Vyšetření hltanu

Vyšetření hltanu zahrnuje řadu postupů zaměřených na identifikaci jak lokálních, tak i projevů celkových onemocnění, a také patologických stavů způsobených zhoršenou inervací orgánů ústní dutiny a hltanu. Pokud jsou zjištěny neurologické poruchy, jako je deviace jazyka, snížená chuťová citlivost, paréza měkkého patra atd., musí být pacient vyšetřen neurologem. Vyšetření pacienta s onemocněním hltanu zahrnuje sběr anamnézy, zevní vyšetření přední a boční plochy krku a jeho palpaci, vnitřní vyšetření, rentgenové a v některých případech bakterio- a mykologické vyšetření.

Anamnéza

Pacient s onemocněním krku je dotazován podle tradičního schématu. Pro objasnění stížností je kladena řada otázek týkajících se výše uvedených funkcí. Zejména se zjišťuje stav polykací funkce, zda se pacient dusí, zda se mu do nosu dostává jídlo a tekutina, zda se kousá do jazyka, zda se vyskytují známky poruchy chuti a jiných typů citlivosti ústní dutiny atd. Současně se zjišťuje, zda existují nějaké poruchy funkcí jiných smyslových orgánů.

Upřesňuje se načasování a sled výskytu patologických příznaků, jejich dynamika, možné příčiny podle názoru pacienta. Pozornost je věnována zabarvení hlasu, struktuře řeči, mimice, přítomnosti mimovolních polykacích pohybů, zda je pacient v nucené poloze a dalším znakům jeho chování. Uvedené odchylky od normy mohou naznačovat jak zánětlivá, tak neurogenní onemocnění hltanu, která vznikla akutně nebo postupně, spojená s konkrétní příčinou uvedenou pacientem, nebo „spontánně“, postupně.

Při shromažďování anamnézy se zjišťuje, zda pacient prodělal nějaká onemocnění nebo zranění s poškozením periferního nebo centrálního nervového systému, zda je pod dohledem neurologa, zda existují informace o možném porodním poranění atd. Zjišťuje se povaha pracovní činnosti, přítomnost profesních a domácích rizik, stav rodiny, přítomnost stresových situací. Informace získané v procesu shromažďování anamnézy jsou podrobeny pečlivé analýze porovnáním stížností a jejich dynamiky s objektivními příznaky onemocnění.

Vyšetření pacienta, který si stěžuje na TS nebo jiné příznaky onemocnění hltanu, začíná vyšetřením obličeje, protože výrazy obličeje mohou odrážet jeho utrpení způsobené tím či oním onemocněním ústní dutiny, hltanu a jícnu. Kromě toho může být při vyšetření obličeje odhalena řada příznaků naznačujících přítomnost „léze na dálku“: asymetrie očních štěrbin, vyhlazení nasolabiálního záhybu, hyperémie jedné poloviny obličeje, anizokorie, exoftalmus, strabismus atd.

Zvláštní pozornost je věnována rtům. Bledé rty naznačují anémii, cyanóza naznačuje respirační selhání a šedomodrá barva naznačuje rozvíjející se asfyxii. U těžkých toxických infekcí se na rtech často vyskytují tmavě hnědé krusty srostlé s okrajem rtu. Jemné vezikulární vyrážky na rtech v kombinaci s obecnými toxickými příznaky nebo známkami podráždění mozkových blan mohou naznačovat virové onemocnění (chřipka, mozkomíšní epidemická meningitida). U některých žen se během menstruace vyskytují specifické změny v okraji rtu, připomínající herpetické erupce. Vředy a praskliny v koutcích úst („angulární cheilitida“), které se objevují u dětí starších 2 let a vyznačují se silnou bolestí a přetrvávajícím průběhem, naznačují přítomnost vysoce virulentní streptokokové infekce. Primární syfilis se může na okraji rtu projevit jako tvrdý šankr, charakterizovaný červeným kulatým nebo oválným vředem bez jasných hranic husté chrupavčité konzistence s hyperemickou zónou kolem něj. Tento vřed a regionální lymfadenitida, která ho doprovází, se vyznačují bezbolestností (na rozdíl od vulgární infekce). U vrozené syfilis lze v koutcích úst pozorovat lineární radiální kožní jizvy. Zvětšení rtů (makrochelie) se pozoruje při lymfostáze nebo u vrozených forem idiocie.

V případě porušení inervace obličejových svalů lze pozorovat asymetrii koutků úst s jedním z nich sníženým na straně svalové slabosti. Zde lze v koutku úst pozorovat hromadění určitého množství slin a jev macerace kůže.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vyšetření ústní dutiny

Při vyšetření ústní dutiny se pozornost věnuje zápachu z úst. Zkušení kliničtí lékaři tvrdí, že diagnózu lze stanovit nejen podle okraje rtu, ale i podle zápachu z úst. Hnilobný zápach tak může naznačovat zubní kaz, parodontitidu, alveolární pyorheu, ozénu, rozpadající se rakovinný nádor jazyka, hltanu, mandlí; pro pacienty s cukrovkou je typický nevolný sladký zápach nebozápach acetonu. Nesnesitelně nevolný zápach vydechovaného vzduchu může naznačovat ozénu hltanu, bronchiektázii, nom, gangrénu plic. Zápach česneku nejčastěji naznačuje intoxikaci látkami obsahujícími fosfor; tento zápach z úst se objevuje při podání neosalvarsanu pacientovi. Zápach amoniaku je patognomický pro urémii a zápach aldehydu pro intoxikaci alkoholem. Různé „barevné“ zápachy z úst se mohou objevit při užívání některých léků obsahujících olovo, jód, rtuť, arsen atd., které se vylučují slinami. Existuje také tzv. esenciální orální kakosmie, pozorovaná u klinicky zdravých jedinců, a také pachy způsobené gastrointestinálními onemocněními. Zápach z úst je třeba odlišit od zápachu z nosu.

Vyšetření jazyka

Dříve internisté říkali: jazyk je „zrcadlem žaludku“. A skutečně, tvar jazyka, struktura jeho povrchu, povaha jeho pohybů atd. mohou naznačovat přítomnost různých patologických stavů v těle. Žádost lékaře o ukázání jazyka proto není jen formalitou, ale krokem v diagnostice, důležitým testem při stanovení řady významných symptomů.

Při vyšetření jazyka je pacient požádán, aby jej co nejvíce vystrčil. Při vystrčení jazyka lze odhalit důležité příznaky. Takto u těžkých toxicko-infekčních stavů pacienti nejsou schopni vystrčit jazyk za zuby, ale pokud se jim to podaří, jazyk nevystrčí úplně a často fibriluje (lokální červovité pohyby) nebo se třese. To se pozoruje při intoxikaci alkoholem nebo rtutí, generalizované paralýze nebo hlubokých sklerotických změnách kmenových struktur mozku. Poškození jádra hypoglosálního nervu nebo vodivé dráhy (krvácení, mozkový infarkt, nádory odpovídající lokalizace) způsobuje vychýlení jazyka při jeho vystrčení na nemocnou stranu, protože jazykové svaly zdravé strany tlačí jazyk směrem k paralyzovaným svalům. V případě flegmóny kořene jazyka nebo abscesujícího zánětu paratonzilárního prostoru je vystrčení jazyka extrémně obtížné a bolestivé. Je třeba mít na paměti, že neúplné vystrčení jazyka může být způsobeno různými anatomickými důvody, například krátkým uzdičkou. V tomto případě se také pozorují určité artikulační vady, jako je například šišlání.

Velikost jazyka a jeho objem mají také velký diagnostický význam. Zvětšený objem (makroglossie) může být způsoben jeho poškozením nádorem, lymfangiomem, hemangiomem, zánětlivým procesem, myxedémem. Mikroglossie může být způsobena atrofií jazyka v důsledku poškození hypoglosálního nervu, tabes dorsalis, generalizovanou paralýzou v důsledku polyneuritidy atd.

Mezi vrozené vady jazyka patří hypoplazie a aplazie, srůst s okolními tkáněmi, rozštěpení (lingua bifida), dvojitý jazyk (lingua duplex), absence uzdičky atd. Nejčastější je abnormálně velký jazyk, jehož příčinou je nadměrný vývoj jeho svalové tkáně. V některých případech jazyk dosahuje takové velikosti, že se nevejde do ústní dutiny; takoví lidé chodí s vyplazeným jazykem, převislým přes spodní ret.

Mezi vrozené vady jazyka patří také tzv. přehnutý jazyk. V tomto případě je jazyk poněkud zvětšený, ale zůstává měkký; na jeho povrchu, v blízkosti rýhy probíhající podél středové čáry, jsou viditelné rozbíhavé rýhy, podobné rýhám kůže šourku (lingua scrotalis). Mezi vrozené vady jazyka je třeba počítat i neuzavření jeho slepého otvoru, který někdy slouží jako vstupní bod pro infekci, což způsobuje abscesy kořene jazyka, flegmónu okolních tkání.

Velký význam se přikládá barvě jazyka. Například se obecně uznává, že „povlakový“ jazyk naznačuje onemocnění žaludku. Při spále je jazyk zpočátku pokrytý bílým povlakem, poté po 2–3 dnech dochází k olupování povrchové vrstvy a jazyk získává jasně červenou barvu („malinový“ jazyk). Ponterova glositida, předzvěst perniciózní anémie, se vyznačuje jasně červenou barvou jazyka s „lakovaným“ povrchem a silnou spontánní bolestí, která se zesiluje při konzumaci jídla, zejména horkého a kořeněného. Bledý jazyk se pozoruje u primárních a těžkých sekundárních anémií; žlutý jazyk, zejména na spodním povrchu, se pozoruje u žloutenky , černý klkový („chlupatý“ jazyk) se pozoruje u silných kuřáků nebo u kachexických pacientů. Existuje mnoho dalších onemocnění a patologických stavů, u kterých se pozorují změny tvaru, barvy, pohyblivosti a citlivosti jazyka. Tak se vyskytují syndromy glossalgie (glossodynie), projevující se pálením, brněním, štípáním, necitlivostí atd., doprovázené nadměrným slinivením, jehož příčinu je někdy obtížné určit. Tento syndrom je často doprovázen parestézií v jiných částech ústní dutiny (rty, tváře, patro), v hltanu a jícnu. Onemocnění jazyka jsou sjednocena pod obecným názvem „glossitida“; mezi nimi se rozlišuje gummatózní, sklerotizující, Mahlerovská, deskvamativní (geografická), spála a další formy glositidy. Onemocnění jazyka jsou předmětem pozornosti zubního lékaře, zatímco jazyková mandle je v kompetenci otorinolaryngologa. Vyšetření hltanu často brání aktivní odpor jazyka, někdy nepřekonatelný („nepoddajný jazyk“, stejně jako výrazný faryngeální reflex).

Pro vyšetření hltanu a ústní dutiny by měl pacient doširoka otevřít ústa, aniž by vyplazoval jazyk. Lékař vloží špachtli do ústní dutiny a celou její plochou (ne koncem!) lehce přitlačí jazyk ke dnu ústní dutiny a mírně jej posune dopředu. Špachtle se opírá o přední 2/3 jazyka a nedosahuje k papilárnímu útvaru ve tvaru V, což zabraňuje vzniku faryngeálního reflexu. Jazyk se stlačí směrem dolů tak, aby byla jasně viditelná zadní stěna hltanu, až po okraj epiglottis, kořen jazyka, boční stěny hltanu, patrové oblouky a další anatomické útvary hltanu. S „poddajným“ jazykem a nízkým faryngeálním reflexem bude možné vyšetřit počáteční části laryngofaryngu, okraj epiglottis, části aryepiglotických záhybů a téměř celou jazykovou mandli. Při vyšetření hltanu je subjekt požádán, aby po dobu 3-4 sekund vyslovoval hlásku „a“, během níž se hltan zvedne a zviditelní se horní část zadní stěny hltanu. Současně se hodnotí stupeň pohyblivosti a symetrie měkkého patra. Faryngeální reflex se hodnotí dotykem zadní stěny hltanu špachtlí.

Při vyšetření hltanu věnujte pozornost barvě sliznice, její vlhkosti a přítomnosti lymfadenoidních granulí na zadní stěně. Normální sliznice je světle růžová s charakteristickým vlhkým leskem (na rozdíl od „suché“ sliznice, která má „lakový“ lesk). Cévy neprosvítají normální sliznicí zadní stěny hltanu, nejsou na ní žádné bělavé skvrny charakteristické pro atrofii, nejsou na ní žádné eroze, papuly, hypertrofované folikuly s halo hyperémie a další patologické inkluze. Zhodnoťte stav postranních linií dásní, zubů, dásní. ORL specialista by měl být schopen rozlišit mezi normálním stavem dásní a patologickým (parodontóza, parodontitida, gingivitida ) a identifikovat zjevná zubní onemocnění jako ložiska fokální infekce.

Patrové mandle podléhají obzvláště důkladnému vyšetření. Posuzuje se jejich velikost, barva, hustota, obsah lakun a adheze k okolním tkáním. Za normálních okolností se mandle snadno "vykloubí" ze svého výklenku při tlaku špachtlí na bázi předního patrového oblouku. To se neděje u jizevnatých změn, které fixují mandle ve svém výklenku. Hustota mandle se stanoví prstem nebo špachtlí. Za normálních okolností je mandle měkká a při tlaku se z ní uvolňuje bělavý tekutý sekret, někdy i malé množství detritu. Při chronickém zánětu jsou mandle husté, nepohyblivé, srostlé s okolními tkáněmi a uvolňuje se z nich velké množství kaseózních hmot nebo hnisu s nepříjemným hnilobným zápachem.

Vyšetření nosohltanu se provádí buď pomocí endoskopu (přímá epifaryngoskopie), nebo pomocí nosohltanového zrcátka (zrcadlová epifaryngoskopie).

Vyšetření laryngofaryngu se provádí pomocí laryngeálního zrcátka (nepřímá hypofaryngoskopie) nebo pomocí speciálního zrcadlového direkoskopu (přímá hypofaryngoskopie), o čemž bude podrobněji řečeno v kapitole o vyšetření hrtanu.

Palpace může odhalit skryté patologické stavy nebo vývojové anomálie hltanu. Například tato technika dokáže odhalit obrovský krční výběžek, který se obvykle palpuje na hranici zadního okraje mandle a laterální stěny hltanu; při tlaku na výběžek může pacient pociťovat bolest. Palpace krčních výběžků se provádí bimanuálně: při palpaci vlevo se druhý prst levé ruky zavede do dutiny ústní a palpuje se laterální stěna hltanu ve výše uvedené oblasti; současně prsty pravé ruky tlačí zvenčí na úhel dolní čelisti a snaží se proniknout do podčelistní jamky v projekci výběžku lícního nervu.

Palpace patrových mandlí může odhalit jejich jizvavá zhutnění, konkrementy, stejně jako pulzující velké cévy a aneuryzmata, což je zvláště důležité pro plánované chirurgické zákroky v této oblasti (odstranění mandlí, cervikálních výběžků, rozšířená monotonzilektomie pro nádory mandlí, otevření peritonzilárního abscesu atd.). Pomocí knoflíkové sondy pronikněte do mezer, zkoumejte jejich hloubku, obsah, zjistěte přítomnost supratinzilární jamky atd. Palpací se určuje stav nosohltanu, jeho stěn, reflexní aktivita hltanu a stav lingválních mandlí.

Vyšetření krku

Zvláštní pozornost je třeba věnovat vyšetření a palpaci přední a boční plochy krku, supraklavikulární a jugulární jamky. Vyšetřuje se oblast štítné žlázy, povrchové a hluboké krční lymfatické uzliny a projekční oblasti velkých krčních cév. V případě potřeby se pomocí fonendoskopu poslechnou cévní šumy v projekční oblasti společné karotidy. Tyto šumy se mohou vyskytovat při patologických stavech tepen (aneurysma, stenóza, nádor atd.) a často simulují tinnitus. Od skutečného tinnitu je lze odlišit kompresí společné karotidy.

Palpace krku se provádí hlavně za účelem zjištění stavu lymfatických uzlin a štítné žlázy. Palpace lymfatických uzlin krku se provádí současně oběma rukama s mírně předkloněnou hlavou subjektu, počínaje podčelistními lymfatickými uzlinami; poté se přechází k palpaci regionálních lymfatických uzlin patrových mandlí, které se nacházejí podél předního okraje sternokleidomastoideálního svalu, poté se palpují hluboké lymfatické uzliny krku podél zadního okraje uvedeného svalu, supraklavikulární a zadní krční lymfatické uzliny; ty mohou být do procesu zapojeny u metastatických nádorů nosohltanu. Při palpaci štítné žlázy se určuje její velikost, konzistence a makrostruktura. Při palpaci jugulární jamky a dobrovolném polykání vody je někdy možné detekovat lalok štítné žlázy stoupající vzhůru, dystopický za rukojetí hrudní kosti.

Vyšetření funkcí hltanu se provádí v několika směrech. V první řadě se hodnotí jeho pohyblivost, symetrie a kvalita rezonančních schopností během fonace, stejně jako polykací funkce s douškem vody; v tomto případě se pozornost věnuje jeho propustnosti pro tekutinu. V případě porušení polykací funkce hltanu se polykání provádí s námahou a nucenými pohyby v krku a trupu a může být doprovázeno bolestí; v případě parézy svalů měkkého patra se tekutina dostává do nosu, v případě parézy svalů chránících hrtan během polykání se tekutina dostává do hrtanu. V důsledku reverzního peristaltického pohybu jícnu se tekutina a obsah bolusu potravy po polykání mohou opět vrátit do ústní dutiny atd.

Změny zabarvení hlasu se vyskytují při různých funkčních poruchách a organických procesech jak v inervaci, tak v artikulačním aparátu. Otevřená nazalita se tedy vyskytuje při paralýze měkkého patra, jeho defektech, neuzavření tvrdého patra; uzavřená nazalita se pozoruje při obstrukci nosohltanu ( adenoidy, choanální polyp, choanální atrézie, nosohltanové nádory atd.). Změny zabarvení hlasu se pozorují při abscesech a nádorech hltanu, dysartrie - při vadách jazyka (neschopnost normálně vyslovovat hlásky t, d, s, e, r) nebo rtů (b, p, v, o, u).

Při vyšetření ústní dutiny a hltanu se současně provádí studie citlivosti na chuť.

Vzhledem k tomu, že hltan zaujímá v ORL systému anatomicky a do značné míry i funkčně centrální postavení a jeho vlastní struktura oplývá rozmanitými a extrémně aktivními a vitálními strukturami, projevují se patologické stavy v něm vznikající nejen známými lokálními strukturálními a funkčními poruchami, ale také různými organickými a funkčními poruchami na dálku. Na druhou stranu jeho četné spojení se sousedními orgány a regulačními centry nervového systému, jeho závislost na systémech krevního zásobení, lymfopoézy, lymfodrenáže atd., často způsobují výskyt určitých sekundárních funkčních nebo organických onemocnění hltanu, interpretovaných jako „faryngeální komplikace“. Bohatství lymfoidního aparátu hltanu – ochranného nástroje – má často za následek různá onemocnění tohoto aparátu, lokální i vzdálená, například metastázování hnisavých nebo teratogenních embolií. Kombinace tří nejdůležitějších funkcí v hltanu - trávicí, dýchací a imunitní - významně diverzifikuje fenomenologii jeho onemocnění, jejichž hojnost na jedné straně zvyšuje účinnost pravděpodobnostního přístupu ke stanovení specifické diagnózy, na druhé straně v řadě případů kvůli výskytu „křížové symptomatologie“ komplikuje diferenciální diagnostiku řady jeho onemocnění.

Hltan, nacházející se na „křižovatce“ dýchacích a jícnových cest, bohatě zásobený krevními a lymfatickými cévami, doslova nasycený žlázovými a lymfadenoidními tkáněmi, je jedním z nejcitlivějších orgánů na různé patogenní faktory. Někdy, když se pacient (a často i lékař) obrátí na ORL specialistu se stížností, například na drobné potíže s polykáním nebo dušení, netuší, že tento příznak může být projevem nějakého progresivního onemocnění mozku nebo počínajícího nádorového procesu a spontánně se vyskytující „angína“ může sloužit jako první příznak onemocnění krve.

Hltan je extrémně mobilní orgán, který funguje v přísné závislosti na nervové, endokrinní a imunitní regulaci svých funkcí. Poruchy v kterémkoli z výše uvedených článků integrálního regulačního systému vedou k trofickým a funkčním poruchám, které s sebou nesou sekundární, terciární atd. patologické změny organické povahy. Ty zase uzavírají začarovaný kruh a zhoršují průběh onemocnění, které nabývá systémového charakteru a často se mění v chronický probíhající proces. Na základě výše uvedeného by jakékoli, i to nejbanálnější onemocnění hltanu, mělo být považováno za stav zahrnující do patologického procesu celý komplex jeho základních struktur, tj. za systémový patologický proces vyžadující integrovaný přístup, a to jak v diagnostice, tak v léčbě.

Za pozornost stojí ještě jeden aspekt problému „onemocnění hltanu“. Právě u onemocnění hltanu a dalších ORL orgánů, které s ním funkčně souvisejí, je takový psychosociální stav pacienta, jako je kvalita jeho života, vystaven výraznému zhoršení. Akutní onemocnění hltanu doslova „vypínají“ člověka ze sociálního a každodenního prostředí a chronická onemocnění, zejména ta, která souvisejí se specifickými nebo profesními chorobami, mohou dramaticky změnit osud pacienta a odsoudit ho k utrpení a osamělosti.

Důležité místo v daném problému zaujímá diagnostika a léčba konkrétního onemocnění. Diagnostiku usnadňuje vizuální a instrumentální dostupnost hltanu, ale pouze tehdy, je-li patologický proces omezen jeho anatomickými limity. Mnoho onemocnění hltanu však má svůj původ daleko za těmito limity a hltan působí jako sekundární „instance“, zapojená do patologického procesu „pod nátlakem“ a poté se stává orgánem nejvýraznějších projevů. Někdy vzdálené ložisko zůstává po dlouhou dobu „ve stínu“, nijak se neprojevuje a proces v hltanu je aktivní a živý. V tomto případě je detekce primárního zdroje obtížným úkolem a pouze systematický přístup k jakémukoli patologickému procesu, včetně studia všech možných variant jeho příčin, zvyšuje pravděpodobnost stanovení co nejúplnější diagnózy, která zahrnuje všechny složky tohoto konceptu: etiologii, patogenezi a patoanatomické změny.

Léčba onemocnění hltanu má svá specifika. Zahrnuje nechirurgické, „polochirurgické“ (bez odstranění anatomických struktur hltanu nebo otevření abscesů) a chirurgické metody (adenotomie, tonzilektomie, otevření retrofaryngeálního abscesu, plastická chirurgie, onkochirurgické zákroky). Nechirurgická léčba hltanu zahrnuje lokální a celkové užívání četných léčivých přípravků bylinného i syntetického původu a také řadu fyzioterapeutických technik. Lokální léčba zahrnuje obklady, výplachy, inhalace, aplikace aerosolů a lubrikantů, proplachování mezer patrových mandlí, nosní instalace. Fyzioterapeutické metody zahrnují faradizaci hltanu při různých neurogenních onemocněních, ultrafialové ozařování, například při tuberkulóze nebo skleróze hltanu, radioterapii při onkologických onemocněních hltanu atd. Mezi polochirurgické zákroky patří galvankauterizace patrových mandlí, disekce mezer atd. Podrobný popis léčebných metod je uveden v popisu specifických onemocnění hltanu.