce (syndrom distální střevní obstrukce) léčit klystýry s hyperosmolárním nebo izoosmolárním radiokontrastním materiálem nebo acetylcysteinem, případně perorálním roztokem pro vyváženou střevní laváž. K prevenci takových epizod lze použít laktulózu nebo dioktylsulfosukcinát sodný.

Substituční terapie pankreatickými enzymy by měla být podávána s každým hlavním a vedlejším jídlem. Nejúčinnější enzymatické přípravky obsahují pankreatickou lipázu v pH-senzitivních, enterosolventních mikrosférách nebo mikrotabletách. Kojencům mladším jednoho roku se podává 1000–2000 U lipázy na každých 120 ml kojení nebo na každé kojení. Po jednom roce se dávkování vypočítává na základě 1 kg tělesné hmotnosti, počínaje 1000 U lipázy/(kg na jídlo) pro děti do 4 let a 500 U lipázy/(kg na jídlo) pro děti starší 4 let. Obvykle se polovina standardní dávky podává s lehkým jídlem (svačinou). Dávkám nad 2500 U lipázy/(kg na jídlo) nebo 10 000 U lipázy/(kg den) je třeba se vyhnout, protože vysoké dávky enzymů byly spojovány s rozvojem fibrotizující kolonopatie. U pacientů s vysokými potřebami enzymů může použití H2 blokátorů nebo inhibitorů protonové pumpy zlepšit účinnost enzymů.

Dietní terapie zahrnuje dostatek kalorií a bílkovin k zajištění normálního růstu – o 30–50 % více, než je obvyklé věkové normy, a příjem tuků by měl být normální nebo zvýšený, aby se zvýšil kalorický obsah potravy; multivitaminy v dávkách dvojnásobných oproti věkovým normám; další vitamín E ve formě rozpustné ve vodě; více soli v obdobích teplotního stresu a zvýšeného pocení. Dětem v prvním roce života, které užívají širokospektrá antibiotika, a pacientům s poškozením jater a hemoptýzou by měl být navíc předepsán vitamín K. Děti s těžkou pankreatickou insuficiencí by měly být krmeny směsmi pro hydrolýzu bílkovin obsahujícími triglyceridy se středně dlouhým řetězcem namísto obvyklých modifikovaných směsí na bázi kravského mléka. Pro zvýšení kalorického příjmu lze použít glukózové polymery a triglyceridy se středně dlouhým řetězcem. U pacientů, kteří si neudrží dostatečný nutriční stav, může enterální výživa nasogastrickou sondou, gastrostomií nebo jejunostomií obnovit normální růst a stabilizovat plicní funkce. Použití stimulantů chuti k jídlu a/nebo androgenů se neprokázalo jako účinné a nedoporučuje se.

Chirurgická léčba může být indikována u lokalizovaných bronchiektázií nebo atelektáz, které nereagují na konzervativní léčbu, nosních polypů, chronické sinusitidy, krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi, onemocnění žlučníku a střevní obstrukce v důsledku volvulu nebo invaginace, kterou nelze konzervativně vyřešit. Transplantace jater se úspěšně provádí u pacientů s terminálním selháním jater. Bilaterální transplantace plic od kadaveru a transplantace plicního laloku od žijícího dárce se úspěšně provádějí u pacientů s těžkým plicním srdečním onemocněním.

Péče a léčba pacientů s cystickou fibrózou na konci života. Pacient a jeho rodina si zaslouží důvěrnou diskusi o prognóze a preferované péči a léčbě, zejména proto, že rezervy pacienta jsou stále omezenější. Většina pacientů s cystickou fibrózou na konci života je v pozdním dospívání a rané dospělosti a je zodpovědná za svá vlastní rozhodnutí. Měli by proto vědět, co jim zbývá v rezervě a co lze dělat. Je ohleduplné k pacientovi s cystickou fibrózou zajistit, aby měl informace a možnost činit životní rozhodnutí, včetně podpůrné ruky při určování, jak a kdy zemře. Transplantace je často předmětem diskuse. Při zvažování transplantace musí pacienti zvážit výhody delšího života s transplantací oproti nejistotě spojené s jejím přijetím a přetrvávající (ale odlišné) výzvě spojené se životem s transplantovaným orgánem.

Pacienti se zhoršujícím se stavem by měli mít promluvenu o možnosti úmrtí. Pacienti a jejich rodiny by měly vědět, že smrt často nastává tiše, bez závažných příznaků. V případě potřeby by měla být nabídnuta paliativní péče, včetně adekvátní sedace, aby byla zajištěna klidná smrt. Jednou z možností je, aby pacient v případě potřeby zvážil účast na krátkodobé studii plně agresivní léčby, ale předem prodiskutoval parametry, které by diktovaly nutnost ukončení léčby a přijetí smrti.

Jaká je prognóza cystické fibrózy?

Cystická fibróza a její klinický průběh jsou do značné míry určeny rozsahem poškození plic. Toto poškození je nevratné a vede k oslabení a nakonec k úmrtí, obvykle v důsledku kombinace respiračního selhání a cor pulmonale. Prognóza se za posledních 5 desetiletí výrazně zlepšila, a to především díky agresivní léčbě před vznikem nevratného poškození plic. Průměrná délka života ve Spojených státech je 35 let. Očekávaná délka života je delší u pacientů bez pankreatické insuficience. Ženské pohlaví, časná kolonizace mukoidními Pseudomonas, postižení plic při prezentaci, kouření a hyperreaktivita dýchacích cest jsou spojeny s mírně horší prognózou. Nejlepším prediktorem mortality je FEV1 upravený podle věku a pohlaví.