Faryngokonjunktivální horečka: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Faryngokonjunktivální horečka je akutní virové onemocnění, které není klasifikováno jako epidemické. Je způsobeno adenoviry sérotypů III, V a VII. Všechny jsou odolné vůči nízkým teplotám, přenášejí se kontaktem a kapénkami ve vzduchu. Při analýze věkového složení pacientů se ukázalo, že se jedná převážně o děti předškolního a základního školního věku. Očnímu onemocnění předchází klinický obraz akutního kataru horních cest dýchacích. Ten se projevuje zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C, výskytem faryngitidy, rýmy, tracheitidy, bronchitidy a někdy i otitidy. Pacienti si stěžují na slabost, malátnost, pocit sucha a škrábání v krku, kašel a rýmu. Při vyšetření lze na zadní stěně hltanu vidět folikuly, někdy ve významném množství, umístěné na hyperemickém podkladu, a také šedavé folikuly na čípku. Proces je charakterizován jasnou demarkační linií zanícené sliznice hltanu od normální sliznice vystýlající tvrdé patro.

Adenoviry objevil W. Rowe v roce 1953 v tkáňové kultuře nosních mandle a mandlí u dětí. Následně bylo identifikováno 24 sérologických typů (v současné době jich je identifikováno několik desítek). Náchylnost k této infekci je obzvláště vysoká u dětí od 6 měsíců do 3 let. Zdrojem infekce jsou nemocní lidé, kteří vylučují patogeny sekrety z hltanu, dýchacích cest a stolice. Adenovirové infekce se vyskytují jako sporadická onemocnění a epidemická ohniska v dětských zařízeních. Podle statistik z konce 20. století tvořily adenoviry u dospělých asi 3 % (7–10 % v sezónních obdobích), u dětí až 23 % (v sezónních obdobích až 35 %).

[ 1 ]

Příznaky faryngokonjunktivální horečky

Příznaky faryngokonjunktivální horečky jsou variabilní: může se projevit především jako katar horních cest dýchacích (akutní rýma, akutní difúzní katarální faryngitida, akutní laryngitida a tracheitida), zánět spojivek (katarální, folikulární, membranózní), keratokonjunktivitida, faryngokonjunktivitida, bronchitida a pneumonie. Nejtypičtější formou je faryngokonjunktivální horečka, která probíhá s charakteristickými projevy adenovirové infekce. Jejím původcem jsou adenoviry III, VII a VIII a další typy.

Inkubační doba faryngokonjunktivální horečky je 5-6 dní. Onemocnění začíná akutně zimnicí a zvýšením tělesné teploty na 38-40 °C, středně těžkou intoxikací, katarálním zánětem nosní sliznice, sliznice hltanu (klinické projevy různých forem akutní faryngitidy jsou popsány níže) a horních cest dýchacích. Z nosu se objevuje hojný serózní nebo serózně-hlenový výtok, kašel je v prvních hodinách suchý, poté vlhký s hojným sputem z hrtanu a průdušnice. Tělesná teplota typu continua přetrvává až 10 dní. Katarální jevy jsou obvykle přetrvávající a dlouhodobé, zejména rýma. Během tohoto období může dojít k adenovirovému poškození předních vedlejších nosních dutin s rychlým přidáním bakteriální mikrobioty a rozvojem sekundární akutní sinusitidy. V některých případech je pozorována dvou- nebo i třívlnová horečka.

Od prvního dne onemocnění nebo o něco později se rozvíjí konjunktivitida - povinný příznak faryngokonjunktivální horečky, která je obvykle zpočátku jednostranná, a poté se objevuje konjunktivitida druhého oka. Pro faryngokonjunktivální horečku je typická zejména membránová konjunktivitida, která určuje nosologii této formy adenovirové infekce. Membránové plaky se objevují častěji 4. až 6. den onemocnění, zpočátku v oblasti přechodového záhybu, a poté se šíří téměř po celém povrchu spojivky. Filmy jsou tenké, jemné, bílé nebo šedobílé barvy, někdy přetrvávají až 13 dní.

Častým příznakem faryngokonjunktivální horečky je zvětšení submandibulárních lymfatických uzlin. V prvních dnech onemocnění se někdy objevuje zvracení a zvýšená stolice. V krvi se v prvních dnech onemocnění nevyskytují žádné významné změny, poté se objevuje mírná leukopenie, neutrofilie a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

ORL specialista a oftalmolog, kteří tyto pacienty nejčastěji dohlížejí, by měli mít na paměti, že jednou z nejzávažnějších komplikací faryngokonjunktivální horečky je adenovirová pneumonie, která se v některých případech může vyvinout v prvních dnech onemocnění a způsobit jeho hlavní závažnost. Adenovirová pneumonie se vyznačuje těžkým a často vleklým průběhem, těžkou intoxikací, dušností a cyanózou, což naznačuje přítomnost toxické myokarditidy. Fyzikálně jsou v plicích zaznamenány významné změny v perkusním zvuku a hojné vlhké sípání různé velikosti. Podle S. N. Nosova a kol. (1961), S. N. Nosova (1963) byla během některých ohnisek pozorována významná úmrtnost u dětí mladších 1 roku.

Na pozadí obecných klinických projevů nebo s určitým ústupem (obvykle 2.–4. den onemocnění) se objevuje jednostranná nebo oboustranná konjunktivitida. Její klinický obraz spočívá v hyperémii a drsnosti spojivky očních víček, výskytu malých folikulů v oblasti dolního přechodného záhybu a někdy i výskytu filmovitých šedavých ložisek. Výtok ze spojivkové dutiny má nejčastěji serózně-hlenový charakter.

Poměrně typickým příznakem je reakce preaurikulárních lymfatických uzlin. V některých případech, zejména u dětí s anamnézou alergií a diatézy, je pozorována rozšířenější reakce adenoidní tkáně. Ta se projevuje zvětšením a bolestivostí submandibulárních, krčních, podklíčkových a dokonce i axilárních lymfatických uzlin. Pediatri se domnívají, že taková reakce by měla být posuzována jako komplex klinického obrazu akutního respiračního onemocnění.

Na pozadí popsaného klinického obrazu se často vyskytují léze rohovky. Rohovka je do procesu zapojena současně se spojivkou. Vzniká bodová povrchová keratitida epiteliální lokalizace. Šedé infiltráty jsou barveny fluoresceinem. Jejich přítomnost lze ověřit a odlišit od změn charakteristických pro léze rohovky při epidemické keratokonjunktivitidě pouze biomikroskopií. Všechny klinické příznaky, které tvoří základ faryngokonjunktivální horečky, trvají nejdéle dva týdny. Příznaky keratitidy mizí beze stopy.

V literatuře jsou popsány případy relapsu faryngokonjunktivální horečky. Relapsu obvykle vyvolává nachlazení. Je možné, že je to způsobeno absencí stabilní imunity během horečky a že opakované propuknutí onemocnění je způsobeno infekcí adenovirem jiného sérotypu, vůči kterému tělo nemá imunitu.

Diagnóza faryngokonjunktivální horečky

Diagnózu adenovirové infekce v přítomnosti typického syndromu faryngokonjunktivální horečky, zejména s membranózní konjunktivitidou, lze stanovit na základě klinických symptomů a s přihlédnutím k epidemiologickým údajům.

Diferenciální diagnostika se provádí hlavně s chřipkou a v přítomnosti membranózní konjunktivitidy - s difterií. Přesná diagnóza, jejíž potřeba vzniká při epidemiích v dětských skupinách, se stanoví metodou virologického výzkumu.

V praxi je nutné rozlišovat nejen tři formy virových konjunktivitid. V první řadě je nutné se je pokusit odlišit od konjunktivitidy bakteriálního původu, bez níž nelze předepsat rozumnou patogenetickou léčbu. V současné době je bakteriální konjunktivitida nejčastěji způsobena stafylokokovou infekcí. Obvykle se od virové konjunktivitidy liší velkým množstvím výtoku ze spojivkové dutiny a jeho odlišnou povahou. Výtok se velmi rychle stává hnisavým. U bakteriální konjunktivitidy zpravidla nedochází k celkové reakci ve formě zvýšené tělesné teploty, slabosti a dalších pocitů. Nejsou charakterizovány folikulární reakcí spojivky (s výjimkou případů folikulárního kataru). Ve většině případů nejsou do procesu zapojeny regionální lymfatické uzliny.

V diferenciální diagnostice je třeba věnovat zvláštní pozornost vyšetření rohovky. Snížení její citlivosti, výskyt bodových (a v některých případech i mincovitých) infiltrátů epiteliální nebo subepiteliální lokalizace by měl nasměrovat diagnostické myšlení lékaře k virové infekci. Pokud je diferenciální diagnostika konjunktivitidy obtížná (bakteriální nebo virová), stejně jako v případech smíšené infekce, která může způsobit nejasný obraz klinických projevů procesu, je vhodné provést bakterioskopické (bakteriologické) a cytologické vyšetření. Tyto metody lze použít v jakémkoli zdravotnickém zařízení s minimálním laboratorním vybavením a konvenčním světelným mikroskopem. Detekce neutrofilních leukocytů a mikrobiální flóry (stafylokoků, pneumokoků) v nátěru je důvodem k diagnóze bakteriální konjunktivitidy.

Pokud jde o cytologickou metodu vyšetření spojivky, technika je následující. Proceduře odběru spojivkového seškrábání by měla předcházet dobrá anestezie. Ta se provádí trojnásobnou instilací 1% roztoku dikainu do spojivkové dutiny. Je vhodné použít jinou techniku, a to aplikaci dikainu do oblasti dolního přechodového záhybu. K tomu se do dolního spojivkového fornixu na 3-5 minut umístí vatový knot namočený v 0,5-1% roztoku dikainu. Díky této anestezii je odběr seškrábání zcela bezbolestný. Pokud musí být materiál k vyšetření odebrán také z oblasti horního přechodového záhybu, lze podobnou aplikaci provést i v oblasti horního spojivkového fornixu. Po dosažení anestezie seškrábněte spojivkovou tkáň z požadované oblasti tupým podložním sklíčkem, tupým Graefeho nožem nebo platinovou kličkou s tlakem. Po přenesení materiálu na podložní sklíčko jej fixujte v etylalkoholu po dobu 10 minut a poté nechte uschnout na vzduchu. Barví se podle Romanovského po dobu 40 minut, opláchne se vodou z vodovodu a znovu se usuší na vzduchu. Poté se provede mikroskopické vyšetření.

Při virové infekci dochází k lymfocytárním a monocytárním reakcím, buněčné elementy tkáně jsou značně pozměněny. Pozoruje se lýza a fragmentace jádra, vakuoly v cytoplazmě spojivkového epitelu. Buněčná membrána může být zničena, zničené jádro se může nacházet mimo buňku. Někdy buněčné elementy se zničenými membránami, splývající, představují obrovskou buněčnou mnohojadernou strukturu, tzv. symplast. Přítomnost symplastů je pro virovou infekci velmi typická. Aby popsaný obraz nebyl umělý, je nutné velmi pečlivě seškrábat spojivkovou tkáň a nechat ji hníst. Pokud jde o hemoragickou epidemickou konjunktivitidu, v tomto případě se ve spojivkovém seškrábnutí nacházejí erytrocyty ve velkém množství, což naznačuje toxický účinek viru na cévy. Charakteristický je mononukleární typ buněčného exsudátu, nacházejí se histiocyty.

Výše uvedené změny, typické pro virovou infekci, jsou způsobeny skutečností, že virový infekční agens má schopnost reprodukce pouze intracelulárně - v živém organismu nebo tkáňové kultuře. Když narazí na buňku, virus se na ni adsorbuje v souladu se svým tropismem pro konkrétní tkáň. Po adsorpci na buněčné receptory je zachycen buněčnou membránou, která proniká do buňky a vytváří vakuolu. Poté je kapsida zničena a virová nukleová kyselina se uvolní.

Nukleová kyselina viru restrukturalizuje životně důležitou činnost buňky takovým způsobem, že infikovaná buňka již není schopna pokračovat ve své předchozí existenci. Veškeré své energetické zdroje věnuje tvorbě virového potomstva. V tomto případě se využívají struktury jádra, jadérka a cytoplazmy buňky. To vše je, obrazně řečeno, stavebním materiálem pro tvorbu počátečních virových částic. Je tedy jasné, proč právě během virové infekce spojivkové buňky ztrácejí svůj normální vzhled a nenávratně ztrácejí svou architektoniku. Postupem času nové potomstvo virů opouští buněčné struktury. V tomto případě dochází k protržení buněčné membrány a buněčné jádro s jadérkem se může přes vzniklý defekt dostat do okolního prostoru. Cytologický obraz seškrábání spojivkové tkáně tak může být neocenitelnou pomocí při diagnostice virové infekce a diferenciální diagnostice virových a bakteriálních infekcí.

Pro identifikaci specifického patogenu virové infekce byla vyvinuta metoda imunofluorescence neboli fluorescenčních protilátek. Imunofluorescence je luminiscence biologického objektu obsahujícího studovaný antigen v ultrafialovém světle mikroskopu po jeho předběžném ošetření specifickými protilátkami značenými fluorochromem (fluoresceinem). V současné době se používá pouze ve velkých oftalmologických pracovištích, která mají fluorescenční mikroskop a odpovídající séra obsahující protilátky proti různým patogenům virových infekcí. Nicméně praktikující oftalmolog by měl mít o této diagnostické metodě představu. Její podstatou je, že na seškrab spojivky umístěný na podložním sklíčku se nanese obarvené sérum (značené protilátkami, například proti adenoviru sérotypu VIII). Pokud má pacient akutní epidemickou adenovirovou konjunktivitidu, protilátky pronikají do viru (antigenu) nacházejícího se v buňkách seškrabané spojivky. Při vyšetření pod fluorescenčním mikroskopem taková buňka začne fluoreskovat.

Tato diagnostika je nezpochybnitelným důkazem virové infekce a umožňuje určit sérotyp viru nebo několik virů v případě smíšené infekce. V poslední době se používá až 7 typů protilátek z barevného krevního séra.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba faryngokonjunktivální horečky

Pokud se objeví bakteriální komplikace (sinusitida, bronchopneumonie, keratitida) - léčba na příslušných specializovaných odděleních.

Prevence faryngokonjunktivální horečky

Mezi obecná preventivní a protiepidemická opatření patří izolace pacientů, omezení kontaktu s nimi ze strany neobsluhujícího personálu a oddělené vybavení domácnosti, nádobí a ložního prádla. Komunikace s pacienty by měla probíhat pouze s nošenou gázovou rouškou. Předměty, které pacient používal, musí být dezinfikovány.