Léčba sinusitidy

Vzhledem k tomu, že akutní sinusitida je infekční onemocnění, je přirozené, že pozornost lékařů se primárně zaměřuje na antibakteriální léčbu. Zánětlivý proces v paranazálních dutinách však probíhá za neobvyklých podmínek uzavřené dutiny, zhoršené drenáže, zhoršení funkce řasinkového epitelu a zavzdušnění dutin. Pediatrové bohužel ve většině případů toto vše neberou v úvahu.

Proto se zaměříme na lokální léčbu, která ve značném počtu případů poskytuje pozitivní účinek bez použití antibiotik.

Primárním cílem je zlepšení odtoku z dutin, čehož se dosahuje použitím vazokonstriktorů - dekongestantů. Odstraňují otok nosní sliznice a zlepšují odtok přirozenými otvory. V současné době existuje široká škála vazokonstriktorů, které se mírně liší mechanismem účinku. Hlavní léky jsou všeobecně známé: nafazolin (naftyzin, sanorin), galazolin, oxymetazolin (Nazivin) v dětských dávkách. Nazivin má další výhodu - prodloužený účinek (až 12 hodin). Je vhodnější používat aerosolové formy, protože sprej je rovnoměrně rozložen po sliznici nosní dutiny, což vytváří delší a výraznější terapeutický účinek. Ve stádiu těžké rinorey, zejména s hnisavým charakterem výtoku, by se neměly používat dekongestanty na bázi oleje, protože mírně snižují funkci řasinkového epitelu a zhoršují odtok obsahu dutin do nosní dutiny. Věnujte pozornost technice podávání léku do nosní dutiny. Hlava dítěte by měla být mírně zakloněna dozadu a otočena na bolestivou stranu. Pokud lék podává lékař pod kontrolou rhinoskopie, je lepší oblast středního nosního průchodu – semilunární štěrbinu – jednoduše promazat vazokonstriktorem.

Z etiopatogenetického hlediska jsou důležité mukoaktivní léky, které ovlivňují systém mukociliární clearance. Mohou být systémové (přímý a nepřímý účinek) a lokální (rinofluimucil).

V posledních letech se úspěšně používají sinusové katétry, zejména u exsudativní serózní a katarální akutní sinusitidy, které umožňují aktivní (díky vytvoření podtlaku v nosní dutině) zlepšení drenáže bez punkce sinusu. Stará metoda léčby dislokací neztratila svůj význam.

Punkce maxilárního sinu se používá nejen k diagnostickým účelům (k získání možnosti studovat obsah), ale i k terapeutickým účelům. Provádí se v místním znecitlivění speciální jehlou přes dolní nosní průchod. Punkci lze provést již v raném dětství - je velmi účinná u hnisavých nebo komplikovaných forem. Léčivou látku, včetně antibiotika, lze podat punkční jehlou. Kromě toho existují komplexní léky, jako je flumucil-antibiotikum, které působí jako antibakteriální činidlo (thiamfenikol) a mukoaktivní činidlo, oficiálně schválené pro intrasinusální podání.

Fyzioterapie se u akutní sinusitidy rozšířila: UHF, laserové ozařování, ultrafialové ozařování krve, mikrovlnná terapie, elektroforéza, fonoforéza atd. Někteří autoři zaznamenávají pozitivní účinek při použití přírodních přípravků (sinupret), homeopatických přípravků (zaznamenali jsme zejména dobrý výsledek při použití cinnabsinu) a aromaterapie.

Racionální antibiotická terapie akutní sinusitidy

V počátečních stádiích akutní sinusitidy má prvořadý význam správná volba léku účinného proti hlavním patogenům, dávky a dávkovací režim, cesty podávání antibiotik a stanovení citlivosti mikroorganismů na použité léky.

Patogeny způsobující akutní bakteriální sinusitidu

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S. pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaeroby	14,3 %
Ostatní	7,1 %
S. pneumoniae + další	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Bakterie, které způsobují akutní sinusitidu, jsou zástupci normální mikroflóry nosní dutiny a nosohltanu, kteří se za určitých podmínek dostávají do vedlejších nosních dutin (předpokládá se, že dutiny jsou normálně sterilní). Výzkum prováděný od druhé poloviny 20. století ukazuje, že spektrum patogenů zůstává relativně konstantní a hlavní roli ve vývoji onemocnění hrají Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae (50-70 %). Mnohem méně časté jsou Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaeroby atd.

Zároveň je alarmující změna citlivosti hlavních patogenů akutní sinusitidy na antibiotika. Podle zahraničních výzkumníků je tedy pozorována tendence ke zvyšující se rezistenci pneumokoků na penicilin a makrolidy a Haemophilus influenzae na aminopeniciliny. Domácí data se od zahraničních liší: ve střední části Ruska si S. pneumoniae a H. influenzae, izolované při akutní sinusitidě, zachovávají vysokou citlivost na aminopeniciliny a cefalosporiny. Je však zaznamenána vysoká rezistence na kotrimoxazol: střední a vysoká úroveň rezistence je zaznamenána u 40,0 % S. pneumoniae a 22,0 % H. influenzae.

Citlivost S. pneumoniae a H. influenzae na antibakteriální léky

Antibiotikum	Citlivost S. pneumoniae, %	Citlivost H. influenzae, %
Penicilin	97	-
Ampicilin	100	88,9
Amoxicilin	100	-
Amoxicilin/klavunát	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Ko-trimoxazol	60,6	77,8

Výběr antibiotika

Hlavním cílem antibakteriální terapie akutní a exacerbace chronické sinusitidy je eradikace infekce a obnovení sterility postiženého dutiny. Otázka doby zahájení antibakteriální terapie je považována za důležitou. V prvních dnech onemocnění může být na základě klinického obrazu obtížné rozlišit mezi akutní respirační infekcí (ARVI), která nevyžaduje předepisování antibakteriálních léků, a akutní bakteriální sinusitidou, u které hrají hlavní roli v léčbě. Předpokládá se, že pokud příznaky ARVI i přes symptomatickou léčbu přetrvávají bez zlepšení déle než 10 dní nebo se zhoršují, je nutné předepsat antibakteriální léky. Pro stanovení specifického patogenu a jeho citlivosti je nutná punkce postižené dutiny a následné mikrobiologické vyšetření získaného materiálu. Lék se v každém konkrétním případě předepisuje empiricky na základě údajů o typických patogenech a jejich citlivosti na antibakteriální léky v dané oblasti.

Základní principy pro výběr antibiotika k léčbě akutní sinusitidy:

• aktivita proti hlavním patogenům (primárně proti S. pneumoniae a H. influenzae );
• schopnost překonat rezistenci těchto patogenů vůči antibakteriálnímu léku, pokud je v daném regionu nebo populaci rozšířený;
• dobrá penetrace do sliznice dutin, dosažení koncentrace nad minimální inhibiční koncentrací pro daný patogen;
• udržování sérových koncentrací nad minimální inhibiční koncentrací po dobu 40–50 % času mezi dávkami.

Vzhledem ke všem výše uvedeným skutečnostem by lékem volby pro léčbu akutní sinusitidy měl být amoxicilin perorálně. Ze všech dostupných penicilinů a cefalosporinů pro perorální podání, včetně cefalosporinů druhé a třetí generace, je amoxicilin nejúčinnější proti pneumokokům rezistentním na penicilin. Dosahuje vysokých koncentrací v krevním séru a sliznici vedlejších nosních dutin, překračujících minimální inhibiční koncentraci hlavních patogenů, zřídka způsobuje nežádoucí účinky (zejména z trávicího traktu) a je snadno použitelný (perorálně 3krát denně bez ohledu na příjem potravy). Nevýhodou amoxicilinu je jeho schopnost být ničen beta-laktamázami, které mohou produkovat Haemophilus influenzae a Moraxella. Proto je jeho alternativou (zejména v případech neúčinnosti léčby nebo recidivujících procesů) amoxicilin/klavulanát: kombinovaný lék sestávající z amoxicilinu a inhibitoru beta-laktamázy, kyseliny klavulanové.

Cefalosporiny II. generace - cefuroxim (axetin), cefaklor a III. generace (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon atd.) jsou poměrně účinné při léčbě akutní sinusitidy. V poslední době se začaly objevovat fluorochinolony se širokým spektrem účinku, účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Mezi takové léky patří zejména grepafloxacin (fluorochinolony jsou v dětství kontraindikovány).

Makrolidy jsou v současnosti považovány za antibiotika druhé volby, používaná především při alergiích na beta-laktamové antibiotika. Z makrolidů jsou azithromycin a klarithromycin opodstatněné pro akutní sinusitidu, ale eradikace pneumokoků a Haemophilus influenzae při jejich použití je nižší než u amoxicilinu. Erythromycin nelze doporučit k léčbě akutní sinusitidy, protože nemá žádnou aktivitu proti Haemophilus influenzae a navíc způsobuje velké množství nežádoucích účinků ze strany trávicího traktu.

Z tetracyklinové skupiny je pouze doxycyklin dostatečně účinný při léčbě akutní sinusitidy, ale ten lze použít pouze u dospělých a dětí starších 8 let.

Zvláštní zmínku je třeba věnovat takovým běžně používaným lékům, jako je kotrimoxazol (biseptol, septrin a další léky), linkomycin a gentamicin. V mnoha zahraničních zdrojích je kotrimoxazol považován za vysoce účinný lék pro léčbu akutní sinusitidy. Byla však zjištěna vysoká úroveň rezistence pneumokoků a Haemophilus influenzae, proto by jeho použití mělo být omezeno. Linkomycin nelze doporučit pro léčbu sinusitidy, protože nepůsobí na Haemophilus influenzae, podobná situace je u gentamicinu (není účinný proti S. pneumoniae a H. influenzae ).

V antibakteriální terapii závažných a komplikovaných případů sinusitidy existují určité rozdíly. V takové situaci by měla být dána přednost lékům nebo kombinaci léků, které dokáží pokrýt celé možné spektrum patogenů a překonat rezistenci mikroorganismů.

Způsob podávání antibakteriálních léků

Ve velké většině případů by měly být antibakteriální léky předepisovány perorálně. Parenterální podávání v ambulantní praxi by mělo být výjimkou. V nemocničním prostředí by v případě těžkého průběhu onemocnění nebo rozvoje komplikací měla léčba začít parenterálním (nejlépe intravenózním) podáním a poté, jak se stav zlepšuje, přejít na perorální podávání (stupňovitá terapie). Stupňovitá terapie zahrnuje dvoustupňové podávání antibakteriálních léků: nejprve parenterální podávání antibiotik a poté, když se stav co nejdříve zlepší (obvykle 3.–4. den), přejít na perorální podávání stejných léků nebo léků s podobným spektrem účinku. Například amoxicilin + klavulanát intravenózně nebo ampicilin + sulbaktam intramuskulárně po dobu 3 dnů, poté amoxicilin/klavulanát perorálně nebo cefuroxim intravenózně po dobu 3 dnů, poté cefuroxim (axetin) perorálně.

Délka antibakteriální terapie

Neexistuje jednotný názor na délku antibakteriální léčby akutní sinusitidy. V různých zdrojích lze nalézt doporučené kúry od 3 do 21 dnů. Většina odborníků se domnívá, že při jedné epizodě infekce paranazálních dutin by měly být antibakteriální léky předepsány po dobu 10-14 dnů.

A nakonec o dávkovacích režimech antibakteriálních léků při akutní sinusitidě. Kromě závažnosti stavu dítěte je samozřejmě nutné vzít v úvahu, zda pacient v posledních 1-3 měsících dostával antibiotika.

Dávkovací režim antibiotik při akutní sinusitidě, která se objeví poprvé, nebo u dětí, které antibiotika nedostávaly v posledních 1–3 měsících

Antibiotikum	Dávka, (mg-kg)/den	Násobnost	Kurz (dny)	Vlastnosti recepce
Lék volby
Amoxicilin	40	3	7	Perorálně, bez ohledu na jídlo
Alternativní léky
Azithromycin	10	1	3	Perorálně 1 hodinu před jídlem
Klarithromycin	15	2	7	Perorálně, bez ohledu na jídlo
Roxithromycin	5–8	2	7	Perorálně 15 minut před jídlem

Dávkovací režim antibiotik pro akutní sinusitidu u dětí, které dostávaly antibiotika v posledních 1-3 měsících, které jsou často nemocné, mají těžký průběh a také pokud je amoxicilin neúčinný.

Antibiotikum

Dávka (mg/kg)/den

Násobnost

Kurz (dny)

Vlastnosti recepce

Lék volby

Amoxicilin/klavunát

40 mg (amoxicilin)

3

7

Perorálně, na začátku jídla

Alternativní léky

Cefuroxim (Axetil)	30	2	7	Perorálně během jídla
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuskulárně
Azithromycin	10	1	5	Perorálně, 1 hodinu před jídlem

Zvláště je třeba poznamenat, že antibiotika musí být předepsána u středně těžkých a těžkých forem u dětí mladších 2 let.

Závěrem bych rád zdůraznil, že systémová antibiotická terapie musí být nutně kombinována s aktivní lokální léčbou prováděnou specialistou. Pouze v tomto případě lze zabránit vzniku komplikací, recidivujících forem nebo přechodu do chronického procesu.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pokud léčba neprojeví žádný účinek, u středně těžkých, těžkých a komplikovaných forem se poraďte s otorinolaryngologem.

Indikace k hospitalizaci

Rané dětství, středně těžké, těžké a komplikované formy sinusitidy.

Sinusogenní orbitální a intrakraniální komplikace

Paranasální dutiny obklopují očnici tenkými stěnami ze všech stran. Tato topografie, stejně jako společný cévní systém, predisponují k šíření zánětlivého procesu do oka. Hlavní cesty šíření infekce do očnice jsou kontaktní a cévní. Nejprve je do procesu zapojeno periosteum, poté se mezi kostí a periostem hromadí hnis - vzniká subperiostální absces. V některých případech dochází k tromboflebitidě a infikovaný trombus se šíří žilami očnice - vzniká orbitální flegmóna. V takových případech se proces šíří do kavernózního sinu. Orbitální sinusogenní komplikace lze tedy klasifikovat následovně: osteoperiostitida očnice, subperiostální absces, absces očního víčka, retrobulbární absces, flegmóna, trombóza žil orbitální tkáně.

Sinusogenní intrakraniální komplikace u dětí jsou mnohem méně časté, jsou spojeny s topografií čelního sinu, jehož zadní stěna sousedí s čelním lalokem mozku. V první fázi v takových případech dochází k hromadění hnisu mezi dura mater a kostní stěnou sinu - extradurální absces. Později, když se dura mater roztaví, vzniká subdurální absces, který se často stává příčinou difúzní hnisavé meningitidy nebo abscesu čelního laloku mozku.

Předpověď

Při včasné diagnóze a včasné léčbě je výsledek obvykle příznivý.