Opticko-chiasmatická arachnoiditida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Optikochiasmální arachnoiditida je v podstatě intrakraniální komplikací infekce, která proniká bazálními membránami mozku obklopujícími optický chiasma. Nejčastější příčinou optikochiasmální arachnoiditidy je pomalý zánětlivý proces ve sfénoidním sinu.

Přispívajícími faktory jsou abnormality ve vztahu mezi těmito sinusy a optickými kanálky. Optiko-chiasmatická arachnoiditida je podle A. S. Kiselevy a kol. (1994) nejčastější formou arachnoiditidy mozkové báze, jejíž klinický obraz je dominován zrakovým postižením. Optiko-chiasmatická arachnoiditida je charakterizována difúzním produktivním procesem v bazálních membránách mozku a přilehlých oblastech mozkové tkáně s převládající lézí bazálních cisteren mozku, membrán zrakových nervů a optického chiasmatu. Pojem optiko-chiasmatická arachnoiditida tedy kombinuje dvě nozologické formy - retrobulbární neuritidu a vlastní optickou neuritidu v oblasti jejich chiasmatu, přičemž v této variantě je primárním patologickým procesem arachnoiditida a sekundárním optická neuritida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje optochiasmální arachnoiditidu?

Podle mnoha autorů je opticko-chiasmatická arachnoiditida polyetiologickým onemocněním, mezi které patří onemocnění jako celkové infekce, onemocnění vedlejších nosních dutin, traumatické poranění mozku, rodinná predispozice atd. Podle ON Sokolova a kol. (1990) je 58 až 78 % všech případů opticko-chiasmatické arachnoiditidy způsobeno infekčně-alergickými procesy s převážným postižením vedlejších nosních dutin.

Polyetiologie optochiasmatické arachnoiditidy určuje rozmanitost patologických forem, ve kterých se toto onemocnění projevuje, a také patologické procesy, které jsou jejím základem. Velký význam se v tomto ohledu přikládá alergiím, autoimunitním procesům, traumatickému poranění mozku, přítomnosti ložiskové infekce, která z nějakého důvodu má přístup k mozkovým plenám báze lební. Výsledkem působení těchto faktorů je výskyt zánětlivých proliferačně-produktivních procesů v mozkových membránách a mozkomíšním moku, které jsou zároveň živným médiem i ochrannou bariérou pro mozek. Změny metabolismu v těchto prostředích přispívají k výskytu senzibilizace na výsledné katabolity (autoantigeny), narušují intracelulární metabolismus a vedou k rozpadu nervových buněk. Produkty rozpadu látky a mozkových membrán uzavírají začarovaný kruh, zesilují celkový patologický proces a někdy jej dovádějí do stavu nevratnosti. Vzhledem k tomu, že hlavní alergické procesy se vyvíjejí v arachnoideální membráně, lze ji považovat za hlavní substrát, na kterém vznikají a rozvíjejí se patogenetické mechanismy optochiasmatické arachnoiditidy.

Výskyt mozkové arachnoiditidy úzce souvisí se stavem imunitního systému organismu. N. S. Blagověšenská a kol. (1988) tak zjistili, že rhinogenní mozková arachnoiditida je doprovázena významnými změnami imunologických ukazatelů buněčné a humorální imunity, doprovázenými sekundární imunosupresí nebo imunodeficiencí. Hlavní roli v tom hraje virová infekce. Bylo tedy zjištěno, že k poškození nervového systému může dojít nejen při akutní chřipce, ale také v důsledku jejích subklinických forem, projevujících se prodlouženou přítomností viru v mozkomíšním moku. Podle V. S. Lobzina (1983) právě tato skutečnost způsobuje výskyt tzv. fibrotizující arachnoiditidy, která může hrát rozhodující roli při vzniku opticko-chiasmatické arachnoiditidy „nejasné etiologie“.

Podle mnoha autorů může mít určitý význam ve vývoji optochiasmatické arachnoiditidy dědičná predispozice k tomuto onemocnění, respektive její specifická forma v podobě Leberova syndromu - bilaterální snížení zrakové ostrosti, centrální skotom, otok optického disku s následnou úplnou atrofií zrakových nervů.

Příznaky optiko-chiasmatické arachnoiditidy

Hlavním příznakem optiko-chiasmatické arachnoiditidy je ostré, často rychle se vyskytující zhoršení zraku na obou očích, způsobené bitemporální hemianopsií, charakteristickou pro poškození centrální části optického chiasmatu. Spolu se sníženou zrakovou ostrostí a změnami v jeho polích je u optiko-chiasmatické arachnoiditidy narušeno i vnímání barev, zejména červených a zelených odstínů. U optiko-chiasmatické arachnoiditidy jsou téměř vždy přítomny nějaké známky zánětu v oblasti očního pozadí.

Optiko-chiasmatická arachnoiditida je často doprovázena nevyjádřenými neurologickými a endokrinními příznaky. Periodicky se objevuje slabá nebo středně silná bolest hlavy, některé diencefalické, hypotalamické a hypofyzární příznaky, jako je zvýšená žízeň, pocení, subfebrilní teplota, porucha metabolismu sacharidů, rytmičnost střídání spánku a bdění atd. Zvýšené bolesti hlavy naznačují další šíření zánětlivého produktivně-proliferativního procesu do mozkových membrán s tvorbou srůstů a cyst v nich, což narušuje dynamiku mozkomíšního moku. V tomto případě může dojít i ke zvýšení intrakraniálního tlaku.

Diagnóza opticko-chiasmatické arachnoiditidy

Diagnostika je zpravidla v počáteční fázi optochiasmatické arachnoiditidy obtížná. Podezření na přítomnost optochiasmatické arachnoiditidy by však mělo vyvolat stížnost pacienta trpícího jakoukoli formou zánětlivého procesu v paranazálních dutinách na sníženou zrakovou ostrost a „objem“. Takový pacient by měl naléhavě podstoupit důkladné komplexní otorinolaryngologické, oftalmologické a neurologické vyšetření. Během obecné rentgenové kraniografie lze detekovat známky zvýšeného intrakraniálního tlaku a během rentgenového, CT a MRI paranazálních dutin - přítomnost patologických změn v nich, mezi nimiž je pro stanovení diagnózy optochiasmatické arachnoiditidy významný i malý parietální edém sliznice sfénoidního sinu nebo mírný závoj zadních buněk ethmoidálního labyrintu. Nejcennější diagnostickou metodou je pneumocisternografie, která dokáže detekovat cysticko-adhezivní proces v oblasti bazálních cisteren mozku, včetně chiasmatické cisterny, která při poškození buď není zcela naplněna vzduchem, nebo je nadměrně rozšířená. CT metoda umožňuje detekovat deformace různých částí subarachnoidálního prostoru, vznikající v důsledku tvorby cyst a adhezí v chiasmatické cisterně, a také přítomnost hydrocefalu, a MRI - strukturální změny v mozkové tkáni.

Diferenciální diagnostika optiko-chiasmální arachnoiditidy se provádí s nádory hypofýzy a chiasmo-selární oblasti, u kterých je nejčastějším příznakem, stejně jako u optiko-chiasmální arachnoiditidy, bitemporální hemianopsie. U hemiapsií nádorového původu jsou na rozdíl od optiko-chiasmální arachnoiditidy kontury jasné a výskyt centrálního skotomu není typický. Optiko-chiasmální arachnoiditida se také odlišuje od aneurysmat cév arteriálního kruhu mozku umístěného nad sfénoidním sinusem, u kterých lze pozorovat paracentrální hemianopsii. Tyto změny v zorných polích může být obtížné odlišit od paracentrálních skotomů, které se vyskytují v 80–87 % případů optiko-chiasmální arachnoiditidy. Optiko-chiasmatická arachnoiditida v akutním stádiu by měla být také odlišena od tromboembolie kavernózního sinu a dalších prostorově zabírajících procesů v oblasti optického chiasmatu a lebeční báze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba opticko-chiasmatické arachnoiditidy

Léčebné metody u pacientů s optochiasmatickou arachnoiditidou jsou určeny její etiologií, lokalizací primárního ložiska infekce, stadiem onemocnění, hloubkou patomorfologických změn jak ve struktuře samotných zrakových nervů, tak v tkáních obklopujících optické chiasma, celkovým stavem organismu, jeho specifickou (imunitní) a nespecifickou rezistencí. Neoperační léčba se zpravidla používá v debutovém stádiu onemocnění; pokud není účinek nebo je-li určeno primární ložisko infekce, kombinuje se nechirurgická léčba s chirurgickou, například u chronické etmoiditidy nebo sfenoiditidy - otevřením indikovaných dutin a odstraněním patologického obsahu.

Neoperační léčba v akutním stádiu: antibiotika, sulfonamidy, desenzibilizační léky, imunokorektory a imunomodulátory, dehydratační metody, angionprotektory, antigynoxanty, vitamíny skupiny B, neurotropní látky. Použití biostimulancií, steroidních léků a proteolytik v akutním stádiu se nedoporučuje z důvodu rizika generalizace procesu. Tyto látky se používají v chronickém stádiu nebo v pooperačním období, kdy je zaveden účinný odtok ze sinu. Jejich použití je indikováno k prevenci intenzivního zjizvení tkání v oblasti chirurgického zákroku. Pro dosažení většího účinku někteří autoři doporučují intrakarotidální podávání vhodných antibiotik.

Pokud je dosaženo pozitivní dynamiky, spolu s pokračováním komplexní protizánětlivé léčby, je vhodné předepsat neuroprotektory a léky, které zlepšují nervové vedení. Pozitivní výsledky byly získány použitím metody transkutánní elektrické stimulace zrakových nervů. Slibnými metodami nechirurgické léčby opticko-chiasmální arachnoiditidy jsou HBO a metody extrakorporální terapie, zejména plazmaferéza, UFO-autohemoterapie.

Při chronické optochiasmatické arachnoiditidě je vhodné k rozpuštění srůstů v optochiasmatické oblasti použít komplexně působící proteolytické enzymy. Patří mezi ně lekozym, který obsahuje aktivní proteolytické látky papáji, chymopapain, lysozym a soubor proteináz.

Pokud je léčba léky neúčinná, někteří autoři doporučují použití rentgenové terapie zaměřené na opticko-chiasmatickou oblast a zavádění vzduchu do subarachnoidální oblasti. Obecně se při nechirurgické léčbě pacientů s opticko-chiasmatickou arachnoiditidou zrak zlepšuje ve 45 % případů; zbývající pacienti čelí otázce chirurgické léčby, jinak jsou odsouzeni k progresivnímu zhoršování zrakové ostrosti, až k slepotě. Podle různých autorů v důsledku chirurgické léčby různých forem opticko-chiasmatické arachnoiditidy dochází v průměru u 25 % pacientů s poruchou zraku ke zlepšení zraku, z nichž 50 % má částečnou pracovní rehabilitaci. Optimálním obdobím pro chirurgickou léčbu jsou první 3–6 měsíců po nástupu poklesu zrakové ostrosti, protože během tohoto období je již jasné, zda je nechirurgická léčba účinná či nikoli. Neurochirurgická léčba se obvykle provádí u pacientů se zrakovou ostrostí pod 0,1. Cílem operace je uvolnit zrakové nervy a optický chiasmatum od arachnoidálních srůstů a cyst.

Chirurgická léčba optochiasmatické arachnoiditidy. Při komplexní léčbě pacientů s optochiasmatickou arachnoiditidou je důležité sanovat chronická ložiska infekce. Existují dva úhly pohledu na sanitaci vedlejších nosních dutin. Podle prvního by měly být otevřeny všechny vedlejší nosní dutiny, u kterých existuje sebemenší podezření na patologický proces. V takových případech L. S. Kiselev a kol. (1994) doporučují provést polysinusotomii endonazálním otevřením ethmoidálního labyrintu, maxilárního sinu přes střední nosní průchod a sfénoidního sinu transseptálně. Podle druhého úhlu pohledu by měly být otevřeny pouze ty vedlejší nosní dutiny, u kterých jsou zjištěny známky hnisavého zánětu. Zkušenosti z posledních let ukazují, že by měla být dána přednost preventivnímu otevření všech vedlejších nosních dutin i při absenci známek jakékoli formy zánětu. Výhody této metody dokazují skutečnost, že i otevření zjevně normálního sfénoidního sinu a dalších vedlejších nosních dutin vede ke zlepšení zraku. Pravděpodobně je to způsobeno nejen náhodným „zásahem“ do latentního ložiska infekce, ale také humorálním efektem vykládání, který je důsledkem nevyhnutelného krvácení během operace, přerušení hemato- a lymfogenních cest oběhu infekce a zničení bariér, které způsobují přetížení v opticko-chiasmální oblasti.

V pooperačním období je pacientům předepsána antibakteriální, dehydratační a desenzibilizační terapie, proteolytické enzymy a komplexní antineuritická léčba. Po pečlivé hemostáze se dutiny volně tamponují pomocí tamponů namočených v suspenzi příslušného antibiotika a sulfanilamidu ve sterilním vazelínovém oleji. Následující den se některé z nejsnáze extrahovatelných tamponů odstraní, zbytek se odstraní po 2 dnech. Následně se dutiny omyjí různými antiseptiky a následně se zavedou různé prostředky, které urychlují epitelizaci dutiny a minimalizují zjizvení jejího vnitřního povrchu. Hlavní nechirurgická léčba optochiasmatické arachnoiditidy, prováděná oftalmology, začíná 3–4 týdny po operaci vedlejších nosních dutin. Podle našeho názoru by se však měla začít 2–3 dny po odstranění posledních tamponů z operovaných dutin.