Příčiny a patogeneze streptokokové infekce

Příčiny infekce streptokokem

Streptokokové kauzativní činidla jsou imobilní fakultativně anaerobní grampozitivní koky rodu Streptococcus rodiny Streptococcaceae. Rod zahrnuje 38 druhů, které se liší v metabolických rysech, kulturně-biochemických vlastnostech a antigenní struktuře. Dělení buněk probíhá pouze v jedné rovině, takže jsou uspořádány ve dvojicích (diplokoky) nebo vytvářejí řetězy různých délek. Některé druhy mají kapsli. Příčinná činidla jsou schopna růstu při teplotě 25 až 45 ° C; Teplotní optimum je 35-37 ° C. Na husté živné půdě se tvoří kolonie o průměru 1 až 2 mm. Na médiích s krví jsou kolonie některých druhů obklopeny hemolýzou. Povinným znakem, který charakterizuje všechny zástupce rodu Streptococcus, jsou negativní benzidinové a katalázové testy. Streptokoky jsou stabilní v prostředí; po měsíce mohou přetrvávat v sušeném hnisu nebo sputu. Příčinné činidla mohou vydržet ohřátí na 60 ° C po dobu 30 minut: zabíjí se desinfekčními prostředky po dobu 15 minut.

Podle struktury polysacharidové antigeny skupiny specifických (látka C) izolovány buněčnými stěnami 17 sérologických skupin streptokoků, označené písmeny (A-D). Uvnitř streptokoky skupiny jsou rozděleny do serologické specifity proteinů varianty antigenů m, p a t. Streptokoky skupiny A mají širokou škálu superantigeny: erythrogenic toxiny A, B a C, exotoxin F (mitogenní faktor), je streptokoková superantigen (SSA), erythrogenic toxiny (Spex, Speg, SpeH, SpeJ, spez, SmeZ-2). Superantigeny jsou schopny interagovat s hlavního histokompatibilního antigeny exprimované na povrchu buněk prezentujících antigen, a s variabilních oblastí beta řetězce T-lymfocytů, indukce jejich proliferaci a uvolňování mocným cytokinů TNF-a gama-interferon. Kromě toho, skupiny A Streptococcus je schopen produkovat biologicky aktivní látky: extracelulární streptolysin O a S, streptokináza, hyaluronidáza, DNA-ase B, streptodornase, lipoproteinazu, peptidázy a další.

Buněčná stěna streptokoků zahrnuje kapsli, protein, polysacharid (antigen specifický pro skupinu) a mukoproteinovou vrstvu. Důležitou složkou streptokoků skupiny A je protein M, který připomíná strukturu fimbrie gram-negativních bakterií. Protein M (typově specifický antigen) je hlavním faktorem virulence. Protilátky k ní poskytují dlouhodobou imunitu vůči opakované infekci, avšak ve struktuře proteinu M je izolováno více než 110 serologických typů, což významně snižuje účinnost reakcí na humorální obranu. Protein M inhibuje fagocytární reakce, působí přímo na fagocyty, maskuje receptory pro složky komplementu a opsoniny a adsorbuje na svém povrchu fibrinogen, fibrin a jeho produkty degradace. Má vlastnosti superantigenu, způsobuje polyklonální aktivaci lymfocytů a tvorbu protilátek s nízkou afinitou. Tyto vlastnosti hrají důležitou roli v porušování tolerance tkáňových izoantigenů a ve vývoji autoimunitní patologie.

Vlastnosti typově specifických antigenů jsou také vlastněny T-proteinem buněčné stěny a lipoproteinázou (enzymem hydrolyzujícím složky lipidů v krvi savců). Streptokoky různých variant M mohou mít stejný komplex T nebo T-typu. Distribuce sérotypů lipoproteinázy přesně odpovídá určitým typům M, ale tento enzym produkuje přibližně 40% kmenů Streptococcus. Protilátky proti T-proteinu a lipoproteinázám nemají žádné ochranné vlastnosti. Kapsle obsahuje kyselinu hyaluronovou - jeden z faktorů virulence. Chrání bakterie před antimikrobiálním potenciálem fagocytů a usnadňuje přilnavost k epitelu. Kyselina hyaluronová má antigeny. Bakterie jsou schopny sebezničit kapsli při napadení tkáně, syntetizující hyaluronidázu. Třetím nejdůležitějším faktorem patogenity je C5a-peptidáza, supresivní aktivita fagocytů. Enzym štěpí a inaktivuje složku C5a komplementu, která působí jako silný chemoatraktant.

Skupina Streptococcus A produkuje řadu toxinů. Titry protilátek proti streptolysinu O mají prognostickou hodnotu. Streptolysin S vykazuje hemolytickou aktivitu v anaerobních podmínkách a způsobuje povrchovou hemolýzu na krvi. Oba hemolyziny ničí nejen erytrocyty, ale i jiné buňky: streptolyzin O poškozuje kardiomyocyty a streptolyzin S - fagocyty. Některé kmeny streptokoků skupiny A syntetizují kardiogeopatický toxin. Způsobuje poškození myokardu a membrány, stejně jako tvorbu granulí obrovských buněk v játrech.

Hlavní část izolátů Streptococcus skupiny B je S. Agalactiae. V posledních letech stále více přitahují pozornost zdravotníků. Streptokoky skupiny B obvykle kolonizují nosohltanu, gastrointestinální trakt a vagínu. Následující sérologické varianty streptokoků skupiny B se liší: la, lb, Ic, II a III. Bakterie serovarů la a III jsou patogenní pro tkáně centrálního nervového systému a dýchací cesty; často způsobují meningitidu u novorozenců.

Mezi další typy pneumokoků pneumoniae (S. Pneumoniae), které způsobují většinu komunitní pneumonie u lidí, mají velký diagnostický význam. Neobsahují skupinový antigen a jsou sérologicky heterogenní. Podle struktury kapsulárních antigenů je izolováno 84 sérologických variant pneumokoků.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneze streptokokové infekce

Ve většině případů této choroby dochází po kontaktu s sliznice streptokoky v krku a nosohltanu. Kyselina lipoteichoová v buněčné stěny složení, M a F-proteiny poskytují přilnavost k povrchu patogenu nebo jiných tonsil lymfoidních buněk. M-protein podporuje bakteriální rezistence k antimikrobiálním potenciální fagocytů váže fibrinogenu a produkty degradace fibrinu. Při rozmnožování streptokoků se uvolňují toxiny, což způsobuje zánětlivé reakce tkání mandlí. Při styku s streptokoků u lymfatického systému do lymfatických uzlin se vyskytuje regionální (uglochelyustnoy) lymphadenitis. Toxické látky, penetrační do krevního vyvolávat generalizované dilataci malých krevních cév (klinicky - hyperémie a vyrážka bod). Alergická složka porušuje cévní propustnost, je považován za příčinu vývoje glomerulonefritidy, artritida, endokarditida, a jiní. Septický složkou vede k hromadění činidla v různých orgánech a systémech a rozvoj ložisek hnisavého zánětu. Přítomnost společné antigenní determinanty je křížově reaktivní streptokoky skupiny A (M-protein, netipospetsificheskie proteiny polysacharid a kol.) A sarkolemou srdeční myofibril a ledvinové tkáně určuje rozvoj autoimunitních procesů, které vedou k revmatická horečka a glomerulonefritida. Molekulární mimikry - hlavní patologický faktor streptokokové infekce u těchto nemocí: protilátek na antigeny Streptococcus reagovat s hostitelem autoantigeny. Na druhé straně, M-protein a erythrogenic toxin superantigeny vlastnosti vykazují a způsobují proliferaci T buněk aktivací kaskády reakci imunitního systému efektorovou spojení a uvolnění mediátorů cytotoxické vlastnosti: IL, TNF-a, interferon-gamma. Infiltrace lymfocytů a místní působení cytokinů hrají důležitou roli v patogenezi invazivních streptokokových infekcí (pokud celulitida, nekrotizující fasciitis, léze kůže a vnitřních orgánů). Důležitou roli v patogenezi invazivní infekce streptokokovoy vymazána TNF-a, LPS vlastní gramnegativní mikroflóry a jeho součinnost s erythrogenic toxinu S. Pyogenes.

Epidemiologie streptokokové infekce

Zásobníkem a zdrojem infekce jsou pacienti s různými klinickými formami akutní streptokokové nemoci a nosiči patogenních streptokoků. Největší nebezpečí z epidemiologického hlediska je! Pacientů, kteří se nacházejí v horních dýchacích cestách (šarla, angina). Jsou vysoce infekční bakterie a přidělí je obsahují hlavní faktor virulence - kapsle proteinu a M. Kontaminace z těchto pacientů, nejčastěji vede k rozvoji symptomatické infekce u vnímavých jedinců. U pacientů s lokalizovanou ohniscích streptokokových infekcí mimo dýchací cesty (streptokokovou pyodermie, zánětu středního ucha, mastoiditida, osteomyelitida, atd.), Není infekční, která je spojena s menší uvolňování účinných látek z těla.

Doba trvání infekčního onemocnění u pacientů s akutní streptokokovou infekcí závisí na způsobu léčby. Racionální antibiotická léčba pacientů se šarlami a bolestí v krku uvolňuje tělo patogenu během 1,5-2 dnů. Přípravky (sulfonamidy, tetracykliny), ke kterým streptokoky skupiny A zcela nebo částečně ztrácejí citlivost, tvoří rekonvalescenci u 40-60% pacientů, kteří se zotavili.

V kolektivu, kde je přítomno 15-20% dlouhodobých nosičů, streptokok obvykle cirkuluje neustále. Předpokládá se, že vozík je nebezpečný pro ostatní s mikrobiálním zaměřením více než 10 ³ cfu (jednotek tvořících kolonie) na jeden tampon. Úroveň nosiče je významná - asi 50% zdravých nosičů Streptococcus skupiny A. Mezi patogenních kultur, izolovaných z nosičů virulentní kmeny splňovat několik krát méně než ve středu kmenů izolovaných od pacientů. Přeprava streptokoků skupiny B, C a G v hltanu je pozorována mnohem méně často, než je nosič Streptococcus skupiny A. Podle různých údajů, 4,5 až 30% u žen typicky skupiny B streptokoková poštovné v vagíny a konečníku. Lokalizace patogenu v těle značně určuje způsoby jeho vylučování.

Mechanismus přenosu infekce - aerosol (vzduch-pokles), méně často - kontakt (potraviny a přenos přes kontaminované ruce a předměty pro domácnost). Infekce se obvykle vyskytuje v těsné dlouhodobé komunikaci s pacientem nebo nosičem. Příčinná látka se uvolňuje do životního prostředí nejčastěji expiračními účinky (kašel, kýchání, aktivní konverzace). Infekce nastává vdechováním aerosolové kapky, která se tvoří. Přeplnění lidí v prostorách a prodloužená úzká komunikace zhoršují pravděpodobnost infekce. Je třeba mít na paměti, že ve vzdálenosti delší než 3 m je tato přenosová cesta prakticky nemožná.

Faktory přenosu patogenu jsou špinavé ruce, předměty pro domácnost a infikované potraviny. Další faktory přispívající k přenosu patogenu - nízká teplota a vysoká vlhkost v místnosti. Skupina Streptococcus A, která se dostává do určitých potravin, je schopna znásobit a prodloužit retenci virulentních vlastností. Takže je známo vypuknutí bolestí v krku nebo faryngitidě za použití mléka, kompoty, másla, salátů z vařených vajec, humrů, měkkýšů, sendviček s vejci, šunky atd.

Riziko hnisavých komplikací streptokokové původu podléhají zraněné, zápalné, pacientů v pooperačním období, stejně jako matky a novorozence. Možná autoinfekce, stejně jako přenos Streptococcus skupiny B, způsobující urogenitální infekce, sexuálně. V patologii neonatálního období jsou přenosové faktory infikovány amniovou tekutinou. V 50% případů je infekce možná, když plod prochází porodem.

Přirozená náchylnost lidí je vysoká. Antistreptokoková imunita je antitoxická a antimikrobiální. Kromě toho dochází k senzibilizaci těla podle typu HRT, který je spojen s patogenezí mnoha poststreptokokových komplikací. Imunita u pacientů trpících streptokokovou infekcí, typově specifických. Možná druhá onemocnění, když je infikována dalšími serovarními patogeny. Protilátky proti proteinu M se vyskytují u téměř všech pacientů od 2-5. Týdne onemocnění a během 10-30 let po onemocnění. Často jsou určeny v krvi novorozence, ale do 5. Měsíce života zmizí.

Streptokoková infekce je všudypřítomná. V mírném a chladném klimatu je incidence faryngálních a respiračních forem infekce 5-15 případů na 100 osob. V jižních oblastech se subtropickým a tropickým podnebím mají primární význam kožní léze (streptoderma, impetigo), jejichž frekvence u dětí v určitých sezónách dosahuje 20% nebo více. Malé zranění, kousnutí hmyzem a nedodržování pravidel hygieny pokožky předurčují jejich vývoj.

Možná nosokomiální streptokoková infekce v porodních zařízeních; dětské, chirurgické, otolaryngologické, oční oddělení nemocnic. Infekce se projevuje jak endogenními, tak exogenními (z nosičů streptokoků mezi pracovníky a pacienty) pomocí invazivních terapeutických a diagnostických manipulací.

Cyklicita je jedním z charakteristických rysů epidemického procesu se streptokokovými infekcemi. Kromě dobře známé cyklicity s intervalem 2 až 4 let existuje periodicita s intervalem 40-50 let nebo více. Zvláštností tohoto vlnění je vznik a zmizení zvláště závažných klinických forem. Značný počet případů spály a tonzilofaryngitidy komplikovanou hnisavý zánět středního ucha (septik, meningitida, sepse) a imunopatologické (revmatismus glomerulonefritis) procesy. Těžké generalizované formy infekce s doprovodnými hlubokými lézemi měkkých tkání byly dříve označeny výrazem "streptokoková gangréna". Od poloviny 80. Let. V mnoha zemích došlo ke zvýšení výskytu streptokokové infekce, která se shodovala se změnami nosologické struktury chorob způsobených S. Pyogenes. Opět registrovat vitríny Skupina závažné nemocnosti generalizované formy, často končící smrtelně [syndromu toxického šoku (TSS), septikémie, nekrotizující fasciitis myositidy, atd]. V USA se každoročně zaznamenává 10-15 000 případů invazivní streptokokové infekce, z nichž 5-19% (500-1500 případů) je nekrotizující fasciitida.

Rozšířené používání laboratorních studií ukázala, že návrat invazivní streptokokové onemocnění je spojena se změnou patogenů sérotypů cirkulujících v populaci: nahradit M-sérotypy přišel revmatogennye a otravy v sérotypy. Kromě toho vzrostl výskyt revmatické horečky a toxických infekcí (toxická tonzilitida, faryngitida a šarla).

Ekonomická škoda způsobená streptokokovými infekcemi a jejich následky je asi desetkrát vyšší než u virové hepatitidy. Mezi nejvíce studoval streptococcosis ekonomicky významnou anginou pectoris (57,6%) ORZ streptokokové etiologie (30,3%), erysipel (9,1%), spála, revmatické horečky a aktivní (1,2%), a konečně, akutní nefritidu (0 , 7%).

Nemoci primární streptokokové infekce představují 50-80% sezónní morbidity. Výskyt respirační streptokokové infekce má výraznou sezónní sezonu jaro-zimu-jaro. Míra sezónní incidence je určena především dětmi navštěvujícími předškolní zařízení.

Načasování sezónního zvyšování morbidity je rozhodujícím způsobem ovlivněno vytvořením nebo obnovením organizovaných kolektivů a jejich počtem.

V organizovaných kolektivech, které se jednou ročně obnovují, je pozorován jednorázový růst sezónní infekce. Při dvojnásobné obnově se zaznamenává dvakrát sezónní nárůst morbidity, zejména těch, které jsou charakteristické pro vojenské kolektivy. První nejvyšší morbidita spojená s jarním odvoláním je pozorována v červnu až červenci, druhá v důsledku podzimního odvolání v prosinci až lednu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],