Deprese

Velká deprese je jednou z nejčastějších poruch nálady a může vést k sebevraždě, která je devátou nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech.

Bylo zjištěno, že sebevraždu spáchá přibližně 15 % pacientů s těžkou depresí, včetně pacientů s velkou depresí a depresí v rámci bipolární poruchy. Deprese je také nezávislým rizikovým faktorem pro invaliditu u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu. Kvalita života pacientů s velkou depresí nebo depresivními příznaky, které nesplňují kritéria pro velkou depresi (subsyndromální deprese), je výrazně nižší než u zdravých jedinců a pacientů s jinými chronickými patologií.

Afektivní poruchy jsou jedním z hlavních zdrojů lidského utrpení a postižení a představují závažný lékařský a sociální problém. Jen závažná deprese způsobuje ekonomické škody přesahující 43 miliard dolarů ročně, z čehož 12 miliard dolarů se vynakládá na léčbu, 23 miliard dolarů představují ztráty spojené s absencí a ztrátou produktivity a 8 miliard dolarů představují ztráty způsobené předčasným úmrtím v důsledku sebevraždy. Neměli bychom zapomínat ani na ztráty spojené se snížením kvality života těchto pacientů, které nelze odhadnout. Mezi afektivní poruchy patří závažná deprese, dystymie, bipolární porucha (maniodepresivní psychóza), cyklotymie a afektivní poruchy způsobené somatickými a neurologickými onemocněními. Relativně vysoký výskyt afektivních poruch z nich činí naléhavý problém pro všechny praktikující lékaře.

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky deprese

Mezi hlavní příznaky závažné deprese patří depresivní nálada, anhedonie, změny chuti k jídlu, poruchy spánku, psychomotorická agitovanost nebo inhibice, únava, potíže s koncentrací, nerozhodnost a opakující se myšlenky na smrt a sebevraždu. Diagnózu deprese lze stanovit, pokud je alespoň pět z těchto příznaků přítomno po dobu dvou nebo více týdnů. Kromě toho je nutné vyloučit další možné příčiny těchto příznaků, jako je úmrtí blízké osoby, užívání léků nebo jiný zdravotní stav, který může depresi způsobit. Na rozdíl od všeobecného přesvědčení není sebevražedné chování povinným znakem deprese.

V posledních několika letech se kumulativní prevalence deprese (tj. podíl lidí, u kterých byla deprese diagnostikována během života) stabilizovala, ale průměrný věk jejího nástupu se výrazně snížil. Deprese je chronická u přibližně 50–55 % lidí a na začátku onemocnění není možné určit, zda se bude jednat o jedinou depresivní epizodu. Pokud se rozvine druhá epizoda, pravděpodobnost třetí je 65–75 % a po třetí epizodě je pravděpodobnost čtvrté 85–95 %. Obvykle po třetí epizodě a někdy i po druhé epizodě, pokud byla obzvláště závažná, většina lékařů považuje za nutné předepsat dlouhodobou udržovací terapii.

Diagnostická kritéria pro epizodu velké deprese

• Pět (nebo více) z následujících příznaků, charakterizovaných odchylkou od obvyklého stavu, je přítomno současně po dobu alespoň 2 týdnů; jeden z těchto příznaků musí být buď

1. depresivní nálada, nebo
2. ztráta zájmu nebo pocitu potěšení

Poznámka: Neměly by být zahrnuty symptomy, které jsou jasně způsobeny somatickými nebo neurologickými onemocněními nebo bludy a halucinacemi, které nejsou spojeny s afektivní poruchou.

• Depresivní nálada, kterou po většinu dne, téměř každý den, zaznamenává samotný pacient (například jako pocit smutku nebo prázdnoty) nebo jeho okolí (například smutným vzhledem pacienta).

Poznámka: Děti a dospívající mohou pociťovat podrážděnost.

• Výrazná ztráta zájmu a potěšení ze všech nebo téměř všech aktivit po většinu dne, téměř každý den (jak uvádějí nebo pozorují ostatní)
• Výrazný úbytek hmotnosti (nezpůsobený dietou) nebo přibývání na váze (například změna hmotnosti o více než 596 za jeden měsíc), nebo téměř každodenní pokles či zvýšení chuti k jídlu.

Poznámka:

U dětí je nutné zohlednit pokles přírůstku hmotnosti v poměru k očekávanému.

• Nespavost nebo lshersomnie téměř denně. Psychomotorická agitace nebo retardace téměř denně (pozorováno ostatními, nejen subjektivní pocity neklidu nebo pomalosti).
• Únava nebo ztráta energie téměř denně
• Snížená schopnost myslet nebo se soustředit, nebo téměř každodenní nerozhodnost (vnímaná subjektivními pocity nebo pozorováními ostatních)
• Opakující se myšlenky na smrt (nejen strach ze smrti), opakující se sebevražedné myšlenky bez konkrétních plánů na sebevraždu nebo pokus o sebevraždu či konkrétní plán na její provedení
• Příznaky nesplňují kritéria pro smíšenou epizodu
• Příznaky způsobují klinicky významné nepohodlí nebo narušují život pacienta v sociálních, profesních nebo jiných důležitých oblastech.
• Příznaky nejsou způsobeny přímými fyziologickými účinky exogenních látek (např. návykových látek nebo drog) ani obecným onemocněním (např. hypotyreózou).
• Příznaky nelze vysvětlit reakcí na těžkou ztrátu; například po ztrátě blízké osoby příznaky přetrvávají déle než 2 měsíce nebo jsou charakterizovány výrazným funkčním postižením, chorobným přesvědčením o vlastní bezcennosti, sebevražednými myšlenkami, psychotickými příznaky nebo psychomotorickou retardací.

Mnoho pacientů, zejména v běžné lékařské praxi, si nestěžuje na depresi jako takovou ani na depresivní náladu, ale spíše na jeden či druhý symptom, často spojený s fyzickou nevolností. V tomto ohledu je třeba mít depresi vždy na paměti při vyšetřování pacienta, který se dostavuje se somatickými potížemi. Příznaky deprese se rozvíjejí postupně, během mnoha dnů nebo týdnů, takže není možné přesně určit čas jejího nástupu. Přátelé, příbuzní a rodinní příslušníci si nemoci často všimnou dříve než samotný pacient.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostická kritéria pro melancholii

Diagnostická kritéria pro melancholii v rámci závažné depresivní epizody u závažné deprese nebo nedávné depresivní epizody u bipolární poruchy I. nebo II. typu

• Přítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků na vrcholu aktuální epizody:
• Nedostatek potěšení ze všech nebo téměř všech aktivit
• Lhostejnost ke všemu, co je obvykle příjemné (pacient se necítí výrazně lépe, ani dočasně, pokud se mu stane něco dobrého)
• Přítomnost alespoň tří z následujících příznaků:
• Depresivní nálada má specifický charakter (například depresivní nálada je prožívána odlišně od pocitů, které prožíváme při ztrátě milované osoby).
• Příznaky deprese se pravidelně zhoršují ráno
• Brzké ranní probuzení (nejméně 2 hodiny před obvyklým časem)
• Těžká psychomotorická retardace nebo naopak agitovanost
• Těžká anorexie nebo úbytek hmotnosti
• Nadměrné nebo nepřiměřené pocity viny

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostická kritéria pro katatonii

Diagnostická kritéria pro katatonii u velké depresivní epizody, manické epizody nebo smíšené epizody u velké deprese a bipolární poruchy I. nebo II. typu

• Převaha alespoň dvou z následujících příznaků v klinickém obraze:
• Motorická nehybnost, projevující se katalepsií (s rozvojem voskovité flexibility) nebo stuporem
• Nadměrná motorická aktivita (tj. zdánlivě bezúčelné pohyby, které se nemění v reakci na vnější podněty)
• Extrémní negativismus (zjevně nemotivovaný odpor vůči jakýmkoli pokynům, zachování strnulého postoje navzdory pokusům kohokoli o jeho změnu) nebo mutiem
• Zvláštnost volních pohybů, projevující se držením těla (dobrovolné zaujetí nevhodného nebo bizarního držení těla), stereotypními pohyby, výraznými manýry nebo grimasami
• Echolalie nebo echopraxie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostická kritéria pro atypickou depresi

• Reaktivita nálady (tj. zlepšení nálady v reakci na skutečné nebo vnímané pozitivní události)
• Dva nebo více z následujících příznaků:
• Výrazné zvýšení tělesné hmotnosti nebo zvýšená chuť k jídlu
• Hypersomnie
• Pocit těžkosti nebo nemotornosti v pažích a nohou
• Zranitelnost vůči odmítnutí ze strany ostatních lidí (nejen epizody afektivních poruch), což vede k narušení života pacienta v sociální nebo profesní sféře
• Stav nesplňuje kritéria pro melancholii nebo katatonické příznaky během stejné epizody.

Tato kritéria platí, pokud specifikované příznaky převládaly v posledních 2 týdnech epizody velké deprese u závažné deprese nebo v poslední epizodě velké deprese u bipolární poruchy I. nebo II. typu, nebo pokud specifikované příznaky převládaly v posledních 2 letech u dystymie.

[ 14 ], [ 15 ]

Jak informovat pacienta o diagnóze deprese?

Když je pacientovi poprvé diagnostikována deprese, je třeba s ním prodiskutovat řadu otázek. Mnoho pacientů, kteří dříve nekonzultovali psychiatra, ani netuší, že mají závažnou duševní poruchu. Chápou, že nejsou v dobrém zdravotním stavu, ale nevnímají to jako nemoc a často si stěžují na jednotlivé příznaky. Aby bylo možné pro pacienta vytvořit optimální podmínky, je důležité pochopit, jaký dopad mohou mít afektivní poruchy na jeho vztahy s rodinou a blízkými. Pacient, a pokud možno i jeho příbuzní a blízcí, by měli být informováni o tom, že deprese je nemoc, a nikoli projev slabosti charakteru. Mnoho rodin nechápe, co způsobilo takové děsivé změny u jejich blízkého, a očekává, že se uzdraví, jakmile se bude snažit. Proto je důležité informovat pacienta a jeho rodinu o specifikách onemocnění. Kromě toho je nutné s ním, aniž bychom pacienta děsili, probrat možné vedlejší účinky léků, které mu budou předepsány, a opatření, která by měla být přijata, pokud se objeví.

Klíčové otázky k prodiskutování s pacientem při diagnóze závažné deprese

• Charakteristika symptomů onemocnění
• Deprese jako běžné onemocnění
• Deprese je nemoc, ne slabost charakteru
• Neurovegetativní poruchy jsou předzvěstí vysoké účinnosti antidepresiv
• Charakteristika hlavních vedlejších účinků léčby

Diferenciální diagnostika deprese

Diferenciální diagnóza závažné deprese by měla být provedena s dalšími afektivními poruchami, zejména s dystymií a především s bipolární afektivní poruchou (BAD). Přibližně u 10 % pacientů s závažnou depresí se následně rozvine BAD; prevalence BAD je tedy asi 1/10 prevalence závažné deprese. Diferenciální diagnóza závažné deprese s BAD je obzvláště důležitá u mladých pacientů. Kromě toho by měla být diferenciální diagnóza provedena se schizoafektivní poruchou, schizofrenií, demencí, závislostí na psychotropních látkách (jak na předpis, tak i nelegálních), jakož i se stavy vyplývajícími ze somatického nebo neurologického onemocnění.

Pokud jsou spolu s příznaky závažné deprese přítomny psychotické příznaky, měla by být k antidepresivní léčbě přidána neuroleptika nebo elektrokonvulzivní terapie (ECT). Atypické projevy, jako je zvýšená chuť k jídlu, často se silnou touhou po jídlech s vysokým obsahem sacharidů a sladkostech, ospalost, tíha v končetinách, úzkost, paradoxní výkyvy nálad během dne, intolerance odmítnutí vyžadují předepsání léků, které zvyšují serotonergní aktivitu, nebo inhibitorů monoaminooxidázy. Melancholie se projevuje tím, že člověk přestává užívat většinu aktivit a stává se lhostejným k tomu, co mu dříve přinášelo radost. Pacienti s příznaky melancholie se nedokážou „rozveselit“ ani na krátkou dobu. Mezi další projevy melancholie u závažné deprese patří pocit útlaku, výkyvy nálad během dne s ranním zesílením depresivních příznaků, časné ranní probouzení, psychomotorická retardace nebo agitovanost, nechutenství nebo úbytek hmotnosti a nadměrný pocit viny. U deprese s psychotickými příznaky mohou být bludy a halucinace obsahově shodné s afektivními příznaky, nebo naopak neshodné (obsahově se neshodovat s depresivními motivy). Katatonické příznaky jsou charakterizovány psychomotorickými poruchami, negativismem, echolalií a echopraxií.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Souvislost mezi kriminalitou a depresí

Vztah mezi depresí a kriminalitou je méně dobře pochopen než vztah mezi schizofrenií a kriminalitou. Podle přehledu duševních poruch ve věznicích, který provedl Úřad pro národní statistiku, jsou schizofrenie a poruchy s bludy častější než afektivní poruchy.

Deprese a mánie mohou přímo vést ke kriminalitě. Ačkoli v důsledku afektivní poruchy může být spáchán jakýkoli typ trestné činnosti, existuje řada známých souvislostí:

Deprese a vražda

Těžká deprese může vést k tomu, že subjekt přemýšlí o beznaději existence, o nedostatku smyslu života, a proto je jedinou cestou ven smrt. V některých případech může po vraždě následovat sebevražda. V různých studiích se míra sebevražd po vraždě liší. Podle Westa je významná část sebevražd spojena s abnormálním duševním stavem subjektů a deprese zde hraje významnou roli.

[ 19 ], [ 20 ]

Deprese a vraždění novorozenců

V takových případech může vražda dítěte přímo souviset s bludy nebo halucinacemi. Na druhou stranu může být násilný čin důsledkem podrážděnosti způsobené afektivní poruchou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Deprese a krádeže

U těžké deprese existuje několik možných souvislostí s krádeží:

• krádež může být regresivní čin, čin, který přináší útěchu;
• krádež může být pokusem upozornit na neštěstí dané osoby;
• Tento čin nemusí být skutečnou krádeží, ale spíše projevem roztržitosti v dezorganizovaném duševním stavu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Deprese a žhářství

V této asociaci může být žhářství pokusem o zničení něčeho z pocitu beznaděje a zoufalství, nebo může žhářství svým destruktivním účinkem zmírnit stav napětí a dysforie subjektu.

[ 28 ]

Deprese, alkoholismus a kriminalita

Dlouhodobé zneužívání alkoholu může vést k depresi, nebo deprese může vést k nadužívání alkoholu. Dezinhibující kombinace alkoholu a deprese pak může vést ke kriminalitě, včetně sexuální kriminality.

[ 29 ], [ 30 ]

Deprese a výbušná osobnost

Lidé s poruchami osobnosti se často hůře vyrovnávají se svými depresivními stavy. Napětí, které pramení z nepohodlí spojeného s depresí, může být následováno násilnými výbuchy nebo destruktivním chováním.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Deprese a dospívající zločinci

V této asociaci může být deprese maskovaná. Navenek se mohou objevit teatrální behaviorální rysy, ale i projevy poruchy chování, projevující se například neustálými krádežemi. V minulosti je obvykle v anamnéze normální chování a absence osobnostních odchylek.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Deprese zmírněná zločinem

Někteří autoři upozorňují na fenomén deprese a napětí, které se zmírní spácháním násilného činu. Historie deprese se vysleduje až k spáchanému trestnému činu a poté deprese subjektu mizí. Z klinického hlediska je to nejčastěji pozorováno u subjektů s poruchami osobnosti.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Manické stavy a zločiny

Při mánii může pacient zažívat stavy extáze s halucinacemi nebo melancholií, které mohou vést ke spáchání trestného činu. Kombinace slabé kritiky vlastního stavu a zneužívání návykových látek může v mánii vést k chování, které porušuje společenské normy.

Lékařské a právní aspekty deprese

Závažné poruchy nálady jsou důvodem pro obhajobu psychiatrickou chorobou a psychiatrická doporučení. V závažných případech, zejména u mánie, může být porucha tak závažná, že se subjekt nemůže účastnit soudního řízení. V případech vraždy je vhodná námitka snížené příčetnosti a pokud jsou přítomny bludy a halucinace, může se na subjekt vztahovat McNaughtenova pravidla. Která nemocnice pacienta přijme, závisí na stupni násilí, ochotě spolupracovat s terapeuty a odhodlání opakovat předchozí přestupek.