Chronická rinosinusitida

Dlouhodobý zánětlivý proces v perinasálních dutinách (sinusech) – maxilárních (maxilárních), frontálních (frontálních), klínovitých (sfenoidálních) nebo mřížkových (etmoidálních) – je definován dvěma synonymními pojmy: chronická sinusitida a chronická rinosinusitida.

Přestože záněty lokalizované v oddělených paranazálních dutinách jsou etiologicky příbuzné stavy se společnými klinickými rysy, mají v otorinolaryngologii svá vlastní pojmenování. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle statistik postihuje chronický zánět nosní sliznice a dutin 8–12 % dospělých na celém světě. V téměř dvou třetinách případů je zánětlivý proces lokalizován v maxilární (čelistní) dutině.

Alergická mykotická rinosinusitida představuje 5 až 10 % všech případů chronické rinosinusitidy; aspirinová triáda se vyskytuje u přibližně 0,3 až 0,9 % běžné populace, včetně téměř 7 % všech pacientů s astmatem. [ 2 ]

Příčiny chronická rinosinusitida

Má se odlišovat lokalizací:

• Chronická maxilární sinusitida/rinosinusitida - chronická maxilární sinusitida;
• Chronická frontální sinusitida/rinosinusitida - chronická frontitida, tj.

Chronický zánět čelního (frontálního) sinu;

• Chronická ethmoidální sinusitida/rinosinusitida - chronická etmoiditida (zánětlivý proces chronické povahy postihující sliznici buněk mřížkovaného sinu);
• Chronický zánět klínového sinu - chronická sfenoidální rinosinusitida/sinusitida nebo chronická sfenoiditida. [ 3 ]

Chronická sinusitida neboli rinosinusitida je obvykle způsobena bakteriální infekcí s rozsáhlou kolonizací vedlejších nosních dutin bakteriemi Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a dalšími patogenními bakteriemi a často se vyvíjí sekundárně k prodloužené a/nebo neléčené akutní infekci. [ 4 ]

Pokud jsou perinasální dutiny napadeny plísňovými houbami (vřeckomycety) Alternaria, Penicillium, Cladosporium, Bipolaris, Curvularia atd., vyvine se plísňová rhinosinusitida: chronická neinvazivní nebo invazivní rhinosinusitida (v důsledku pomalu postupující plísňové invaze). [ 5 ]

Příčiny mohou být také způsobeny:

• Sinusová polypóza - polypy dutin;
• Otok sliznice dutin u chronických alergií;
• Aspirinové respirační onemocnění – poškození dýchacích cest spojené s tzv. aspirinovou triádou (Sumterova triáda) – kombinace astmatu, chronické rinosinusitidy s nosní polypózou a intolerance na aspirin a další NSAID.

Čtěte také - onemocnění dutin: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Rizikové faktory

Riziko vzniku chronické formy rinosinusitidy/sinusitidy se zvyšuje v přítomnosti:

• Infekce dýchacích cest;
• Vychýlená nosní přepážka nebo bulózní nosní skořápka;
• Alergická rýma, bronchiální astma a další atopické reakce;
• Poruchy imunitního systému;
• Pravidelné vystavení dýchacího systému znečišťujícím látkám v životním prostředí;
• Zubních a peridentálních infekcí;
• Přecitlivělost na NSAID a aspirin;
• Cystická fibróza sliznic;
• ORL léze u Wegenerovy granulomatózy;
• Cystická fibróza;
• Kartagenerův syndrom (vrozená ciliární dyskineze);
• Onemocnění nebo Churg-Straussův syndrom.

Patogeneze

V moderní zahraniční otorinolaryngologii se patogeneze chronické rinosinusitidy posuzuje s ohledem na přítomnost nebo nepřítomnost nosních polypů – na základě typu zánětlivé reakce (Th1, Th2 a Th17) a přítomnost nebo nepřítomnost imunitních buněk ve sliznici – tkáňová eozinofilie. [ 6 ]

Mechanismus chronického zánětu sliznice vedlejších nosních dutin může být způsoben jedním ze tří typů zánětlivé reakce. Reakce Th1 (imunitní pomocné T buňky typu 1) je reakcí adaptivního (získaného) imunitního systému, jehož buňky identifikují a ničí intracelulární patogeny nebo brání jejich růstu produkcí INF-γ (gama interferonu) s aktivací buněčné imunitní reakce.

Th2 odpověď je humorální odpověď prostřednictvím B buněk imunitního systému (B-lymfocytů) s uvolňováním IL-5 (interleukinu-5), který stimuluje eosinofily k ničení infekce a urychluje produkci protilátek třídy IgA.

Prozánětlivé T pomocné buňky typu 17 (Th17 nebo Treg17) hrají důležitou roli v udržování bariérové funkce sliznic tím, že usnadňují odstraňování (clearance) patogenů z jejich povrchu.

Během zánětlivé reakce ve sliznici dochází ke zvýšení podílu extracelulární matrix, edému a infiltraci imunitními buňkami. Současně se zvyšuje propustnost slizničního epitelu s hyperplazií bokaloidních buněk produkujících hlenový sekret.

Patogenní mechanismus respiračních reakcí způsobených NSAID u syndromu aspirinové triády je i nadále zkoumán odborníky a tento stav považují za idiopatickou hypersenzitivní reakci a chronickou dysregulaci různých buněk vrozené imunity. [ 7 ]

Symptomy chronická rinosinusitida

První příznaky chronické formy rinosinusitidy se projevují neustálým ucpaným nosem – s nosní nazalitou a zhoršeným nosním dýcháním.

Mezi další běžné příznaky patří: pocit tlaku a bolesti v čele nebo očních důlcích (zejména ráno); bolest v horní čelisti a zubech; citlivost a otok měkkých tkání obklopujících nos a oči; hustý hlenový výtok z nosních průchodů (často s hnisavým exsudátem); částečná nebo úplná ztráta čichu a snížení chuti; zápach z úst atd. [ 8 ]

Při postižení maxilárního sinu pacienti pociťují nepohodlí a bolest v oblasti kořene nosu, při zánětu v klínovitých dutinách se bolesti hlavy vystřídají do zadní části hlavy a zesilují při ohýbání a chronický zánět v oblasti čelního sinu je doprovázen bolestí za očními buňkami a zvýšenou citlivostí na světlo.

Kromě rozdílů v lokalizaci (rhinosinusitida maxilární, frontální, ethmoidní a sfénoidální) existují typy, jako například:

• Chronická polypózní rinosinusitida - s polypy v nose nebo dutinách;
• Chronická hnisavá rinosinusitida - s tvorbou hnisu v paranazální dutině a výtokem hnisavého exsudátu ve formě hnisavé rýmy. V případech zánětu buněk mřížkovaného sinu lze diagnostikovat chronickou hnisavou rinosinusitidu;
• Chronická alergická rinosinusitida, spojená s alergickou reakcí a rozvojem alergické rýmy, při které otok sliznice dutin vede k jejich obstrukci;
• Chronická hyperplastická rinosinusitida - s polypovitým ztluštěním nosní sliznice a paranazálních dutin;
• Chronická hypertrofická rinosinusitida nebo chronická hypertrofická polypózní rinosinusitida - s výraznými hypertrofickými změnami nosní a paranazální sliznice a polypózními formacemi.

Pokud dojde k exacerbaci chronické rinosinusitidy, symptomatologie se zhoršuje, může se také objevit hypertermie a zhoršení celkového stavu. [ 9 ]

Komplikace a důsledky

Specialisté věnují pozornost možným komplikacím a důsledkům dlouhodobého zánětlivého procesu v perinasálních dutinách, mezi které patří:

• Trvalá ztráta čichu;
• Vývoj chronického zánětu středního ucha;
• Cystické zvětšení - mukokéla dutin - s ucpáním jejich drenážních kanálků;
• Flegmon tkání obklopujících oční důlek a hnisavý zánět slzných kanálků;
• Zrakové postižení;
• Zánět okolních mozkových membrán - meningitida, opticko-chiasmální arachnoiditida atd.;
• Fibrózní dysplazie a osteomyelitida kostí obličejové lebky. [ 10 ]

Diagnostika chronická rinosinusitida

Pro stanovení diagnózy: krevní testy - obecné a biochemické, na hladinu eozinofilie a titrů protilátek; analýza nosního hlenu (bakteriologický výsev); kožní test na alergie, testování na aeroalergeny;

Přední rhinoskopie a nosní endoskopie, které dokáží odhalit hnisavý hlen nebo otok ve středním nosním průchodu nebo mřížkové kosti, stejně jako polypy v nosní dutině. K vizualizaci vedlejších nosních dutin je však nutná instrumentální diagnostika, jako je CT nebo MRI. [ 11 ]

CT vyšetření v transaxiální a koronární rovině odhaluje stupeň patologického stavu, protože stagingový systém – určení stádia tohoto onemocnění – je založen na datech CT vyšetření.

Mezi CT příznaky chronické polypózní rinosinusitidy patří přítomnost samostatných měkkých tkání v jedné nebo více dutinách, jejich částečné nebo úplné ztmavnutí, ztluštění sliznice, hromadění sekretu; může být přítomno sklerotické ztluštění kosti (hyperostóza) postihující stěnu dutiny.

K objektivnímu potvrzení zánětu dutin a k jeho odlišení od alergické rýmy nebo idiopatické bolesti obličeje může být nutné CT vyšetření dutin. [ 12 ]

Diferenciální diagnostika se provádí také s chronickým zánětem hltanových mandlí (adenoiditida), cystami a epiteliomem maxilárního sinu, osteomem nosní dutiny, fibromem nosohltanu.

Léčba chronická rinosinusitida

Systémová antibiotika pro léčbu sinusitidy. Jsou potřebná k léčbě chronické rinosinusitidy/sinusitidy způsobené bakteriální infekcí.

Při těžké chronické polypózní rinosinusitidě se používají glukokortikoidy (kortikosteroidy): intranazální, perorální nebo injekční (flutikason, triamcinolon, budesonid, mometason). [13 ]

Léky na chronickou alergickou rinosinusitidu jsou antihistaminika a na plísňovou sinusitidu antimykotika.

Přečtěte si také:

• Léčba sinusitidy
• Pilulky na maxilární sinusitidu
• Kapky na maxilární sinusitidu
• Spreje na maxilární sinusitidu
• Chronická frontitida - léčba
• Přípravky na inhalaci při rýmě
• Nosní výplach solí

Otorinolaryngologové doporučují při chronické rinosinusitidě Gelomirtol nebo Resperomirtol (v kapslích) a Sinupret kapky nebo tablety. První lék obsahuje esenciální oleje (myrta, eukalyptus, citron a sladký pomeranč) a Sinupret obsahuje komplex rostlin, jejichž biologicky aktivní složky pomáhají odstraňovat ucpaný nos a normalizovat stav jeho sliznice.

Používá se fyzioterapeutická léčba, více informací:

• Fyzioterapie pro maxilární sinusitidu
• Fyzioterapie pro rýmu

Komplexní terapii lze doplnit bylinnou léčbou: výplachem nosu a inhalací s odvary heřmánku, šalvěje, třezalky tečkované a květů měsíčku lékařského.

V publikacích naleznete informace o tom, kdy a jak se provádí chirurgická léčba:

• Chirurgie chronické maxilární sinusitidy
• Chirurgická léčba chronické frontitidy
• Odstranění nosních polypů

Prevence

Abyste snížili riziko vzniku chronické rinosinusitidy, měli byste se vyhýbat infekcím horních cest dýchacích (dodržováním správné osobní hygieny a posilováním imunitního systému) a pokud máte rýmu, měli byste ji řádně léčit. Léčit by se měly i alergie a další atopická onemocnění.

Během topné sezóny se doporučuje zvlhčovat vzduch v obytných prostorách.

Předpověď

S výhradou léčby a absence komplikací je prognóza chronického zánětu paranazálních dutin ve většině případů příznivá.

Chronická rinosinusitida a armáda: povinná vojenská služba je možná po absolvování léčby na doporučení lékařské komise.