Poranění vedlejších nosních dutin: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Traumatická poranění vedlejších nosních dutin jsou mnohem vzácnější než poranění a poranění nosní pyramidy, ale pokud k nim dojde, jsou klinicky mnohem závažnější. Příčiny traumatu vedlejších nosních dutin jsou stejné jako u nosní pyramidy. U kontuze maxilofaciální a čelní oblasti může dojít k zlomeninám předních vedlejších nosních dutin a u kontuze čelní oblasti k zlomeninám lebeční báze v oblasti dna přední lebeční jámy s rupturami (nebo bez nich) tvrdé pleny. U tupých poranění lze pozorovat poškození měkkých tkání, praskliny ve stěnách vedlejších nosních dutin, uzavřené i otevřené zlomeniny maxily, čelních, ethmoideálních a sfenoidálních kostí, které jsou často doprovázeny vibračními, otřesovými a kompresními lézemi mozku. Příznaky a klinický průběh se liší v závislosti na traumatickém poranění konkrétní vedlejších nosních dutin.

Léze čelní kosti. Celkový stav se nejčastěji projevuje různými známkami traumatického šoku a odpovídajícími mozkovými lézemi. Lokálně: bolest v oblasti poranění, otok a hematom, zhmožděniny a další poranění měkkých tkání pronikající až ke kosti. V případě zlomeniny přední stěny čelního sinu je při palpaci cítit ostrá bolest a krepitace kostních úlomků. Často se vyskytuje emfyzém měkkých tkání v periorbitálních tkáních, obličeji atd. V případě zhmožděnin čelní kosti a zlomenin jejích stěn je často pozorováno krvácení z nosu. V případech, kdy dojde k zlomenině mozkové stěny s rupturou tvrdé pleny, je pozorována nosní likvorová rinorea. Rentgen čelní kosti umožňuje stanovit povahu zlomeniny, identifikovat stav lebeční báze, přítomnost hemosinu a subarachnoidálního krvácení v přední lebeční jámě.

Střelná a šrapnelová poranění čelní kosti se vyznačují značnou závažností poškození, protože jsou nejčastěji kombinována s poraněním očnice a čelních laloků mozku. Taková poranění spadají do kompetence neurochirurgů a na specializovaném ORL oddělení se ošetřují pouze ta poranění čelní dutiny, která jsou převážně tangenciální (dotyková), narušují pouze celistvost přední stěny čelní dutiny a jsou kombinována s poraněním nosní dutiny a dolních částí ethmoidey bez průniku do lebeční dutiny a ruptury mozkových plen.

Poranění čelního sinu, zejména ta, která pronikají jak do samotného sinu, tak do nosní dutiny a lebky, jsou plná závažných komplikací, které se odrážejí v klasifikaci N. S. Blagoveshchenské (1972).

Klasifikace komplikací po poranění čelního sinu

• Hnisavé komplikace po poranění čelního sinu.
  • Traumatická hnisavě-polypózní frontální sinusitida.
    • Frontitida doprovázená extracerebrálními hnisavými komplikacemi:
      • frontální sinusitida a epidurální abscesy:
      • Frontiti a SDA.
    • Frontitida doprovázená intracerebrálními hnisavými komplikacemi:
      • frontální sinusitida a intracerebrální abscesy:
      • frontální sinusitida a hnisání mozkové jizvy.
  • Omezená hnisavá pachymeningitida v čelní oblasti.
• Nehnisavé komplikace po poranění čelního sinu:
  • přetrvávající nosní rýma mozkomíšního moku;
  • valvulární pneumocefalus;
  • krvácení z nosu.

Z uvedených komplikací jsou nejčastější hnisavě-polypózní frontální sinusitida a frontoetmoiditida. Nejzávažnější jsou poranění frontálního sinu s intracerebrálními hnisavými komplikacemi. Kromě výše uvedených komplikací je nutné zmínit například akutní zánětlivé procesy v kůži frontální oblasti (erysipel, furunkly, subkutánní empyém šířící se do konvexitálních integumentů) nebo v kostních tkáních (osteomyelitida), které mohou způsobit závažné intrakraniální komplikace.

Kombinovaná poranění a poranění čelní a ethmoideální kosti jsou obzvláště závažná, protože jsou v 86 % doprovázena extra- nebo intradurálními lézemi. Taková léze, zejména ta, která postihují mozkovou hmotu, jsou doprovázena mnoha neurologickými, psychickými a očními komplikacemi.

V případě poranění kostěného fronto-etmoidálního masivu s pronikáním ranného kanálu do přední lebeční jámy, do orbitální a infraorbitální oblasti, vznikají různé neurologické příznaky způsobené poškozením útvarů na lebeční báze přední lebeční jámy, z nichž nejdůležitější jsou substance čelních laloků s nervovými centry v nich umístěnými, čichové a zrakové nervy, jakož i první větev trojklanného nervu, horní větve lícního nervu a nervy inervující extraokulární svaly - okulomotorický, trochleární a abducentní. Poškození těchto útvarů způsobuje odpovídající příznaky (anosmie, amauróza, paralýza pohledu atd.).

Léze horní čelisti mohou být otevřené a uzavřené (ve vztahu k maxilárnímu sinu). Nejčastěji se jedná o domácí úrazy způsobené tupými údery do zygomatické oblasti a oblasti horního alveolárního výběžku. Obvykle jsou taková poranění doprovázena hemosinusem, poškozením integrity zubů horní čelisti, krvácením z nosu a otřesem mozku. Zlomeniny maxilárního sinu jsou často kombinovány s pohmožděninami nosní pyramidy a zlomeninami jejích kostí, stejně jako zygomatické kosti, proto jsou tato poranění obvykle kombinovaná a postižení jsou zpravidla hospitalizováni na oddělení maxilofaciální chirurgie. K traumatu maxilárního sinu dochází často při extrakci zubu, zejména horního 6. zubu, a také při odstraňování kořenových cyst 5., 6. a 7. horního zubu - v jamce se vytvoří píštěl, jejímž příznakem je vniknutí tekutiny do nosu přes jamku. Při foukání nosem se vzduch z jeho dutiny přes vývod maxilárního sinu dostává do sinu a z něj do ústní dutiny přes perforovanou jamku zubu.

Izolované zlomeniny ethmoideální kosti a sfénoidního sinu jsou velmi vzácné. Obvykle jsou kombinovány se zlomeninami lebeční báze a těžkým traumatickým poraněním mozku (TBI). Střelná poranění sfénoidního sinu a ethmoideální kosti obvykle končí smrtí oběti v místě poranění.

Klinický průběh traumatických lézí paranazálních dutin je určen především závažností poranění, následky traumatických lézí mozku a typem destrukce způsobené traumatickým předmětem. Pokud není včas poskytnuta specializovaná chirurgická péče a antibakteriální léčba, jsou tato poranění zpravidla komplikována těžkými maxilofaciálními, orbitálními abscesy a flegmonami. Při traumatu nosní dutiny se zlomeninou lebeční báze a přístupem infekce do mozkových blan se vyvíjí těžká meningoencefalitida, jejíž prognóza je na hranici nepříznivé.

Léčba poranění vedlejších nosních dutin. V případě drobného poranění vedlejších nosních dutin bez otevřených zlomenin a poškození sliznice je léčba obvykle nechirurgická (systémová antibiotická terapie, v případě hemosinusů - punkce s odstraněním krve a zavedením antibiotik do dutiny, vazokonstriktory - do nosní dutiny, antihistaminika).

V případě středně těžkých poranění doprovázených deformujícími zlomeninami vedlejších nosních dutin s poraněním měkkých tkání se používají stejné chirurgické zákroky jako u chronických hnisavých zánětlivých onemocnění těchto dutin. Primární chirurgická léčba by měla být provedena v režimu specializované péče s repozicí fragmentů, prvky plastické chirurgie a optimální drenáží dutin. Současně se provádí systémová protizánětlivá a analgetická léčba.

V případě těžkých poranění se zlomeninou lebeční báze a rizikem meningoencefalitidy jsou postižení odesíláni na neurochirurgické oddělení. Při chirurgickém zákroku u takových kombinovaných poranění je vhodné zapojit rhinologa a maxilofaciálního chirurga.

Prognóza je u těžkých poranění velmi opatrná; výsledek závisí na načasování chirurgického zákroku a včasnosti a intenzitě antibakteriální léčby. U lehkých a středně těžkých poranění je prognóza obecně příznivá.