Primární období syfilis: tvrdý chancre

Primární syfilis je charakterizován vznikem tvrdého šankru (ulcus durum, primární syfilom) v místě zavedení bledých treponemů a regionální lymfangitidou a lymfadenitidou. Primární syfilom začíná tvorbou červené skvrny, která se poté změní v omezený infiltrát (papule). V důsledku narušení výživy epidermis způsobeného cévní lézí charakteristickou pro syfilis dochází v centru infiltrátu k nekróze a vzniku eroze nebo ulcerace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Histologicky má typický tvrdý chancre řadu patohistologických znaků: absence epidermis (a části dermis) v centrální zóně v důsledku tvorby ložisek a zón nekrózy; v dermis - hustý perivaskulární infiltrát sestávající z lymfocytů a plazmatických buněk. Změny v krevních a lymfatických cévách dermis se projevují ve formě proliferace a infiltrace všech membrán (panvaskulitida) s obliterací a trombózou některých cév; četné bledé trepopemy ve všech oblastech (zejména ve stěnách cév a jejich obvodu).

Regionální lymfadenitida (souběžná bubo, regionální skleradenitida) se rozvíjí 5–7 dní po objevení tvrdého chancre a je druhým povinným klinickým příznakem primární syfilidy. Klinicky je skleradenitida charakterizována zvláštním zvětšením a zhutněním lymfatických uzlin nejblíže chancre. Pokud je tvrdý chancre lokalizován na genitáliích, tříselné lymfatické uzliny procházejí charakteristickými změnami. Pokud je primární syfilom lokalizován na rtech a sliznici ústní dutiny, zvětšují se submentální a submandibulární lymfatické uzliny. Pokud je chancre lokalizován na horním rtu, zvětšují se příušní sliznice.

Lymfatické uzliny jsou zvětšené na velikost fazole, malé švestky, někdy holubího vejce, husté, nesrostlé dohromady ani s okolními tkáněmi, pohyblivé, vejčitého tvaru a zcela bezbolestné. Kůže nad nimi je nezměněna. Při sekundární infekci mohou být lymfatické uzliny bolestivé. Typické je, že se nezvětšuje jedna lymfatická uzlina, ale skupina („plejáda“) uzlin, přičemž jedna z nich se jeví jako největší. Skledenetitida může být bilaterální i jednostranná a téměř nikdy nehnisá ani se neotevírá. Po 3–4 týdnech od tvrdého chancre se všechny lymfatické uzliny postupně začínají zvětšovat a zhušťovat – vzniká specifická polyadenitida – důležitý doprovodný příznak konce primární a začátku sekundární syfilidy.

Regionální lymfangitida je postižení lymfatických cév od tvrdého chancre až po blízké lymfatické uzliny. V tomto případě je lymfatická céva palpována jako hustá, elastická, bezbolestná provazec, někdy s ztluštěními podél svého průběhu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy primární syfilis

Hlavní klinické příznaky typického tvrdého šankru jsou: eroze (vřed) bez akutních zánětlivých jevů; solitární nebo ojedinělý výskyt; pravidelné (kulaté nebo oválné) obrysy; jasné hranice; velikost malé mince; prvek je vyvýšený nad okolní zdravou kůží (sliznicí); hladké, lesklé („lakované“) dno; šikmé (talířovité) okraje; modročervená barva dna; řídký serózní výtok; hustě elastický („chrupavčitý“) infiltrát na bázi (nodulární, lamelární, listovitý); bezbolestnost; odolnost vůči lokální dezinfekční a protizánětlivé terapii.

Na konci primárního období se někdy pozorují celkové chřipkové potíže: bolest hlavy, bolesti kostí, kloubů a svalů, celková slabost, nespavost a zvýšená tělesná teplota.

Tvrdý šankr obvykle přetrvává až do nástupu sekundární periody a brzy se zahojí, zřídka existuje několik týdnů a po objevení se generalizované vyrážky, ještě vzácněji se zahojí před nástupem sekundárních projevů. To závisí především na jeho velikosti.

Tvrdý chancre může být jednoduchý nebo vícečetný. V případě současného pronikání infekce několika vstupními branami jsou výsledné tvrdé chancre ve stejném stádiu vývoje. Jedná se o tzv. dvojité chancre. Pokud k infekci došlo v různých časech (například v důsledku opakovaných sexuálních kontaktů s odstupem několika dnů), pak se chancre objeví v různých časech a liší se od sebe stupněm zralosti. Jedná se o tzv. sekvenční chancre. Lokalizace tvrdého chancre závisí na cestě infekce. V případě sexuální infekce se tvrdý chancre obvykle objevuje na genitáliích nebo na přilehlých oblastech (sukně, břicho, vnitřní strana stehen, hráz, anus). V případě nepohlavní infekce se tvrdý chancre nachází extragenitálně (například na rtech, jazyku, mléčných žlázách, prstech). Druhým místem po genitáliích z hlediska četnosti lokalizace primárního syfilomu je ústní sliznice (rty, dásně, jazyk, měkké patro, mandle). Jiné lokalizace tvrdého chancre jsou vzácné.

Formuláře

Mezi atypické formy tvrdého chancre patří indurativní edém, chancre-amygdalitida a chancre-panaritium.

Indurativní edém je charakterizován bezbolestným, hustým otokem stydkých pysků nebo předkožky. Charakteristická je absence akutních zánětlivých jevů, což odlišuje indurativní edém od procesů, jako je bartholinitida nebo zánětlivá fimóza. Kůže v lézi získává stagnující modravou barvu nebo si zachovává normální barvu.

Chancre-amygdalitis je charakterizována pouze ostrým, obvykle jednostranným zvětšením mandlí. Mandle jsou husté, akutní zánětlivé jevy chybí. Chancre-amygdalitis je velmi podobná indurativnímu edému. Tento atypický chancre je často zaměňován za běžnou tonzilitidu.

Chancre-paparicium je ze všech chancre nejtypičtější. Opravdu simuluje panaricium: distální falanga je oteklá, modročervené barvy, doprovázená ostrými, „střelícími“ bolestmi, pokrytá hnisavým nekrotickým plakem. Poté se objevují eroze a vředy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikace a důsledky

Pokud se šankr zkomplikuje, může se vyvinout fimóza, parafimóza, gangrenizace primární syfilidy a u žen vulvitida a vulvovaginitida.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba primární syfilis

Čtyři desetiletí klinického užívání ukazují, že parenterální penicilin G je účinný při řešení lokálních lézí (hojení lézí a prevence sexuálního přenosu) a v prevenci dlouhodobých následků. Nicméně nebyly provedeny adekvátní srovnávací studie k určení optimálního penicilinového režimu (dávka, délka léčby, lék). Ještě méně údajů je k dispozici o užívání jiných léků.

Doporučený režim pro dospělé

Pacienti s primární nebo sekundární syfilidou by měli být léčeni podle následujícího režimu:

Benzathin penicilin G 2,4 milionu jednotek intramuskulárně jednou

POZNÁMKA: Doporučení pro léčbu syfilisu u těhotných žen a pacientů infikovaných HIV jsou diskutována v příslušných oddílech.

Doporučené schéma pro děti

Po novorozeneckém období by měly být děti se syfilidou vyšetřeny mozkomíšním mokem k vyloučení neurosyfilidy a měla by být odebrána pečlivá anamnéza dítěte i matky, aby se zjistilo, zda je syfilis vrozený nebo získaný (viz Vrozený syfilis). Děti se získaným primárním nebo sekundárním syfilisem by měly být vyšetřeny (včetně konzultace s úřadem pro ochranu dětí) a léčeny podle léčebného režimu pro syfilis u dětí (viz Sexuální zneužívání nebo znásilnění dětí).

Benzathin penicilin G, od 50 000 U/kg IM do dávky pro dospělé 2,4 milionu U IM v jedné dávce

Další aspekty péče o pacienta

Všichni pacienti se syfilidou by měli být testováni na HIV. V oblastech s vysokým výskytem HIV infekce by pacienti s primární syfilidou měli být po 3 měsících znovu testováni na HIV, pokud byla počáteční reakce negativní. V případě sérokonverze by měla být okamžitě zahájena intenzivní antivirová léčba.

Pacienti se syfilismem, kteří mají také léze nervového systému nebo oka, by měli být pečlivě vyšetřeni (včetně vyšetření mozkomíšního moku a vyšetření očí štěrbinovou lampou). Tito pacienti by měli být léčeni podle výsledků vyšetření.

U dospělých s primární nebo sekundární syfilidou dochází k průniku T. pallidum do mozkomíšního moku, doprovázenému patologickými změnami v mozkomíšním moku. Po léčbě režimy uvedenými v tomto přehledu se však neurosyfilis rozvine pouze u malého počtu pacientů. Proto se i přes přítomnost klinických symptomů a známek naznačujících postižení nervového systému a očí lumbální punkce pro rutinní vyšetření pacientů s primární nebo sekundární syfilidou nedoporučuje.

Následné pozorování

Selhání odpovědi na léčbu se může vyskytnout u jakéhokoli režimu. Hodnocení odpovědi na léčbu je však často obtížné a neexistují žádná definitivní kritéria pro její účinnost. Titry sérologických testů mohou u pacientů s předchozí syfilitickou infekcí klesat pomaleji. Opakované klinické a sérologické testování se provádí po 3 měsících a znovu po 6 měsících; pokud jsou výsledky neprůkazné, lze testování provádět častěji.

U pacientů s přetrvávajícími nebo opakujícími se příznaky a projevy, nebo u pacientů, u kterých si titry přetrvávají 4násobné zvýšení oproti výchozímu stavu nebo titru získanému v předchozí studii, tyto znaky naznačují buď selhání léčby, nebo reinfekci. Tito pacienti by měli být po testování na HIV infekci znovu léčeni. Lumbální punkce je nutná i přes možnost reinfekce.

Pokud se u pacientů s primární nebo sekundární syfilidou po 6 měsících léčby nevyskytne čtyřnásobné snížení titrů netreponemálních testů, je léčba považována za neúčinnou. Tito pacienti by měli být znovu testováni na HIV infekci. Optimální léčba těchto pacientů není jasná. Minimálně by tito pacienti měli podstoupit další klinické a sérologické sledování. Pacienti infikovaní HIV by měli být sledováni častěji (tj. po 3 měsících místo 6). Pokud neexistuje záruka, že bude provedeno následné sledování, doporučuje se opakovaná léčba. Někteří odborníci v takových situacích doporučují testování mozkomíšního moku.

Pro opakovanou léčbu většina odborníků doporučuje 3 týdenní injekce benzathinpenicilinu G v dávce 2,4 milionu jednotek intramuskulárně, pokud vyšetření mozkomíšního moku neprokazuje neurosyfilisu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zvláštní poznámky

• Alergie na penicilin

U mužů a netěhotných žen s alergií na penicilin a primární nebo sekundární syfilidou by měla být léčba prováděna podle jednoho z následujících režimů a je velmi důležité sledovat průběh vyléčení.

Doporučené schémata

Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 2 týdnů

Nebo tetracyklin 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 2 týdnů.

O klinickém použití doxycyklinu ve srovnání s tetracyklinem je k dispozici méně údajů, ale doxycyklin je lépe snášen. Při léčbě pacientů, kteří netolerují doxycyklin nebo tetracyklin, je důležité zajistit, aby dokončili léčebnou kúru a vrátili se k následnému vyšetření.

Farmakologické a antimikrobiální vlastnosti ceftriaxonu a omezený počet studií naznačují, že ceftriaxon je účinný, ale tyto údaje nejsou dostatečné k posouzení dlouhodobých účinků jeho užívání. Optimální dávka a délka léčby ceftriaxonem nebyly stanoveny, ale doporučený režim 1 g denně lze použít, pokud jsou hladiny treponemocidních látek v krvi udržovány po dobu 8 až 10 dnů. Jednorázová dávka ceftriaxonu je při léčbě syfilisu neúčinná.

U mužů a netěhotných žen, u kterých lze zaručit celou léčebnou kúru a následné sledování, může být alternativním režimem, pokud je tolerován, perorálně podávaný erythromycin 4krát denně po dobu 2 týdnů. Erythromycin je však méně účinný než jiné doporučené látky.

Pokud jsou výše uvedené léky nesnášenlivé a následné sledování není možné, měli by pacienti podstoupit desenzibilizaci a podat penicilin. Pokud je to možné, doporučují se kožní testy na alergii na penicilin (viz Léčba pacientů s alergií na penicilin).

Těhotenství

Těhotné pacientky s alergií na penicilin by měly být v případě potřeby desenzibilizovány a poté léčeny penicilinem (viz Léčba pacientek s alergií na penicilin a syfilisem v těhotenství).