Adenoidy

Adenoidy (adenoidní vegetace) - hypertrofie hltanových mandlí, ke které dochází za určitých okolností. Nejčastěji se vyskytuje u dětí ve věku 2-10 let.

Faryngeální mandle, jako součást Waldeyer-Pirogovova lymfoidního hltanového kruhu, které mají všechny vlastnosti imunokompetentních orgánů, plní důležitou ochrannou a imunologickou funkci při adaptaci těla na faktory prostředí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Adenoidy jsou diagnostikovány u více než 90 % dětí raného a předškolního věku. Při absenci vhodné léčby adenoiditidy jako reakce na jakýkoli zánětlivý proces horních cest dýchacích se poměrně rychle zvětšují, což vede k prudkému narušení nosního dýchání a rozvoji souběžných onemocnění ORL orgánů, stejně jako dalších orgánů a systémů těla.

Chronická adenoiditida, doprovázená hypertrofií hltanových mandlí, postihuje hlavně děti od 3 do 10 let (70-75 %), zbytek onemocnění se vyskytuje ve vyšším věku. Hypertrofie hltanových mandlí se může objevit u dospělých, starších a dokonce i starších osob, ale tyto věkové kategorie tvoří v průměru maximálně 1 % případů.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny adenoidy

U malých dětí lze hypertrofii adenoidní tkáně do určitého věku připsat fyziologickému jevu, který odráží tvorbu ochranného systému na cestě pronikání mikroorganismů proudem vzduchu do horních cest dýchacích.

Jako součást jediné bariérové struktury reaguje adenoidní tkáň na infekční účinky nejprve mobilizací kompenzačních schopností. Postupem času je proces fyziologické regenerace lymfoidní tkáně narušen a počet atrofických reaktivních a následně regenerujících folikulů se postupně začíná zvyšovat.

Příčiny vzniku adenoidů jsou různé, ale nejčastěji jsou založeny na infekci, která proniká do parenchymu mandlí zvenčí (například mateřským mlékem infikovaným stafylokokem) a způsobuje jejich ochrannou hypertrofii. Rychlý růst adenoidů je často vyvolán dětskými infekcemi (spalničky, spála, černý kašel, záškrt, zarděnky atd.). Ve 2–3 % případů mohou být adenoidní vegetace infikovány MBT u dětí s tuberkulózou různých lokalizací. Určitou roli ve výskytu adenoidů může hrát syfilitická infekce. A. Marfan tak z 57 kojenců s klinicky stanovenou diagnózou „adenoidních vegetací“ zjistil vrozený syfilis u 28 a u 11 dětí byla přítomnost tohoto onemocnění stanovena jako vysoce pravděpodobná. Nejčastěji se však hypertrofie hltanových mandlí a rozvoj chronické adenoiditidy vyskytuje u lymfatické diatézy, která je charakterizována systémovými morfologickými a funkčními změnami v lymfatických orgánech, projevujícími se absolutní a relativní lymfocytózou v krvi, zvětšením lymfatických uzlin a lymfoidních útvarů nosohltanu. Tato okolnost podporuje rozvoj infekce v hltanových mandlích a jejich další hypertrofii. U lymfatické diatézy se často detekuje zvětšení brzlíku. Jak uvádí Yu.E. Veltishchev (1989), děti trpící lymfatickou diatézou se vyznačují velkou tělesnou hmotností, ale jsou pastovité, se sníženou odolností těla vůči infekcím. Jsou bledé, s jemnou, snadno poranitelnou kůží, s cervikální mikropolyadenií, hypertrofovanými lymfoidními útvary hltanu, více a nejčastěji v hltanových mandlích. Často se u nich rozvíjejí akutní respirační onemocnění, tonzilitida, otitida, tracheobronchitida, pneumonie a snadno se u nich rozvíjí stridor. Adenoidy u těchto dětí jsou často kombinovány s anémií a dysfunkcí štítné žlázy. Jsou známy případy náhlého úmrtí dětí s lymfatickou diatézou, která je spojena s nedostatečností sympaticko-adrenálního systému a hypofunkcí kůry nadledvin, charakteristickou pro tento typ diatézy. Zároveň se u blízkých příbuzných vyskytují adenoidy, chronická tonzilitida a další příznaky hyperplazie a nedostatečnosti lymfatického systému.

[ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Predisponujícími faktory pro hypertrofii adenoidní tkáně mohou být věkem podmíněná nedokonalost imunologických procesů, zánětlivá onemocnění hltanu, různá dětská infekční onemocnění a zvýšená alergizace dětského organismu v důsledku častých akutních respiračních virových infekcí, endokrinních poruch, hypovitaminózy, konstitučních abnormalit, houbové invaze, nepříznivých sociálních a životních podmínek, záření a dalších typů expozice, které snižují reaktivitu organismu. Zvětšení adenoidů je jedním z projevů adaptace organismu na změněné podmínky v reakci na významnou funkční zátěž v důsledku častých zánětlivých procesů. Za jednu z příčin hypertrofie hltanových mandlí se považují poruchy v cytokinovém systému, které slouží jako regulátory imunity, zejména zánětlivého procesu spolu s hypofunkcí kortikální vrstvy nadledvin.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneze

Během nosního dýchání je prvním solitárním lymfadenoidním útvarem nacházejícím se v cestě vdechovaného vzduchu obsahujícího prvky tvořící antigeny a řadu atmosférických škodlivých látek faryngeální mandle (B. S. Preobraženskij a A. Ch. Minkovskij považovali za správnější nazývat tento lymfadenoidní útvar „nosohltanová mandle“) nebo adenoidní vegetace (faryngeální mandle neboli 3. mandle). Normální faryngeální mandle má tloušťku 5–7 mm, šířku 20 mm a délku 25 mm. Třetí mandli poprvé objevil u lidí in vivo J. Szermak v roce 1860 a klinický obraz chronické hypertrofické adenoiditidy popsali G. Luschka v roce 1869 a Mayer v roce 1870. Byl to Mayer, kdo patologicky hypertrofované faryngeální mandle nazval „adenoidními vegetacemi“.

Makroskopicky se jeví jako hřebeny podél celé své délky s rýhami mezi nimi. Rýhy končí vzadu, sbíhají se v jednom bodě a tvoří jakýsi vak, který je podle G. Lushky rudimentem kdysi existujícího kanálu hypofýzy. Faryngeální mandle jsou dobře vyvinuté pouze v dětství. Při narození mohou faryngeální mandle vykazovat různý vzhled. L. Testut tak u novorozenců rozlišil tři typy faryngeálních mandlí - vějířovité s malými lymfoidními hřebeny, typ s velkými lymfoidními hřebeny (circum-valata) a typ s dalšími granulemi umístěnými na povrchu lymfoidních hřebenů.

V dětství se adenoidní vegetace jeví jako měkké a elastické, ale časem se stávají hustšími v důsledku toho, že část lymfoidní tkáně je nahrazena pojivovou tkání, kde začíná proces jejich involuce. Hltanová mandle je bohatě vaskularizována, slizniční žlázy v nich umístěné vylučují velké množství hlenu obsahujícího leukocyty, lymfocyty a makrofágy. Od 12 let věku se hltanová mandle začíná progresivně zmenšovat a do 16-20 let obvykle zůstávají jen malé zbytky adenoidní tkáně a u dospělých často dochází k jejich úplné atrofii. Při patologických změnách v hltanové mandli dochází k jejímu zvětšení v důsledku hyperplazie, tj. skutečné hypertrofie lymfadenoidních útvarů. Proto si při hypertrofii hltanové mandle zachovává stejnou morfologickou strukturu jako normální mandle, ale s určitými znaky charakteristickými pro chronický zánět.

Morfologicky se faryngeální mandle jeví jako světle růžový útvar umístěný na široké bázi v oblasti nosohltanového klenby. Při hyperplazii může vpředu zasahovat k choanám a vomeru, vzadu k faryngeálnímu hrbolku a laterálně k faryngeálním kapsám a nosohltanovým otvorům sluchové trubice. Velikost hypertrofovaných faryngeálních mandlí se obvykle dělí na stupně, které se určují vizuálně při zadní rhinoskopii:

• I. stupeň hypertrofie (malá velikost) - lymfadenoidní tkáň pokrývá horní třetinu vomeru;
• II. stupeň (střední velikost) - lymfadenoidní tkáň pokrývá horní 2/3 zvratku (úroveň zadního konce střední nosní skořápky);
• Stupeň III - zcela pokrývá choany (úroveň zadních konců dolních nosních skořep). Kromě hlavního, solitárního lymfadenoidního útvaru umístěného v kopuli nosohltanu mají velký klinický význam laterální útvary vznikající v důsledku hypertrofie folikulárního aparátu sliznice. Často vyplňují faryngeální kapsy a otvory sluchové trubice (tubální mandle).

Povrch hltanové mandle je pokryt stejnou sliznicí jako ostatní lymfadenoidní útvary. Krypty a zbytek povrchu nosohltanu jsou pokryty vícevrstvým řasinkovým epitelem. Při hypertrofii a zánětu sliznice pokrývající hltanovou mandli získává jasně růžovou nebo červenou barvu, někdy s modravým odstínem, a může být pokryta hlenohnisavým výtokem, hojně stékajícím po zadní stěně hltanu. Negativní role adenoidů se obvykle neomezuje pouze na narušení nosního dýchání, ale spočívá také v tom, že při hypertrofii hltanové mandle dochází k narušení krevního oběhu v nosní dutině a nosohltanu, což může způsobit ucpání nejen v nose a vedlejších nosních dutinách (zpravidla), ale také v hypofyzárně-selární oblasti, čímž se narušují funkce jedné z nejdůležitějších endokrinních žláz, úzce spojené s hypotalamem a dalšími endokrinními systémy těla - hypofýzy. Proto - různé somatické a psychoemoční poruchy vyvíjejícího se dětského těla.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomy adenoidy

Hlavními příznaky jsou zhoršené dýchání nosem a přetrvávající rýma. U většiny dětí tvoří adenoidy charakteristický typ obličeje (habitas adenoideus): apatický výraz a bledá kůže, pootevřená ústa, vyhlazené nasolabiální rýhy, mírný exoftalmus a pokleslá dolní čelist. Tvorba obličejových kostí je narušena: zubní systém se vyvíjí abnormálně, zejména alveolární výběžek horní čelisti se zúžením a klínovitým výběžkem dopředu; je zde výrazné zúžení a vysoké postavení patra (gotické patro - hypstafilie); horní řezáky jsou abnormálně vyvinuté, výrazně vyčnívají dopředu a jsou náhodně umístěny; zubní kaz se objevuje brzy; vysoko položené tvrdé patro vede k zakřivení nosní přepážky a zúžení nosní dutiny.

Děti zažívají pomalý růst, vývoj řeči a fyzický i duševní vývoj. Hlas ztrácí svou zvučnost, objevuje se nosní tón v důsledku ucpání nosu choanami („uzavřený nosní tón“) a čich je snížen. Zvětšené nosní mandle narušují normální dýchání a polykání. Nosní funkce jsou narušeny a rozvíjí se sinusitida. Výtok z nosu s neustálou rýmou dráždí kůži nosní předsíně a nasolabiální oblasti a časté polykání výtoku způsobuje gastrointestinální potíže.

Dlouhodobé mělké a časté dýchání ústy způsobuje abnormální vývoj obtížné buňky („kuřecí prsa“), anémii. Neklidný spánek s otevřenými ústy, doprovázený chrápáním. Roztržitost, oslabení paměti a pozornosti ovlivňují studijní výsledky ve škole. Neustálé vdechování nečištěného studeného vzduchu ústy vede k rozvoji tonzilitidy, chronické tonzilitidy, laryngotracheobronchitidy, pneumonie, méně často k dysfunkci kardiovaskulárního systému. Městnavé změny sliznice nosní dutiny se zhoršeným provzdušněním vedlejších nosních dutin a odtokem sekretu z nich přispívají k jejich hnisavému poškození. Uzavření hltanového otvoru sluchových trubic je doprovázeno ztrátou sluchu koduktivního typu, rozvojem recidivujících a chronických onemocnění středního ucha.

Současně je narušen celkový stav dětí. Zaznamenává se podrážděnost, plačtivost, apatie. Objevuje se malátnost, bledá kůže, snížená výživa, zvýšená únava. Řada symptomů není způsobena pouze respiračním selháním. Jsou založeny na neuroreflexním mechanismu. Jsou to psychoneurologické a reflexní poruchy (neurózy), epileptiformní záchvaty, bronchiální astma, noční enuréza (pomoc), obsedantní paroxysmální kašel, sklon ke křečím hlasivek, zrakové poruchy, choreovité pohyby obličejových svalů.

Celková imunitní reaktivita se snižuje a adenoidy se mohou stát také zdrojem infekce a alergie. Lokální a celkové poruchy v těle dítěte závisí na délce trvání a závažnosti obtíží s nosním dýcháním.

U adenoidů, které vyplňují celou klenbu nosohltanu a brání volnému dýchání nosem, tj. vylučují rezonátorové a fonátorové funkce nosní dutiny, je zaznamenána porucha fonace. Výslovnost souhlásek „M“ a „N“ je obtížná, zní jako „B“ a „D“. Taková výslovnost „nosních“ samohlásek se nazývá uzavřená nazalita, na rozdíl od otevřené nazality, která se vyskytuje při paralýze měkkého patra nebo jeho anatomickém nedostatku (jizvy, rozštěp patra atd.).

Vliv adenoidů na sluchovou trubici - obstrukce nosohltanového otvoru, hyperplazie vejcovodních mandlí, infekce sliznice sluchové trubice (chronická eustachitida, tubootitida) v drtivé většině případů vede k periodické nebo trvalé ztrátě sluchu, která způsobuje zpoždění ve vývoji dítěte, jeho roztržitost a nepozornost. Malé děti mají v důsledku ztráty sluchu vejcovodového původu potíže s osvojením řeči, která je často zkreslená.

Neustálý hustý, viskózní výtok z nosu způsobuje podráždění a maceraci kůže horního rtu, její otok a ekzémové léze kůže nosní předsíně.

U dětí s „adenoidními“ vady způsobuje neustálé dýchání ústy různé anomálie ve vývoji obličejové kostry. Obzvláště nápadně se mění tvar horní čelisti. Zužuje se a prodlužuje dopředu, čímž získává klínovitý tvar. Alveolární výběžek a zuby vyčnívají dopředu a za oblouk dolní čelisti, což způsobuje, že horní zuby zakrývají vestibulární povrch dolních zubů (tzv. horní prognathia), což vede k malokluzi. Tvrdé patro, které se dále vyvíjí, vyčnívá do nosní dutiny v podobě hluboké prohlubně připomínající klenbu gotické katedrály („gotické“ patro). Současně dolní čelist zaostává ve vývoji (mikrogenie), což dále zdůrazňuje deformaci obličejové kostry a zvyšuje malokluzi.

Pokud nejsou adenoidy včas sanovány, jsou komplikace nevyhnutelné, které se projevují četnými poruchami somatického a duševního vývoje dítěte, stejně jako mnoha poruchami funkcí smyslových orgánů a vnitřních orgánů. Četná klinická pozorování však prokázala, že neexistuje žádná korelace mezi velikostí adenoidů a četností, rozmanitostí a závažností komplikací. Malé adenoidy mohou často vyvolat významné komplikace z různých orgánů a systémů. Tento jev je vysvětlen skutečností, že v parenchymu adenoidních vegetací se nacházejí malé, ale četné abscesující folikuly, které díky bohatému prokrvení a lymfatické drenáži osídlují patogenními mikroorganismy nejen blízké anatomické útvary, ale i orgány a systémy umístěné daleko za nosohltanem.

Hypertrofie adenoidů je reverzibilní proces. Během puberty procházejí reverzním vývojem, ale vzniklé komplikace přetrvávají a často vedou k postižení.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Etapy

Existují tři stupně hypertrofie faryngeálních mandlí:

• I. stupeň - adenoidní tkáň zabírá horní třetinu nosohltanu a pokrývá horní třetinu zvratku;
• II. stupeň - adenoidní tkáň zabírá polovinu nosohltanu a pokrývá polovinu zvratku;
• Stupeň III - adenoidní tkáň zabírá celý nosohltan, zcela pokrývá zvratek, dosahuje úrovně zadního konce dolní nosní skořápky; mnohem méně často zvětšené adenoidy vyčnívají do lumen orofaryngu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace patří nejčastější chronická, často zhoršená adenoiditida, akutní zánět patrových mandlí, laryngotracheitida a pneumonie, katar sluchové trubice, tubootitida, akutní hnisavý zánět středního ucha. Malé děti neumí vykašlávat sputum, které se dostane z nosohltanu do hrtanové části hltanu, a proto ho polykají. Často se u nich v důsledku polykání infikovaného hlenu rozvíjí gastrointestinální dysfunkce.

Časté jsou také oční komplikace, jako je blefaritida, zánět spojivek a ulcerózní keratitida.

Adenoidní výrůstky často vedou k poruchám vývoje kostry podobné křivici: úzký „kuřecí“ hrudník, kyfóza a skolióza páteře, deformace dolních končetin atd. Tyto změny jsou spojeny s častým narušením metabolických procesů v adenoidech spojených s hypovitaminózou D.

Hyperplazie hltanové mandle je obvykle doprovázena chronickým zánětem jejího parenchymu, ale akumulace patogenních mikroorganismů v jejích rýhách zánětlivý proces výrazně zhoršuje a mění hltanovou mandle v hnisem nasáklou houbu. Tento pomalý zánět se nazývá chronická adenoiditida; u dětí výrazně komplikuje průběh adenoidismu a nejčastěji vede k různým hnisavým komplikacím.

Zánětlivý proces z nosohltanu se snadno šíří do hltanu, hrtanu a průdušek, zejména při akutním katarálním onemocnění a častých a dlouhodobých zánětlivých onemocněních horních cest dýchacích. Tok hlenohnisavého výtoku do hrtanu způsobuje přetrvávající kašel, zejména v noci. Regionální lymfatické uzliny (krční, podčelistní a týlní) jsou často výrazně zvětšené. Periodicky se vyskytující exacerbace chronické adenoiditidy jsou doprovázeny zvýšením tělesné teploty, škrábavou lokální bolestí v nosohltanu, zvýšením hlenohnisavého výtoku, vyzařováním bolesti do lebeční báze, zadní části hlavy a očních důlků. Hltanová mandle, již hypertrofovaná, se prudce zvětšuje a zcela ucpává choany. Celkový stav dítěte se v takových případech výrazně zhoršuje. Dítě se stává letargickým, podrážděným, často pláče kvůli bolesti v nosohltanu, ztrácí chuť k jídlu a často zvrací při jídle.

Další komplikací spojenou s infekcí uhnízdící se v nosních mandlech je akutní adenoiditida, což je retronazální nebo nasofaryngeální bolest v krku. V některých případech se tato komplikace projevuje jako katarální zánět, ve vzácných případech jako folikulární bolest v krku. Onemocnění se obvykle vyskytuje u malých dětí a začíná náhle vysokou tělesnou teplotou (39-40 °C). Současně dochází k úplné obstrukci nosního dýchání, bolesti ucha a paroxysmálnímu kašli v noci. Akutní adenoiditida se může objevit spontánně, bez patologické hyperplazie hltanových mandlí, ale nejčastěji je to infekce mandlí touto hyperplazií, která způsobuje výskyt akutního zánětlivého procesu v nich. Příznaky jsou obvykle stejné jako při exacerbaci chronické adenoiditidy, rozdíl je pouze v závažnosti zánětu a ještě horším celkovém stavu, přičemž regionální lymfatické uzliny se zvětšují a stávají se bolestivými. Výtok z nosohltanu se stává hojným a hnisavým. Dítě se jimi doslova dusí a protože je neschopné je vykašlat a vyplivnout, spolkne je, což často způsobuje akutní zánět žaludeční sliznice a dyspeptické potíže. Přítomnost kratší a širší sluchové trubice v dětství přispívá k tomu, že se infekce dostane do středního ucha, zejména pokud se rodiče snaží dítě naučit smrkat. Zvýšený tlak v nosohltanu při těchto pokusech usnadňuje vstup hnisavého výtoku do středního ucha a dochází k akutnímu hnisavému zánětu středního ucha.

Akutní adenoiditida, pokud nevzniknou komplikace, končí, stejně jako běžná tonzilitida, 3. až 5. den zotavením při vhodné intenzivní léčbě.

Další skupinu komplikací tvoří reflexní poruchy, které, jak se domníval A. G. Lichačev (1956), mohou pocházet z nervových receptorů hltanové mandle nebo vznikat v důsledku souběžných změn v nosní sliznici. Histologické studie provedené různými autory v polovině 20. století prokázaly, že hltanová mandle je zásobena četnými pulpózními a nepulpózními nervovými vlákny, stejně jako receptorovými ústrojími, které končí jak ve stromatu mandle, tak v jejím parenchymu. Tyto nervové útvary, reagující na proudění vzduchu procházející nosohltanem, hrají důležitou roli v morfologickém vývoji celé anatomické oblasti horních cest dýchacích, protože jsou úzce spojeny prostřednictvím vegetativních struktur s hypotalamem, hypofýzou a dalšími subkortikálními nervovými centry, která hrají důležitou roli v trofickém zajištění těla a reflexní regulaci jeho funkcí.

Mezi reflexní poruchy může patřit noční enuréza, bolesti hlavy, astmatické záchvaty, laryngospasmus, choreiformní kontrakce obličejových svalů připomínající dobrovolné dětské grimasy atd.

Neuropsychiatrické poruchy u „adenoidních“ dětí, jako je ztráta paměti, pomalý intelektuální vývoj, neustálá letargie a ospalost a porucha pozornosti, jsou způsobeny patologickým vlivem adenoidních vegetací na hypofýzu, která má úzké spojení s faryngeálními mandlemi, a to nejen zprostředkované nervovými útvary, ale i přímé díky přítomnosti embryonálního kraniofaryngeálního kanálu u dětí, vycházejícího z tzv. Lutkova vaku a vedoucího přímo do hypofýzy. Cévní spojení s přední hypofýzou, zodpovědnou za somatický vývoj těla, probíhá tímto kanálem. Hypofunkce tohoto laloku vede k retardaci růstu a pohlavního zrání dítěte. Odstranění adenoidů kompenzuje tento nedostatek a vede k eliminaci většiny reflexních poruch souvisejících s nikami.

[ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika adenoidy

Dítě s hypertrofovanou faryngeální mandlí lze poznat podle jejího charakteristického vzhledu.

Anamnéza ukazuje na častá respirační virová onemocnění s prodlouženou rýmou a následným subfebriliem, progresivní zhoršování celkového stavu dítěte s poškozením dalších ORL orgánů.

Fyzikální vyšetření

Velikost a konzistence adenoidů se určuje zadní rhinoskopií a digitálním vyšetřením nosohltanu. Stupeň růstu adenoidů se určuje laterální rentgenovou snímek nosní dutiny a nosohltanu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Laboratorní výzkum

Klinické krevní a močové testy, bakteriologické vyšetření nosohltanových sekretů na mikroflóru a citlivost na antibiotika, cytologické vyšetření otisků z povrchu adenoidní tkáně.

Instrumentální výzkum

Přímé detailní vyšetření nosohltanu se provádí metodou zadní rhinoskopie, při které se adenoidní vegetace zobrazují jako nepravidelně tvarované útvary se širokou základnou, umístěné na klenbě nosohltanu. Mají 4–6 podélných štěrbin, z nichž nejhlubší se nachází uprostřed. Méně časté jsou výrůstky s kulovitým povrchem, na kterých se zaznamenávají jednotlivé hluboké kapsy.

Adenoidní vegetace u dětí jsou měkké a růžové. U dospělých jsou obvykle poněkud hustší a světlejší. Ve vzácných případech se vyskytují sklerotické, velmi husté útvary. Viditelný je hlenový výtok vyplňující nosohltan a nosní průchody, otok nebo hypertrofie nosních skořápek. Po anémii sliznice nosní dutiny může přední rhinoskopie během fonace ukázat, jak se adenoidní výrůstky pohybují po zadní stěně hltanu. Nepřímým příznakem přítomnosti adenoidů jsou zvětšené patrové mandle a zejména hypertrofované lymfoidní folikuly zadní stěny hltanu. Charakteristická je omezená pohyblivost měkkého patra.

Laterální rentgen nosohltanu je objektivní metoda pro stanovení stupně hypertrofie nosní tkáně, která také umožňuje detekci strukturálních znaků nosohltanu, což má určitý význam při chirurgickém zákroku. Pokud je u malých dětí obtížné provést zadní rhinoskopii, široce se používá digitální vyšetření nosohltanu.

Histologické vyšetření adenoidů ukazuje, že se skládají z retikulární pojivové tkáně, jejíž kličky jsou vyplněny lymfocyty. V zárodečných centrech folikulů jsou viditelné lymfocyty v různých stádiích karyokinetického dělení. Povrch adenoidů je pokryt vícevrstvým válcovitým řasinkovým epitelem. V některých oblastech je epitel prostoupen emigrujícími lymfocyty.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika adenoidů je velmi důležitou fází vyšetření pacienta, protože nosohltan je oblastí, ve které se může vyvinout řada volumetrických onemocnění, zásadně odlišných od adenoidů. Použití nechirurgických nebo chirurgických metod používaných u adenoidů u některých z nich může vést k nenapravitelným následkům. Adenoidy je třeba odlišit od všech onemocnění nosní dutiny, doprovázených obtížným dýcháním nosem, hlenohnisavým výtokem z nosu a nosohltanu, od volumetrických benigních a maligních nádorů nosohltanu, specifických granulomů, vrozených anomálií nosu a nosohltanu (například choanální atrézie). Zvláštní pozornost je třeba věnovat recidivujícím adenoidům, zejména u dospělých. V těchto případech by měl být pacient vyšetřen za účelem vyloučení nádorového procesu (invertovaný papilom, epiteliom, sarkom), pro který se před dalším chirurgickým zákrokem provádí biopsie.

Léčba adenoidy

Adenoidy se léčí s cílem obnovit volné nosní dýchání, zabránit rozvoji souběžných onemocnění ORL orgánů, vnitřních orgánů a tělesných systémů způsobených častými onemocněními horních cest dýchacích a dlouhodobým zhoršením nosního dýchání.

Indikace k hospitalizaci

Nutnost adenotomie.

Neléková léčba adenoidů

UF-trubice na zadní stěně hltanu a endonasálně, heliovo-neonová laserová léčba nosní tkáně, diatermie a UHF na regionální zadní krční, postaurikulární a týlní lymfatické uzliny, irigační terapie (tzv. „nosní sprcha“) k eliminaci antigenů ze sliznice nosní dutiny a nosohltanu pomocí minerální vody, nosní spreje „Aqua Maris“ a „Physiomer“, ozonová terapie, kyslíkové koktejly, bahenní terapie. Sanatorní a lázeňská léčba (klimatické a balneologické bahenní lázně a teplá roční období): vakuová hydroterapie neředěnou mořskou vodou a jodobromovou vodou, bahenní roztok, inhalační terapie po výplachu nosohltanu uhličitou vodou, bahenním roztokem, fytoncidy, rostlinnými oleji, endonasální elektroforéza bahenního roztoku, fototerapie (například laserové ozařování nosohltanu světelným vodičem nebo nosní dutiny).

Léčba adenoidů léky

Homeopatické lymfotropní léky: umckalor, tonsilgon, tonzilotren, yov-malysh v dávkách závislých na věku podle různých schémat po dobu 1-1,5 měsíce. Účinnost lymfomyozotu u adenoidů nebyla prokázána.

Chirurgická léčba adenoidů

Adenotomie, kryo-, laserová a ultrazvuková destrukce adenoidní tkáně.

Léčba adenoidů by měla být komplexní a měla by kombinovat metody lokálního a celkového dopadu, zejména v pokročilých případech, kdy se v lymfadenoidní tkáni vyvine zánětlivý proces a jsou zaznamenány somatické a psychointelektuální poruchy. Takové děti by podle indikací měly být vyšetřeny pediatrem, dětským psychoterapeutem, endokrinologem, internistou, audiologem, foniatrem a dalšími specialisty v souladu s psychosomatickými a funkčními poruchami, které u něj byly zjištěny.

Léčba adenoidů je převážně chirurgická (adenotomie a adenektomie; rozdíl mezi těmito typy operací spočívá v tom, že při adenotomii se odstraňuje pouze hypertrofovaná hltanová mandle, zatímco při adenektomii se odstraňuje zbývající lymfoidní tkáň na bočních stěnách nosohltanu, kterou lze odstranit), zejména u adenoidů II. a III. stupně.

Kdy je indikována chirurgická léčba adenoidů?

Adenotomie se provádí v jakémkoli věku, pokud existují vhodné indikace.

U kojenců je chirurgická léčba adenoidů povinná v případech poruch nosního dýchání, hlučného dýchání během spánku (zejména při stridorovém dýchání) a potíží se sáním (dítě odchází od prsu, aby „popadlo dech“, nebo ho zcela odmítá). Operace je také indikována při recidivujících adenoiditidách, salpingootitidách, tracheobronchitidách atd. U dětí této věkové skupiny, které trpí častými otitidami, dlouhými obdobími subfebrilních teplot nevysvětlitelných jinými důvody, dlouhými obdobími sepse při absenci jiných významných ložisek infekce (například chronická tonzilitida), neurotoxikózou (křeče, meningismus, změny somatických reflexů), je adenotomie povolena i při exacerbaci chronické adenoiditidy pod „rouškou“ vhodných antibakteriálních léků.

Děti ve věku 5-7 let podléhají chirurgické léčbě v případě adenoidního původu obtíží s dýcháním nosem, poruch fonace, zánětlivých onemocnění středního ucha a jejich komplikací; adenotomie se v tomto věku provádí také v případě cervikální adenitidy, lymfatické horečky nebo subfebrility nejasné etiologie, recidivující adenoamygdalitidy, rýmy, sinusitidy, očních infekcí, laryngotracheobronchitidy, gastrointestinálních poruch, deformací obličejové kostry a hrudníku, reflexních poruch (laryngeální křeče a noční enuréza, paroxysmální křečovitý kašel, bolesti hlavy atd.).

Adenotomie u dospělých se provádí i v případech, kdy je lymfadenoidní tkáň nosohltanu koncentrována kolem otvorů sluchové trubice a brání zotavení z katarálního a hnisavého zánětu středního ucha, rinosinusitidy a chronické bronchopneumonie.

Někteří zahraniční autoři doporučují, aby pacienti všech věkových kategorií (s adenoidy), kteří podstoupili chirurgickou léčbu adenoidů, podstoupili antrocellulotomii nebo mastoidektomii pro příznivější průběh pooperačního období po hlavním chirurgickém zákroku. To platí i pro chirurgické zákroky na paranazálních dutinách.

Kontraindikace

Adenotomie se neprovádí v případech, kdy faryngeální mandle, i když jsou zvětšené, nezpůsobují adenoidismus a výše popsané komplikace. Chirurgická léčba adenoidů se neprovádí v případě lokálních a celkových zánětlivých procesů banální etiologie (akutní adenoiditida a tonzilitida, adenovirová infekce horních cest dýchacích, akutní rýma atd.). Operace se provádí 2–3 týdny po skončení těchto onemocnění. Operace se neprovádí během epidemií infekčních onemocnění, jako je chřipka, dále v případě tuberkulózy v aktivní fázi, přítomnosti ložisek infekce v zubní a maxilární oblasti, séropozitivního syfilisu, dekompenzovaných stavů u onemocnění srdce a ledvin, hemofilie. Chirurgická léčba adenoidů se odkládá v případě jiných onemocnění, která lze účinně léčit. Odstranění adenoidů v případech vrozených vad měkkého a tvrdého patra (rozštěpy), stejně jako v případech těžké atrofie sliznice hltanu, preosenózy a ozény vede ke zhoršení funkčních a trofických poruch základního onemocnění.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Jak se provádí operace adenoidů?

Před provedením chirurgické léčby adenoidů je třeba věnovat velkou pozornost předoperační přípravě, která v souladu s obecně uznávanými pravidly zahrnuje řadu činností (bohužel tato pravidla často nejsou plně dodržována a příprava na chirurgickou léčbu adenoidů probíhá podle „zkráceného programu“, což často vede k závažným, někdy i smrtelným komplikacím):

1. Pečlivě shromažďují anamnézu, zjišťují, zda dítě v poslední době prodělalo nějaké infekční onemocnění, zda bylo v posledních týdnech v kontaktu s nemocnými dětmi nebo zda se nacházelo v epidemicky nebezpečném prostředí; zda dítě trpí zvýšenou krvácivostí, a zjišťují dědičné vlastnosti;
2. provádí se řada vyšetření (rentgen hrudníku, krevní testy (obecné klinické a hemostatické ukazatele), testy moči, sérologické testy na tuberkulózu a syfilis a v případě potřeby i další vyšetření; výtěry z krku se vyšetřují na nosičství záškrtu Cor.);
3. dítě je vyšetřeno pediatrem, aby se zjistily kontraindikace k operaci, zubním lékařem a v případě potřeby i dalšími specialisty;
4. Pokud je plánováno provedení operace v celkové anestezii, dítě den předem vyšetří anesteziolog-resuscitátor.

Před provedením operace mnoho ORL pediatrů doporučuje lokální profylaktickou antiseptickou léčbu, aby se zabránilo pooperačním hnisavým zánětlivým komplikacím. Za tímto účelem je dítěti 3-4 dny před operací předepsán 3% roztok protargolu nebo 20-30% roztok sulfacilu sodného (albucidu) ve formě nosních kapek a také 1 týden před operací pro zlepšení hemostatických parametrů - vitamín C, glukonát vápenatý atd.

Operační sál, na kterém se provádí chirurgická léčba nosních mandle, musí být vybaven vším potřebným k poskytnutí pomoci při krvácení z nosohltanu (zadní nosní tampon, ligace zevní karotidy), asfyxii (držák jazyka, intubační a tracheotomie), bolestivém šoku a kolapsu (soubor léků stimulujících činnost kardiovaskulárního a dýchacího systému, systému hypofýzy a kůry nadledvin, zvyšujících krevní tlak) po dohodě s resuscitátorem.

Pro adenotomii jsou potřeba následující chirurgické nástroje: roubík do úst, špunt, Beckmanovy adenotomy dvou velikostí, vybrané podle pravidla V. I. Voyacheka (objem nosohltanu, jeho šířka se rovná dvěma složeným bočním plochám distálních falang prvních prstů rukou), Lukovy nosní kleště, dlouhé zahnuté nůžky a Lube-Barbonovy nosohltanové kleště pro kojence.

Pro provedení chirurgického zákroku v celkové anestezii jsou nutné vhodné prostředky pro intubační anestezii.

Před operací se doporučuje dítě pevně zabalit do prostěradla, aby se znehybnily končetiny. Dítě se posadí na levé stehno asistenta, který uchopí nohy dítěte holenami, hrudník dítěte pravou rukou, drží levou ruku a fixuje pravou ruku. Hlava dítěte je fixována levou rukou.

Anestézie

U kojenců a dětí do 2-3 let se chirurgická léčba adenoidů provádí bez jakékoli anestezie v ambulantním prostředí. Po 2-3 letech někteří autoři doporučují krátkodobou maskovou anestezii s éterem. Starším dětem a dospělým se podává aplikační anestezie 3-4násobným promazáním zadních částí nosní sliznice a klenby nosohltanu 1-3% roztokem dikainu nebo 5-10% roztokem kokainu. Obzvláště pečlivě se anestetizuje zadní konec zvratku. Anestetizuje se také zadní stěna nosohltanu a nosohltanový povrch měkkého patra. Pokud z nějakého důvodu není použití lokální anestezie možné, provádí se operace v intubační anestezii.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Technika adenotomie

Adenotomie se skládá z několika fází:

1. Po stlačení jazyka směrem dolů šikmou špachtlí se adenotomický kroužek zavede za měkké patro, přičemž se rukojeť nástroje drží tak, aby druhý prst fixoval tyč adenotomu; adenotomický kroužek se otočí o 90° vzhledem k povrchu jazyka, posouvá se po špachtli směrem k zadní stěně hltanu a po dosažení měkkého patra se kroužek zavede za něj a otočí se opačným směrem tak, aby čepel zaujala vodorovnou polohu a oblouk kroužku směřoval k ústnímu otvoru, tj. řeznou částí k zadní stěně hltanu.
2. Složitý pohyb adenotomu (naklonění rukojeti dolů, současné posunutí kroužku nahoru k nosohltanové klenbě, přitlačení klenby kroužku k vomeru bez ztráty kontaktu s ním, zvednutí kroužku s důrazem na úhel tvořený vomerem a nosohltanovou klenbou, mírné naklonění hlavy dítěte dopředu) poskytuje „výchozí polohu“.
3. Rychlým pohybem podél klenby nosohltanu, zatlačením adenotomie nahoru a dozadu, se nosní mandle odříznou a spolu s nožem se vyjmou do ústní dutiny a poté do ledvinovité pánve. Během řezání nosních mandle asistent nebo sám chirurg nakloní hlavu dítěte dolů, což zajistí těsný kontakt čepele s odstraňovaným předmětem a plynulé klouzání nože po zadní stěně nosohltanu. Jakmile jsou nosní mandle odstraněny, hlava dítěte se okamžitě nakloní dolů, aby se krev v případě silného, ale krátkodobého krvácení nedostala do dýchacích cest, ale odtekla nosem a ústy. Někdy odstraněné nosní mandle zůstanou na laloku sliznice zadní stěny hltanu a visí dolů zpoza měkkého patra. Uchopí se svorkou a stříhají se nůžkami.
4. Po pauze stanovené chirurgem se celý zákrok opakuje s použitím menšího adenotomu k dokončení „mediální“ adenotomie a odstranění laterálně umístěných zbytků adenoidů zakrývajících nosohltanové otvory zvukovodu; k tomu se adenotom zavádí ještě dvakrát. Aby se zabránilo psychickému traumatu dítěte, A. A. Gorlina (1983) doporučuje během fáze řezání adenoidů pohybovat adenotomem shora dolů klikatě, čímž se dosáhne úplnějšího odstranění;
5. Po dokončení chirurgického zákroku je dítě požádáno, aby si smrkalo, a je zkontrolována kvalita nosního dýchání, přičemž je třeba mít na paměti (což je zjištěno před operací), že nosní dýchání se nemusí významně zlepšit v důsledku rinogenních příčin (nosní polypy, hypertrofická rýma, zakřivení nosní přepážky atd.). Dále se provádí digitální vyšetření nosohltanu pro kontrolu důkladnosti adenotomie. Následně se provádí vyšetření odstraněných nosních mandle a porovnává se s in vivo snímkem. Odstraněné nosní mandle by měly být ukázány rodičům dítěte, aby si mohli ověřit kvalitu operace, ale je třeba je také upozornit, že ve vzácných případech, i přes dobře provedenou operaci, jsou možné recidivy.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Komplikace po adenotomii

Komplikace během adenotomie a po ní, ačkoli jsou vzácné, mohou způsobit život ohrožující komplikace a být velmi obtížně zvládnutelné.

Nejčastější komplikací po adenotomii je krvácení, ke kterému dochází bezprostředně po operaci nebo několik hodin po ní. Za všech ostatních příznivých podmínek je příčinou takového krvácení neúplné odstranění adenoidní tkáně, což může záviset na následujících okolnostech: nesoulad mezi velikostí adenotomu a velikostí nosohltanu, nedostatečně vysoká poloha nože při řezání adenoidů, kterou lze určit nedostatečným přitlačením oblouku prstence k zvratku a nedostatečným přitlačením čepele k horní zadní stěně nosohltanu, a také pokud se pacient během řezání adenoidů zvedne. V případě tohoto typu krvácení je nutné operaci opakovat a konchotomem opatrně odstranit zbytky adenoidní tkáně a všechny fragmenty sliznice na zadní stěně hltanu. Pokud krvácení pokračuje, je nutné provést zadní nosní tamponádu nebo přijmout jiná opatření.

Komplikace středního ucha (salpingootitida, katarální a akutní hnisavý zánět středního ucha) jsou způsobeny tubální nebo hematogenní infekcí. Léčba je standardní.

Pooperační zvýšení tělesné teploty na 37,5–38 °C bez zjevné příčiny není neobvyklé a netrvá déle než 2 dny. Pokud je teplota vyšší a trvá déle, je třeba předpokládat sepsi, záškrt, zápal plic nebo exacerbaci plicní tuberkulózy. Přijatá opatření by měla být zaměřena na zjištění a odstranění příčiny hypertermie.

Zvracení krve se může objevit krátce po operaci, pokud byla polknuta během odstraňování adenoidů. Výskyt tohoto zvracení po několika hodinách naznačuje obnovené krvácení. Takové dítě by mělo být okamžitě převezeno do nemocnice, aby se zjistila příčina této komplikace.

Někdy se adenotome zasekne v nosohltanu, což znemožní dokončení operace a vyjmutí nože do ústní dutiny. Nejčastější příčinou je nadměrné naklonění hlavy během adenoidektomie nebo abnormální protruze předního tuberkulu 1. krčního obratle. V prvním případě se hlava vrátí do původní polohy, aby se nůž vyjmul. Ve druhém případě, pokud se adenotome nepodaří vyjmout, se hlava mírně nakloní a překážka v dráze nože se násilným pohybem odřízne. Existují také incidenty, jako je zlomený kroužek (nůž) a jeho zaseknutí v nosohltanu. K tomu dochází, když je v kroužku nebo na konci tyče adenotomu, ke které je nůž přivařen, materiálová nebo konstrukční vada. V takových případech se bez spěchu prstem, Mikulichovou svorkou nebo Lube-Barbonovými kleštěmi zavedenými do nosohltanu nahmatá zbývající kovový předmět, uchopí se a opatrně se vyjme. Neúspěšná adenotomie se okamžitě opakuje, nebo pokud došlo k poranění nosohltanu při odstraňování cizího tělesa, které během operace vzniklo, se opakovaná operace odkládá o 1 měsíc.

Traumatické komplikace se vyskytují při hrubém chirurgickém zákroku. Například při výrazném tlaku adenotomu na zadní stěnu nosohltanu je sliznice hluboce poškozena a následně může dojít k jizevnaté stenóze nosohltanu. U dětí s vrozenou syfilidou se vyskytují synechie a jizevnaté deformace měkkého patra po adenotomii. Torticollis a rigidita krku jsou vzácné a vznikají v důsledku poškození aponeurózy a prevertebrálních svalů adenotomem s infekcí poškozených tkání a rozvojem pozánětlivého jizevnatého procesu. Tato komplikace se vyskytuje v případech, kdy během kyretáže není hlava pacienta nakloněna dopředu a špatně fixována asistentem, ale naopak ji dítě prudce odchýlí dozadu, což výrazně zvětšuje přirozenou krční lordózu, jejíž konvexnost spadá pod čepel adenotomu. Tato komplikace se projevuje vynucenou polohou hlavy dítěte, která se vyznačuje nehybností a extenzí hlavy. Byly popsány i případy subluxace atlasu; Onemocnění bylo nazýváno „nasofaryngeální torticollis“ nebo Griselův syndrom, pojmenovaný po francouzském lékaři P. Griselovi, který jej popsal v roce 1930. Syndrom nasofaryngeální torticollis je charakterizován posunutím atlasu do polohy luxace-rotace v důsledku jednostranné kontraktury prevertebrálních svalů. Dítě, které podstoupilo operaci adenoidů den předtím, se ráno probudí s hlavou otočenou a nakloněnou na jednu stranu. Hluboká palpace v úhlu dolní čelisti způsobuje u dítěte akutní bolest. Rentgen horních krčních obratlů odhalí známky luxace-rotace atlasu. Užívání antibiotik, dekongestantů, hydrokortizonu a fyzioterapie po dobu několika dnů vede k uzdravení.

Trauma sliznice nosohltanu může také vést k atrofické epifaryngitidě, která se vyskytuje po opakovaných adenotomiích prováděných různými specialisty z nesprávných důvodů.

Výsledky operace jsou u většiny dětí pozitivní; obnoví se nosní dýchání, rychle se eliminují stávající zánětlivá onemocnění horních cest dýchacích, vrací se chuť k jídlu, zvyšuje se fyzická a duševní aktivita a normalizuje se další fyzický a intelektuální vývoj dítěte. Statistiky však ukazují, že relapsy adenoidů se vyskytují ve 2–3 % případů, zejména u dětí trpících alergiemi projevujícími se atonickým astmatem, Quinckeho edémem, kopřivkou, sezónní bronchitidou atd. K relapsu adenoidů zpravidla dochází při neúplném odstranění a ne dříve než 3 měsíce po operaci a projevuje se postupným zvyšováním obtíží s nosním dýcháním a všemi dalšími příznaky adenoidismu, které byly pozorovány před operací. Provedení adenotomie pod vizuální kontrolou v celkové anestezii a použití moderních videochirurgických metod dramaticky snižuje počet relapsů.

Je třeba mít na paměti, že děti po adenotomii, i s absolutně volným dýcháním nosem, mají stále zvyk držet ústa otevřená, zejména v noci. Aby se tento zvyk odstranil, tyto děti podstupují speciální dechová cvičení, určité vzdělávací aktivity a někdy je dolní čelist svázána šátkem.

Pokud se adenoidy u dítěte léčí ambulantně, dítě se ponechá v nemocnici hodinu (leží na gauči), během této doby je pravidelně vyšetřováno lékařem nebo zkušenou zdravotní sestrou, aby se zajistilo, že nedochází ke krvácení, a poté je posláno domů. Doma se předepisuje klid na lůžku po dobu 2-3 dnů, teplá jídla a nápoje se vylučují po dobu 7-10 dnů. V následujících dnech je fyzická aktivita dítěte omezena po dobu 2 týdnů, školáci jsou osvobozeni od výuky po dobu 2 týdnů, od hodin tělesné výchovy po dobu 1 měsíce. Starší děti a dospělí po odstranění adenoidů se nechávají v nemocnici 3 dny s klidem na lůžku a v případě potřeby s vhodnými symptomatickými prostředky. Pro usnadnění dýchání nosem a odstranění krvavých krust, které se tvoří v pooperačním období, se předepisují olejové kapky do nosu 3-4krát denně.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Neoperační léčba adenoidů

Tato léčba adenoidů je pouze pomocnou metodou, která doplňuje chirurgickou léčbu. Její účinnost v případě rozvinutých adenoidů je omezena na zmírnění zánětlivých jevů a přípravu půdy pro příznivější průběh pooperačního období. V nejranějších stádiích adenoidního bujení (stadium I) může tato léčba přinést pozitivní výsledky pouze s komplexním přístupem a především s odstraněním příčiny onemocnění. Za tímto účelem se provádí antialergická a desenzibilizační léčba adenoidů, posilují se imunitní funkce organismu, provádí se systematické otužování, sanují se ložiska infekce, tělo se nasycuje vitamíny A a D a mikroelementy nezbytnými pro harmonický vývoj organismu. Významnou roli v nechirurgické léčbě hraje helioterapie, UV terapie a v posledních letech i laserová terapie.

Další správa

Pozorování otorinolaryngologem, dechová cvičení a opatření ke zlepšení zdraví.

Prevence

Včasné podávání preventivních očkování proti nejčastějším dětským infekčním onemocněním, otužování organismu, včasná diagnostika a racionální léčba zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích a adenoiditidy, zvyšování imunologické odolnosti organismu.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Předpověď

Prognóza závisí na celkovém stavu dítěte, na jehož pozadí se adenoidismus vyvinul. Pokud byla příčinou adenoidů vulgární infekce, pak s její eliminací a odstraněním adenoidů onemocnění zastaví. Pokud byla příčinou hyperplazie faryngeálních mandlí lymfatická diatéza, pak s odstraněním adenoidů systémové onemocnění nezmizí, ale může se projevit podobnými změnami na jiném místě. Prognóza deformací obličeje, které vznikly v průběhu dlouhodobého onemocnění, je určena věkem pacienta. Pokud se odstranění adenoidů provádí v období probíhajícího vývoje kostry, pak je možná určitá korekce tvaru obličeje, tato korekce však nikdy nedosáhne konečného účinku a patomorfologické změny, které vznikly v důsledku vlivu adenoidů, přetrvávají po celý život.

Při včasné diagnóze a adekvátní terapii je prognóza dobrá, pokud jde o stabilní obnovení nosního dýchání a prevenci vzniku souběžných onemocnění vnitřních orgánů a ORL orgánů.

[ 63 ]