Chronická purulentní rhinoetmoiditida

Chronická hnisavá rhinoethmoiditida (synonymum: chronická přední ethmoiditida) je onemocnění interpretované jako následné patofyziologické stádium, které vzniká v důsledku akutní rhinoethmoiditidy, která nebyla vyléčena do 2-3 měsíců od svého vzniku. Chronická hnisavá rhinoethmoiditida je charakterizována hlubokým nevratným poškozením sliznice předních buněk ethmoidní kosti s periostitidou a osteitidou (osteomyelitidou) mezibuněčných sept. Pokud není radikální léčba včas zahájena, proces se šíří do zadních buněk a sfénoidního sinu. Chronická hnisavá rhinoethmoiditida se zpravidla vyskytuje jako komplikace nebo další stádium chronické sinusitidy, proto se její příznaky a klinický průběh shodují s příznaky onemocnění těchto dutin.

Příčina a patogeneze chronické hnisavé rhinoethmoiditidy jsou společné pro všechny formy chronických zánětlivých onemocnění nosní dutiny. Je třeba zdůraznit, že neexistuje čistě izolovaná přední ethmoiditida, kdy by ostatní dutiny zůstaly neporušené. Zpravidla jsou do zánětlivého procesu v té či oné míře zapojeny i jiné dutiny, zejména ty blízké - čelní a maxilární, stejně jako zadní buňky ethmoideální kosti. Stupeň zapojení těchto dutin do patologického procesu se liší. Nejčastěji se jedná o druh reperkusní reakce, která se vyskytuje v jednom anatomickém systému s různým stupněm alterace jeho částí. Včasná sanace primárního ložiska infekce vede k rychlé eliminaci sekundárních zánětlivých projevů v přilehlých dutinách, avšak v pokročilých případech s vysokou virulencí mikroorganismů primárního ložiska (přední buňky ethmoidálního labyrintu), sníženou imunitou atd. se může v přilehlých dutinách vyvinout typický obraz akutní nebo primárně-chronické sinusitidy, a tehdy můžeme hovořit o hemisinusitidě, jednostranné pansinusitidě atd. Skutečnost, že chronická přední etmoiditida nemůže „existovat“ bez odpovídajících známek zánětu v sliznici nosní dutiny, stejně jako u všech ostatních anatomických forem chronické sinusitidy, dala důvod k její interpretaci jako rhinoethmoiditidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky chronické hnisavé rhinoethmoiditidy

Příznaky chronické hnisavé rhinoethmoiditidy otevřené formy se dělí na subjektivní a objektivní. Otevřená forma ethmoiditidy se nazývá zánětlivý proces, který postihuje všechny buňky (přední nebo zadní), komunikující s nosní dutinou nebo jinými paranazálními dutinami, a je charakterizován výtokem hnisu do nosní dutiny. Hlavní stížnosti pacienta se omezují na pocit plnosti a tlaku v hloubce nosu a čelně-orbitální oblasti, jednostranné nebo oboustranné ucpaný nos, zhoršení nosního dýchání, zejména v noci, neustálý, periodicky se zvyšující hlenohnisavý výtok z nosu, který je obtížné vysmrkat. V počáteční fázi chronické monoethmoiditidy není výtok bohatý, viskózní, hlenovitý. S rozvojem chronického procesu se stává hnisavým, zelenožlutým a při výskytu periostitidy a osteitidy má hnilobný zápach, což způsobuje přítomnost subjektivní a objektivní kakosmie. Ta může naznačovat kombinaci ethmoiditidy s odontogenní sinusitidou. Hyposmie a anosmie mají intermitentní charakter a závisí především na vazomotorických, reaktivně-zánětlivých a edematózních procesech v nosní sliznici, stejně jako na přítomnosti polypů v nosních průchodech. Množství výtoku prudce stoupá, když se zánětlivý proces rozšíří do maxilárního sinu a frontálního sinu.

Syndrom bolesti u chronické hnisavé rhinoethmoiditidy je komplexní a má následující vlastnosti. Bolest se dělí na konstantní, tupou, lokalizovanou hluboko v nose na úrovni jeho kořene, v noci se zhoršuje. U jednostranného procesu je poněkud lateralizovaná k postižené straně a šíří se do odpovídající očnice a čelní oblasti; u bilaterálního procesu je difúznějšího charakteru bez známek lateralizace, vyzařuje do očnic i čelní oblasti a v noci se zhoršuje. S exacerbací zánětlivého procesu získává syndrom bolesti paroxysmální pulzující charakter. Bolest vyzařující do očnice a čelní oblasti se prudce zvyšuje, objevuje se fotofobie a další příznaky charakteristické pro akutní přední etmoiditidu: zvýšená únava zrakového orgánu, snížená intelektuální a fyzická výkonnost, nespavost, ztráta chuti k jídlu.

Mezi lokální objektivní příznaky patří následující znaky. Při vyšetření pacienta se upozorňuje na difúzní injekci cév bělimy a dalších tkání přední části oční bulvy, přítomnost dermatitidy v oblasti nosní předsíně a horního rtu. Tlak na slznou kůstku (Grunwaldův příznak) v „chladném“ období může způsobit mírnou bolest, která se v akutním období stává velmi intenzivní a je charakteristickým znakem exacerbace chronické hnisavé rhinoethmoiditidy. Dalším bolestivým příznakem chronické hnisavé rhinoethmoiditidy je Gaekův příznak, který spočívá v tom, že tlak na kořen nosu vyvolává pocit tupé bolesti hluboko v něm.

Endoskopie nosu odhaluje známky chronického kataru, otok a hyperémii nosní sliznice, zúžení nosních průchodů, zejména ve střední a horní části, často mnohočetné polypózní útvary různých velikostí, visící na nožkách z horních částí nosu. Střední skořepa, která je součástí předních buněk ethmoidálního labyrintu, je obvykle hypertrofovaná a jakoby rozdvojená - tento aspekt se vyskytuje s otokem a hypertrofií sliznice trychtýře (Kaufmannův příznak).

V důsledku hromadění hnisu a katabolitů v buňce tvořící střední nosní skořápku dochází k destrukci její kostní báze se zachováním měkkých hypertrofovaných tkání, které jsou vyplněny zánětlivým exsudátem a tvoří druh lakunární cysty, známé jako concha bullosa, což ve skutečnosti není nic jiného než mukokéla střední nosní skořápky. Opakovaná diagnostická rhinoskopie se provádí 10 minut po anemizaci nosní sliznice. V tomto případě se stanou viditelnými místa odtoku hnisavého výtoku z horních částí nosu, který stéká po střední a dolní nosní skořápce ve formě žlutého proužku hnisu.

Chronická hnisavá rhinoethmoiditida uzavřeného typu může postihnout pouze jednu buňku, omezený počet buněk nebo být lokalizována pouze ve střední nosní skořepině. V druhém případě se pozoruje concha bullosa, absence hnisavého výtoku, lokální hyperémie v oblasti zánětlivého procesu. Mezi příznaky této formy ethmoiditidy dominuje algický syndrom, který se vyznačuje přetrvávající neuralgií nazoorbitální lokalizace, někdy hemikranií a poruchami akomodace a konvergence. Pacienti také pociťují plnost a nadýmání v hloubce nosu nebo v jedné z jeho polovin. Exacerbace procesu je doprovázena slzením na kauzální straně, zvýšenou bolestí a jejím šířením do odpovídající maxilofaciální oblasti.

Klinický průběh chronické hnisavé rhinoethmoiditidy bez komplexní adekvátní léčby je dlouhý, vyvíjí se k tvorbě polypů a cyst, destrukci kostní tkáně, tvorbě rozsáhlých dutin v ethmoideu s rozšířením do zadních buněk ethmoideálního labyrintu a dalších paranazálních dutin. Za nepříznivých podmínek se mohou vyskytnout jak perietmoidální (například orbitální flegmóna), tak intrakraniální komplikace.

Prognóza chronické hnisavé rhinoethmoiditidy je obecně příznivá, ale s včasnou detekcí a kvalitní komplexní léčbou. Prognóza je opatrná, pokud se objeví intraorbitální nebo intrakraniální komplikace.

Diagnóza chronické hnisavé rhinoethmoiditidy

Diagnóza chronické hnisavé rhinoethmoiditidy se stanoví na základě výše popsaných subjektivních a objektivních symptomů, anamnézy a zpravidla přítomnosti souběžných zánětlivých onemocnění jiných předních vedlejších nosních dutin. Rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin má velký diagnostický význam, a to pro zobrazení předních buněk ethmoidní kosti ve frontomentální projekci.

V některých případech, zejména u rozsáhlých procesů nebo pro diferenciální diagnostiku a komplikované případy, se používá tomografické vyšetření, CT nebo MRI. Pro biopsii a určení povahy obsahu ethmoidálního labyrintu se odstraní část buly, odebere se její obsah a provede se punkce v oblasti asper nasi s následným histologickým a bakteriologickým vyšetřením získaného materiálu.

Diferenciální diagnostika se provádí ve směru identifikace souběžných zánětlivých procesů v maxilárním a frontálním sinu, v zadních buňkách ethmoidálního labyrintu a sfénoidního sinu. U těžkých algických forem chronické hnisavé rhinoethmoiditidy se odlišuje od Charlinova syndromu (silná bolest v mediálním koutku oka vyzařující do kořene nosu, jednostranný otok, hyperestézie a hypersekrece nosní sliznice, sklerální injekce, iridocyklitida, hypopyon, keratitida; po anestezii nosní sliznice všechny příznaky mizí) a Sladerova syndromu. Chronická hnisavá rhinoethmoiditida se také odlišuje od banální nosní polypózy, rhinolitiázy, nerozpoznaného starého cizího tělesa v nosní dutině, benigního a maligního nádoru ethmoidálního labyrintu, syfilitické gumy nosu.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba chronické hnisavé rhinoethmoiditidy

Účinná léčba chronické hnisavé rhinoethmoiditidy, která však nezaručuje prevenci relapsů, může být pouze chirurgická, zaměřená na široké otevření všech postižených buněk ethmoidálního labyrintu, odstranění všech patologicky změněných tkání, včetně kostních mezibuněčných sept, zajištění široké drenáže vzniklé pooperační dutiny, její sanaci v pooperačním období promytím (za nízkého tlaku!) antiseptickými roztoky, zavedení reparantů a regenerantů do pooperační dutiny ve směsi s vhodnými antibiotiky. Chirurgická léčba by měla být kombinována s celkovou antibiotickou terapií, imunomodulační, antihistaminiovou a regenerační léčbou.

V případě uzavřené formy chronické hnisavé rhinoethmoiditidy s přítomností concha bullosa je možné se obejít „menším“ chirurgickým zákrokem: luxací střední nosní skořepy směrem k nosní přepážce, otevřením a odstraněním střední skořepy, kyretáží několika blízkých buněk. V případě následných zánětlivých jevů v maxilárním sinu nebo frontálním sinu se provádí jejich nechirurgická léčba.

Chirurgická léčba chronické hnisavé rhinoethmoiditidy

Moderní pokroky v celkové anesteziologii téměř zcela nahradily lokální anestezii touto metodou, která, ať je jakkoli dokonalá, nikdy nedosahuje uspokojivého výsledku. V současné době se všechny chirurgické zákroky na vedlejších nosních dutinách provádějí v celkovém znecitlivění; někdy se pro znecitlivění endonasálních reflexogenních zón provádí endonasální aplikace a infiltrační znecitlivění nosní sliznice v oblasti ager nasi, horní a střední nosní skořepy a nosní přepážky.

Indikace k operaci

Dlouhodobý průběh zánětlivého procesu a neúčinnost nechirurgické léčby, přítomnost souběžné chronické sinusitidy a chronické faryngitidy, u kterých byly stanoveny indikace k chirurgické léčbě, recidivující a zejména deformující nosní polypóza, přítomnost orbitálních a intrakraniálních komplikací atd.

Kontraindikace

Kardiovaskulární insuficience, která vylučuje celkovou anestezii, akutní zánětlivá onemocnění vnitřních orgánů, hemofilii, onemocnění endokrinního systému v akutním stádiu a další, které brání chirurgické léčbě paranazálních dutin.

Existuje několik způsobů přístupu k ethmoidálnímu labyrintu, jejichž volba je diktována specifickým stavem patologického procesu a jeho anatomickou lokalizací. Existují externí, transmaxilární a intranazální metody. V mnoha případech se otevření ethmoidálního labyrintu kombinuje s chirurgickými zákroky na jedné nebo více paranazálních dutinách. Tato metoda, která se stala možnou díky moderním úspěchům v oblasti obecné anesteziologie a resuscitace, se nazývá pansinusotomie.

[ 8 ]

Intranazální metoda otevření ethmoidálního labyrintu podle Halleho

Tato metoda se používá u izolovaných lézí ethmoidálního labyrintu nebo v kombinaci se zánětem sfénoidálního sinu. V druhém případě se otevření sfénoidálního sinu provádí současně s otevřením ethmoidálního labyrintu.

Anestezie je obvykle celková (intratracheální anestezie s faryngeální tamponádou, která zabraňuje vniknutí krve do hrtanu a průdušnice). Při operaci v místním znecitlivění se provádí tamponáda nosu v zadních úsecích, aby se zabránilo vniknutí krve do hltanu a hrtanu. Hlavními nástroji pro chirurgický zákrok na paranazálních dutinách jsou konchotom, Lukášovy kleště, Chitelliho a Gaekovy kleště, ostré lžičky různých konfigurací atd.

Hlavními orientačními body chirurga jsou střední nosní skořepa a bulla ethmoidalis. Pokud je přítomna concha bullosa, odstraní se spolu s bullae ethmoidalis. Tato fáze operace, stejně jako následná destrukce mezibuněčných sept, se provádí pomocí konchotomu nebo Lukových kleští. Tato fáze umožňuje přístup do dutin ethmoidálního labyrintu. Pomocí ostrých lžiček se provádí totální kyretáž buněčného systému, čímž se dosáhne úplného odstranění mezibuněčných sept, granulací, polypózních mas a dalších patologických tkání. V tomto případě se pohyb nástroje směřuje zezadu dopředu, přičemž je třeba dbát zvláštní opatrnosti při práci s řeznou částí kyrety nebo lžičky směřující nahoru, aniž by se nástroj příliš posouval mediálně, aby nedošlo k poškození horní stěny ethmoidálního labyrintu a ethmoidní ploténky. Nástroj nelze také nasměrovat směrem k očnici a aby se neztratil správný směr chirurgického zákroku, je nutné se neustále držet střední skořepy.

Ne všechny patologické tkáně lze odstranit kyretáží, proto se jejich zbytky odstraňují pod vizuální kontrolou kleštěmi. Použití videoendoskopické metody umožňuje důkladnější revizi jak celé pooperační dutiny, tak i jednotlivých, zbývajících nezničených buněk. Zvláštní pozornost je třeba věnovat předním buňkám, které jsou obtížně přístupné endonasální metodou otevření ethmoidálního labyrintu. Použití zakřivené Halleovy kyrety ve většině případů umožňuje jejich efektivní revizi. V případě pochybností o jejich důkladném vyčištění doporučuje V. V. Šapurov (1946) srazit kostní hmotu nacházející se před střední nosní skořepou v místě uncinatního výběžku. To poskytuje široký přístup k předním buňkám ethmoidálního labyrintu. Halle navrhl dokončit operaci vyříznutím laloku ze sliznice nacházející se před střední nosní skořepou a jeho umístěním do výsledné chirurgické dutiny. Mnoho chirurgů provádějících rip chirurgii však tuto fázi přeskakuje. Krvácení, ke kterému dochází při otevírání ethmoidálního labyrintu a kyretáži, se zastavuje úzkými tampony namočenými v izotonickém roztoku ve slabém ředění adrenalinu (10 kapek 0,01% roztoku adrenalin hydrochloridu na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného).

Další fáze endonasální intervence na ethmoidálním labyrintu může být dokončena otevřením sfénoidního sinu, pokud k tomu existují indikace. K tomuto účelu lze použít nosní kleště-důlky Gajek, které na rozdíl od podobných kleští Chitelli mají značnou délku, což umožňuje dosáhnout sfénoidního sinu po celé jeho délce.

Pooperační dutina se volně tamponuje dlouhým tamponem namočeným ve vazelínovém oleji a roztoku širokospektrého antibiotika. Konec tamponu se fixuje u nosní předsíně pomocí vatové gázy a aplikuje se závěsný obvaz. Při absenci krvácení, které by v zásadě mělo být definitivně zastaveno v závěrečné části operace, se tampon po 3–4 hodinách vyjme. Následně se pooperační dutina omyje izotonickým roztokem chloridu sodného a iriguje se vhodným antibiotikem. Při dostatečném přístupu do operační dutiny je vhodné ji irigovat olejovými roztoky vitamínů s antihypoxickými a reparativními vlastnostmi, hojně obsaženými v rakytníkovém oleji, krotolinu, šípkovém oleji, a také reparativními léky, jako je solcoseryl, methandienon, nondralon, retabolil atd. Stejný princip pooperační péče o pacienta je indikován i u dalších chirurgických zákroků na vedlejších nosních dutinách. Jak ukazují naše zkušenosti, pečlivá péče o pooperační dutinu s využitím moderních reparantů a regenerantů zajišťuje dokončení hojení rány do 7-10 dnů a zcela eliminuje možnost relapsu.

Otevření ethmoidálního labyrintu podle Jansena-Winklera

Tento typ dvojitého chirurgického zákroku se provádí, když je nutné provést simultánní sanaci maxilárního sinu a homolaterální otevření ethmoidálního labyrintu. Otevření druhého jmenovaného se provádí po dokončení Caldwell-Lucovy operace.

Stěna maxilárního sinu se ničí konchotomem nebo lžičkou v superposteriorním mediálním úhlu mezi stěnou očnice a nosu. Aby se tímto úhlem proniklo do dutiny ethmoidálního labyrintu, je nutné stěnu maxilárního sinu perforovat a proniknout orbitálním výběžkem patrové kosti. Toho se dosahuje poměrně snadno díky křehkosti těchto kostních útvarů. K tomu se používá ostrá lžička nebo konchotom. Okamžik průniku do dutiny ethmoidálního labyrintu se zaznamenává křupavým zvukem lámání kostěné přepážky a pocitem ležící buňky při pádu do dutiny. Stejné nástroje se používají k ničení přepážek mezi buňkami, které se drží osy nástroje a neodchylují se ani směrem k očnici, ani mediálně nahoru směrem k ethmoidální ploténce, a také k otevření střední nosní skořápky, čímž se rozšiřuje otvor, který ji spojuje se zbytkem hmoty buněk ethmoidálního labyrintu. Tato technika umožňuje vytvoření dobrého drenážního otvoru mezi dutinou ethmoidálního labyrintu a středním nosním průchodem. Pomocí moderní metody videomikrochirurgie je možné detailně revidovat všechny buňky ethmoidálního labyrintu a v případě potřeby, pohybem mediálně hluboko a mírně dolů, proniknout do sfénoidálního sinu na odpovídající straně a vyšetřit jej pomocí videooptiky a monitoru, provést příslušné mikrochirurgické manipulace zaměřené na odstranění patologického obsahu sfénoidálního sinu.

Po dokončení revize ethmoidálního labyrintu se kontroluje konzistence komunikace pooperační dutiny ethmoideální kosti s nosní dutinou. Toho se snadno dosáhne pomocí video optických vláken. Pokud není k dispozici, zavede se do středního nosního průchodu drážkovaná sonda, která s dostatečným drenážním otvorem jasně ukazuje všechny strany pooperační dutiny ethmoideální kosti. Jak poznamenává V. V. Šapurov (1946), operace Jansen-Wickelsra se jeví jako snadný a pohodlný zákrok pro poměrně úplnou revizi buněk ethmoideálního labyrintu. Po dokončení tohoto složitého chirurgického zákroku se tak vytvoří dva drenážní otvory - umělé „okno“, které je nám známé, spojující maxilární sinus s dolním nosním průchodem, a drenážní otvor spojující dutinu ethmoideálního labyrintu se středním nosním průchodem. Přítomnost dvou pooperačních dutin (bez ohledu na to, že může být otevřen i sfénoidní sinus) a dvou drenážních otvorů otevírajících se na různých úrovních nosní dutiny vytváří problém tamponády těchto dutin. Podle našeho názoru by měla být nejprve provedena volná tamponáda dutiny ethmoidea tenkým souvislým tamponem, jehož konec se vyvede otvorem ve středním nosním průchodu a poté ven. Na konci tamponády se z něj vytvoří samostatná malá kotvička. Tamponáda maxilárního sinu se provádí dle výše popsaného postupu Caldwell-Lucovy operace. Tampon z labyrintu ethmoidea se vyjme po 4 hodinách a tampon z maxilárního sinu nejpozději do 48 hodin. Pro vyjmutí tamponu z labyrintu ethmoidea se kotvička tamponu „proti zánětu vedlejších nosních dutin“ „rozpustí“ a konec tamponu se posune dolů, čímž se vytvoří přístup ke střednímu nosnímu průchodu a tampon z něj vyjde do dutiny ethmoidea. Tento tampon se vyjme nosními kleštěmi, uchopí se co nejblíže ke dnu středního nosního průchodu a provede se lehký tah dolů a dopředu. Tampon se vyjme poměrně snadno díky krátkému pobytu v dutině. Po jeho odstranění je vhodné do pooperační dutiny v ethmoideu zavést suspenzi prášku odpovídajícího antibiotika, připravenou ex tempore v olejovém roztoku vitamínů „plastického metabolismu“. Jako druhý jmenovaný lze použít karotelin a vazelínový olej v poměru 1:1. V pooperačním období se po odstranění všech tamponů operované dutiny omyjí roztokem antibiotika a irigují vitamíny „plastického metabolismu“.

Otevření ethmoidálního labyrintu podle Gruenwadeda

Tato metoda se v současnosti používá jen zřídka a pouze v případech hnisavých komplikací z očnice (flegmóny) s destrukcí papírové destičky zánětlivým procesem, přítomností píštělí ethmoidálního labyrintu ve vnitřním koutku oka, osteomů a ran mediální oblasti očnice a přilehlých buněk ethmoidálního labyrintu. Revizi ethmoidálního labyrintu lze provést také během níže popsaných zákroků na čelním sinu. Tímto přístupem lze otevřít i sfénoidní sinus.

Podél vnitřního okraje očnice se provede jednostupňový obloukovitý řez všemi měkkými tkáněmi včetně periostu, počínaje od vnitřního okraje nadočnicového oblouku a konče okrajem hruškovitého otvoru. Vrchol oblouku řezu by měl být umístěn uprostřed mezi vnitřním koutkem oka a přední plochou kořene nosu. Měkké tkáně spolu s periostem se oddělí v obou směrech ostrým raspatorem nebo plochým Voyachekovým dlátem. Vzniklé krvácení se rychle zastaví stlačením kuličky namočené v roztoku adrenalinu. Pro určení místa průniku do ethmoidálního labyrintu se nacházejí odpovídající kostní orientační body ve formě kostních stehů tvořených čelní, nosní, slznými kostmi, čelním výběžkem maxily a papírovou destičkou ethmoidálního labyrintu. Nejprve se nalezne steh mezi nosní kostí a čelním výběžkem maxily. Souběžně s tímto stehem se v kosti zdola nahoru vytvoří chodba. Jeho přední hranicí by měla být nosní kost, zadní hranicí by měl být začátek slzného kanálku, tj. jamka slzného hrdla, která se od svého lůžka izoluje pomocí Freyova raspatoria, aby nedošlo k jejímu traumatizaci. Kost ve vzniklé chodbě se odstraňuje vrstvu po vrstvě až k nosní sliznici, která se následně otevírá vertikálním řezem, čímž se vytváří budoucí drenážní otvor mezi nosní dutinou a dutinou vzniklou po otevření buněk ethmoidálního labyrintu. Poté se nástroj pro otevření ethmoidálního labyrintu nasměruje striktně sagitálně, tj. rovnoběžně se střední nosní skořepou, a laterálně od ní. Tímto manévrem lze otevřít všechny buňky ethmoidálního labyrintu a kyretáž vzniklé dutiny. Otevření ethmoidálního labyrintu se provádí úzkou lžičkou nebo konchotomem, přičemž je nutné přísně sledovat směr nástrojů, aby nedošlo k poškození papírové destičky. Na druhou stranu, otevření ethmoidálního labyrintu, jak poznamenal A. S. Kiselev (2000), lze provést přes Riedelův kostní masiv, ležící na hranici mezi dnem čelního sinu a slznou kostí, nebo přes papírovou destičku. Hloubka, ve které lze provádět manipulace s příslušnými nástroji, by neměla překročit 7-8 cm. Během kyretáže operační dutiny se odstraňují mezibuněčné septa, granulace, polypy, nekrotické kostní fragmenty ethmoideální kosti, ale při manipulaci ve směru střední čáry, tj. v oblasti ethmoideální destičky, se pohyby nástroje stávají jemnými a palpačně kontrolovanými.

Aby se zajistila široká komunikace pooperační dutiny vytvořené v ethmoidei s nosem, odstraní se kost a měkké tkáně nacházející se ve středním a horním nosním průchodu, které tvoří stěny ethmoideálního labyrintu, přičemž se zachová střední nosní skořápka, která v této nové anatomické konfiguraci začíná hrát roli ochranné bariéry a brání přímému vstupu hlenu z nosu do pooperační dutiny. Po vytvoření umělého kanálku spojujícího nosní dutinu s pooperační dutinou ethmoidei se tato volně tamponuje ze strany pooperační dutiny dlouhým úzkým tamponem podle Mikulichovy metody nebo pomocí smyčkové tamponády podle VI. Vnější rána se pevně zašije.

Pokud se před operací nacházela píštěl v oblasti vnitřního koutku oka nebo někde v bezprostřední blízkosti tohoto místa, pak se její stěny opatrně odstraní po celé délce. Stehy se odstraní 5.–6. den po operaci. Po odstranění tamponů se pooperační dutina promyje teplým roztokem antibiotika emulgovaného v karotolinu, šípkovém nebo rakytníkovém oleji. Procedura se opakuje denně po dobu 3–4 dnů. Současně se podává celková antibiotická terapie.