Churg-Straussův syndrom

Churg-Straussův syndrom je pojmenován po vědcích Churgovi a Straussovi, kteří toto onemocnění poprvé popsali. Jedná se o samostatný typ vaskulitidy – alergickou angiitidu a granulomatózu – postihující převážně střední a malé cévy. Onemocnění se také vyskytuje v kombinaci s patologií, jako je pneumonie, eozinofilie a bronchiální astma. Dříve byla tato patologie považována za astmatický typ periarteritis nodularis, ale nyní je vyčleněna jako samostatný nozologický typ.

V roce 1951 Churg a Strauss (Strauss) poprvé popsali tento syndrom u 13 pacientů s astmatem, eozinofilií, granulomatózním zánětem, nekrotizující systémovou vaskulitidou a nekrotizující glomerulonefritidou. V roce 1990 navrhla Americká revmatologická akademie (ACR) následujících šest kritérií pro diagnózu Churg-Straussova syndromu:

1. Astma (sípání, sípání při výdechu).
2. Eozinofilie (více než 10 %).
3. Zánět vedlejších nosních dutin (sinusitida).
4. Plicní infiltráty (mohou být dočasné).
5. Histologický důkaz vaskulitidy s extravaskulárními eosinofily.
6. Mnohočetná mononeuritida nebo polyneuropatie.

Přítomnost čtyř nebo více kritérií má specificitu 99,7 %.

Epidemiologie

Přibližně 20 % vaskulitid z kategorie nodulární periarteritidy tvoří Churg-Straussův syndrom. Tato patologie se začíná rozvíjet v průměru kolem 44 let. Zároveň je u mužů o něco vyšší pravděpodobnost, že s ní onemocní - 1,3krát.

Výskyt Churg-Straussova syndromu je ve Spojených státech 1–3 případy na 100 000 dospělých ročně a celosvětově přibližně 2,5 případu na 100 000 dospělých ročně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny Churg-Straussova syndromu

Příčiny tohoto syndromu dosud nebyly identifikovány. Mechanismus vývoje je založen na imunitním zánětu, destruktivních a proliferativních procesech a kromě toho na snížení propustnosti cévních stěn, tvorbě krevních sraženin, rozvoji ischemie v oblasti cévní destrukce a krvácení. Důležitým faktorem při rozvoji syndromu je také zvýšený titr ANCA, které provádějí antigenní neutralizaci neutrofilních enzymů (zejména proteinázy-3 a myeloperoxidázy). Zároveň ANCA způsobují narušení transendoteliálního pohybu aktivovaných granulocytů a také vyvolávají předčasnou degranulaci. V důsledku změn v cévách se v orgánech a tkáních objevují plicní infiltráty s následným rozvojem nekrotizujícího nodulárního zánětu.

Spouštěcími faktory pro rozvoj Churg-Straussova syndromu mohou být bakteriální nebo virová infekce (například nazofaryngeální infekce stafylokoky nebo hepatitida typu B), různé alergeny, intolerance na určité léky, očkování, nadměrné ochlazování, stres, těhotenství nebo porod, stejně jako oslunění.

Přítomnost HLA-DRB4 může být genetickým rizikovým faktorem pro rozvoj Churg-Straussova syndromu a může zvýšit pravděpodobnost vzniku vaskulitických projevů onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Toto onemocnění je poměrně vzácné a ačkoli mnoho lidí spadá pod rizikové faktory, rozvíjí se pouze u malého procenta populace. Mezi takové faktory patří následující:

• Věk – většina pacientů s tímto syndromem je ve věkové skupině 38–52 let. Jen zřídka se tato patologie rozvíjí u starších lidí nebo dětí;
• Pacient má v anamnéze alergickou rýmu nebo astma. Většina pacientů s Churg-Straussovým syndromem již dříve trpěla některým z těchto onemocnění (a často se vyskytovalo v těžké formě).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Patogeneze onemocnění dosud nebyla plně studována. V každém případě však skutečnost, že má alergickou a imunopatologickou povahu, často se vyskytuje v důsledku bronchiálního astmatu a má také blízké příznaky jako nodulární forma periarteritidy, umožňuje dojít k závěru, že základem jeho vzniku jsou různé imunologické poruchy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy Churg-Straussova syndromu

Kromě nespecifických projevů, které se pozorují i v případě nodulární periarteritidy (jedná se o stav horečky, ztráty chuti k jídlu, úbytku hmotnosti a malátnosti), je hlavním příznakem narušení funkce plic. V důsledku toho začíná těžké bronchiální astma a dochází k ztmavnutí plic, což potvrzuje rentgen hrudníku, který často rychle mizí - těkavá ELI.

Mezi hlavní příznaky patologie patří GRB syndrom, který je obvykle předchůdcem vzniku klinických příznaků systémové vaskulitidy. Často se také pozoruje přidání infekčních plicních patologií s následným rozvojem bronchiálního astmatu infekčně závislého typu a také bronchiektatické onemocnění. Plicní infiltráty jsou pozorovány u 2/3 pacientů se syndromem. Asi u třetiny pacientů je diagnostikována pleuritida se zvýšeným počtem eozinofilů v pleurální tekutině.

Pokud je postižen gastrointestinální trakt, objevují se bolesti břicha, průjem a ve vzácných případech i krvácení. Vývoj těchto příznaků je vyvolán buď eozinofilní gastroenteritidou, nebo vaskulitidou střevní stěny. Druhé jmenované onemocnění může způsobit peritonitidu, úplnou destrukci střevní stěny nebo střevní obstrukci.

Klinické projevy srdečních poruch se vyskytují u 1/3 všech pacientů, ale při pitvě jsou zjištěny v 62 % případů a ve 23 % případů jsou příčinou úmrtí. Různé změny v EKG údajích jsou pozorovány u přibližně poloviny pacientů. Asi 1/3 všech případů onemocnění je doprovázena rozvojem srdečního selhání nebo perikarditidy v akutní nebo konstrikční formě. Vzácně se u pacientů vyskytuje zvýšený krevní tlak a infarkt myokardu.

Kožní onemocnění se vyskytují u 70 % pacientů – u SCS je to častější příznak než u nodulární periarteritidy. Mezi projevy patří:

• Hemoragická vyrážka;
• Uzliny na kůži a pod ní;
• Zčervenání kůže;
• Kopřivka;
• Mikroabscesy kůže;
• Livedo reticularis.

Onemocnění ledvin je nejméně častým příznakem. Není však tak nebezpečné jako v případě Wegenerovy granulomatózy nebo periarteritis nodosa. Asi polovina pacientů s tímto syndromem trpí fokální nefritidou, která často způsobuje arteriální hypertenzi. U pacientů s protilátkami proti neutrofilům v plazmě se může vyvinout nekrotizující glomerulonefritida.

Onemocnění kloubů (jako je polyartralgie nebo polyartritida) se vyskytují u poloviny všech pacientů s tímto syndromem. Obvykle se u nich rozvine neprogresivní migrující artritida, která postihuje malé i velké klouby. V některých případech se pozoruje myozitida nebo myalgie.

Etapy

Churg-Straussův syndrom obvykle prochází 3 hlavními fázemi (podmíněně).

V počátečním období (může trvat 30 let) trpí pacienti častými alergiemi, včetně astmatu, senné rýmy a rýmy.

Ve 2. stádiu se začíná zvyšovat počet eosinofilů v tkáních a krvi. V této fázi je pacientům často diagnostikován Loefflerův syndrom, plicní infiltrace s eosinofilií nebo eosinofilní gastroenteritida.

Ve třetí fázi se u pacientů objevují klinické projevy systémové vaskulitidy.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikacemi onemocnění je nejnebezpečnější pneumonie, která se vyvíjí pod vlivem Pneumocystis carini.

SCS je nebezpečný, protože postihuje různé orgány, včetně srdce, plic, kůže, gastrointestinálního traktu, svalů, kloubů a ledvin. Pokud se toto onemocnění neléčí, může vést k úmrtí. Možné komplikace onemocnění:

• Porušení funkce periferních nervů;
• Svědění a vředy kůže, stejně jako infekční komplikace;
• Zánět osrdečníku, rozvoj myokarditidy a navíc srdeční selhání a infarkty;
• Glomerulonefritida, při které ledviny postupně ztrácejí svou filtrační funkci, což vede k selhání ledvin.

Stratifikace rizika

Francouzská studijní skupina pro vaskulitidu vyvinula pětibodový (pětifaktorový) systém, který predikuje riziko úmrtí u Churg-Straussova syndromu na základě klinických znaků. Těmito faktory jsou:

1. Snížená funkce ledvin (kreatinin > 1,58 mg/dl nebo 140 μmol/l)
2. Proteinurie (> 1 g/24 hodin)
3. Krvácení do gastrointestinálního traktu, infarkt myokardu nebo pankreatitida
4. Poškození centrálního nervového systému
5. Kardiomyopatie

Absence kteréhokoli z těchto faktorů naznačuje mírnější průběh s pětiletou úmrtností 11,9 %. Přítomnost jednoho faktoru naznačuje závažné onemocnění s pětiletou úmrtností 26 % a dva nebo více faktorů ukazují na velmi závažné onemocnění: úmrtnost po pěti letech 46 %.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika Churg-Straussova syndromu

Mezi hlavní diagnostická kritéria patří příznaky jako eozinofilie, bronchiální astma a alergie v anamnéze. Dále eozinofilní pneumonie, neuropatie, zánět vedlejších nosních dutin a extravaskulární eozinofilie. Pokud má pacient alespoň 4 z těchto onemocnění, lze diagnostikovat SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testy

Krev se odebírá pro obecnou analýzu: k diagnostice onemocnění by měl být nadbytek eosinofilů o 10 % nad normu a také by měl být zrychlen proces sedimentace erytrocytů.

Obecný test moči by měl odhalit přítomnost bílkovin v moči a také zvýšení počtu červených krvinek.

Transbronchiální biopsie kůže a podkožní tkáně: v tomto případě by měla být detekována výrazná infiltrace eozinofilů ve stěnách malých cév a také nekrotizující granulomatózní procesy v dýchacích orgánech.

Imunologická analýza k detekci zvýšených hladin protilátek ANCA. Zaměřuje se na zvyšující se hladiny celkového IgE a také perinukleárních protilátek s antimyeloperoxidázovou aktivitou.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentální diagnostika

CT vyšetření plic – proces zahrnuje vizualizaci parenchymatózních shluků, umístěných převážně na periferii; je také patrné, že stěny průdušek jsou ztluštělé, s rozšířením na některých místech, jsou patrné bronchiektázie.

Mikroskopie exsudátu v pleurální tekutině a také terapeutická bronchoskopie k detekci eozinofilie.

Provedení echokardiogramu k detekci symptomů mitrální regurgitace a také proliferace pojivové tkáně s výskytem jizev v srdečním svalu.

Diferenciální diagnostika

Je nutné odlišit SCS od nodulární periarteritidy, granulomatózní vaskulitidy, chronické eozinofilní infiltrace plic a eozinofilní leukémie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Léčba Churg-Straussova syndromu

Léčba SCS je komplexní - v průběhu terapie se používají cytostatika a glukokortikosteroidy. Obecně je léčba podobná principům terapie nodulární periarteritidy.

Léčba drogové závislosti

V případě poškození gastrointestinálního traktu, plic, ledvin a kůže by měla být léčba zahájena prednisolonem. Terapeutická dávka je 60 mg/den. Po 1–2 týdnech takového podávání se přechází na pravidelné užívání prednisolonu s postupným snižováním dávky. Po 3 měsících, pokud dojde ke zlepšení stavu, se dávka dále snižuje až na udržovací dávku, která se ponechává po dlouhou dobu.

Pokud prednisolon neměl žádný účinek, a také v případě příznaků difúzní poruchy CNS, insuficience průtoku krve a poruch vedení vzruchů, hydroxyurea se podává interně v dávce 0,5-1 g/den. Pokud se počet leukocytů snížil na 6-10x109/l, je nutné přejít na užívání léku v režimu každé 2 dny, třetí den nebo jeho užívání na 2-3 měsíce vysadit. Lze použít i jiná cytostatika - například cyklofosfamid nebo azathioprin.

Pokud má pacient bronchiální astma, jsou mu předepsány bronchodilatancia.

Jako preventivní opatření proti vzniku tromboembolických komplikací se používají antikoagulancia nebo antiagregační látky (jako je kyselina acetylsalicylová v dávce 0,15-0,25 g/den nebo kurantil v dávce 225-400 mg/den).

Systematický přehled provedený v roce 2007 prokázal účinnost vysokých dávek steroidů.

Vitamíny

Vzhledem k tomu, že kortikosteroidy negativně ovlivňují pevnost kostí, je nutné nahradit ztrátu příjmem potřebného množství vápníku a také konzumací přibližně 2000 IU vitaminu D denně.

Předpověď

Churg-Straussův syndrom má bez včasné léčby nepříznivou prognózu. V případě poškození více orgánů onemocnění postupuje velmi rychle, což zvyšuje riziko úmrtí v důsledku srdeční a plicní dysfunkce. Adekvátní léčba umožňuje 5leté přežití u 60-80 % pacientů.

Hlavními příčinami úmrtí u Churg-Straussova syndromu jsou myokarditida a infarkt myokardu.

[ 42 ], [ 43 ]