Primární období syfilisu: tvrdý chancre

Primární syfilis se vyznačuje tím, vývoje chancre (ulcus durum, primární syphilophyma) v místě zavedení světle treponemy a regionální lymphangitis a lymfadenitidy. Primární syfilom začíná tvorbou červené skvrny, která pak prochází do omezeného infiltrátu (papule). V důsledku poruch epidermis napájení způsobené charakteristické syfilis vaskulárních lézí v srdci infiltrace se vyskytuje nekróza a erozi nebo se vytvoří vřed. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneze

Histologicky typický tvrdý chancre má řadu patohistologických příznaků: nepřítomnost epidermis (a částí dermis) v centrální zóně v důsledku tvorby ohniskových a nekrotických zón; v dermálním perivaskulárním infiltrátu, který se skládá z lymfocytů a plazmatických buněk. Existuje změna v krevních a lymfatických cévách dermis ve formě proliferace a infiltrace všech membrán (panvaskulitida) s obliterácí a trombózou některých cév; hodně bledých trepops ve všech oblastech (zejména ve stěnách nádob a jejich obvodu).

Regionální lymfadenitida (souběžná bubon, regionální scleradenitis) se rozvíjí 5-7 dní po vzniku pevné chancre a je druhým povinným klinickým příznakem primárního syfilisu. Klinicky se sklerodenitida vyznačuje zvláštním zvýšením a konsolidací lymfatických uzlin, které jsou nejblíže chancroidu. Když je chancre lokalizován na genitálech, inguinální lymfatické uzliny jsou charakterizovány charakteristickými změnami. Pokud je primární syfilom lokalizován na rtech a ústní sliznici, pak se brady a submandibulární lymfatické uzliny zvyšují. Když je chancre lokalizován na horním okraji, jsou příušnice zvětšeny.

Lymfatické uzliny jsou zvětšené velikosti zrn, malých švestek, někdy - holub vejce, hustá, ne připájeny k sobě navzájem a s okolní tkání, mobilní, mají vejčitý tvar a je zcela bezbolestné. Kůže nad nimi se nezmění. Při spojení se sekundární infekcí mohou být lymfatické uzliny bolestivé. Je typické, že se nezvětší ani jedna mízní uzel, ale skupina ("pleáda") uzlů, z nichž jedna je největší. Scleradenitis může být jak bilaterální, tak jednostranná, a je téměř nikdy potlačena a není vystavena. 3-4 týdnů existence chancre postupně začnou růst a stát se hustý mít všechny lymfatické uzliny - existuje zvláštní polyadenylační - důležitý průvodní příznak konce primární a sekundární syfilis Chala.

Regionální lymfangitida je lymfatická vaskulární léze z chancre do blízkých lymfatických uzlin. V tomto případě se lymfatická céva vyšetřuje ve formě hustě elastické, bezbolestné šňůry, která má někdy za následek zhrubnutí.

[6], [7], [8], [9]

Symptomy primární syfilis

Hlavní klinické příznaky typického pevného chancre: eroze (vřed) bez přítomnosti akutních zánětlivých jevů; jeden nebo jeden; správné (kulaté nebo oválné) obrysy; jasné hranice; hodnota s malou mincí; elevace prvku nad okolní zdravou kůži (sliznice); hladké, lesklé ("lakované") dno; jemně skloněné hrany; kyanotická červená barva dna; nedostatečný serózní výtok; hustě elastický ("chrupavčitý") infiltrace v bázi (nodulární, lamelární, listovitá); bezbolestnost; odolnost vůči lokální dezinfekční a protizánětlivé terapii.

Na konci primárního období se někdy vyskytují obecné poruchy podobné chřipce: bolesti hlavy, osteoartikulární a svalová bolest, celková slabost, nespavost, horečka.

Tvrdý chancre je často zachován až do nástupu sekundárního období a brzy se hojí, zřídka existuje až několik týdnů a po nástupu generalizované vyrážky, dokonce méně často - hojí až do nástupu sekundárních projevů. Záleží hlavně na jeho velikosti.

Pevný chancre může být jeden nebo více. V případě simultánní infekce několika vstupních bran jsou vznikající pevné chancery ve stejném stadiu vývoje. Jedná se o tzv. Chancres-dvojčata. Pokud se infekce vyskytla v různých časech (například v důsledku opakovaného pohlavního styku s intervalem několika dnů), budou chancry objevovány v různých časech a budou se navzájem lišit ve stupni zralosti. Jedná se o tzv. Postupné chanky. Lokalizace pevného chancre závisí na cestě infekce. Při sexuální infekci se tvrdý chancre obvykle vyskytuje na genitálech nebo v sousedních oblastech (sukně, žaludek, vnitřní stehna, perineum, oblast řiti). V případě extra-sex infekce, chancre je extragenital (například na rtech, jazyku, mléčné žlázy, prsty). Druhé místo po genitálech pro četnost lokalizace primárního syfilomu je sliznice úst (rtů, dásní, jazyka, měkkého patra, amygdaly). Jiné lokalizace tvrdého chancre jsou vzácné.

Formuláře

Atypické formy pevného chancre zahrnují indukční edém, chancre amygdalitidu a chancre-panaritium.

Při induktivním edému dochází na hrudi nebo předkožce k bezbolestnému opuchnutí. Charakteristika nepřítomnosti akutních zánětlivých jevů, které rozlišují indukční edém od procesů, jako je bartolinit nebo zánětlivá fimóza. Kůže v ohnisku získává stagnující cyanotickou barvu nebo udržuje normální barvu.

Chancra-amygdalitida se vyznačuje ostrým, obvykle jednostranným zvýšením mandlí. Mandle je hustá, nejsou žádné akutní zánětlivé jevy. Shankr-amygdalit je velmi podobný induktivnímu edému. Tento atypický chancre se často mylně pokládá za banální anginu.

Shankr-paparinium je nejtypičtější ze všech chancrů. Opravdu simuluje panaritium: distální falanga je edematická, cyanoticko-červená, doprovázená ostrými, "střelnými" bolestmi, pokrytými purulentním nekrotickým plakem. Pak se vyskytují eroze a vředy.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikace a důsledky

V případě komplikací chancre, phimosis, paraphimosis, gangrenizace primárního syfilomu se u žen může vyvinout - vulvitida a vulvovaginitida.

[16], [17], [18], [19],

Léčba primární syfilis

Čtyři desetiletí klinického použití ukazují, že parenterální penicilin G je účinný při vyřešení lokálních lézí (léčebné léze a předcházení sexuálnímu přenosu), jakož i předcházení dlouhodobým následkům. Byly však provedeny adekvátní srovnávací testy pro stanovení optimální schématu pro podávání penicilinu (dávka, doba trvání léčby, léčivo). Ještě méně údajů o používání jiných léků je k dispozici.

Doporučený schéma pro dospělé

Pacienti s primárním nebo sekundárním syfilisem by měli být léčeni podle následující schématu:

Benzathin penicilin G 2,4 milionu jednotek IM v / m jednou

POZNÁMKA: Doporučení pro léčbu syfilis u těhotných žen a pacientů infikovaných HIV jsou popsána v příslušných oddílech.

Doporučený schéma pro děti

Po období novorozených dětí s diagnózou syfilis by měly být prošetřeny vyloučit Neurosyfilis CSF, měli byste také pečlivě zkoumat historii dítě i matku, aby se zjistilo, zda syfilis vrozená nebo získaná (viz. Vrozená syfilis). Děti se získanými primární nebo sekundární syfilis by měly být hodnoceny (včetně ochranných služeb konzultace dítě) a zpracována v souladu s režimem léčení syfilidy u dětí (viz. Sexuálního zneužívání dětí nebo znásilnění).

Benzathin penicilin G od 50 000 jednotek / kg IM do dávky pro dospělé 2,4 milionu jednotek IM na jednotku v jedné dávce

Další pozorování týkající se řízení pacienta

Všichni pacienti se syfilisou by měli být testováni na HIV. V oblastech s vysokou prevalencí HIV by pacienti s primárním syfilisem měli být znovu testováni na HIV po 3 měsících, pokud byla první reakce negativní. V případě sérokonverze by měla být okamžitě zahájena intenzivní antivirová léčba.

Pacienti se syfilisem, kteří mají také léze nervového systému nebo orgánů vidění, by měly být pečlivě vyšetřeny (včetně vyšetření mozkomíšního moku a studie očí štěrbinou). Tito pacienti by měli být léčeni podle výsledků průzkumu.

Penetrace T. Pallidum v mozkomíšním moku, doprovázená patologickými změnami v mozkomíšním moku, se vyskytuje u dospělých s primární nebo sekundární syfilisou. Nicméně pouze malý počet pacientů po léčbě neurosyfilisu podle schémat prezentovaných v tomto přehledu. Proto, bez ohledu na přítomnost klinických symptomů a příznaků, a označuje zapojení nervového systému a orgánů lumbální punkce se nedoporučuje pro rutinní vyšetření pacientů s primárními nebo sekundárními syfilis.

Následné kroky

Absence účinku léčby může být pozorována při aplikaci jakékoliv schématu. Posouzení odpovědi na léčbu je však často obtížné a neexistují žádná konkrétní kritéria pro její účinnost. Sérologické testovací klíšťata mohou klesat pomaleji u pacientů s předchozí syfilitidou infekcí. Opakované klinické a sérologické vyšetření se provádí po 3 měsících a znovu po 6 měsících; s nejistými výsledky může být průzkum prováděn častěji.

U pacientů s perzistentní nebo recidivující symptomů a příznaků, a u pacientů, kteří si zachovaly 4-násobné zvýšení titru ve srovnání s výchozí hodnotou, nebo titru, získané v předchozí studii, tyto atributy označují buď selhání léčby, nebo k reinfekci. Po testování infekce HIV by tito pacienti měli být znovu léčeni. Přes možnost reinfekce je nutné provést páteřní punkci.

Pokud po 6 měsících po léčbě u pacientů s primárním nebo sekundárním syfilisem nedojde ke čtyřnásobnému poklesu titrů testů, které nepředstavují treponem, je léčba považována za neúčinnou. Tito pacienti by měli být znovu vyšetřeni na infekci HIV. Optimální taktika pro řízení těchto pacientů je nejasná. Minimálně by tito pacienti měli podstoupit další klinické a sérologické kontroly. Pacienti infikovaní HIV by měli být sledováni častěji (tj. Po 3 měsících namísto 6). Pokud neexistuje záruka, že bude provedeno následné sledování, doporučuje se opakovaná léčba. Někteří odborníci doporučují výzkum v rámci tohoto výzkumu v takových situacích.

Pro opakovanou léčbu doporučuje většina odborníků 3 týdně injekce benzathinového penicilinu G pro 2,4 milionu jednotek IM v / m, pokud test CSF neukazuje přítomnost neurosyfilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Zvláštní poznámky

• Alergie penicilinu

U mužů a netehotných žen s alergií na penicilin s primárním nebo sekundárním syfilisem by měla být léčba provedena podle jedné z následujících schémat, zatímco je velmi důležité sledovat léčbu.

Doporučené schémata

Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 2 týdnů

Nebo Tetracycline 500 mg orálně 4krát denně po dobu 2 týdnů.

Údaje o klinickém použití doxycyklínu ve srovnání s tetracyklinem jsou menší, ale tolerance doxycyklinů je lepší. Při léčbě pacientů, kteří netolerují doxycyklin nebo tetracyklin, je zapotřebí záruky, že budou kompletně podrobeni léčbě a budou následovat.

Farmakologické a antimikrobiální vlastnosti ceftriaxonu a omezené studie naznačují, že ceftriaxon je účinný, ale tyto údaje nejsou dostatečné k posouzení dlouhodobých důsledků jeho použití. Optimální dávka a doba trvání léčby ceftriaxonem není stanovena, avšak navrhovaný režim 1 g denně může být použit, pokud se udržuje treponemocidní hladina antibiotika v krvi po dobu 8-10 dnů. Jediná dávka ceftriaxonu pro léčbu syfilisu je neúčinná.

U mužů a netehotných žen, kterým lze zaručit úplnou léčbu a následnou léčbu, může být alternativním režimem erytromycin perorálně 4krát denně po dobu 2 týdnů se snášenlivostí. Nicméně erythromycin je méně účinný než jiné doporučené léky.

S nesnášenlivostí výše uvedených léků a neschopností provádět následné sledování by pacienti měli být desenzitizováni a předepisováni penicilin. Pokud je to možné, doporučuje se provést kožní alergické testy na penicilin (viz Manažení pacientů s alergií na penicilin).

Těhotenství

Těhotné pacienti s alergií na penicilin desenzibilizace je nutné provést, je-li to nutné, a pak léčit penicilinem (viz. Vedení pacientů s alergií na penicilin a syfilis v těhotenství).