Chirurgická léčba chronické frontitidy

Chirurgická léčba chronické frontální sinusitidy má následující cíle: otevření frontálního sinu v rozsahu nezbytném pro jeho revizi, odstranění patologicky změněné sliznice a dalších patomorfologických útvarů (granulační tkáň, polypy, nekrotické oblasti kostní tkáně atd.), revize fyziologické nebo vytvoření nové perzistentní frontonasální anastomózy pro zajištění drenážní a ventilační funkce frontálního sinu. Při přítomnosti souběžných onemocnění v jiných vedlejších nosních dutinách - jejich jednostupňová chirurgická sanace. Ve všech případech vytvoření nové frontonasální anastomózy je indikována mediální luxace předního konce střední nosní skořepy a odstranění všech periinfundibulárních buněk ethmoidálního labyrintu, což zajišťuje možnost fungování přirozeného kanálu a také usnadňuje proces tvorby nové frontonasální anastomózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Operace chronické frontální sinusitidy

Všechny přístupy v chirurgické léčbě chronické frontální sinusitidy se dělí na externí transfrontální (trepanace přední stěny frontálního sinu dle Ogstona-Luca, dle Kunta - totální resekce přední stěny frontálního sinu, nadočnicového oblouku a dolní stěny frontálního sinu s invaginací kožního laloku do oblasti zadní stěny frontálního sinu); externí transorbitální (trepanace dolní stěny frontálního sinu dle Jansena-Jacquese); transnasální (odstranění kostní hmoty před frontonasálním kanálem s předchozím zavedením zakřivené knoflíkovité sondy-vodiče dle Halle-Wacqueta-Denise do něj). Mnoho dalších metod otevření frontálního sinu je ve skutečnosti modifikacemi výše uvedených metod. Je třeba poznamenat, že Kuntova operace se v současné době nepoužívá kvůli své traumatické povaze a kosmetické vadě, která po ní vzniká.

Externí Ogston-Lukeova metoda

Tento chirurgický přístup k otevření frontálního sinu je jakýmsi analogem Caldwell-Lucovy operace pro maxilární sinus. V zahraničí je tato metoda nejoblíbenější díky své delikátnosti, nízké traumatičnosti, dobrému přístupu do „vnitřku“ sinusu, přítomnosti jasných indikací pro její použití a dobrým podmínkám pro péči o pooperační dutinu.

Indikace: neúčinnost nechirurgických metod léčby (trepanopunktura, antibiotická terapie, dekongestanty atd.); nemožnost endonasální drenáže frontálního sinu přirozeným frontonasálním kanálem; chronická frontální sinusitida s vícekomorovou strukturou frontálního sinusu, polypózní frontální sinusitida, posttraumatická frontální sinusitida, přítomnost kostních fragmentů a cizích těles traumatického původu v frontálním sinusu, orbitální komplikace, akutní meningoencefalitida jako komplikace chronické frontální sinusitidy, syfilitická gumma frontální kosti atd.

Kontraindikace: akutní nekomplikovaná frontální sinusitida, děti do 14 let, celková systémová onemocnění, která jsou dočasnou nebo trvalou kontraindikací jakéhokoli chirurgického zákroku. Otázka chirurgického zákroku na frontálním sinu z vitálních indikací za přítomnosti určitých kontraindikací se rozhoduje v souladu s konkrétním klinickým případem a s zvážením stupně rizika.

Předoperační příprava je typická, popsaná pro Caldwell-Lucovu operaci.

Infiltrační anestezie zahrnuje regionální a lokální anestezii.

Regionální anestezie:

• anestezie frontálního nervu infiltrací 3-5 ml 1% roztoku novokainu do oblasti nadočnicového oblouku mírně dovnitř od jeho středu; 3 cm dlouhá jehla se zavádí, dokud se nedotkne horní stěny očnice;
• anestezie větví ethmoidálního nervu vnitřního nosního nervu; jehla se zavádí 1 cm nad vnitřní komisuru oka do hloubky 2 cm až do kontaktu s kostí a po otestování, zda jehla nevstupuje do cévy, se vstříkne 3 ml 1% roztoku novokainu.

Lokální anestezie spočívá v hojné intradermální a subkutánní infiltraci 1% roztokem novokainu nadočnicového oblouku a okolních tkání, jejíž plocha by měla přesahovat velikost řezu, včetně pokrytí kůže 3-4 cm pod kořenem nosu. Procedura anestezie je zakončena hlubokou aplikační anestezií odpovídající poloviny nosu v oblasti trychtýře, střední nosní skořepy, vysokých částí nosní přepážky a čichové štěrbiny.

Operační technika. „Jednoduchá trepanace“ (podle definice E. Eskata) frontálního sinu se skládá z 5 fází.

1. Jednostupňový řez se provede v kůži a periostu po celé délce nadočnicového oblouku; hemostáza se dosáhne podvázáním cév nebo jejich termokoagulací; oko se chrání gázovým tamponem; měkké tkáně se oddělí spolu s periostem pomocí rovného širokého dláta, čímž se odhalí čelní tuberkul a přední stěna čelního sinu; povrch kosti se roztáhne pomocí háčků nebo dvou Jansenových expandérů.
2. Čelní dutina se trepanuje rýhovaným dlátem nebo rýhovanými Voyachekovými dláty, pohybujícími se 1 cm od středové čáry; okraje kostní rány se rozšiřují a vyhlazují kostními kleštěmi nebo postupným odřezáváním okrajů kostní rány malými hoblinami rýhovanými Voyachekovými dláty.
3. Vyšetří se dutina dutiny, určí se oblasti patologických změn sliznice a přítomnost patologických tkání; provede se kyretáž dutiny, obzvláště opatrně v oblasti intersinusálního septa, které může sestávat pouze z jedné duplikace sliznice, aby se nezanesla infekce do protilehlého sinu, pokud není infikován; kyretáž by měla být provedena opatrně v oblasti dřeňové stěny sinu; po dokončení revize sinu doporučuje G. Laurens provést dočasnou tamponádu sinu v horní zevní oblasti.
4. Vytvoří se frontonasální drenážní kanál; v dolním vnitřním rohu sinu se nachází horní otvor přirozeného frontonasálního kanálu a do něj se zavede ostrá lžička o průměru maximálně 5 mm na dlouhé rukojeti a provede se opatrná kyretáž kanálu, přičemž ostrá hrana lžičky nesměřuje k oční jamce, aby nedošlo k poškození jejích stěn.

Nástroj se pohybuje dovnitř, dopředu, dozadu, dolů, nahoru, čímž se ničí tkáně přirozeného čelnonosního kanálu a okolní buňky ethmoidey do velikosti, která umožňuje zasunutí špičky malíčku do vytvořeného otvoru. Vzhledem k tomu, že tato fáze je doprovázena značným krvácením, je vhodné před jejím provedením provést zadní nosní tamponádu, aby se zabránilo vniknutí krve do hltanu a hrtanu. Po vytvoření umělého čelnonosního kanálu se dočasný tampon z dutiny vyjme (viz fáze 3) a provede se volná tamponáda čelní dutiny podle Mikulicha, počínaje od vzdálených koutů dutiny, přičemž se tampon umístí do tvaru harmoniky tak, aby jeho vyjmutí nezpůsobilo zaseknutí dalších částí tamponu v kanálu. Konec tamponu se zavede do horního (sinusového) otvoru kanálu pomocí nosních kleští a spustí se do nosní dutiny, odkud se vytáhne a fixuje vatovou gázovou kotvou u nosní dírky na straně, kde byla operace provedena. Druhá polovina nosu se ponechá volná. Poté se odstraní choanální tampon (viz 4. fáze operace).

5. Kožní rána se zašije 3–4 stehy atraumatickou jehlou, pod stehy se umístí gázový rolád. Stehy se odstraní 6. den po operaci. Operace se dokončí přiložením závěsu a obvazu na čelo.

Frontoorbitální trepanace frontálního sinu podle Kimshana

Tato metoda se nejvíce rozšířila ve 20. století, protože kombinuje takové pozitivní vlastnosti, jako je široký přístup k operované oblasti s možností, pokud je to nutné, otevřít téměř všechny buňky ethmoidálního labyrintu a dokonce i sfénoidního sinu, dodržování zásad totálního odstranění patologicky změněných tkání a dobrý kosmetický výsledek, vytvoření optimálního frontonasálního umělého kanálu s poměrně účinnou metodou jeho zachování. U této metody existuje možnost simultánní operace druhého frontálního sinu přes intersinusální septum, aniž by se muselo uchýlit k druhé frontotomii. Jak poznamenává A. S. Kiselev (2000), tato operace je vhodnější pro střední a zejména velké frontální sinusy. Indikace a kontraindikace jsou stejné jako u metody Ogston-Luke. V. V. Šapurov (1946) identifikuje následující indikace pro Killianovu operaci frontálního sinu:

1. chronický empyém frontálního sinu s destrukcí kostních stěn, zejména mozkové stěny;
2. opakující se frontální sinusitida nebo sinusitida, která se nehojí po jiných chirurgických zákrocích;
3. nádory čelního sinu;
4. cizí tělesa v důsledku poranění čelních dutin;
5. intrakraniální komplikace akutní a chronické hnisavé frontální sinusitidy.

Anestezie. V závislosti na indikacích a kontraindikacích se používá jak lokální, tak celková anestezie. V současné době se při absenci kontraindikací všechny chirurgické zákroky na paranazálních dutinách provádějí v celkové anestezii.

Chirurgická technika. Název operace (frontoorbitální trepanace frontálního sinu nebo orbitofaciální frontotomie) je dán skutečností, že během tohoto chirurgického zákroku se otevírá obličejová stěna frontálního sinu a jeho orbitální stěna, přičemž se zachovává Killianův kostní můstek mezi otvory v těchto stěnách, který poskytuje fyziologický tvar frontoorbitální oblasti jako „krokev“. Technicky vzato klasická operace frontálního sinu podle Killiana zahrnuje několik fází.

1. Jednostupňový řez kůže a periostu měkkých tkání podél linie, podél obočí od jeho vnějšího okraje, klenutý, ale laterální plochy zevního nosu až k nasolabiální rýze (okraj piriformního otvoru). A. S. Kiselev (2000) doporučuje neprovádět řez periostu v oblasti supermediálního okraje očnice. Před řezem V. V. Šapurov doporučuje provést kolmé vodicí zářezy k linii budoucího řezu pouze do hloubky epidermis, nezbytné pro kosmeticky správné sladění okrajů rány při jejím konečném sešití. Hemostáza.
2. Oddělení měkkých tkání podél linie řezu směrem nahoru od horního okraje očnice o 1-1,5 cm bez oddělení periostu, se zvláštním zřetelem na zajištění toho, aby periost v supermediálním úhlu oka zůstal připojen ke kosti. Tato podmínka je nezbytná pro normální výživu budoucího kostěného periostálního laloku.
3. Řez periostu rovnoběžný s prvním řezem, 0,5–1 cm nad ním. Tím jsou vyznačeny hranice budoucího Killianova můstku.
4. Oddělení periostu směrem nahoru od jeho řezu a obnažení kortikální vrstvy obličejového povrchu čelní kosti.
5. Trepanace přední stěny čelního sinu, která se provádí buď rýhovaným dlátem, nebo „oráním“ kortikální kůry a odstraněním houbovitých kostních třísek pomocí rýhovaných dlát Voyachek. Otvor je zpočátku malé velikosti a slouží k určení velikosti a obsahu sinu a orientace vzhledem k hornímu okraji budoucího můstku.
6. Rozšíření trepanačního otvoru v obličejové stěně čelního sinu se provádí pomocí vhodných nástrojů (Haekovy kleště, kostní kleště, Voyachekova dláta atd.). Velikost otvoru se měří objemem sinu a jeho obsahu (polypy, cholesteatom, granulace, nádor), patologickým stavem jeho stěn (osteomyelitida, přítomnost sekvestrů a píštělí), povahou patologického procesu a v závislosti na těchto ukazatelích je někdy nutné odstranit celou obličejovou stěnu čelního sinu.
7. Podle Killiana bylo dalším krokem vyškrábání veškerého obsahu čelního sinu. V současné době je takový radikální přístup ke sliznici čelního sinu nepřijatelný. Postoj k němu je diktován úvahami uvedenými v popisu Caldwell-Lucovy operace. V případě intrakraniálních komplikací (extra- a subdurální absces, absces čelního laloku, meningoencefalitida atd.) nabývá chirurgický zákrok rozsáhlého charakteru a je určen typem intrakraniálního patologického procesu.
8. Periosteum se oddělí pod okrajem řezu podél linie, přičemž periost připojený ke kosti mezi řezy 2 a 3 zůstává neporušený. Oddělení se provádí na dolní (orbitální) stěně čelního sinu a na laterální ploše zevního nosu. Uvedené oddělení se provádí pouze na vnitřní třetině povrchu stěny očnice, aby se nepoškodila šlacha horního šikmého svalu, který je uchycen více směrem ven. Na laterální ploše zevního nosu se periostum oddělí k hornímu okraji jamky slzného vaku. Během 8. fáze se oko chrání přiložením gázových ubrousků a čajové lžičky vhodné velikosti. Při trepanaci kosti se dbá na papírovou destičku.
9. Trepanace dolní stěny čelního sinu začíná pod řezem v periostu, aby se vyznačil spodní okraj můstku, a pokračuje podél čelního výběžku maxily až do nosní dutiny. Knoflíková sonda zavedená ze strany sinu pod můstkem skrz frontonasální kanál do nosní dutiny slouží jako vodítko při odstraňování kosti úzkým drážkovaným dlátem. Otvorem vytvořeným v kosti a sliznici nosu v posteromediálním směru je možné v případě potřeby otevřít buňky ethmoidálního labyrintu, přičemž je třeba dbát na ethmoideum a papírové destičky. Stejným přístupem lze otevřít i sfénoidní sinus.
10. Šití rány po vrstvách, spodní vrstvy katgutem, kůže atraumatickou jehlou za současného zarovnání vodicích zářezů.
11. Poslední fází operace je zavedení drenážní trubice vyrobené buď z pryže, nebo polymerního materiálu. Horní konec trubice by měl být na úrovni dna čelního sinu, ale pokud je instalována výše, pak se na bočních stěnách části trubice, která se nachází v sinu, vyříznou okénka, aby hromadící se exsudát a krev proudily do trubice a byly uvolňovány jejím spodním koncem. Ten, přesahující 1 cm za nosní předsíň, se zašije, zaváže hedvábnou nití a fixuje se k hlavě tak, aby trubice nevypadla z pooperační dutiny. Aplikuje se závěsný obvaz. Druhý den se sinus omyje antiseptickým roztokem, zavede se do něj antibiotický roztok, je také možné použít infuze vlaštovičníku, třezalky tečkované, heřmánku, rozchodnice růžové a dalších bylinných přípravků, které podporují reparační a regenerační procesy v čelním sinu. Trubice se odstraní po 3 týdnech.

Pooperační léčba. Povaha pooperační léčby je určena počátečním stavem sinu, tj. patologickými změnami, které byly použity jako indikace k chirurgickému zákroku, objemem tohoto a stavem pooperační dutiny, přítomností nebo nepřítomností komplikací, včetně orbitálních a intrakraniálních, a také technikou použitou v daném zdravotnickém zařízení. U nekomplikované hnisavé frontální sinusitidy bez poškození kostní tkáně s částečně zachovanou sliznicí je pooperační léčba zpravidla omezena na parenterální podávání antibiotik a denní laváž frontálního sinu jedním z výše uvedených roztoků. V komplikovaných případech (osteomyelitida frontální kosti, destrukce mozkové stěny, orbitální flegmona atd.) se rána ošetřuje otevřeně: denním oplachováním roztokem antibiotika, změnou jeho složení, volným tamponováním tamponem namočeným v solcoserylgelu nebo jiném reparantu, dokud se rána nezbaví nekrotické tkáně a neobjeví se v ní normální granulace, které jsou prvním příznakem hojení rány. Následně se rána postupně vyplňuje granulační tkání, zatímco podél okrajů řezu se tvoří jizva, která je vtahuje do dutiny.

Pokud se tento proces ponechá svobodně, vytvoří se vtažená, kosmeticky insolventní jizva. Proto se po dostatečném vyplnění oblasti granulační tkání okraje rány osvěží řezy, jizvová tkáň se vyřízne a aplikují se sekundární stehy, přičemž v bočním rohu rány zůstane po dobu několika dnů gumový drén. Aby se zabránilo obliteraci umělého frontálního nosního kanálu po odstranění trubice, granulace, které se v něm objeví, se sevřou nebo odstraní ostrou lžící, případně se kauterizují dusičnanem stříbrným a také se bužírují Ritterovými frontálními sondami. Tato fáze pooperační péče o pacienta je nejnáročnější a nejzodpovědnější, protože drtivá většina relapsů chronické frontální sinusitidy a opakovaných operací je způsobena přerůstáním frontálního nosního kanálu. Tento proces je také usnadněn individuální schopností tkání u některých lidí k masivnímu a hrubému zjizvení při poranění. Pro prevenci zúžení a obliterace frontonasálního kanálu v pooperačním období bylo navrženo mnoho metod s využitím inertních polymerních materiálů, četných allo- a heteromateriálů, různých metod bugienage a kyretáže. Jak je však vždy pozorováno, úspěšný výsledek byl ve většině případů zaznamenán pouze tehdy, když autor sám použil tu či onu metodu.

V tomto ohledu naši pozornost upoutala metoda vyvinutá na klinice VT Palchuna Gerardem Schagerem (1990), založená na použití lyofilizované tepny vyztužené zevnitř slitinou titan-niklidu, která má tzv. strukturální paměť, ve formě spirálové trubice jako protézy pro čelnonosní kanál. Po ochlazení na +10 °C se tato spirála snadno natáhne do proužku a v této formě se zavede do lumen lyofilizované tepny a jako „drenážní štěp“ se zpevní katgutovými stehy v předem připraveném kostním lůžku čelnonosního kanálu. Po zahřátí na tělesnou teplotu kovový proužek opět získá tvar spirály a zpevňuje stěny tepny, čímž zabraňuje jejich kolapsu. Další péče o anastomózu a sinus se provádí obecně uznávaným způsobem. Po 30 dnech se kovová výztužná spirála po předchozím omytí čelnonosního kanálu ochlazeným antiseptickým roztokem odstraní. Ochlazení spirály jí dodává plastické vlastnosti a snadno se odstraňuje pinzetou nebo kleštěmi, natahuje se do proužku a zanechává po sobě dobře vytvořenou anastomózu, jejíž stěny získávají potřebnou elasticitu díky tvorbě pojivové tkáně v místě lyzované tepny.

Transorbitální otevření frontálního sinu podle N. V. Belogolovova. N. V. Belogolovov nazval svou metodu „Halleho vzryačuju“, tj. jak píše V. P. Šapurov (1946), „...co Halle dělá intranazální pistolí, Belogolovov dělá zevně, ale dostupnost, viditelnost sinu, bezpečnost operace, jednoduchost ji činí výhodnější než Halleovu operaci.“ Pravděpodobně v moderních podmínkách, se stále rozšířenějším používáním mikrovideoendochirurgické technologie, může endonazální Halleova metoda za určitých podmínek opět získat status „metody volby“, například pokud pacient (hlavně žena) namítá proti zevnímu řezu.

Indikace jsou stejné jako u Killianovy operace. Jak poznamenává A. S. Kiselev (2000): „Tato operace je jednou z nejšetrnějších variant frontotomie a je obzvláště účinná u malých dutin, kdy není nutná rozsáhlá trepanace kostních stěn. Její originalita spočívá v odstranění kostní hmoty ze strany piriformního otvoru, což techniku výrazně zjednodušuje.“

Operační technika zahrnuje následující fáze.

1. Zářezy v obočí pro správné zarovnání okrajů rány při šití. Killianův obloukovitý řez; zastavení krvácení.
2. Oddělení měkkých tkání a periostu.
3. Trepanace orbitální stěny frontálního sinu (viz 9. fáze Killianovy operace).
4. Revize frontálního sinu zvětšeným otvorem v jeho spodní stěně, obzvláště účinná videochirurgickou metodou. Odstranění patologického obsahu z sinu. Dočasná tamponáda.
5. Zvláštností Belogolovovovovy metody je, že otevření čelno-nosního kanálu se provádí ze strany piriformního otvoru, pro který se v čelním výběžku horní čelisti vyřízne drážka rovnoběžně se stehem mezi výběžkem a nosní kostí. Kost se po celé délce vytvořené kostní mezery odstraní až k sliznici nosu, přičemž se snažíme nepoškodit sliznici.
6. Z uvedené sliznice se vyřízne speciální lalok, který tvoří přepážku mezi kostní mezerou a nosní dutinou a umístí se na okraj kostní rány. Za tímto účelem se provede řez ve sliznici podél předního nebo zadního okraje mezery-drážky a další příčný řez pod ní. Výsledný lalok se snadno přehne zpět na okraj kostní rány.
7. Pryžová nebo jiná materiálová trubice se zavádí nosem do čelního sinu, přičemž se snaží neposunout chlopeň a zajistit její fixaci touto trubicí.
8. Aplikace stehů na rány, obvazů. Pooperační léčba se prakticky neliší od Killianovy operace. Drenáž se odstraňuje po 2-3 týdnech. Pokud se použije lyofilizovaná tepna vyztužená kovovou spirálou, spirála se odstraní po 30 dnech.

Oko se ráno a večer otírá vatovým tamponem namočeným v 3% roztoku kyseliny borité, poté se do spojivkového vaku vkápne 1-2 kapky 1% roztoku collargolu nebo 20% roztoku sulfacilu sodného. Po odstranění drenáže se sleduje stav umělého čelno-nosního kanálu a v případě potřeby se provádějí určité manipulace metodou střední rhinoskopie nebo vidusoskopie, aby se zabránilo jeho obliteraci (odstranění granulací, bugienage pomocí Ridderových bugií, kauterizace 20% roztokem dusičnanu stříbrného atd.).

Endonasální metoda otevření frontálního sinu ethmoidálního labyrintu podle Halleho

Před zavedením endoskopické videoendochirurgické metody do praxe domácími rhinochirurgy nebyla Halleova metoda příliš populární kvůli technickým obtížím vznikajícím při operaci v úzkém endonasálním prostoru. Tento chirurgický přístup však nepředstavuje žádné zvláštní obtíže, pokud je nosní dutina na operované straně široká a anteroposteriorní velikost čelního sinu je dostatečně velká (podle laterální rentgenové snímky lebky). Pokud však není možné zavést zakřivenou sondu do čelního sinu přes přirozené ústí, pak je, jak radí V. V. Šapurov (1946), nutné opustit Halleovu metodu a přejít na externí metodu. Sonda zavedená do přirozeného ústí je nezbytným referenčním bodem pro provedení kostní fáze této endonasální operace. V moderních podmínkách se použití endoskopické chirurgické metody založené na Halleově metodě, zejména pokud pacient namítá proti externímu řezu, stává poněkud relevantní.

Indikace: jednoduchý chronický empyém frontálního sinu, jednostranná frontoetmoiditida.

Chirurgická technika zahrnuje následující fáze operace.

1. Vyříznutí čtyřúhelníkového laloku ze sliznice laterální stěny nosu, umístěné před střední nosní mušlí, provedením řezu ve tvaru U až ke kosti a jeho oddělením dozadu a dolů na úroveň předního konce dolní nosní mušle; zavedení knoflíkové sondy do čelnonosního kanálu, která slouží jako hlavní referenční bod během kostní části chirurgického zákroku.
2. Vyražení kostěného výběžku (agger nasi) před sondou pomocí drážkovaného dláta nebo vyvrtání frézou, přičemž se neustále sleduje její poloha. Pomocí dláta nebo frézy se vytvoří drážka od okraje hruškovitého otvoru ke dnu čelního sinu.
3. Pomocí stejných nástrojů se perforuje dno čelního sinu a roztáhne na velikost, která umožňuje zavedení úzké, ostré lžičky (flexibilní) nebo kyrety do čelního sinu. Pomocí technologie video vláken se sinus vyšetří.
4. Sliznice čelního sinu se výše uvedenými nástroji seškrábává naslepo, dokud se krvácení nezastaví, a přirozeně se ničí i ty oblasti sliznice, které neprošly hlubokými patomorfologickými změnami a jsou schopné rehabilitace, a dokonce i zdravá sliznice. Při videochirurgické metodě operace je postup odstraňování patologického obsahu sinu extrémně šetrný a pomáhá zkrátit pooperační období, rozvoj reparačních procesů díky zachovaným ostrůvkům normální sliznice schopné regenerace a pokrývající obnaženou kost. Při seškrábání naslepo má velký význam „pocit nástroje“, s jehož pomocí chirurg hmatem určuje hustotu, konzistenci, objem a další vlastnosti odstraňované tkáně. V tomto případě je třeba dbát zvláštní opatrnosti při působení v oblasti orbitální a mozkové stěny čelního sinu. Po dokončení kyretáže se do čelního sinu zavede úzký suchý tampon, kterým se sinus definitivně vyčistí od zbývajících patologických fragmentů a krve.
5. Lalok vyříznutý ze sliznice se umístí do dříve vytvořeného kostního lůžka tak, aby tvořil kryt.
6. Operace se dokončí zavedením drenážní trubice do čelního sinu otvorem v něm vytvořeným tak, aby její konec byl v dutině sinu a vyčníval nad její dno o 4-6 mm. Toho se dosáhne vhodným vnějším měřením, při kterém se trubice přiloží k obličeji tak, aby její spodní konec byl 1 cm pod okrajem nosní dírky a horní konec 0,5 cm nad nadočnicovým obloukem. Ve stěnách horního konce trubice se vyříznou 2-3 malá okénka o průměru 2-3 mm pro účinnější odvodnění sinu. Trubice se fixuje na straně nosní dutiny tamponem, což není nutné, pokud je její vnější konec podvázán a fixován k hlavě hedvábnou nití. V tomto případě se kolem trubice instalují bavlněné filtry do vestibulu nosu a aplikuje se bandáž podobná závěsu.

Pooperační péče o pacienta je stejná jako u operace Belogolovova.

[ 10 ]