Mukokéla vedlejších nosních dutin: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Mukokéla PND - druh retenční saccular cysta některého vedlejších nosních dutin, vytvořené jako výsledek vyhlazení nosní kongesce a ductless uvnitř dutin sliznic a hyalinní sekrety a deskvamace epiteliálních buněk. Mukokéla z vedlejších nosních dutin - vzácnou chorobou, vyskytující se u žen i mužů, které se často pohybuje v rozmezí mezi 15 a 25 lety. Velmi zřídka dochází k mukoskám podjatých sinusů u osob do 10 let a po 45 letech věku. Nejčastěji mukokéla z vedlejších nosních dutin je lokalizován ve frontální sinus, ethmoid a pak v bludišti nebo na hranici mezi nimi, což často vede k pronikání „cysta“ na oběžné dráze, což proptosis, - fakt, který vysvětluje časté objev svého očního lékaře. Velmi zřídka je mukocele lokalizováno v klínových a maxilárních dutinách. V druhém z nich jsou často lokalizované odontogenní cysty.

Patogeneze mukokély paranasálních dutin. V patogenezi sliznic podkožních dutin různí autoři zvažovali různé "teorie" svého výskytu:

1. „Monoglandulyarnaya teorie“ vysvětluje výskyt okluzi mucoceles audio mucous žlázy, což má za následek expanzi, proliferaci epitelové vrstvy a tvorbou hlenu sáčku;
2. "Morfogenetická teorie" apeluje na vrozené narušení vývoje buněk mřížovitého labyrintu, analogicky s odontogenními cystami;
3. "Teorie komprese" upřednostňuje banální obstrukci výtokových kanálů, tvorbu agresivního obsahu sliznic a aktivaci osteoklastů, které vedou k destrukci kostí.

V každém případě se však zjevné příčiny mukokély z vedlejších nosních dutin jsou obstrukce vylučovacích kanálů, vyplývající z některého z zánětlivého procesu, nárazu nebo následky újmy osteomu. Přispívající faktory mohou zahrnovat řadu vad obličejového skeletu, včetně vedlejších nosních dutin. Nedostatek drenážní funkci dutin a akumulace v něm hlenu a jeho produktů přeměny, žádný kyslík prostředí, takže jsou nezbytné pro normální fungování sliznice dutiny a jeho žláz prvky, vede k tvorbě katabolitů, které mají toxické vlastnosti, zvyšuje aktivitu osteoklastů a dráždí nervová zakončení VNS, že zvyšuje aktivitu mukózních žláz, což zvyšuje sekreci sekrece. Bludný kruh přispívá k chronickým zánětem aseptické mukokély a jeho infekce - akutní sinus empyema. Tak, progresivní akumulaci odpadní produkty sliznice a dutin se žlázových prvků vede ke zvýšení tlaku v jeho sliznice a kostní stěny, jejich atrofie a ztenčení formace Uzury, jimiž proniká mucoceles dutinu a přilehlé anatomické struktury.

Patologická anatomie mukokély paranózních dutin. Histologické studie ukázaly, že v důsledku tvorby sliznic je ciliovaný cylindrický epitel transformován na vícevrstevný plochý, bez ciliárního aparátu. Když cystická forma sinusu opouští okolní měkké tkáně, její membrána je pokryta zvnějšku vláknitou vrstvou. Obsah mukocelky má viskózní želatinovou konzistenci, nažloutlé bílé barvy, aseptické, bez zápachu. Kostní stěny atrofizují a ztenčují, stávají se tak druhou pergamenového papíru a pak se resorbují, aby vytvořily vadu. Osteoklasty převažují v kostní tkáni.

Evoluce a klinický obraz. Vývoj sliznic paranasálních dutin probíhá velmi pomalu a prochází třemi obdobími:

1. latentní období;
2. doba extraterritizace, tj. Výstup cysty za sinus;
3. období komplikací.

Doba latence je zcela asymptomatická a nevykazuje ani subjektivní ani objektivní znaky. Ve vzácných případech, je jednostranný periodické výtok z nosu, který je způsoben dočasným otevřením fronto-nosní kanál nebo průlomové mukózní obsahu cysty průchozí otvor komunikující s labyrintem buněk mřížovina nosní dutiny. Pokud v tomto období dochází k infekci cysty, klinický průběh získává průběh obvyklé akutní hnisavé sinusitidy.

Doba exterritizace je charakterizována subjektivními a objektivními příznaky. Při čelní lokalizaci sliznic jsou nejčastěji různé oční příznaky, protože v této převážnou většině případů je cysta prolabiruer na oběžné dráze. V tomto případě je pacient a okolní oznámení zduření v oblasti verhnevnutrenney oběžné dráze, po které se po nějaké době existuje diplopie, což ukazuje, kompresní mucoceles vliv na oční bulvy. Při rozdělování cysta na zadní pólu oční bulvy vzniká tlak na optického nervu, který způsobuje pokles zrakové ostrosti scotoma periferní vzhled očí. Když se cysta rozšiřuje dopředu a dolů, vzniká v důsledku narušení funkce slzných kanálků epiphary. S další vývoj procesu dochází v důsledku neuralgické bolesti senzorické nervové komprese cysty první vegvi trojklanného nervu, který může vyzařovat do očnice, horní čelisti a zuby na příslušné straně.

Výsledný otok na dotek je hladký, hustý, vytváří dojem jediného celku s okolní kostrou. S významným řídnutí kostí výše je možné, že fenomén krepitace, a vytvoření defektu kosti - jeho ostré hrany, vroubkované a ohnuté směrem ven. Při přední rhinoskopii nejsou ve většině případů zjištěny žádné změny. Někdy s výrazným prolapsem cyst dolů je ve středním nosním průchodu vidět otok, který je pokryt normální sliznicí a tlačí prostřední nosní skořápku směrem k přepážce nosu.

Doba komplikací je charakterizována různými sekundárními patologickými projevy.

Diagnóza latentní období může být zvýšena pouze náhodou, když rengenograficheskom lebka studie ve všech ostatních případech. Nachází se v tomto období změny vedlejších nosních dutin z velké části neposkytují přímé důkazy na přítomnost mukokély pouze zkušený radiolog může podezření na přítomnost hlavní část procesu v dutině (nejčastěji ve frontální) na základě, jako je jeho celkové zastínění nebo která má zaoblené stíny, neobvykle velké velikosti sinus, deprese a řídnutí z jejích stěn, ofsetový mezhpazushnoy oddíly mimo střední rovinu. Někdy v tomto období obrysy postižených vedlejších nosních dutin jsou rozmazané, nejasné. Někdy Zadaný posun frontální sinus dolů do prostoru s laťových labyrintu. Nicméně, všechny tyto vlastnosti nemohou být brány v úvahu, je-li účelem RTG je, například, obsah lebky, a může být interpretován jako „individuální varianty normy“, zejména pokud jsou nějaké neurologické příznaky připomínající onemocnění mozku, které odvádějí lékaře z vyhodnocování stav nosní dutiny.

V období exterriitorializace mukokély, na základě pouze těch znaků, které byly popsány výše, se diagnóza "mukocele" může objevit jen jako jedna z verzí stávající nemoci. Jiné verze nevylučují přítomnost primární vrozené orbitální cysty, například dermoidní cysty, meningokély, encefalokély nebo jakéhokoli novotvaru. V tomto případě může být konečná diagnóza (ne vždy!) Může být stanovena pouze jako výsledek studie rentgenového záření (CT, MRI).

Ve většině případů, kdy dochází mucoceles čelní dutin destruktivní kostní změny v verhnemedialyyum rohu oběžné dráhy a horní stěnu, která radiograficky projevuje přítomností přetékající sinu homogenní, ovál s hladkými obrysy stínové přerušení obvodů na oběžné dráze a destrukce kosti (resorpce kostní gkani) v slzný. Současně cysta může proniknout do přední části grilu buňky bludiště a ničí střední část horní stěny čelistní dutiny, a proniknout do dutiny.

Nicméně, nejčastěji se mukokuly mříže mřížoví rozprostírají ve směru k oběžné dráze, vytlačují do ní papírovou desku a ničí tuto kost. Lokalizace klínové sinus mukokély v nejčastěji v jejich klinických projevů spojených s poruchy vidění, simulovat lebky nádorů nebo laťových labyrint nebo cystické arachnoiditidy v optickém chiasm. V tomto případě může důkladná rentgenová vyšetření (včetně vyšetření CT) nebo vyšetření magnetickou rezonancí stanovit konečnou diagnózu mukocele. Radiograficky mucoceles sphenoid sinus projevuje zvýšením objemu sinusový, přítomnost homogenní odstín ohniska resorpce a ztenčování stěny dutin včetně mezhpazushnoy uzávěrem.

Diferenciální diagnostika v počáteční fázi osteom eksterritorizatsii mucoceles, když je toto stále pokryt tenkou vrstvou z měkčeného kostí, extruduje na oběžnou dráhu, mřížoví bludiště nebo čelistní dutiny. V tomto stádiu vyplývá také diferenciace mukocelky z osteosarkomu, syphilitic osteoperiostitis nebo gumy, primárně lokalizované v oblasti. Mezi eksterritorizatsii mucoceles jeho diferencované vrozené cysty dráhy, např. Dermoidní cysty nebo mucoceles encefalokéla a lokalizovaných ve stejných místech, které se obvykle projevuje mucoceles.

Meningocele jsou charakterizovány výčnělkem meningů za mozkovým lebením s tvorbou herniálního vaku naplněného míchovou tekutinou. Pak se tento vak postupně naplní látkou mozku vytvořením encefalokély. Menipgotsele obvykle umístěn ve střední čáře, přičemž frontotemporální meziočnicového prostor, který ji odlišuje od čelní sinus mukokély. Radiograficky je kýla shell-mozková vizualizována jako neintenzivní stín, který se nachází u kořene nosu. Vyskytující se ihned po narození, mukokéla jak rostou deformované kostní tkáně umístěné v čelní mřížky-nosní oblasti, takže X-ray přijata supraorbito-přední projekce, prostor mezi oběžnými dráhami je vykreslen značně pokročilé. Vzhledem ke své lokalizaci mucoceles pokrývá verhnemedialnye obrysy orbita deformuje ce stěny a tlačí na oční bulvy dopředu, dolů a do stran, což exophthalmos a diplopie. Když frontotemporální nosní projekce na rentgenových snímcích kýlní otvoru se projevuje jako velmi rozšířil dehiscence s hladkými obrysy.

Komplikace sliznic jsou rozděleny na zánětlivé a mechanické. Infekce s mukocelem produkuje piocele, což má za následek modifikaci rentgenového vzoru: existují významnější kostní zlomeniny, které množí ty, které se vyskytly u předchozí neinfikované mukocele. Kromě toho se zánětlivý proces může rozšířit na sousední dutiny a tkáně, což jim způsobí empyém.

V některých případech vylučování mukocelky vede k tvorbě vnější píštěle, nejčastěji v oblasti horního vnitřního úhlu oběžné dráhy. Dojde-li k kost Uzury v zadní stěně čelního sinu, zánětlivý proces rozšíří do přední jámy lební, což způsobuje jeden nebo několik nitrolební komplikace subduralpy extra- nebo absces. Purulentní meningitida nebo meningoencefalitida, cerebrální absces nebo trombóza nadřízeného sagitálního nebo kavernózního sinu.

Mechanická komplikace mucoceles tlaku, který vyvine dále, jsou anatomické struktury, které jsou s ním v přímém kontaktu. Komprese těchto struktur vede k atrofii a degenerace (tvorba Uzury v kostní degenerativní-dystrofických změn vedlejších nosních dutin, zapustevanie cévy s podvýživou příslušných struktur trigeminaliaya neuralgie a kol.), A konstantní tlak stoupá mucoceles na oční kouli nebo slzných orgány což vede k jejich posunutí, deformace a dysfunkce (slzení, sekundární dacryocystitis, diplopie, epifora et al.). Jak bylo uvedeno V.Racovenu (1964), tyto mechanické komplikace často vedou nebo doprovázen abscesů nebo flegmona dráze panoftalmitom et al.

Léčba mucocele pouze chirurgická. Obvykle doporučujeme výrobu PO v plné čelní dutin sliznice škrábání a odstranění slizniční vak motivační tohoto přístupu je obava, že se zbývající část sliznice a glandulární zařízení může vést k relapsu mucoceles. Doporučujeme vytvořit sinus odvodnění z nosní dutiny v místě zničily fronto-nosní kanálu. Nicméně, jak na základě zkušeností s řadou domácích i zahraničních autorů, nadměrné radikalismus v chirurgii pro frontální sinus mukokély není odůvodněné. Je dostatečné pouze odstranění saccular tvoření cyst a tvorba intranazální způsob široký anastomóza dutiny do nosní dutiny, a tak na jedné straně, není nutné pro celkovou škrábání sinus sliznice, na druhé straně, to je povinné otvor endonazální mřížoví labyrint zajišťující odvodňování a větrání pooperační dutinu.

Pokud mukokéla vyvíjí pouze v mřížkové bludišti a prolapsů do nosní dutiny, aniž by proniklo do čelní dutiny, a ještě více v důlku, omezené otevření buňkách laťových labyrintu přes buly ethmoidalis s co nejširší extirpaci buněk ethmoidal labyrintu.

Když mucoceles sphenoid sinusového nebo čelistní otevření sinus vyrábějí o sobě známým způsobem, odstranění tašku s slizniční kyretáž omezenou sliznice v těch místech, ze kterých pochází mucoceles a tvoří trvalé sinus odvodňovací otvor.

V pooperačním období se sinus umyje 2-3 týdny antiseptickými roztoky endonasálním způsobem nově vytvořenou anastomózou. Když vzniknou hnisavé komplikace, v závislosti na jejich poloze, prevalenci a povaze klinického průběhu se provádí široká chirurgická intervence v souladu s principy purulentní chirurgie.

[1], [2], [3], [4], [5],