Menstruační poruchy

Poruchy menstruačního cyklu mohou dlouhodobě snižovat pracovní schopnost žen, což je doprovázeno zhoršením reprodukčních funkcí (potrat, neplodnost), a to jak bezprostředními (krvácení, anémie, astenie), tak i vzdálenými (rakovina endometria, rakovina vaječníků, rakovina prsu) následky a komplikacemi.

Příčiny poruch menstruačního cyklu

Poruchy menstruačního cyklu mají převážně sekundární charakter, tj. jsou důsledkem genitální (poškození regulačního systému a cílových orgánů reprodukčního systému) a extragenitální patologie, vlivu různých nepříznivých faktorů na systém neurohumorální regulace reprodukční funkce.

Mezi hlavní etiologické faktory poruch menstruačního cyklu patří:

• poruchy restrukturalizace hypotalamo-hypofyzárního systému během kritických období vývoje ženského těla, zejména během puberty;
• onemocnění ženských pohlavních orgánů (regulační, hnisavě-zánětlivé, nádorové, traumatické, vývojové vady);
• extragenitální onemocnění (endokrinnopatie, chronické infekce, tuberkulóza, onemocnění kardiovaskulárního systému, krvetvorby, gastrointestinálního traktu a jater, metabolická onemocnění, neuropsychiatrická onemocnění a stres);
• pracovní rizika a problémy životního prostředí (vystavení chemikáliím, mikrovlnným polím, radioaktivnímu záření, intoxikaci, náhlé klimatické změny atd.);
• porušení stravy a pracovního režimu (obezita, hladovění, hypovitaminóza, fyzické přepracování atd.);
• genetické choroby.

Poruchy menstruačního cyklu mohou být způsobeny i jinými důvody:

• Hormonální nerovnováha. Snížení hladiny progesteronu v těle je často příčinou hormonální nerovnováhy v těle, která vede k menstruačním nepravidelnostem.
• Stresové situace. Poruchy menstruačního cyklu způsobené stresem jsou často doprovázeny podrážděností, bolestmi hlavy a celkovou slabostí.
• Genetická predispozice. Pokud vaše babička nebo matka měla problémy tohoto druhu, je docela možné, že jste tuto poruchu zdědili.
• Nedostatek vitamínů a minerálů v těle, vyčerpání organismu, bolestivá hubnutí.
• Změna klimatu.
• Užívání jakýchkoli léků může mít vedlejší účinek v podobě menstruačních nepravidelností.
• Infekční onemocnění urogenitálního systému.
• Zneužívání alkoholu, kouření.

Je třeba zdůraznit, že v době, kdy pacient vyhledá lékařskou pomoc, může účinek etiologického faktoru již pominout, ale jeho působení přetrvává.

[ 1 ], [ 2 ]

Fáze menstruačního cyklu

Folikulární fáze

Menstruační fáze zahrnuje samotnou menstruaci, která může trvat celkem dva až šest dní. První den menstruace je považován za začátek cyklu. Když začíná folikulární fáze, menstruační tok se zastaví a začnou se aktivně syntetizovat hormony hypotalamo-hypofyzárního systému. Folikuly rostou a vyvíjejí se, vaječníky produkují estrogeny, které stimulují obnovu endometria a připravují dělohu na přijetí vajíčka. Toto období trvá přibližně čtrnáct dní a končí uvolněním hormonů do krve, které inhibují aktivitu folikulostimulačních hormonů.

Ovulační fáze

Během tohoto období zralé vajíčko opouští folikul. To je způsobeno rychlým zvýšením hladiny luteotropinů. Poté proniká do vejcovodů, kde dochází k oplodnění. Pokud k oplodnění nedojde, vajíčko do dvaceti čtyř hodin odumírá. V průměru ovulační období nastává 14. den menstruačního cyklu (pokud cyklus trvá dvacet osm dní). Drobné odchylky jsou považovány za normální.

Luteinizační fáze

Luteinizační fáze je poslední fází menstruačního cyklu a obvykle trvá asi šestnáct dní. Během tohoto období se ve folikulu objevuje žluté tělísko, které produkuje progesteron, jenž podporuje uchycení oplodněného vajíčka na stěnu dělohy. Pokud k otěhotnění nedojde, žluté tělísko přestává fungovat, množství estrogenu a progesteronu se snižuje, což vede k odmítnutí epiteliální vrstvy v důsledku zvýšené syntézy prostaglandinů. Tím se menstruační cyklus dokončí.

Procesy ve vaječníku, které probíhají během menstruačního cyklu, lze znázornit následovně: menstruace → zrání folikulu → ovulace → tvorba žlutého tělíska → dokončení funkce žlutého tělíska.

Regulace menstruačního cyklu

Na regulaci menstruačního cyklu se podílí mozková kůra, systém hypotalamus-hypofýza-vaječníky, děloha, pochva a vejcovody. Než začnete s normalizací menstruačního cyklu, měli byste navštívit gynekologa a podstoupit všechna potřebná vyšetření. V případě souběžných zánětlivých procesů a infekčních patologií může být předepsána antibiotická léčba a fyzioterapie. Pro posílení imunitního systému je nutné užívat vitamínové a minerální komplexy, dodržovat vyváženou stravu a vzdát se špatných návyků.

Selhání menstruačního cyklu

Selhání menstruačního cyklu se nejčastěji vyskytuje u dospívajících v prvním roce nebo dvou letech od začátku menstruace, u žen v poporodním období (až do konce laktace) a je také jedním z hlavních příznaků nástupu menopauzy a konce schopnosti oplodnit. Pokud selhání menstruačního cyklu není spojeno s žádným z těchto důvodů, pak může být takové porušení vyvoláno infekčními patologiemi ženských pohlavních orgánů, stresovými situacemi, hormonální nerovnováhou v těle.

Pokud se hovoří o selhání menstruačního cyklu, je třeba vzít v úvahu také trvání a intenzitu menstruačního krvácení. Nadměrně silný výtok může tedy naznačovat vývoj nádoru v děložní dutině a může být také důsledkem negativního vlivu nitroděložního tělíska. Prudký pokles obsahu uvolňovaného během menstruace, stejně jako změna barvy výtoku, může naznačovat rozvoj onemocnění, jako je endometrióza. Jakýkoli abnormální krvavý výtok z genitálního traktu může být příznakem mimoděložního těhotenství, takže pokud se vyskytnou jakékoli nepravidelnosti v měsíčním cyklu, důrazně se doporučuje konzultace s lékařem.

Zpožděný menstruační cyklus

Pokud vám menstruace nezačala do pěti dnů od očekávaného data, považuje se to za zpoždění menstruačního cyklu. Jedním z důvodů absence menstruace je těhotenství, takže těhotenský test je první věc, kterou musíte udělat, pokud se vám menstruace zpožďuje. Pokud je test negativní, měli byste hledat příčinu v onemocněních, která mohla ovlivnit menstruační cyklus a způsobit jeho zpoždění. Mezi ně patří gynekologická onemocnění, dále endokrinní a kardiovaskulární onemocnění, neurologické poruchy, infekční patologie, hormonální změny, nedostatek vitamínů, zranění, stres, přetížení atd. V dospívání je zpoždění menstruačního cyklu v prvním roce nebo dvou od začátku menstruace velmi častým jevem, protože hormonální pozadí v tomto věku ještě není dostatečně stabilní.

[ 3 ], [ 4 ]

Příznaky menstruačních nepravidelností

Hypomenstruální syndrom je porucha menstruačního cyklu charakterizovaná snížením objemu a trvání menstruace až do jejího úplného vymizení. Vyskytuje se jak při normálním, tak i při narušeném cyklu.

Rozlišují se následující formy hypomenstruačního syndromu:

• Hypomenorea - krátká a slabá menstruace.
• Oligomenorea - zpoždění menstruace od 2 do 4 měsíců.
• Opsomenorrhea - zpoždění menstruace od 4 do 6 měsíců.
• Amenorea je extrémní forma hypomenstruačního syndromu, což je absence menstruace po dobu 6 měsíců nebo déle během reprodukčního období.

Fyziologická amenorea se vyskytuje u dívek před pubertou, u těhotných a kojících žen a u žen po menopauze.

Patologická amenorea se dělí na primární, kdy se u žen starších 16 let nedostaví menstruace, a sekundární, kdy se u dříve menstruující ženy menstruační cyklus neobnoví do 6 měsíců.

Různé typy amenorey se liší příčinami a mírou poškození reprodukčního systému.

Primární amenorea

Porucha menstruačního cyklu, což je nedostatek faktorů a mechanismů zajišťujících zahájení menstruační funkce. Vyšetření je nutné u 16letých (a případně 14letých) dívek, u kterých se do tohoto věku nevyvinuly prsa. U dívek s normálním menstruačním cyklem by měla mít mléčná žláza nezměněnou strukturu a regulační mechanismy (hypotalamo-hypofyzární osa) by neměly být narušeny.

Sekundární amenorea

Diagnóza se stanoví, pokud nedochází k menstruaci déle než 6 měsíců (s výjimkou těhotenství). Tento stav je zpravidla způsoben poruchami hypotalamo-hypofyzární osy; vaječníky a endometrium jsou postiženy jen zřídka.

Oligomenorea

Tato porucha menstruačního cyklu se vyskytuje u žen s nepravidelným sexuálním životem, kdy nedochází k pravidelné ovulaci. V reprodukčním období života je příčinou nejčastěji syndrom polycystických vaječníků.

Menoragie

Silné krvácení.

Dysmenorea

Bolestivá menstruace. 50 % žen ve Spojeném království uvádí bolestivou menstruaci, 12 % uvádí velmi bolestivou menstruaci.

Primární dysmenorea je bolestivá menstruace bez organické příčiny. Tato menstruační nepravidelnost se objevuje po nástupu ovariálního cyklu krátce po menarché; bolest je křečovitá, vyzařuje do dolní části zad a třísel a je nejzávažnější během prvních 1–2 dnů cyklu. Nadměrná produkce prostaglandinů stimuluje nadměrné kontrakce dělohy, které jsou doprovázeny ischemickou bolestí. Inhibitory prostaglandinů, jako je kyselina mefenamová, v dávce 500 mg perorálně každých 8 hodin snižují produkci prostaglandinů a v důsledku toho bolest. Bolest lze zmírnit potlačením ovulace kombinovanou antikoncepcí (dysmenorea může být důvodem pro předepsání antikoncepce). Bolest se po porodu do jisté míry zmírní protažením cervikálního kanálu, ale chirurgické protažení může být příčinou cervikální insuficience a v současnosti se jako léčba nepoužívá.

Sekundární dysmenorea je způsobena patologií pánevní oblasti, jako je endometrióza, chronická sepse; vyskytuje se v pozdějším věku. Je trvalejší, pozoruje se po celou dobu a často je kombinována s hlubokou dyspareunií. Nejlepší léčbou je léčba základního onemocnění. Dysmenorea se zhoršuje při užívání nitroděložních antikoncepcí (IUD).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mezimenstruační krvácení

Nepravidelná menstruace, která se vyskytuje v reakci na produkci estrogenu uprostřed cyklu. Další příčiny: cervikální polyp, ektropium, karcinom; vaginitida; hormonální antikoncepce (lokální); nitroděložní těhotenství; komplikace v těhotenství.

Krvácení po pohlavním styku

Příčiny: poranění děložního čípku, polypy, rakovina děložního čípku; vaginitida různých etiologií.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Krvácení po menopauze

Nepravidelná menstruace, která se objeví 6 měsíců po poslední menstruaci. Dokud se neprokáže opak, za příčinu je považován karcinom endometria. Další příčiny: vaginitida (často atrofická); cizí tělesa, jako jsou pesary; rakovina děložního čípku nebo vulvy; polypy endometria nebo děložního čípku; vysazení estrogenů (během hormonální substituční terapie pro nádory vaječníků). Pacientka si může zaměnit vaginální krvácení s krvácením z konečníku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Syndrom bolesti se zachovaným cyklem

Syndrom bolesti se zachovaným cyklem - cyklická bolest pozorovaná během ovulace, luteální fáze menstruačního cyklu a na začátku menstruace, může být způsobena řadou patologických stavů.

Ovariální hyperstimulační syndrom je bolestivý syndrom, který se vyskytuje během hormonální stimulace vaječníků a v některých případech vyžaduje neodkladnou péči.

Typy menstruační dysfunkce

Stupeň poruchy menstruačního cyklu je určen úrovní a hloubkou poruch neurohormonální regulace menstruačního cyklu, jakož i změnami v cílových orgánech reprodukčního systému.

Existují různé klasifikace poruch menstruačního cyklu: podle úrovně poškození reprodukčního systému (CNS - hypotalamus - hypofýza - vaječníky - cílové orgány), podle etiologických faktorů, podle klinického obrazu.

Poruchy menstruačního cyklu se dělí do následujících skupin:

• Algomenorea neboli bolestivá menstruace je častější než jiné poruchy, může se vyskytnout v jakémkoli věku a pozoruje se u přibližně poloviny žen. Při algomenoree je bolest během menstruace kombinována s bolestí hlavy, celkovou slabostí, nevolností a někdy i zvracením. Syndrom bolesti obvykle trvá několik hodin až dva dny.
• Dysmenorea. Tato porucha je charakterizována nestabilitou menstruačního cyklu – menstruace může být výrazně zpožděna nebo začít dříve, než se očekávalo.
• Oligomenorea je porucha menstruačního cyklu charakterizovaná zkrácením doby trvání menstruace na dva nebo méně dní. Menstruační krvácení je obvykle slabé, délka intermenstruačního období může být i přes třicet pět dní.
• Amenorea je absence menstruace po dobu několika cyklů.

Léčba menstruačních nepravidelností

Léčba poruch menstruačního cyklu je různorodá. Může být konzervativní, chirurgická nebo smíšená. Po chirurgickém stádiu často následuje léčba pohlavními hormony, která hraje sekundární, korekční roli. Tato léčba může být buď radikální, patogenetické povahy, zcela obnovující menstruační a reprodukční funkci organismu, nebo hrát paliativní, substituční roli, vytvářející umělou iluzi cyklických změn v organismu.

Korekce organických poruch cílových orgánů reprodukčního systému se obvykle dosahuje chirurgicky. Hormonální terapie se zde používá pouze jako pomocný prostředek, například po odstranění srůstů z děložní dutiny. U těchto pacientek se perorální antikoncepce (OC) nejčastěji používá ve formě cyklických kúr po dobu 3-4 měsíců.

Chirurgické odstranění gonád obsahujících mužské zárodečné buňky je u pacientů s gonádovou dysgenezí s karyotypem 46XY povinné z důvodu rizika malignity. Další léčba se provádí společně s endokrinologem.

Hormonální substituční terapie (HRT) pohlavními hormony se předepisuje po ukončení růstu pacientky (uzavření zón růstu kostí) pouze s estrogeny v první fázi: ethinylestradiol (mikrofolin) 1 tableta/den po dobu 20 dnů s 10denní přestávkou nebo estradiol-dipropionát 0,1% roztok 1 ml intramuskulárně jednou za 3 dny - 7 injekcí. Po objevení se menstruačního výtoku se přechází na kombinovanou terapii estrogeny a gestageny: mikrofolin 1 tableta/den po dobu 18 dnů, poté norethisteron (norkolut), duphaston, lutenil 2-3 tablety/den po dobu 7 dnů. Vzhledem k tomu, že se tato terapie provádí dlouhodobě, po dobu několika let, jsou po 3-4 léčebných cyklech povoleny 2-3měsíční přestávky. Podobnou léčbu lze provádět perorálními kontraceptivy s vysokou hladinou estrogenní složky - 0,05 mg ethinylestradiolu (non-ovlon) nebo léky HRT pro klimakterické poruchy (femoston, cycloprogynova, divina).

Nádory hypofyzárně-hypothalamické oblasti (selární a supraselární) podléhají chirurgickému odstranění nebo podstupují radiační (protonovou) terapii s následnou substituční terapií pohlavními hormony nebo analogy dopaminu.

Hormonální substituční terapie je indikována u pacientů s hyperplazií a nádory vaječníků a nadledvin se zvýšenou produkcí pohlavních steroidů různého původu, a to izolovaně nebo jako pooperační fáze léčby, a také u syndromu po složení vaječníků.

Největší obtíží v terapii různých forem amenorey je primární poškození vaječníků (ovariální amenorea). Terapie genetické formy (syndrom předčasného selhání vaječníků) je výhradně paliativní (cyklická HRT s pohlavními hormony). Donedávna byl podobný režim navržen i pro ovariální amenoreu autoimunitní geneze (syndrom ovariální rezistence). Výskyt autoimunitní ooforitidy se podle různých autorů pohybuje od 18 do 70 %. V tomto případě jsou protilátky proti ovariální tkáni detekovány nejen u hypergonadotropní, ale také u 30 % pacientek s normogonadotropní amenoreou. V současné době se k úlevě od autoimunitního bloku doporučuje užívání kortikosteroidů: prednisolon 80-100 mg/den (dexamethason 8-10 mg/den) - 3 dny, poté 20 mg/den (2 mg/den) - 2 měsíce.

Stejnou roli mohou hrát antigonadotropní léky (agonisté gonadotropin uvolňujícího hormonu), předepisované až na 8 měsíců. Později, pokud existuje zájem o otěhotnění, se předepisují stimulanty ovulace (clostilbegyt). U pacientek s hypergonadotropní amenoreou je účinnost takové terapie extrémně nízká. Pro prevenci syndromu estrogenní deficience se jim předepisují léky HRT pro klimakterické poruchy (femoston, cykloprogynova, divina, trisekvence atd.).

Onemocnění nejdůležitějších endokrinních žláz v těle, která sekundárně vedou k sexuální dysfunkci, vyžadují léčbu primárně endokrinologem. Terapie pohlavními hormony často není nutná nebo má pomocný charakter. Zároveň v některých případech jejich paralelní podávání umožňuje rychlejší a stabilnější kompenzaci základního onemocnění (diabetes mellitus). Na druhou stranu použití ovariální TFD umožňuje ve vhodné fázi léčby zvolit optimální dávku léku pro patogenetický účinek jak pro obnovení menstruační a reprodukční funkce, tak pro kompenzaci základního onemocnění.

Terapie lehčích stádií hypomenstruačního syndromu než amenorey úzce souvisí se stupněm hormonální insuficience menstruačního cyklu. Pro konzervativní hormonální terapii menstruační dysfunkce se používají následující skupiny léků.

Nepravidelnosti menstruačního cyklu: Léčba

V případě poruch menstruačního cyklu spojených s hormonální nerovnováhou a nedostatkem progesteronu se používá lék cyklodinon. Lék se užívá jednou denně ráno - jedna tableta nebo čtyřicet kapek najednou, bez žvýkání a zapíjení vodou. Obecná léčebná kúra je 3 měsíce. Při léčbě různých poruch menstruačního cyklu, jako je algomenorea, amenorea, dysmenorea, a také během menopauzy se používá lék remens. Podporuje normální fungování systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky a vyrovnává hormonální rovnováhu. První a druhý den se lék užívá 10 kapek nebo jedna tableta osmkrát denně a od třetího dne - 10 kapek nebo jedna tableta třikrát denně. Délka léčby je tři měsíce.

Moderní léky pro medikamentózní korekci menstruační dysfunkce

Skupina léků	Příprava
Gestageny	Progesteron, 17-hydroxyproteosteronkapronát (17-OPC), uterogestan, duphaston, norethistron, norkolut, acetomepregenol, orgametril
Estrogeny	Estradiol-dipropionát, ethinylestradiol (mikrofolin), estradiol (estraderm-TTS, Klimara), estriol, konjugované estrogeny
Perorální antikoncepce	Non-ovlon, anteovin, triquilar
Antiandrogeny	Danazol, cyproteron-acetát (Diane-35)
Antiestrogeny	Clostilbegit (klomifen citrát), tamoxifen
Gonadotropiny	Pergonal (FSH+LH), metrodin (FSH), profazi (LH) choriogonin
Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin	Zoladex, buserelin, dekapeptyl, dekapeptyl depot
Agonisté dopaminu	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Analogy hormonů a dalších endokrinních žláz	Léky na štítnou žlázu a antityreoidální léky, kortikosteroidy, anabolika, inzuliny

U pacientek s neplodností endokrinního původu je indikováno další užívání stimulantů ovulace.

Jako první fáze léčby pacientek s neplodností je možné předepsat kombinované perorální kontraceptiva (non-ovlon, triquilar atd.) za účelem dosažení rebound efektu (abstinenčního syndromu). Perorální kontraceptiva se užívají podle obvyklého antikoncepčního schématu po dobu 2–3 měsíců. Pokud nedojde k žádnému účinku, je třeba přejít na přímé stimulátory ovulace.

• Antiestrogeny - mechanismus účinku AE je založen na dočasné blokádě LH-RH receptorů gonadotropů, akumulaci LH a FSH v hypofýze s následným uvolněním jejich zvýšeného množství do krve se stimulací růstu dominantního folikulu.

Pokud léčba přípravkem Clostilbegyt nemá žádný účinek, je možná stimulace ovulace gonadotropiny.

• Gonadotropiny mají přímý stimulační účinek na růst folikulů, jejich produkci estrogenů a zrání vajíčka.

Poruchy menstruačního cyklu se neléčí gonadotropiny v následujících případech:

• přecitlivělost na lék;
• cysty na vaječnících;
• děložní myomy a vývojové abnormality pohlavních orgánů neslučitelné s těhotenstvím;
• dysfunkční krvácení;
• onkologická onemocnění;
• nádory hypofýzy;
• hyperprolaktinémie.
• K napodobení přirozené pulzní sekrece LH-RH v těle se používají analogy GnRH – zoladex, buserelin atd.

Je třeba si uvědomit, že pokud dojde k uměle vyvolanému těhotenství, je na pozadí užívání stimulantů ovulace nutné předepsat konzervační hormonální terapii v rané, preplacentární fázi (progesteron, uterozhestan, duphaston, turinal).