Akutní frontitida

Akutní frontální sinusitida je charakterizována akutním zánětem sliznice frontálního sinu, který prochází stejnými fázemi (katarální, exsudativní, hnisavá), které jsou charakteristické pro jiné sinusitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny akutní frontální sinusitidy

Etiologie a patogeneze akutní frontální sinusitidy jsou typické pro běžnou sinusitidu; symptomy, klinický průběh a možné komplikace jsou určeny anatomickou polohou a strukturou frontálního sinu, stejně jako délkou a velikostí lumen frontálně-nosního kanálu.

Výskyt akutní frontální sinusitidy a jejích komplikací, závažnost klinického průběhu jsou přímo závislé na velikosti (vzdušnosti) frontálního sinu, délce frontonasálního kanálu a jeho lumen.

Akutní frontální sinusitida se může objevit z řady následujících důvodů a probíhat v různých klinických formách.

• Etiologií a patogenezí: banální rhinopatie, mechanické nebo barometrické trauma (baro- nebo aerosinusitida), metabolické poruchy, stavy imunodeficience atd.
• Podle patomorfologických změn: katarální zánět, transsudace a exsudace, vazomotorický, alergický, hnisavý, ulcerózně-nekrotický, osteitida.
• Podle mikrobiálního složení: běžná mikrobiota, specifická mikrobiota, viry.
• Podle příznaků (podle převládajícího znaku): neuralgické, sekreční, febrilní atd.
• Podle klinického průběhu: torpidní forma, subakutní, akutní, hyperakutní s celkově těžkým stavem a postižením sousedních orgánů a tkání do zánětlivého procesu.
• Komplikované formy: orbitální, retroorbitální, intrakraniální atd.
• Formy související s věkem: stejně jako všechny ostatní sinusitidy, rozlišujeme frontální sinusitidu u dětí, dospělých jedinců a starších osob, přičemž každá má své vlastní klinické charakteristiky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky a klinický průběh akutní frontální sinusitidy

Pacienti si stěžují na neustálou nebo pulzující bolest v čele, vyzařující do oční bulvy, do hlubokých partií nosu, doprovázenou pocitem plnosti a nadýmání v oblasti nadočnicových oblouků a nosní dutiny. Horní víčko, vnitřní komisura oka a periokulární oblast se jeví oteklé, hyperemické. Na postižené straně se objevuje zvýšené slzení, fotofobie, hyperémie bělimy, někdy anizokorie v důsledku miózy na postižené straně. Na vrcholu zánětlivého procesu, kdy katarální fáze přechází do exsudativní, se bolest v dané oblasti zesiluje, generalizuje, její intenzita se zvyšuje v noci, někdy se stává nesnesitelnou, praskavou, slzavou. Na začátku onemocnění je nosní sekret skromný a je způsoben především zánětem nosní sliznice, jehož endoskopický obraz je charakteristický pro akutní katarální rýmu. Bolesti hlavy se zesilují s ustáváním nosního sekretu, což naznačuje jeho hromadění v zaníceném sinu. Použití lokálních dekongestantů zlepšuje nosní dýchání, rozšiřuje lumen středního nosního průchodu a obnovuje drenážní funkci čelního nosního kanálu. To vede k hojnému výtoku z odpovídajícího čelního sinu, který se objevuje v předních částech středního nosního průchodu. Současně se bolesti hlavy snižují nebo ustanou. Zůstává pouze bolest při palpaci čelního zářezu, kterým vystupuje mediální větev supraorbitálního nervu, tupá bolest hlavy při třesení hlavou a při poklepávání na nadočnicový oblouk. S hromaděním výtoku se syndrom bolesti postupně zvyšuje, tělesná teplota stoupá a celkový stav pacienta se opět zhoršuje.

Výše uvedené příznaky se v noci zesilují v důsledku zvýšeného otoku nosní sliznice: celková bolest hlavy, pulzující vyzařující bolest do očnice a retromaxilární oblasti, do oblasti pterygopalatinového ganglia, které hraje hlavní roli v patogenezi zánětu všech předních vedlejších nosních dutin. Pterygopalatinový ganglion, který patří do parasympatického nervového systému, zajišťuje excitaci cholinergních struktur vnitřního nosu a sliznice vedlejších nosních dutin, což se projevuje rozšířením cév, zvýšenou funkční aktivitou sliznic a zvýšenou propustností buněčných membrán. Tyto jevy mají velký význam v patogenezi daného onemocnění a hrají pozitivní roli při eliminaci toxických produktů z postižených vedlejších nosních dutin.

Objektivní příznaky akutní frontální sinusitidy

Při vyšetření obličejové oblasti se pozornost upozorňuje na difúzní otok v oblasti nadočnicového oblouku, kořene nosu, vnitřní komisury oka a horního víčka, otok zevních obalů oční bulvy a slzných kanálků, otok v oblasti slzného karunkulu, hyperémii bělimy a slzení.

Výše uvedené změny způsobují těžkou fotofobii. Kůže ve výše uvedených oblastech je hyperemická, citlivá na dotek a její teplota je zvýšená. Při tlaku na zevně-dolní úhel očnice se odhalí bolestivý bod popsaný Ewingem a také bolest při palpaci supraorbitálního zářezu - výstupního bodu supraorbitálního nervu. Prudká bolestivost nosní sliznice v oblasti středního nosního průchodu se odhalí i při nepřímé palpaci knoflíkovou sondou.

Při přední rhinoskopii jsou v nosních průchodech detekovány hlenové nebo hlenohnisavé výtoky, které se po jejich odstranění znovu objevují v předních částech středního nosního průchodu. Obzvláště hojné výtoky jsou pozorovány po anemizaci středního nosního průchodu roztokem adrenalinu. Nosní sliznice je silně hyperemická a oteklá, střední a dolní nosní skořepiny jsou zvětšené, což zužuje společný nosní průchod a komplikuje nosní dýchání na straně patologického procesu. Pozorována je také jednostranná hyposmie, převážně mechanická, způsobená edémem nosní sliznice a přidáním etmoiditidy. Někdy je pozorována objektivní kakosmie, způsobená přítomností ulcerózně-nekrotického procesu v oblasti maxilárního sinu. Někdy jsou střední nosní skořepina a oblast ager nasi ztenčené, jakoby sežrané.

Vývoj akutní frontální sinusitidy prochází stejnými fázemi jako výše popsaná akutní sinusitida: spontánní zotavení, zotavení díky racionální léčbě, přechod do chronického stadia, výskyt komplikací.

Prognóza je charakterizována stejnými kritérii, která platí pro akutní sinusitidu a akutní rhinoethmoiditidu.

Diagnóza akutní frontální sinusitidy

Diagnóza se stanoví na základě výše popsaných symptomů a klinického obrazu. Je třeba mít na paměti, že akutní zánět, který začal v jednom sinu, se často šíří přirozenými průchody nebo hematogenně do sousedních sinusů, které mohou být zapojeny do zánětlivého procesu s výraznějším klinickým obrazem a maskovat primární ložisko zánětu. Proto je při cílené diagnostice například akutní frontální sinusitidy nutné vyloučit onemocnění jiných vedlejších nosních dutin. Jako předběžné diagnostické metody lze použít diafanoskopii, termografii nebo ultrazvuk (sinuscan), ale hlavní metodou je rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin, prováděné v různých projekcích s povinným posouzením rentgenového obrazu sfénoidního sinu. V některých případech, pokud je nechirurgická léčba nedostatečně účinná a klinické příznaky se zhoršují, se používá trepanopunkce frontálního sinu.

Diferenciální diagnostika se provádí především při exacerbaci chronické pomalé frontální sinusitidy. Akutní frontální sinusitidu je třeba také odlišit od akutní sinusitidy a akutní rhinoethmoiditidy. Pokud se po punkci a výplachu maxilárního sinusu v středním nosním průchodu, jeho přední části, stále objevuje hnisavý výtok, naznačuje to přítomnost zánětlivého procesu v frontálním sinusu.

Syndrom bolesti u akutní frontální sinusitidy je třeba odlišit od různých neuralgických faciálních syndromů způsobených poškozením větví trojklanného nervu, například od Charlinova syndromu způsobeného neuralgií cilionasálního nervu (přední větve nn. ethmoidales), obvykle se vyskytujícího při zánětu ethmoidálního labyrintu: silná bolest v mediálním koutku oka vyzařující do kořene nosu; jednostranný otok, hyperestézie a hypersekrece nosní sliznice; injekce skléry, iridocyklitida (zánět duhovky a ciliárního tělesa), hypopyon (hromadění hnisu v přední komoře oka, který sestupuje dolů do koutku komory a tvoří charakteristický nažloutlý pruh srpkovitého tvaru s horizontální úrovní), keratitida. Po anestezii nosní sliznice všechny příznaky mizí. Kromě toho je třeba akutní frontální sinusitidu odlišit od sekundárních hnisavých komplikací, které vznikají při nádorech frontálního sinusu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba akutní frontální sinusitidy

Léčba akutní frontální sinusitidy se zásadně neliší od léčby jiných zánětlivých procesů v paranazálních dutinách. Hlavním principem je snížení otoku sliznice frontálního sinu, obnovení drenážní funkce frontonazálního průchodu a boj s infekcí. Za tímto účelem se při léčbě maxilárního sinu a ethmoidálního labyrintu používají všechny výše uvedené prostředky: systematické intranazální podávání dekongestantů, zavedení směsi adrenalinu, hydrokortizonu a vhodného antibiotika katétrem do frontálního sinu. V případě útvarů ve středním nosním průchodu (typ polypoidních tkání), které brání funkci frontonazálního kanálu, se tyto jemně odkousnou nebo odsají v rámci normálních tkání metodou endoskopické riposurgie. V závažnějších případech se používá trepanopunktura frontálního sinu. Trepanopunktura frontálního sinu se provádí v lokální infiltrační anestezii.

Předběžné rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin se provádí pomocí speciálních rentgenových kontrastních značek v čelno-nosní a laterální projekci pro určení optimálního bodu vpichu. Existují různé modifikace těchto značek. Nejjednodušší z nich jsou křížová (10x10 mm) pro přímý snímek a kruhová o průměru 5 mm pro laterální snímek, vyříznutá z olověného plechu. Značky se připevňují lepicí páskou na projekční plochu čelního sinu v místě jeho předpokládaného maximálního objemu. Křížová značka je referenčním bodem ve vztahu k frontálnímu rozsahu čelního sinu, kruhová ve vztahu k největší sagitální velikosti sinu. Při odstraňování značek se na kůži čela nanese vzor odpovídající poloze značek, který slouží k určení bodu trepanace čelního sinu. Existují různé modifikace zařízení potřebných k trepanaci, vyráběné převážně řemeslnými metodami. Jakýkoli nástroj se skládá ze dvou částí: vodiče ve tvaru zkrácené tlusté jehly, ke které je přivařen speciální držák pro II a III prst levé ruky, pomocí kterého je jehla přitlačena k čelu a pevně upevněna na kosti ve zvoleném bodě, a punkčního vrtáku, který vstupuje do vodiče ve tvaru „mandrinu“. Délka vrtáku přesahuje délku vodiče maximálně o 10 mm, ale ne tolik, aby se při propichování sinu opíral o jeho zadní stěnu. Vrtačka je vybavena kulatou žebrovanou rukojetí, pomocí které obsluha provádí vrtací pohyby s vrtákem zasunutým do vodiče a po celou dobu citlivě řídí proces vrtání pomocí vjemů. Dosažení endostea způsobuje pocit „měkkosti“ a průnik do čelního sinu pocit „propadnutí“. Je důležité, aby při průniku sinu byl na vrták vyvíjen minimální tlak, což zabraňuje hrubému a hlubokému pronikání vrtáku do hlubokých úseků s rizikem poranění mozkové stěny. Poté pevně upevněte vodicí drát ke kosti tak, aby se ani v nejmenším nepohnul vzhledem k otvoru vytvořenému v čelní kosti, vyjměte vrták a místo něj vložte pevný plastový vodicí drát. Poté, s ponecháním vodicího drátu v sinu, vyjměte kovový vodicí drát a podél plastového vodicího drátu, který je upevněn ke kůži čela lepicí páskou, do sinu vložte speciální kovovou nebo plastovou kanylu. Tato kanyla se používá k proplachování sinu a zavádění léčivých roztoků. Někteří autoři doporučují provést mikrotrepanaci čelního sinu po malém řezu provedeném 2 mm nad frontonasálním stehem pomocí mikrofrézy. Před operací trepanopunkce čelního sinu se provádí pečlivá anemizace sliznice středního nosního průchodu.

Chirurgická léčba s širokým otevřením frontálního sinu a vytvořením umělého frontonazálního kanálu je indikována pouze v případě hnisavých komplikací z přilehlých orgánů a intrakraniálních komplikací (osteomyelitida lebečních kostí, leptomeningitida, absces frontálního laloku, tromboflebitida žilních plexů očnice, trombóza kavernózního sinu, flegmóna očnice, RBN ZN atd.). V těchto případech se chirurgický zákrok provádí pouze zevním přístupem pomocí frézy nebo dláta, s vyloučením použití dlát a kladiv, protože kladivová metoda odstraňování kostní tkáně vede k otřesům mozku a vibračním účinkům na lebeční orgány, což zase přispívá k mobilizaci mikrotrombů a jejich migraci cévami a zavlečení infekce do vzdálených oblastí mozku. Kyretáž sliznice by měla být prakticky vyloučena, protože podporuje destrukci bariér a otevření žilních emisárů, což může umožnit difúzní šíření infekce. Odstranění podléhají pouze povrchové patologické útvary, zejména ty, které ucpávají trychtýř (granulační tkáň, hnisavé sraženiny, oblasti nekrotické kosti, polypoidní a cystické útvary atd.).