Streptokoková infekce

Streptokoková infekce je skupina infekčních onemocnění způsobených streptokoky různých sérologických skupin, s přenosem patogenu vzduchem a alimentárně, probíhající s horečkou, intoxikací, lokálními hnisavými procesy a rozvojem poststreptokokových autoimunitních (revmatismus, glomerulonefritida) komplikací.

Kódy MKN-10

• A38. Spála.
• A40. Streptokoková sepse.
  • A40.0. Septikémie způsobená streptokokem skupiny A.
  • A40.1. Septikémie způsobená streptokokem skupiny B.
  • A40.2. Septikémie způsobená streptokokem skupiny D.
  • A40.3. Septikémie způsobená Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Jiné streptokokové sepse.
  • A40.9. Streptokoková sepse, NS.
• A46. Růžička růžová.
• A49.1. Streptokoková infekce, NS.
• B95. Streptokoky a stafylokoky jako příčina nemocí zařazených jinde.
  • B95.0. Streptokoky skupiny A jako příčina nemocí zařazených jinde.
  • B95.1. Streptokoky skupiny B jako příčina nemocí zařazených do jiných kapitol.
  • B95.2. Streptokoky skupiny D jako příčina nemocí zařazených jinde.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae jako příčina nemocí zařazených do jiných kapitol.
  • B95.4. Jiné streptokoky jako příčina nemocí zařazených do jiných kapitol.
  • B95.5. Neurčené streptokoky jako příčina nemocí zařazených do jiných kapitol.
• G00.2. Streptokoková meningitida.
• M00.2. Jiná streptokoková artritida a polyartritida.
• P23.3. Vrozená pneumonie způsobená streptokokem skupiny B.
• P23.6. Vrozená pneumonie způsobená jinými bakteriálními agens (streptokoky, kromě skupiny B).
• P36.0. Sepse novorozence způsobená streptokokem skupiny B.
• P36.1 Sepse novorozence způsobená jinými a nespecifikovanými streptokoky.
• Z22.3. Nosičství patogenů jiných určených bakteriálních onemocnění (streptokoky).

Co způsobuje streptokokovou infekci?

Streptokokovou infekci způsobují streptokoky. Nejvýznamnějším streptokokovým patogenem je S. pyogenes, je beta-hemolytický a v Lancefieldově klasifikaci je zařazen do skupiny A. Dostáváme tedy: beta-hemolytický streptokok skupiny A (GABGS).

Jaké jsou příznaky streptokokové infekce?

Dvěma nejčastějšími akutními onemocněními způsobenými beta-hemolytickými streptokoky skupiny A jsou faryngitida a kožní infekce. Kromě toho se 2 nebo více týdnů po infekci beta-hemolytickým streptokokem skupiny A někdy objevují opožděné nehnisavé komplikace, jako je akutní revmatická horečka a akutní glomerulonefritida. Onemocnění způsobená jinými druhy streptokoků jsou obecně méně častá a zahrnují infekce měkkých tkání nebo endokarditidu. Některé infekce nesouvisející s GABHS se vyskytují převážně u určitých populací (např. streptokoky skupiny B u novorozenců a žen po porodu, enterokoky u hospitalizovaných pacientů).

Infekce se mohou šířit podél postižených tkání a lymfatickými cestami do regionálních lymfatických uzlin. Mohou se také vyskytnout lokální hnisavé komplikace, jako je peritonzilární absces, zánět středního ucha a sinusitida. Může se také objevit bakteriemie. Zda k hnisání dojde, závisí na závažnosti onemocnění a náchylnosti postižené tkáně.

Streptokoková faryngitida je obvykle způsobena beta-hemolytickými streptokoky skupiny A. Asi 20 % pacientů s tímto onemocněním pociťuje příznaky streptokokové infekce, jako je bolest v krku, horečka, zarudnutí stěn hltanu a hnisavý plak na mandlích. U zbývajících 80 % jsou příznaky streptokokové infekce méně výrazné a vyšetření odhalí stejné znaky jako u virové faryngitidy. Krční a submaxilární lymfatické uzliny mohou být zvětšené a bolestivé. Streptokoková faryngitida může vést k peritonzilárnímu abscesu. Kašel, laryngitida a ucpaný nos nejsou pro streptokokovou faryngeální infekci charakteristické. Přítomnost těchto příznaků obvykle naznačuje onemocnění jiné etiologie, nejčastěji virové nebo alergické. 20 % lidí jsou asymptomatickými nosiči beta-hemolytických streptokoků skupiny A. Mezi kožní infekce patří impetigo a celulitida. Celulitida se může šířit velmi rychle. To je způsobeno četnými lytickými enzymy, které produkují převážně streptokoky skupiny A. Erysipeloid je zvláštní případ celulitidy.

Nekrotizující fasciitida, způsobená pyogenními streptokoky, je akutní kožní nebo vzácně svalová infekce, která se šíří podél fasciálních membrán. Streptokoky u nekrotizující fasciitidy pocházejí z kůže nebo vnitřností a poranění může být chirurgické, triviální, vzdálené od místa onemocnění nebo slepé, jako u divertiklů tlustého střeva a abscesů slepého střeva. Onemocnění je častější u intravenózních uživatelů drog. Syndrom, dříve známý jako streptokoková gangréna a lidově nazývaný masožravé bakterie, může být také polymikrobiální, přičemž k zánětu přispívá i aerobní a anaerobní saprofytická flóra, včetně Clostridium Perfringens. Pokud syndrom postihuje peritoneum, nazývá se Fournierova gangréna. Častá jsou související onemocnění, jako je imunokompromitace, cukrovka a alkoholismus. Příznaky streptokokové infekce začínají horečkou a intenzivní lokální bolestí. Trombóza mikrocirkulačního řečiště způsobuje ischemickou nekrózu, která vede k rychlému šíření infekce a neúměrně rostoucí intoxikaci. Ve 20–40 % případů jsou do procesu zapojeny přilehlé svaly. Často se vyskytuje šok a renální dysfunkce. I při adekvátní léčbě zůstává mortalita vysoká. Septikémie, hnisavá sepse, endokarditida a pneumonie streptokokové etiologie zůstávají závažnými komplikacemi, zejména pokud je etiologickým mikroorganismus multirezistentní enterokok.

Streptokokový syndrom toxického šoku je podobný syndromu způsobenému Staphylococcus aureus. Může být způsoben kmeny beta-hemolytických streptokoků skupiny A produkujícími toxiny. Pacienty jsou obvykle děti a dospělí s jinak zdravými infekcemi kůže nebo měkkých tkání.

Pozdní komplikace streptokokové infekce

Mechanismus vzniku pozdních komplikací je do značné míry neznámý, ale je známo, že dochází ke zkříženým imunitním reakcím, při kterých vytvořené protilátky proti streptokokovým antigenům reagují s tkáněmi hostitele.

Akutní revmatická horečka (ARH) je zánětlivé onemocnění. Vyskytuje se u méně než 3 % pacientů během několika týdnů po neléčené infekci horních cest dýchacích způsobené beta-hemolytickými streptokoky skupiny A. Dnes je ARF mnohem méně častá než v éře před antibiotiky. Diagnóza je založena na kombinaci karditidy, artritidy, chorey, specifických kožních projevů a laboratorních testů. Nejdůležitějším aspektem léčby streptokokové faryngitidy je prevence ARF.

Poststreptokoková akutní glomerulonefritida je akutní nefritický syndrom, který následuje po faryngitidě nebo kožní infekci způsobené určitými nefritogenními kmeny beta-hemolytických streptokoků skupiny A. Tento následek může způsobit pouze určitý počet sérotypů streptokoků skupiny A. Celkový výskyt atak po faryngitidě nebo kožní infekci je přibližně 10–15 %. Nejčastěji se vyskytuje u dětí 1–3 týdny po onemocnění. Téměř všechny děti se uzdraví bez trvalého poškození ledvin, ale u některých dospělých se může rozvinout. Antibiotická léčba streptokokové infekce významně neovlivňuje rozvoj poststreptokokové glomerulonefritidy.

Jak se diagnostikuje streptokoková infekce?

Streptokoky se zřídka identifikují kultivací na ovčí krevní agaru. V současné době jsou k dispozici rychlé antigenní testy, které dokáží detekovat beta-hemolytické streptokoky skupiny A přímo z výtěrů z krku. Mnoho z těchto testů je založeno na metodologii imunotestů. V poslední době se staly dostupnějšími optické imunotesty. Mají vysokou citlivost (>95 %), ale liší se specificitou (50–80 % a 80–90 % u nejnovějších optických imunotestů). Negativní výsledky by měly být potvrzeny kultivací (zejména pokud je zpochybňováno použití makrolidů z důvodu potenciální rezistence). V době zotavení lze důkazy o infekci získat nepřímo měřením titrů antistreptokokových protilátek v séru. Detekce protilátek je velmi důležitá v diagnostice poststreptokokových onemocnění, jako je akutní revmatická horečka a glomerulonefritida. Potvrzení vyžaduje konzistentní zvyšování titrů protilátek ve vzorcích, protože i jednorázové zvýšení titrů protilátek může být způsobeno předchozí dlouhodobou infekcí. Vzorky séra by se neměly odebírat častěji než každé 2 týdny a lze je odebírat i každé 2 měsíce. Titr antistreptolysinu-O (ASL-O) se zvyšuje pouze v 75–80 % případů infekce. Pro úplnou diagnózu v obtížných případech lze použít následující testy: antihyaluronidázu, antideoxyribonukleázu B, antinikotinamidadenin dinukleotidázu nebo antistreptokinázu. Penicilin podávaný v prvních 5 dnech onemocnění k symptomatické léčbě streptokokové faryngitidy může oddálit nástup a snížit odpověď ASL-O. Pacienti se streptokokovou pyodermií obvykle nevykazují významnou odpověď ASL-O, ale mohou vyvolat odpověď na jiné antigeny (zejména anti-DNAázu nebo antihyaluronidázu).

Jak se léčí streptokoková infekce?

Streptokoková faryngitida

Faryngeální beta-hemolytické streptokokové infekce skupiny A obvykle samovolně odezní. Antibiotika mohou u dětí zkrátit dobu trvání onemocnění, zejména u spály, ale u dospělých mají malý vliv na rozvoj symptomů. Antibiotika však mohou zabránit lokálním hnisavým komplikacím a akutní revmatické horečce.

Lékem volby je penicilin. Často postačuje jednorázová injekce benzathinpenicilinu G v dávce 600 000 jednotek intramuskulárně pro malé děti (méně než 27,3 kg) a 1,2 milionu jednotek intravenózně pro dospívající a dospělé. Perorální penicilin V lze použít, pokud si je pacient jistý, že dokončí požadovanou 10denní kúru a bude dodržovat pokyny. Dávka je 500 mg penicilinu V (250 mg pro děti do 27 kg). Účinné jsou také perorální cefalosporiny. Cefdinir, cefpodoxim a azithromycin lze použít po dobu 5denní kúry. Odložení léčby o 1 až 2 dny do laboratorního potvrzení neprodlužuje trvání onemocnění ani výskyt komplikací.

V případech, kdy je penicilin a beta-laktam kontraindikován, se předepisuje erythromycin 250 mg perorálně nebo klindamycin 300 mg perorálně po dobu 10 dnů, ale byla zaznamenána rezistence beta-hemolytických streptokoků skupiny A na makrolidy (někteří autoři doporučují potvrdit citlivost in vitro v případech, kdy má být makrolid předepsán a existuje možnost rezistence na makrolidy v populaci). Trimethoprim-sulfamethoxazol, některé fluorochinolony a tetracykliny jsou pro léčbu streptokokových infekcí nespolehlivé. Klindamycin (5 mg/kg perorálně) je vhodnějším lékem u dětí s častými exacerbacemi chronické tonzilitidy. To může být způsobeno tím, že chronická tonzilitida způsobuje koinfekci v kryptách mandlí se stafylokoky nebo anaeroby produkujícími penicilinázu, které inaktivují penicilin G, a klindamycin má dobrou aktivitu proti těmto agens. Je také známo, že klindamycin potlačuje produkci exotoxinů rychleji než jiné léky.

Bolest v krku, horečka a bolest hlavy lze léčit analgetiky a antipyretiky. Klid na lůžku a izolace nejsou nutné. Osoby s blízkým kontaktem s příznaky streptokokové infekce nebo s anamnézou poststreptokokových komplikací by měly být vyšetřeny na přítomnost streptokoků.

Streptokokové infekce kůže

Celulitida se často léčí bez provedení kultivace. Je to proto, že je velmi obtížné kultivaci izolovat. Proto se k léčbě používají látky účinné nejen proti streptokokům, ale i stafylokokům. Nekrotizující fasciitida by měla být léčena na jednotce intenzivní péče. Je nutný rozsáhlý (možná opakovaný) chirurgický debridement. Doporučeným počátečním antibiotikem je beta-laktam (často širokospektrální antibiotikum, dokud není etiologie potvrzena kultivací) plus klindamycin.

Přestože stafylokoky zůstávají citlivé na laktamová antibiotika, studie na zvířatech ukázaly, že penicilin není vždy účinný proti velkým bakteriálním inokulům, protože streptokoky rostou pomalu.

Jiné streptokokové infekce

Léky volby pro léčbu infekcí způsobených skupinami B, C a G jsou penicilin, ampicilin a vankomycin. Cefalosporiny a makrolidy jsou obecně účinné, ale musí být předepsány s ohledem na citlivost mikroorganismů, zejména u těžce nemocných, imunokompromitovaných nebo oslabených pacientů a u osob s cizími tělesy v infekci. Chirurgická drenáž a debridement rány jako doplněk k antimikrobiální terapii mohou zachránit život.

S. bovis je relativně citlivý na antibiotika. Přestože byly v poslední době hlášeny izoláty S. bovis rezistentní na vankomycin, organismus zůstává citlivý na penicilin a aminoglykosidy.

Většina viridujících streptokoků je citlivá na penicilin G a zbytek je citlivý na laktamy. Rezistence se zvyšuje a léčba těchto kmenů by měla být provedena na základě testování citlivosti in vitro.