Adenoiditida

Adenoiditida (retronazální tonzilitida, chronický zánět hltanových mandlí ) je infekčně-alergický proces, který se vyvíjí v důsledku narušení fyziologické rovnováhy mezi makro- a mikroorganismy, následovaného narušením lokálních imunologických procesů v oblasti hltanových mandlí.

Epidemiologie

Adenoiditida se vyskytuje hlavně v raném dětství; pokud hypertrofie faryngeálních mandlí přetrvává, může se u dospělých vyvinout akutní retronazální tonzilitida.

[ 1 ]

Příčiny adenoiditida

Akutní adenoiditida se obvykle vyvíjí na pozadí akutních respiračních onemocnění se zánětem lymfoidního aparátu jiných částí hltanu.

Mezi hlavní etiologické faktory chronické adenoiditidy patří probíhající zánětlivý proces, imunitní odpověď ve formě hyperplazie lymfoidní tkáně, imunoreaktivní stav spojený se zvýšenou bakteriální kontaminací a restrukturalizace organismu v důsledku minulých fyzikálních a imunitních reakcí. Za příčinu akutní adenoiditidy se považuje aktivace oportunní mikroflóry nosohltanu se slabě projevenými antigenními vlastnostmi. Pod vlivem často se opakujících lokálních zánětlivých změn na pozadí selhání a nedokonalosti obecných imunologických procesů u malých dětí se adenoidy samy o sobě postupně stávají zdrojem patogenní infekce, ve svých záhybech a zátokách mohou obsahovat hojnou bakteriální mikroflóru a přispívat k rozvoji opakujících se akutních a chronických zánětů nosohltanu, které následně způsobují recidivující průběh chronické otitidy, tracheobronchitidy, sinusitidy a dalších onemocnění.

Patogeneze

Chronická adenoiditida se zpravidla vyvíjí na alergickém pozadí s oslabenou fagocytózou, což je stav dysfunkce imunitních procesů. V důsledku častých infekčních onemocnění zažívá lymfoidní tkáň značný funkční stres, dynamická rovnováha procesů alterace a regenerace lymfoidní tkáně adenoidů je postupně narušována, počet atrofických a reaktivních folikulů se zvyšuje jako projev stresu adaptačních mechanismů v podmínkách nerovnováhy imunitních buněk.

Symptomy adenoiditida

Akutní adenoiditida se pozoruje hlavně u dětí během vývoje hltanových mandlí jako komplikace zánětlivého procesu v paranazálních dutinách a při různých infekcích. Pokud je zachována hypertrofovaná lymfoidní tkáň hltanových mandlí, může se akutní adenoiditida vyvinout i u dospělých. Charakteristickým znakem onemocnění je akutní nástup s hypertermií, intoxikací a obsedantním kašlem. Pacienti si stěžují na bolest hlavy a bolest hluboko v nose, za měkkým patrem při polykání, vyzařující do zadní části nosní dutiny a do uší, hromadění viskózního sputa v nosohltanu, někdy tupou bolest v zadní části hlavy, pocit podráždění, lechtání a bolesti v krku, ztrátu sluchu a dokonce i bolest v uších v důsledku šíření otoku do oblasti Rosenmüllerových jamek, prudké porušení nosního dýchání, suchý obsedantní kašel. U kojenců se vyskytuje porucha sání, hlenohnisavý žlutozelený výtok stékající po zadní stěně hltanu, obsedantní vlhký kašel, hyperémie zadních patrových oblouků, zadní stěny hltanu se zvětšením lymfoidních folikulů nebo postranních hltanových hřebenů. Při zadní rhinoskopii je hltanová mandle hyperemická, oteklá, s fibrinózním povlakem, jako u lakunární angíny, její rýhy jsou vyplněny hlenohnisavým exsudátem. Onemocnění adenoiditida u dětí probíhá s těžkou lymfadenopatií. Regionální submandibulární, zadní krční a týlní lymfatické uzliny jsou zvětšené a bolestivé. U malých dětí může být onemocnění doprovázeno záchvaty dušení, jako je subglotická laryngitida. U starších dětí jsou viditelné bolesti hlavy, silné potíže s nosním dýcháním, výrazná nosová řeč, hyperémie a otok adenoidní tkáně, hlenohnisavý sekret, hyperémie a otok sliznice zadní stěny hltanu a nosní dutiny. U kojenců probíhá onemocnění závažně, s těžkou intoxikací, obtížemi se sáním, dysfagickým syndromem a parenterální dyspepsií.

Mezi nepřímé příznaky zánětu hltanových mandlí patří prodloužení a otok čípku, zadní patrové oblouky, jasně červené prameny na bočních stěnách hltanu a prosovité hrbolky (ucpané slizniční žlázy) na povrchu měkkého patra u kojenců a malých dětí (Geppertův příznak).

Zadní rinoskopie odhaluje hyperémii a otok faryngeálních mandlí, plak a viskózní hlenohnisavý výtok v jejich rýhách.

Akutní adenoiditida obvykle trvá až 5-7 dní, má tendenci k relapsu, může být komplikována akutním zánětem středního ucha, sinusitidou, poškozením slzných a dolních cest dýchacích, rozvojem laryngotracheobronchitidy, bronchopneumonie a u dětí mladších 5 let retrofaryngeálním abscesem.

Při chronické adenoiditidě pacienty trápí potíže s dýcháním nosem, častá rýma, chrápání a neklid ve spánku, ztráta sluchu, přetrvávající vlhký kašel ráno, subfebrilní teplota, projevy intoxikace a hypoxie, roztržitost, zvýšená podrážděnost, bledá kůže a viditelné sliznice, enuréza a další příznaky charakteristické pro hyperplazii adenoidních vegetací.

[ 2 ]

Etapy

Rozlišuje se akutní a chronická adenoiditida. Akutní adenoiditida je definována jako retronazální tonzilitida. Chronická adenoiditida má různé klinické a morfologické varianty v závislosti na převládajícím typu zánětlivé reakce u pacienta, stupni alergizace a imunologické reaktivitě. Je známo několik klasifikací chronické adenoiditidy.

• Katarální, exsudativně-serózní a mukopurulentní.
• Podle povahy zánětlivé reakce adenoidní tkáně se rozlišuje lymfocytárně-eozinofilní se slabou exsudací, lymfoplazmocytární a lymforetikulární se serózním exsudátem a neutrofilně-makrofágová varianta zánětu s hnisavým exsudátem.
• S ohledem na stupeň alergizace a stav imunity se určují následující formy chronické adenoiditidy: adenoiditida s výraznou alergickou složkou, adenoiditida s převahou aktivity reakcí humorální vazby imunity (hyperimunitní složka), hypoimunitní adenoiditida s nedostatečnou funkční aktivitou lymfocytů a purulentně-exudativní adenoiditida se zvýšenou aktivitou neutrofilů a makrofágů, sníženou fagocytózou a zvýšenou zabíjecí aktivitou T-lymfocytů.
• Podle stupně projevení lokálních známek zánětu a poškození přilehlých anatomických struktur se rozlišuje kompenzovaná, subkompenzovaná a dekompenzovaná adenoiditida; povrchová a lakunární adenoiditida.

[ 3 ]

Formuláře

Chirurgická onemocnění mandlí a nosních mandle:

• J 35.1 Hypertrofie mandlí (zvětšení mandlí).
• J 35.3 Hypertrofie mandlí s hypertrofií adenoidů.
• J 35.8 Jiná chronická onemocnění mandlí a nosních mandle.
• J 35.9 Chronické onemocnění mandlí a nosních mandle, NS.

Diagnostika adenoiditida

[ 4 ]

Fyzikální vyšetření

Rentgen nosohltanu.

[ 5 ]

Laboratorní výzkum

Cytologické vyšetření nátěrů z povrchu adenoidní vegetace k určení kvantitativního poměru zánětlivých buněk, se zaměřením na lymfocytárně-eozinofilní reakci lymfoidní tkáně adenoidů (lymfocyty, neutrofily, makrofágy, plazmatické buňky, shluky fibroblastů). Imunologické studie (stanovení množství cirkulujících imunitních komplexů, IgA, IgM, v krevní plazmě, počet B-lymfocytů a jejich subpopulací atd.). Mikrobiologické vyšetření nátěrů z povrchu adenoidní tkáně na mikroflóru a citlivost na antibiotika.

[ 6 ]

Instrumentální výzkum

Zadní rinoskopie, rigidní endoskopie a fibroendoskopie nosohltanu.

Screening na adenoiditidu

Digitální vyšetření nosohltanu u dětí (k dispozici v jakékoli fázi lékařské péče).

[ 7 ], [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

Příznaky akutní adenoiditidy se mohou objevit v počátečních stádiích onemocnění, jako jsou spalničky, zarděnky, spála a černý kašel, a pokud se přidají bolesti hlavy - meningitida a poliomyelitida. V tomto ohledu je ve všech pochybných případech nutné pečlivě sledovat vývoj onemocnění a v případě potřeby provést vhodné změny v léčebném plánu.

[ 9 ], [ 10 ]

Léčba adenoiditida

Cílem léčby adenoiditidy je eliminovat bakteriální ložisko v parenchymu adenoidních vegetací, aby se zabránilo recidivujícímu zánětu v nosohltanu s rozšířením do nosní dutiny, vedlejších nosních dutin, středního ucha a tracheálního stromu.

[ 11 ], [ 12 ]

Indikace k hospitalizaci

Urgentní hospitalizace pro těžkou retronazální tonzilitidu s těžkou intoxikací a hnisavými komplikacemi (retrofaryngeální absces atd.). Plánovaná hospitalizace pro adenotomii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Neléková léčba adenoiditidy

Při akutní adenoiditidě se používá endonazálně a na zadní stěnu hltanu tubulární křemenný a heliovo-neonový laser, na regionální lymfatické uzliny diatermie a elektroforéza léků. Sanatorní a lázeňská léčba je kombinací lokálních léčebných metod s celkovou léčbou s využitím přírodních fyzikálních faktorů léčebného prostředku. Endonazální elektroforéza bahenního roztoku, fototerapie (působení laseru na nosohltan světlovodem nebo nosní dutinou, NK laser na submandibulární zónu).

V případě chronické adenoiditidy se provádějí léčebná opatření (terapeutická dechová cvičení, otužování, kontrastní koupele nohou), fyzioterapie, ozařování adenoidní tkáně heliem a neonovým laserem ústy a endonazálně, bahenní terapie, kryooxygenoterapie, ozonová ultrazvuková léčba, lymfotropní terapie (ultrafonoforéza 5% ampicilinové masti nebo jiných léků na oblast horních krčních lymfatických uzlin - regionální pro faryngeální mandle).

[ 17 ], [ 18 ]

Léčba adenoiditidy léky

Akutní adenoiditida se léčí stejným způsobem jako akutní tonzilitida. Na začátku onemocnění se snaží omezit rozvoj zánětu a zabránit rozvoji hnisavého procesu. Pokud dojde k fluktuaci, absces se otevírá. Provádí se antibakteriální, hyposenzibilizující detoxikace, irigační terapie, aerosolové inhalace antiseptických látek. Dále se předepisují vazokonstrikční nosní kapky nebo nosní spreje, irigační terapie, nosohltanové dezinfekční prostředky (proteinát stříbra, collargol, jodinol, 0,1% roztok oxychinolinu v 20% roztoku glukózy).

Metody léčby zachovávající orgány s ohledem na účast v regulaci humorální a buněčné imunity na lokální i systémové úrovni. Vzhledem k významné roli lymfoidní tkáně mandlí jako imunitního orgánu, který tvoří imunitní bariéru sliznice horních cest dýchacích, se u chronické adenoiditidy v raných stádiích onemocnění dodržují konzervativní taktiky zachovávající orgány. 3–4krát ročně se provádějí cykly komplexní terapie, zahrnující přímý vliv na zánětlivý proces v nosohltanu a celkovou terapii zaměřenou na posílení stavu dítěte, úpravu imunity a zastavení alergických projevů.

Celková terapie zahrnuje detoxikační opatření, imunomodulační léčbu, úlevu od alergických projevů. Lokální léčba vylučuje irigační terapii, tzv. nosní sprchu k odstranění antigenů ze sliznice nosní dutiny a nosohltanu pomocí bylinných a biologických přípravků, minerální vody, antiseptik. Lokální terapie zahrnuje léčivé roztoky a emulze o teplotě 37 °C; výplach nosní dutiny a nosohltanu roztoky třezalky tečkované, měsíčku lékařského a propolisu; injekce antiseptických léků do nosní dutiny: aerosolovou vakuovou terapii a aerosolové inhalace homeopatických přípravků; irigaci emulzemi kalanchoe, propolisu, eukalyptu; instilaci léčivých roztoků a olejů, imunomodulátorů do nosu; infuzi kapek na bázi škrob-agarového gelu do nosu. Široce se používají tonizující intranazální glukokortikoidy flutikason, sofradex ve formě nosních sprejů. Imunoterapie se provádí pomocí leukocytárního interferonu, laktoglobulinu, extraktu z brzlíku, levamisolu. Etiotropní homeopatické léky se předepisují interně: umckalor, lymfomyosot, tonsilgon, tonzilotren, nov-malysh v dávkování odpovídajícím věku podle různých schémat. Dobrý terapeutický účinek byl zaznamenán při použití 15% roztoku dimefosfonu, instilacích čerstvě připraveného roztoku superlymfu (lék pro lokální cytokinovou terapii) do nosní dutiny.

Opatření k obnovení nosního dýchání jsou povinná (sání nosního výtoku u kojenců a malých dětí, instilace vazokonstrikčních roztoků, collargolu nebo proteinátu stříbrného, kapky soda-taninu. Při podezření na komplikace se předepisují antibiotika.

Nosní spreje obsahující vazokonstriktory by se neměly používat u kojenců, protože mohou způsobit reflexní laryngospasmus nebo bronchospasmus.

Povinnou součástí komplexní konzervativní léčby je hyposenzibilizační terapie, vitamínová terapie a imunorehabilitace s ohledem na stav imunitního systému. Indikována je sanace dalších zánětlivých ložisek.

Chirurgická léčba adenoiditidy

V případě přetrvávající hyperplazie adenoidních vegetací s odpovídajícími klinickými příznaky, komplikací z nosní dutiny, vedlejších nosních dutin, středního ucha, tracheobronchiálního stromu, rozvoje sekundárních autoimunitních onemocnění, častých exacerbací adenoiditidy, selhání konzervativní léčby se provádí adenotomie s následnou protirecidivovou léčbou.

Další správa

Otužování, prevence respiračních virových onemocnění, včasná sanitace ústní dutiny, kloktání antiseptiky.

[ 19 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Přítomnost souvisejících onemocnění vnitřních orgánů a tělesných systémů, endokrinní poruchy, alergické reakce, důkladné vyšetření terapeutem před operací.

Prevence

Odstranění adenoidů v případech často se opakující adenoiditidy, provádění zdravotních opatření, včasná sanace dalších ložisek infekce.

Předpověď

Adenoiditida má obecně dobrou prognózu. Včasná diagnóza a racionální léčba akutní tonzilitidy hltanových mandlí pomáhá předcházet závažným hnisavým komplikacím. Ambulantní pozorování a včasná léčba chronické adenoiditidy v některých případech eliminuje potřebu adenotomie a co je nejdůležitější, zabraňuje rozvoji souvisejících infekčních a alergických onemocnění vnitřních orgánů a ORL orgánů.