Rakovina slinivky břišní - příznaky

Příznaky rakoviny slinivky břišní jsou polymorfní a do značné míry závisí na lokalizaci, typu a velikosti nádoru, jeho vztahu k blízkým orgánům, délce trvání onemocnění (stadiu), přítomnosti či nepřítomnosti metastáz. Příznaky počátečního stádia karcinomu slinivky břišní jsou poměrně vágní: úbytek hmotnosti, anorexie, dyspepsie, slabost, ztráta pracovní schopnosti; jejich frekvence se liší. Ještě náznakovější je, že žádný z těchto příznaků nelze zcela eliminovat a postupně se zhoršují, přidávají se nové příznaky. Kvůli této „nejistotě“ příznaků se pacienti obracejí na lékaře pozdě, ne dříve než 2–3 měsíce po objevení se prvních příznaků onemocnění (40 %), a většina – po 6 nebo dokonce 12 měsících, v průměru po 4,5 měsících. Bohužel až do relativně nedávné doby chyběly i metody pro přesnou instrumentální a laboratorní diagnostiku tohoto onemocnění (ultrazvuk, CT atd. byly vyvinuty a zpřístupněny až před 20–15 lety). Proto i při relativně časném odvolání některých pacientů na lékařskou pomoc (ale s nejasnými klinickými příznaky) neměli lékaři možnost provést studie, které by jim umožnily potvrdit přítomnost nádoru slinivky břišní, pokud by měli podezření na onkologické onemocnění.

Měli k dispozici pouze nepřímé, neinformativní metody, jako například stanovení zvětšení vzdálenosti mezi páteří a žaludkem rentgenem, známky kompresního stlačení dvanáctníku zvětšenou hlavou slinivky břišní (Frostbergův příznak) a zvýšení sedimentaceerytrocytů (ESR ). V tomto ohledu fáze ambulantního nebo nemocničního vyšetření často vyžadovala opakování vyšetření a sledování pacienta v průběhu času a trvala dlouho - někdy několik týdnů nebo déle. V důsledku toho bylo možné radikální operaci provést pouze u 10-25 % pacientů. Nicméně ve většině případů jsou pro pacienty nejvíce znepokojivými příznaky a nutí je navštívit lékaře (ale to již nejsou časné příznaky tohoto onemocnění!) bolest v horní polovině břicha, nechutenství, úbytek hmotnosti přecházející v kachexii, dyspeptické jevy, celková malátnost, ztráta síly a zvýšení teploty.

V pozdějším období pacienti téměř vždy zažívají úplnou ztrátu chuti k jídlu, kterou lze nazvat anorexie pankreatická. Jak ztráta chuti k jídlu, tak vyčerpání jsou časné, trvalé a vždy progresivní příznaky; u tohoto typu rakoviny se téměř vždy vyskytuje významný úbytek hmotnosti (o 10-20 kg nebo více za 2-3 měsíce). Časté jsou dyspeptické příznaky ( nevolnost, zvracení, průjem ), které jsou nevyhnutelné při lézích trávicího traktu; pozornost si zaslouží steatorea a kreatorea, které se vyskytují v 10-15 % případů. Silná horečka se pozoruje jen zřídka.

Bolest břicha u rakoviny slinivky břišní je velmi častá (70-80 %) a má své zvláštnosti. U rakoviny hlavy slinivky břišní je bolest nejčastěji lokalizována v pravém podžebří, někdy připomíná bolest při peptickém vředu, cholecystitidě, atakách cholelitiázy. Bolest je tupá, někdy pálivá, silné povahy, cítit v hloubce břicha (někdy vyzařuje doprava - při poškození hlavy nebo doleva - při rakovině ocasu slinivky břišní). Bolest obvykle není spojena s příjmem potravy ani s jinými okolnostmi a neopustí pacienta ani ve dne, ani v noci (noční bolest). U rakoviny těla a ocasu slinivky břišní je bolest ještě charakterističtější, často vystupuje do popředí jako nejranější a hlavní příznak onemocnění, často je extrémně bolestivá, nesnesitelná. Bolest v této lokalizaci rakoviny se pozoruje v epigastrické oblasti nebo levém horním kvadrantu břicha, často nabývá opadavého charakteru; ve vzácnějších případech je lokalizována v bederní oblasti. Bolesti často vyzařují do páteře (dolní hrudní a horní bederní obratle), levé lopatky, ramene a substernální oblasti. Tyto bolesti jsou spojeny s tlakem nebo nádorovým růstem na nervové kmene celiakie umístěné za slinivkou břišní, tj. jedná se o solární bolesti, často vyzařující do všech oblastí břicha. V poloze vleže na zádech se bolesti v mnoha případech zhoršují, což závisí na zvýšeném tlaku nádoru na celiakii. Pacienti s rakovinou slinivky břišní proto často zaujímají vynucenou polohu: vsedě, mírně předkloněni, nebo leží na břiše či boku s pokrčenýma nohama; v těchto polohách jsou bolesti poněkud méně intenzivní, protože tlak slinivky břišní a vnitřností umístěných před ní, přední břišní stěny, na celiakii a další nervové plexy a nervové kmeny se snižuje.

Pro rakovinu lokalizovanou v hlavě slinivky břišní je charakteristická mechanická (subhepatální) žloutenka s určitým zvětšením jater a pozitivním Courvoisierovým symptomem (palpovatelný, bezbolestný žlučník přeplněný žlučí) v důsledku komprese a invaze společného žlučovodu nádorem nebo méně často komprese jaterních vývodů zvětšenými lymfatickými uzlinami v jaterním hilu v důsledku metastáz nádoru. Vzniku žloutenky nepředchází záchvat cholelitiázové koliky, objevuje se postupně, zpočátku nepostřehnutelně, dokud neupoutá pozornost pacienta i okolí. Jakmile se žloutenka objeví, rychle se zhoršuje, zatímco kůže pacienta postupně získává nazelenalou, zelenošedou nebo tmavě olivovou barvu (v důsledku přeměny bilirubinu, který barví kůži a další tkáně, na biliverdin); hyperbilirubinémie dosahuje 260-340 μmol/l (15-20 mg%) a vyšší. V důsledku zadržování a hromadění žlučových kyselin v krvi a tkáních se objevuje charakteristická triáda symptomů: silné svědění kůže, které nutí pacienty k neustálému škrábání kůže, relativní bradykardie, příznaky podráždění CNS (podrážděnost, zvýšená dráždivost, vznětlivost, poruchy spánku, někdy halucinace). Stolice se zbarvuje, protože žluč nevstupuje do střeva, a má jílovitou, šedobílou barvu a laboratorní testy ukazují absenci stercobilinu. Konjugovaný (přímý) ve vodě rozpustný bilirubin se však začíná ve velkém množství vylučovat močí, což jí dává hnědou barvu (obrazně řečeno starými autory - "barvu tmavého piva") s jasně žlutou pěnou. Později se v důsledku sekundárního poškození (cholestatická hepatitida) často objevují příznaky hemoragické diatézy a selhání jater.

Zaměříme-li se tedy na tento velmi důležitý, vizuální a okamžitě upoutávající pozornost pacienta, jeho okolí i lékaře, diagnostický znak, lze rozlišit dvě hlavní klinické formy - ikterickou a anikterickou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky různých forem rakoviny slinivky břišní

Ikterická forma onemocnění, jak již bylo uvedeno, je typičtější pro karcinom hlavy slinivky břišní, který stlačuje žlučovod. U malého nádoru a jeho umístění mimo žlučovod se však žloutenka nemusí vyvinout. Na druhou stranu, nádor těla a ocasu žlázy může prorůstat do hlavy a způsobit žloutenku. Obvykle je ještě před nástupem žloutenky zaznamenán určitý pokles tělesné hmotnosti pacienta.

Anikterická forma adenokarcinomu je o něco méně častá než ikterická forma (od 10 do 40 % - podle různých autorů), zejména pokud je nádor lokalizován v těle a ocasu slinivky břišní. Někteří pacienti pociťují převážně bolest v horní polovině břicha během dne i v noci, zatímco jiní mají přetrvávající bolesti zad, jak je uvedeno výše.

Existuje také čistě kachektická forma rakoviny slinivky břišní; v tomto případě pacient nemusí cítit bolest, leží vyčerpaný na lůžku, odmítá jídlo a je ke všemu lhostejný.

Velmi vzácné jsou případy s prevalencí výrazných psychopatických symptomů i v rané fázi ( deprese, apatie nebo úzkost, delirium); někdy jsou tito pacienti zpočátku hospitalizováni do psychiatrické léčebny. Často některé příznaky deprese předcházejí dalším příznakům tohoto onemocnění. Syndrom poruchy vyšší nervové činnosti, stejně jako inhibice centra pro vstřebávání potravy, se připisují jedné z paraneoplastických reakcí, jejichž mechanismus bohužel dosud nebyl prozkoumán. Někdy se u rakoviny slinivky břišní objevují příznaky „pankreatické encefalopatie“ – agresivita pacienta, střídání vzrušení s depresí, výskyt vizuálních a sluchových halucinací. Částečně mohou být tyto psychogenní příznaky způsobeny i narkotiky, které jsou pacientům podávány kvůli velmi silné bolesti při rakovině.

Při objektivním vyšetření je někdy palpován nádor v hloubce epigastrické oblasti, hustý, nepohyblivý; v posledním stádiu je detekována solidní nádorová masa. Takový nádorový konglomerát sám o sobě neumožňuje přesné rozpoznání původního místa léze a její odlišení od rozsáhlých srůstů nebo vyvinutých nádorů sousedních orgánů - žaludku, tlustého střeva, žlučníku atd. I při laparotomii se vyskytují velké obtíže; u 9 % námi sledovaných pacientů nebyla rakovina žlázy po laparotomii rozpoznána; podobné obtíže může mít i disektor před pečlivou disekcí a analýzou nádorové masy.

Při žloutence se v důsledku stáze žluči pozorují zvětšená játra a přítomnost bulkovité játrové struktury je důkazem metastáz. Často se detekuje zvětšený žlučník ve tvaru hrušky - Courvoisierův příznak (ve 30–40 % případů a více); tento příznak slouží k rozlišení mezi rakovinou slinivky břišní a cholelitiázou.

V případě rakoviny těla a ocasu slinivky břišní se kromě nesnesitelné bolesti, anorexie a úbytku hmotnosti jako hlavních příznaků může objevit žízeň a polyurie (v důsledku insuficience insulárního aparátu - invaze nádoru do pankreatických ostrůvků); v některých případech lze nádor palpovat. Žloutenka není pro tyto lokalizace nádorů typická, a pokud se vyskytne, pak v nejpozdější fázi procesu, kdy nádor postihuje celou nebo téměř celou slinivku břišní. Jak však uvádí mnoho autorů, často dochází k trombóze cév různých orgánů a v některých případech k mnohočetné trombóze. V tomto případě jsou pozorovány velmi významné změny v systému srážení krve, což vede k možnosti vzniku syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC syndrom), flebotrombózy. Ta se zvláště často pozoruje u rakoviny těla slinivky břišní (u 56,2 % pacientů). Migrující žilní trombózy, zejména v dolních končetinách, bez dalších příznaků jsou „alarmující“ ve vztahu k maligním nádorům, především slinivky břišní. Předpokládá se, že nádorové buňky uvolňují tromboplastin, což následně způsobuje kompenzační zvýšení fibrinolýzy. Mechanismus fyziologické hemostázy tak obnovuje rovnováhu, ale na patologické úrovni, kterou snadno naruší i drobné dráždivé faktory. Charakteristickým rysem „rakovinné flebotrombózy“ je její rezistence na antikoagulační terapii.

U některých pacientů dochází ke spontánním zlomeninám kostí v důsledku metastáz nádoru do kostí.

Splenomegalie se rozvíjí, když rakovinný nádor pronikne do sleziny nebo portální žíly, nebo když je stlačena či trombózována. Někdy je možné slyšet cévní šum vlevo nad pupkem jako projev komprese sleziny nádorem.

Venotrombóza a tromboembolie jsou u rakoviny slinivky břišní poměrně časté. Ascites je pozdní manifestací nádoru.

Podle výzkumu má rakovina slinivky břišní řadu paraneoplastických symptomů. V některých případech mohou tyto nespecifické příznaky předcházet vzniku zjevných příznaků rakoviny slinivky břišní.