Chronická sfenoiditida

Chronická sfenoiditida (chronický zánět sfénoidního sinu, chronický zánět sfénoidního sinu, chronická sfénoidní sinusitida (sinusitis sphenaiditis chronica).

„Chronický zánět sfenoidálního sinu - sfenoiditida - je onemocnění, jehož diagnóza často způsobuje značné obtíže. Umístění sinu v hlubokých částech lebeční báze, které jsou důležité z funkčního hlediska, stejně jako zapojení sousedních paranazálních dutin do zánětlivého procesu přispívají k výskytu nejasných, vymazaných klinických symptomů, což komplikuje diagnostiku. Postoj slavného otorinolaryngologa S. A. Proskuryakova (1939) neztratil na významu ani v naší době, podle kterého by diagnóza „sfenoiditidy“ měla dozrát v hlavě samotného lékaře, což vyžaduje mnoho času, zkušeností a dovedností. To zřejmě vysvětluje významné procento případů chronické sfenoiditidy zjištěné při pitvě, která nebyla diagnostikována během života, což zdůrazňuje „pověst“ sfenoidálního sinu jako „zapomenutého“ sinu.“

Chronická sfenoiditida je chronický zánět sliznice sfenoidálního sinu, který vzniká v důsledku neúčinné léčby akutní sfenoiditidy, vypočítané po dobu 2-3 měsíců. Během tohoto období zánětlivého procesu ve sfenoidálním sinu dochází k hlubokým, často nevratným patomorfologickým změnám sliznice, které se často šíří do periostu a kostní tkáně sfenoidní kosti. Nejčastěji se chronický zánětlivý proces vyskytuje v obou sfenoidálních sinech; podle V. F. Melnika (1994) je jejich bilaterální léze pozorována v 65 % případů, v 70 % případů je chronická sfenoiditida kombinována se zánětem jiných paranazálních dutin. Izolované léze sfenoidálního sinu, pozorované ve 30 % případů, pravděpodobně vznikají v souvislosti s jejich primární infekcí z ložisek infekce lokalizovaných v lymfadenoidních útvarech nosohltanu, například při chronické adenoiditidě.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Výskyt onemocnění není spojen s životem v konkrétním regionu světa, významnou roli ve vzniku chronické sfenoiditidy hrají alergické procesy a předchozí infekce horních cest dýchacích.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny chronická sfenoiditida

Příčina vzniku chronické sfenoiditidy je stejná jako u chronických zánětlivých procesů v jiných paranazálních dutinách.

Původci onemocnění jsou nejčastěji zástupci kokální mikroflóry. V posledních letech se objevily zprávy o izolaci tří oportunních mikroorganismů jako původců - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catharrhalis. Je zaznamenán vznik různých typů agresivních asociací charakterizovaných zvýšenou virulencí. Jako původci onemocnění byly často izolovány houby, viry a anaeroby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

Nejčastěji hrají hlavní roli v patogenezi chronické sfenoiditidy předchozí chronická zánětlivá onemocnění jiných vedlejších nosních dutin a především chronický pomalý zánět zadních buněk ethmoidálního labyrintu. Důležitou roli v patogenezi chronické sfenoiditidy hraje anatomická poloha sfenoidálního sinu a jeho těsné spojení s nosohltanovými lymfadenoidními formacemi. Lokalizace chronického ložiska infekce v nich je důležitým faktorem při výskytu primárního chronického zánětu sliznice sfenoidálního sinu. Slavný francouzský otorinolaryngolog G. Portmann, popisující chronickou sfenoiditidu jako onemocnění se slabými příznaky, vymazaným klinickým obrazem, často maskovaným onemocněními jiných vedlejších nosních dutin, poznamenává, že chronická sfenoiditida se často projevuje nepřímo komplikacemi, které způsobuje (optická neuritida, bazální pachymeningitida, optochiasmatická arachnoiditida atd.).

Vzhledem k úzkosti přirozeného vývodu se při šíření otoku a infiltraci zanícené sliznice nosní dutiny uzavře. V této situaci nosní dutina začne rychle absorbovat kyslík a uvolňovat oxid uhličitý a obsah kyslíku prudce klesá, když se v lumen dutiny objeví hnisavý exsudát. K onemocnění dochází také tehdy, když nepříznivé faktory přímo ovlivňují sliznici dutiny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy chronická sfenoiditida

Chronická sfenoiditida se projevuje různými a neurčitými příznaky, pravděpodobně souvisejícími s hlubokým umístěním sinu v oblasti lebeční báze, blízko diencefalických a dalších důležitých struktur mozku. To často způsobuje neurologické komplikace a výskyt astenovegetativních symptomů: poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu, zhoršení paměti, parestézie, přetrvávající subfebrilita, zhoršená glukózová tolerance. Nejčastěji se chronická sfenoiditida projevuje tupou bolestí v zadní části hlavy a výtokem do nosohltanu, zejména ráno, hypertermií se subfebriliemi a těžkou celkovou slabostí. Onemocnění se vyznačuje dlouhým průběhem s nevýraznými příznaky. Zánětlivý proces je často bilaterální, izolované poškození dutin je pozorováno u 30 % případů.

Tři nejdůležitější příznaky onemocnění jsou konstantní, hlavním je bolest hlavy s konstantní lokalizací: s mírnou pneumatizací sinu - v parietální oblasti a s větším šířením do okcipitální oblasti. Charakteristickým znakem sfenoiditidy je iradiace bolesti hlavy do retroorbitální a frontální oblasti s výskytem pocitů "vytahování" nebo "zachycování" očí.

Dalším znakem je výskyt nebo zesílení bolesti na slunci a v horkých místnostech a v noci. Předpokládá se, že je to způsobeno aktivním odpařováním sekretu v důsledku vysoké teploty vzduchu, výskytem krust, které uzavírají vývod sinusu. Takové projevy bolesti hlavy při chronické sfenoiditidě se nazývají „syndrom sfenoidální bolesti“. Druhým důležitým klinickým příznakem je subjektivní zápach z nosu, který pociťuje pouze samotný pacient. Vznik zápachu je způsoben tím, že se přirozený otvor sinusu otevírá v čichové oblasti. Třetím příznakem je tok řídkého a viskózního exsudátu podél klenby nosohltanu a zadní stěny hltanu, což způsobuje podráždění sliznice a často i laterální faryngitidu na straně léze.

Příznaky chronické sfenoiditidy závisí především na formě procesu (uzavřený, otevřený) a cestách šíření humorálních derivátů zánětlivého procesu, které jsou zase určeny anatomickou strukturou sfenoidálního sinu (jeho objemem, tloušťkou kostních stěn, přítomností dihiscens, cévních emisarů atd.). Umístění sfenoidálního sinu na bázi lebky a v těsné blízkosti důležitých mozkových center (hypofýza, hypotalamus, další subkortikální ganglia, kavernózní sinusový systém atd.) může způsobit výskyt přímých a následných příznaků, které naznačují zapojení těchto útvarů do patologického procesu. Proto příznaky chronické sfenoiditidy, i když jsou vymazané, skryté a maskované známkami například etmoiditidy, stále obsahují prvky „specifičnosti“ související s výše zmíněnými „následnými“ příznaky, které nejsou příliš charakteristické pro onemocnění jiných paranazálních dutin. Příkladem takových příznaků mohou být počáteční projevy opticko-chiasmatické arachnoiditidy, paréza abducens nervus atd.

„Uzavřená“ forma chronické sfenoiditidy, charakterizovaná absencí komunikace mezi sinusem a nosohltanem (absence drenážní funkce), se projevuje výrazně výraznějšími příznaky než „otevřená“ forma, u které se exsudát vytvořený v sinu volně uvolňuje přirozenými drenážními otvory. U uzavřené formy (absence výtoku v nosohltanu) si pacienti stěžují na pocit plnosti a tíhy v hlavě, nadýmání v perinasální oblasti a do hloubky očnic; neustálé, periodicky se zhoršující bolesti hlavy vyzařující do temene hlavy a očnic, zesilující se při třesení hlavou. Syndrom bolesti u chronické sfenoiditidy je charakterizován příznakem „konstantního bodu bolesti“, jehož lokalizace je u každého pacienta přísně individuální a striktně se opakuje na stejném místě s každou exacerbací zánětlivého procesu. Bolesti hlavy v uzavřené formě chronické sfenoiditidy jsou způsobeny nejen tlakem na senzorické nervy hromadícím se exsudátem, ale také neuritidou senzorických nervových zakončení, která je charakteristická pro jakoukoli chronickou sinusitidu, jejíž alterace zánětlivými toxiny vede k rozvoji perivaskulární neuralgie a neuropatií, charakteristických pro Sladerův, Charlinov, Harrisův syndrom atd. Mezi taková fixní ložiska bolesti může patřit bolest vyzařující do supra- a infraorbitálních oblastí, k určitým zubům, do oblasti mamilárního výběžku a do horní části krku. Při kombinaci chronické sfenoiditidy s chronickou etmoiditidou je možná hyposmie. Uzavřený typ procesu vede k hnilobnému rozpadu tkání sfenoidálního sinu a k objektivní i subjektivní kakosmii. Charakteristickým znakem chronické sfenoiditidy je snížení zrakové ostrosti i při absenci známek optochiasmatické arachnoiditidy a časté jsou také případy dočasné hypakuzie až do úplného uzdravení.

U „otevřené“ formy chronické sfenoiditidy je hlavní stížností pacientů přítomnost viskózního, páchnoucího výtoku v nosohltanu, který zasychá do žlutošedozelených krust. K odstranění těchto výtoků a krust jsou pacienti nuceni uchýlit se k výplachu nosní dutiny a nosohltanu různými roztoky.

Mezi objektivní lokální příznaky patří hyperémie nosní sliznice a parenchymatózní hypertrofie nosních skořepin; nedostatečně účinný účinek vazokonstriktorů; hnisavý výtok v nosních průchodech, zasychající do obtížně oddělitelných krust; v čichové štěrbině je zjištěna akumulace viskózního hnisu a malých polypů, což může naznačovat souběžnou chronickou etmoiditidu. Na zadní stěně hltanu - viskózní hnis a krusty vytékající z nosohltanu; při zadní rhinoskopii lze někdy detekovat polyp vycházející ze sfénoidního sinu, pokrytý hnisavým výtokem vytékajícím z horního nosního průchodu a pokrývajícím zadní konec střední nosní skořepiny. Ta je hypertrofovaná, často pozměněná polypy. Hnisavý výtok stékající po zadní stěně hltanu se hromadí v hrtanu a zasychá do obtížně vykašlávatelných krust.

Chronická sfenoiditida se zpravidla vyznačuje pomalým průběhem, určitým nedostatkem rinologických symptomů a lze ji v zásadě charakterizovat stejnými kritérii jako chronické zánětlivé procesy v jiných paranazálních dutinách. U chronické sfenoiditidy se však často objevují příznaky obecné povahy, jako jsou příznaky neurologických a astenovegetativních poruch (poruchy spánku, zhoršení paměti, ztráta chuti k jídlu, zvýšená podrážděnost). Gastrointestinální poruchy nejsou neobvyklé v důsledku neustálého polykání hnisavých hmot hromadících se v hypofaryngu. Jak poznamenává A. S. Kiselev (1997), u některých pacientů se může vyvinout závažný hypochondrický stav vyžadující psychiatrickou léčbu. Uvedené neurologické poruchy jsou pravděpodobně způsobeny toxikogenním a patorreflexním vlivem ložiska chronického zánětu, které se nachází v těsné blízkosti hypofyzárně-hypothalamického a limbicko-retikulárního systému. Důkazem toho jsou zejména známky emočních poruch, výskyt centrálních závratí, změny v metabolismu sacharidů atd.

Vývoj chronické sfenoiditidy, stejně jako u chronických zánětlivých procesů v jiných vedlejších nosních dutinách, může probíhat jak směrem k uzdravení, tak směrem ke zhoršení lokálních a celkových projevů onemocnění a za nepříznivých podmínek (celkové infekce, snížená imunita, některá systémová onemocnění) existuje nebezpečí (častěji než u chronických zánětlivých procesů v jiných vedlejších nosních dutinách) vzniku řady závažných komplikací (orbitální flegmóna, optická neuritida, pachymeningitida lebeční báze, optochiasmatická arachnoiditida, mozkový absces, tromboflebitida kavernózního sinu atd.).

[ 12 ], [ 13 ]

Formuláře

Existují dvě klinické formy onemocnění: exsudativní (katarální, serózní, hnisavá) a produktivní (polypózní a polypózně-hnisavá).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika chronická sfenoiditida

Metodou pro hromadné vyšetření velkého kontingentu lidí by mohla být fluorografie nebo CT paranazálních dutin.

Ve fázi sběru anamnézy je nutné získat informace o délce trvání onemocnění, charakteristikách klinických symptomů, které na první pohled s tímto typem sinusitidy nemají žádný vztah. To se týká především neurologických poruch zraku, které se objevují na pozadí neustálé dlouhodobé bolesti hlavy a výtoku z nosohltanu.

Fyzikální vyšetření

Je to nemožné kvůli zvláštnostem umístění sfénoidního sinu,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratorní výzkum

Při absenci komplikací, stejně jako u jiných typů sinusitidy, jsou obecné krevní a močové testy málo informativní. Pozorování dynamiky hladiny glukózy v krvi je povinné.

Instrumentální výzkum

Zadní rhinoskopie odhaluje edém a hyperémii sliznice nosohltanové klenby, krusty na jejím povrchu a „proužek hnisu“ stékající po její boční stěně. U chronické sfenoiditidy se často detekuje hyperplazie sliznice zadního okraje vomeru, horního okraje choan a zadních konců horní a střední nosní skořepiny. Vzhled „proužku hnisu“ lze detekovat při opakované zadní rhinoskopii po pečlivé anemizaci sliznice čichové štěrbiny. Většina pacientů má trvalý edém a hyperémii středních nosních skořepin, což vytváří iluzi přerůstání zado-horních částí nosu.

Orofaryngoskopie může odhalit příznaky granulární faryngitidy.

Hlavní metodou instrumentální diagnostiky zůstává rentgen. Prováděný v axiální projekci umožňuje objasnit znaky pneumatizace sinusů, přítomnost a počet komor, umístění intersinus septum a povahu snížení průhlednosti sinusů. Zavedení ve vodě rozpustné kontrastní látky do sinu katétrem zavedeným během diagnostického vyšetření sfénoidního sinu umožní přesnější lokalizaci změn způsobených zánětlivým procesem.

CT a MRI, pokud jsou pořízeny v axiální a koronální projekci, nepochybně poskytují výrazně větší objem informací a odhalují zapojení dalších paranazálních dutin a blízkých struktur obličejového skeletu do zánětlivého procesu.

Diferenciální diagnostika chronické sfenoiditidy

Nejbližším onemocněním v klinických projevech je diencefalický syndrom, který se často projevuje subjektivními pocity střídavých „návalů“ tepla a chladu, což se u pacientů se sfenoiditidou nepozoruje.

Je nutné odlišit onemocnění od arachnoiditidy přední lebeční jámy. Sfenoiditida, převážně chronická, se od této patologie liší přítomností „syndromu sféroidní bolesti“, typickou lokalizací exsudátových sekretů a rentgenovými daty.

[ 19 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pozorování pacienta neurologem a oftalmologem v dynamice je povinné. Konzultace s endokrinologem je žádoucí k objasnění stavu endokrinních žláz, zejména při zvýšené hladině glukózy v plazmě. Před a po chirurgickém zákroku na sfénoidním sinu je konzultace s neurologem povinná.

Léčba chronická sfenoiditida

Cílem léčby chronické sfenoiditidy je obnovit drenáž a provzdušnění postiženého sinu, odstranit útvary, které tomu narušují, odstranit patologický výtok a stimulovat reparační procesy.

Indikace k hospitalizaci

Přítomnost syndromu sfenoidální bolesti, výtok do nosohltanu, charakteristické rentgenové příznaky, stejně jako absence účinku konzervativní léčby během 1-2 dnů a výskyt klinických příznaků komplikací jsou indikacemi k hospitalizaci. U pacientů s chronickou sfenoiditidou se za takové komplikace považuje exacerbace onemocnění s dříve stanovenou diagnózou nebo dlouhodobá neúspěšná léčba, různé a neurčité příznaky spojené s nosní patologií.

Neléková léčba chronické sfenoiditidy

Fyzioterapeutická léčba: endonazální elektroforéza s penicilinovými antibiotiky, intrasinusální ozáření heliovo-neonovými laserovými paprsky.

Léčba chronické sfenoiditidy léky

Do doby, než budou k dispozici výsledky mikrobiologického vyšetření výtoku, lze použít širokospektrální antibiotika - amoxicilin, včetně kombinace s kyselinou klavulanovou, cefaloridin, cefotaxim, cefazolin, roxithromycin atd. Na základě výsledků kultivace by měla být předepsána cílená antibiotika; pokud výtok chybí nebo jej nelze získat, léčba pokračuje. Fenspirid lze použít jako součást protizánětlivé terapie. Současně se provádí hyposenzibilizační terapie mebhydrolinem, chloropyraminem, ebastinem atd. Na začátku léčby se předepisují vazokonstrikční nosní kapky (dekongestanty) mírného účinku (roztok efedrinu, dimethinden v kombinaci s fenylzfripem a místo nočního podávání kapek nebo spreje lze použít gel); pokud se do 6-7 dnů nedostaví účinek, provádí se léčba imidazolovými léky (nafazolin, xylometazolin, oxymetazolin atd.). Použití imunomodulátorů (léky skupiny thymů 3. a 5. generace, azoximer) je povinné.

Anémie sliznice čichové štěrbiny se provádí pomocí různých dekongestantů.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Chirurgická léčba chronické sfenoiditidy

Léčba akutní sfenoiditidy zahrnuje sondáž sfénoidního sinu katetrizačními jehlami. Předběžná chirurgická korekce struktur nosní dutiny (deformace nosní přepážky, hypertrofie zadního konce střední nosní skořepy, srůsty, adenoidy), které brání sedaci, by měla být provedena. Provádí se pečlivá postupná povrchová anestezie a anemizace sliznice střední nosní dutiny. Anatomickými orientačními body jsou spodní okraj piriformního otvoru, horní okraj choany, střední nosní skořepina a nosní přepážka. Sondáž se provádí podél Zuckerkandlovy linie, která začíná od předního nosního trnu, prochází středem střední nosní skořepy až do středu přední stěny sfénoidního sinu. Je třeba mít na paměti, že vývodní otvor sinu se nachází 2–4 mm laterálně od nosní přepážky a 10–15 mm nad okrajem choany. Příznakem vstupu do lumen sinu přirozeným vývodem je pocit "propadnutí" a nemožnost vertikálního posunutí katétru. Po odsátí obsahu se dutina promyje antiseptickými roztoky nebo teplým 0,4% roztokem chloridu sodného. Poté se pacient položí na záda s mírně zakloněnou hlavou, lék se zavede do lumen sfénoidního sinu a nechá se 20 minut pro maximální vstřebání léku.

Taktika léčby chronické sfenoiditidy je určena klinickou formou onemocnění. Exsudativní formy (katarální, serózní, hnisavá) se léčí konzervativně sondáží a prodlouženou drenáží, neustálým podáváním léků do sfenoidálních dutin. Produktivní formy (polypózní a polypopurulentní) podléhají chirurgické léčbě.

Nejšetrnější typickou metodou otevření sfénoidního sinu je transseptální. Po typickém řezu se obnaží mukoperichondrium až po čtyřúhelníkovou chrupavku. Odstraní se pouze jeho změněné úseky, stejně jako v případě kostěné části, kde se resekují úseky nacházející se na cestě k rostru. Odloupne se sliznice a periost přední stěny sfénoidního sinu, které se otevře Hayekovými kleštěmi. Odstraní se patologicky změněné úseky sliznice, polypy a další útvary. Operace se dokončí promytím sinu s uložením široké anastomózy a tamponádou nosní dutiny.

Při endonasálním otevření sfénoidního sinu Hayekovu metodu modifikovanou Bocksteinem se resekuje většina přední části střední nosní skořepy, poté se otevřou zadní buňky ethmoidního sinu. Po odstranění kostních úlomků se vizualizuje přední stěna sfénoidního sinu. Přední stěna se prolomí háčkem zavedeným do jejího přirozeného vývodu a otvor se rozšíří Hayekovými kleštěmi.

Při endonasálním otevření sfénoidního sinu pomocí endoskopů nebo pod kontrolou mikroskopu se použití mikrodebrideru považuje za šetrnější.

Chirurgická léčba chronické sfenoiditidy je primárně zaměřena na vytvoření širokého drenážního otvoru pro sfénoidní sinus, což samo o sobě může vést k eliminaci zánětlivého procesu. Pokud jsou v sinu přítomny patologické tkáně (polypy, granulace, oblasti nekrotické kosti, detritus, cholesteatomové masy), podléhají jejich odstranění, přičemž je třeba dodržovat zásadu zachování oblastí sliznice schopných reparačních procesů.

Indikace pro chirurgickou léčbu chronické sfenoiditidy jsou určeny délkou trvání onemocnění, jeho kombinací se zánětlivými procesy v jiných paranazálních dutinách, neúčinností nechirurgické a polochirurgické léčby, přítomností výrazných subjektivních a objektivních symptomů, včetně nosní polypózy, známek zrakového postižení, podezření na orbitální a intrakraniální komplikace. Při určování indikací pro chirurgickou léčbu je třeba se řídit také postojem starých autorů, že jakákoli chronická sfenoiditida je „sud s prachem“, na kterém „sedí“ mozek, „kouří doutník“ kvůli nedostatečně pozornému přístupu k tomuto onemocnění jak pacienta, tak ošetřujících lékařů.

Existuje poměrně dost chirurgických metod léčby, všechny se liší povahou přístupu ke sfénoidnímu sinu a dělí se na následující metody:

1. přímá endonasální etmoidosfenoidektomie;
2. transsinomaxilární etmoidosfenoidektomie;
3. transorbitální etmoidosfenoidektomie;
4. transseptální sfenoidektomie.

Vzhledem k tomu, že izolovaná forma chronické sfenoiditidy je extrémně vzácná a často je doprovázena onemocněním jiných vedlejších nosních dutin, nejčastěji a nejúčinněji používanou metodou je metoda Pietrantonide Lima, která umožňuje jediný přístup přes maxilární sinus k revizi všech dutin na jedné straně, včetně hlavní, aniž by byly ovlivněny nebo zničeny anatomické struktury vnitřního nosu, jako například u endonasálních a transseptálních metod. Otevření sfenoidálního sinu se zřídka provádí jako samostatná operace; nejčastěji se sfenoidální sinus otevírá společně s ethmoidálním labyrintem.

Metoda Pietrantoni-de Lima

Tato metoda zajišťuje otevření a drenáž všech paranazálních dutin v případě geminální sinusitidy, přičemž zachovává nosní skořepy a obnovuje fyziologické funkce nosní dutiny.

Indikace: chronická pansinusitida (jednoduchá a komplikovaná orbitální flegmonou, optickou neuritidou, optochiasmatickou arachnoiditidou, meningitidou, tromboflebitidou kavernózního sinu, mozkovým abscesem - temporálním a temenním lalokem - a také viscerálními toxickými infekcemi).

Operační technika zahrnuje následující fáze:

1. otevření maxilárního sinu pomocí Caldwell-Lucovy metody;
2. otevření ethmoidálního labyrintu v oblasti posterior-superior-vnitřního úhlu maxilárního sinu;
3. odstranění předních a zadních buněk ethmoidálního labyrintu (disekce ethmoidálního labyrintu podle Jansena-Winklera);
4. trepanace přední stěny sfénoidního sinu, počínaje od hřebene sfénoidní kosti;
5. endonasální otevření frontálního sinu (dle indikace) a vytvoření široké drenáže ze všech otevřených sinusů;
6. vyšetření celkové pooperační dutiny, její rozmělnění práškovou směsí antibiotik;
7. tamponáda všech otevřených dutin jedním tamponem, počínaje od jejich nejhlubších částí; délka tamponu se vypočítá tak, aby jeho konec přesahoval řez nasolabiální rýhy v předsíni ústní dutiny, kudy bude následně vyjmut.

Transseptální otevření sfénoidního sinu podle Hirsche

Tato metoda je z chirurgického hlediska nejpohodlnější, poskytuje dobrý přehled o operačním poli v oblasti sfénoidního sinu, široké otevření obou jeho polovin, nejradikálnější odstranění patologického obsahu a zajišťuje jeho stabilní a účinnou drenáž. Účinnost chirurgického zákroku se výrazně zvyšuje použitím videoendoskopické technologie v závěrečné části, která umožňuje identifikovat na obrazovce monitoru a eliminovat všechny, i ty nejnevýznamnější, fragmenty patologických tkání, přičemž je dodržen princip šetření životaschopných oblastí sliznice. Kromě toho tato metoda umožňuje dosáhnout hypofýzy v případě jejích nádorů.

Provozní technologie:

1. Incize a oddělení sliznice s perichondriem, jako u operace septa, až po vomer včetně; posunutí mukoperichondriální ploténky na laterální stranu.
2. Mobilizace chrupavčité části nosní přepážky na opačnou stranu, pro kterou V. I. Voyachek navrhl provedení řezů (zlomů) na chrupavčité části nosní přepážky bez proříznutí perichondria a sliznice opačné strany; pokud je nutné rozšířit přístup k přední stěně sfénoidního sinu, je přípustné odstranit pouze jednotlivé úseky v chrupavčitém úseku, zejména ty, které jsou zakřivené a brání ortográdnímu přístupu ke sfénoidnímu sinu. V kostěném úseku nosní přepážky se odstraňují pouze ty úseky, které jsou na cestě k rostru sfénoidního sinu. A. S. Kiselev (1997) upozorňuje zejména na nutnost zachovat horní část kolmé ploténky ethmoidey jako střední orientační bod (spodní část se odstraňuje pro rozšíření přístupu k rostru sfénoidního sinu).
3. Zavedení Killianových zrcadel s postupně delšími větvemi mezi nosní přepážkou a mukoperichondriem k přední stěně sfénoidního sinu a jeho otevření prodlouženým Westovým dlátem, kleštěmi nebo frézou. Při absenci video monitorovacího zařízení s optickými vlákny se pomocí knoflíkové sondy kontroluje stav a objem sinu, jeho obsah, přítomnost a poloha intersinusálního septa, přičemž se postupně palpují všechny jeho stěny, přičemž se zvláštní pozornost věnuje horní a boční stěně.
4. Otvor v sfénoidním sinu se rozšiřuje pomocí vhodných nástrojů (dlouhé dláta, lžíce, dlouhé rotační Gaekovy kleště). Po odstranění významné části přední stěny sfénoidního sinu a preparaci sliznice za ním se také odkousne velká část intersinusální přepážky.
5. Revize a kyretáž sliznice s dodržením principu její šetrnosti. Tato fáze operace je nejúčinnější jak z hlediska zachování životaschopných oblastí sliznice, tak i úplného odstranění neživotaschopných tkání pomocí mikrovideochirurgické metody se zobrazením operačního pole na obrazovce monitoru.
6. Repozice částí nosní přepážky odstraněním Killianova zrcátka. Do sinu se zavede podklíčkový katétr odpovídající délky pro následnou péči (výplach ozonizovanou destilovanou vodou, podávání léků) a provede se tamponáda přední kličky obou polovin nosu, jako po septu-oneraci. Tampony se vyjmou po 24–48 hodinách, katétr – po týdnu.

Pooperační léčba

Po dobu jednoho týdne se provádí celková a lokální antibiotická terapie, denní oplachování dutin antiseptickými roztoky, celková symptomatická léčba a předepisují se léky, které zvyšují specifickou a nespecifickou rezistenci organismu.

Endonasální polysinusotomie

A. S. Kiselev popsal tento typ operace jako „moderní“, což bylo pravděpodobně diktováno jeho vlastními rozsáhlými zkušenostmi. Operaci předchází podrobné vyšetření nosní dutiny pomocí moderního endoskopického vybavení. Účelem tohoto vyšetření je identifikovat endonasální anatomické znaky, které je třeba během operace zohlednit, a pokud jsou zjištěny porušení, která mohou bránit endonasálnímu přístupu ke sfénoidnímu sinu, je nastíněn plán jejich odstranění. Mezi taková porušení a patologické stavy patří výrazné zakřivení nosní přepážky, zejména v jejích hlubokých částech, přítomnost hypertrofovaných nosních skořepin, zejména středních, polypy, zejména choální lokalizace, a také řada dysmorfologických jevů, které mohou významně narušovat ortográdní penetraci k rostrumu.

Pokud neexistují žádné mechanické překážky pro provedení tohoto chirurgického zákroku, dalším krokem je luxace střední nosní skořepy k nosní přepážce za účelem identifikace uncinálního výběžku palpací knoflíkovou sondou. Za výběžkem se určí přední stěna buly ethmoidea, která s ní tvoří semilunární štěrbinu. Dále se srpkovitým nožem pohybem shora dolů odřízne uncinální výběžek a odstraní se nosními kleštěmi. Odstranění uncinálního výběžku otevírá přístup k bule, která se otevírá stejnou kleští nebo jiným vhodným nástrojem. Otevření buly umožňuje přístup ke zbývajícím buňkám labyrintu ethmoidea, které se postupně odstraňují, což vede k obnažení „střechy“ ethmoidea. Při pohybu nástroje mediálním směrem a s nadměrnou silou směřující nahoru existuje riziko poškození ethmoidea a penetrace přední lebeční jámy. Naopak nadměrné laterální posunutí nástroje může vést k poškození papírové destičky a obsahu orbity.

Dalším krokem je rozšíření ústí maxilárního sinu, k čemuž se konec endoskopu s úhlem pohledu 30° zavede do středního nosního průchodu a pomocí knoflíkové sondy se vyhledá přirozené ústí maxilárního sinu. Nachází se za horním okrajem dolní nosní skořepiny a před úrovní slzného hrbolku; jeho průměr je obvykle 5-7 mm. Dále se pomocí speciálních kleští s reverzními štípačkami nebo kyretou a ostrou lžičkou rozšiřuje přirozené ústí. Je však třeba mít na paměti, že rozšíření ústí za úroveň slzného hrbolku obvykle vede k poškození slzných kanálků a za úrovní zadního konce střední nosní skořepiny může vést k poškození sfenopalatinové tepny (a. sphenopalatine). Nadměrné rozšíření ústí směrem nahoru může vést k penetraci do očnice.

Dalším krokem je otevření sfénoidního sinu, které se provádí přes jeho přední stěnu pomocí kostních kleští. Výsledný otvor se rozšíří pomocí Gaekových kleští. Poté se sinus vyšetří endoskopem a provede se kyretáž, přičemž se dodržuje princip šetření sliznice.

Dále se provede intranasální otevření čelního sinu, což je podle A. S. Kiseleva nejsložitější typ endonasální sinusotomie. Po předběžném odstranění kostního diafýzu a otevření předních buněk ethmoidálního labyrintu, které tvoří přední stěnu frontonasálního kanálu, se zviditelní vstup do čelního sinu, do kterého se zavede sonda pro orientaci. Pro rozšíření vstupu do čelního sinu je nutné odstranit frontonasální kostní hmotu, která představuje riziko průniku do přední lebeční jámy, zejména v případě vývojových anomálií čelní kosti. Pokud tedy není možné zavést sondu do čelního sinu, je nutné opustit jeho intranasální otevření a v případě vhodných indikací přejít na vnější přístup k němu.

Další správa

Samovyplachování nosní dutiny a nosohltanu teplým 0,9% roztokem chloridu sodného pomocí zařízení, jako je „Rinolife“ nebo „Dolphin“.

Přibližná doba pracovní neschopnosti u akutní a exacerbační chronické sfenoiditidy bez známek komplikací v případě konzervativní léčby sinusovou sondáží je 8–10 dní. Endonazální intervence prodlužuje dobu léčby o 1–2 dny.

Informace pro pacienta

• Pozor na průvan.
• Nechte se očkovat proti chřipce.
• Při prvních příznacích akutní respirační virové infekce nebo chřipky se poraďte s odborníkem.
• Na doporučení ošetřujícího lékaře proveďte chirurgickou sanaci nosní dutiny k obnovení nosního dýchání a korekci anatomických struktur nosní dutiny.

Prevence

Prevence chronické sfenoiditidy zahrnuje vyhýbání se hypotermii, sledování úrovně celkové a lokální imunity a pečlivou léčbu zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích, včetně akutní sinusitidy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Předpověď

Prognóza chronické sfenoiditidy je ve většině případů příznivá, a to i při některých intrakraniálních komplikacích, pokud jsou včas odhaleny a provedena radikální léčba. Z funkčního hlediska jsou nejnebezpečnější rychle progredující orbitální flegmóna, optická neuritida a opticko-chiasmatická arachnoiditida. Prognóza je velmi závažná a v některých případech pesimistická, s paraventrikulárními a mozkovými abscesy, rychle progredující tromboflebitidou kavernózních sinusů s jejím šířením do sousedních žilních systémů mozku.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]