Endoskopie (vyšetření) nosní dutiny

Vyšetření (endoskopie) ORL orgánů je hlavní metodou posouzení jejich stavu. Pro efektivnější provedení tohoto postupu je třeba dodržovat řadu obecných pravidel.

Zdroj světla by měl být umístěn napravo od pacienta, ve výšce jeho ucha, ve vzdálenosti 15-20 cm, mírně za ním, aby světlo z něj nedopadalo na vyšetřovanou oblast. Zaostřené světlo odražené od čelního reflektoru by mělo osvětlovat vyšetřovanou oblast v normální poloze lékaře, který by se neměl ohýbat ani naklánět při hledání „zajíčka“ nebo vyšetřovaného objektu; lékař pohybuje hlavou pacienta a dává jí potřebnou polohu. Začínající otorinolaryngolog by se měl neustále trénovat, aby si osvojil dovednost binokulárního vidění, nezbytnou pro manipulaci v hlubokých částech ORL orgánů. Za tímto účelem nastaví světelnou skvrnu na vyšetřovaný objekt tak, aby při zavřeném pravém oku byl jasně viditelný otvorem čelního reflektoru levým okem.

Nástroje používané při endoskopii a různých manipulacích lze rozdělit na pomocné a „aktivní“. Pomocné nástroje rozšiřují přirozené průchody ORL orgánů a odstraňují některé překážky (například chloupky ve zevním zvukovodu nebo v nosní předsíni); mezi pomocné nástroje patří zrcátka, trychtýře, špachtle atd. Aktivní nástroje se používají pro manipulace prováděné v dutinách ORL orgánů. Musí se držet v pravé ruce, což zajišťuje větší přesnost pohybu (u praváků) a neruší osvětlení vyšetřované dutiny. K tomu je třeba pomocné nástroje držet v levé ruce a pokud se vyskytnou určité potíže, tuto dovednost soustavně trénovat. Ideální pro otorinolaryngologa je umět používat obě ruce.

Endoskopie nosní dutiny se dělí na přední a zadní (nepřímou), provádí se pomocí nosohltanového zrcátka. Před provedením přední rhinoskopie pomocí nosního zrcátka je vhodné vyšetřit nosní předsíň zvednutím špičky nosu.

Během přední rhinoskopie se rozlišují tři polohy, definované jako dolní (vyšetření dolních částí nosní přepážky a dutiny nosní, dolních nosních skořepin), střední (vyšetření středních částí nosní přepážky a dutiny nosní, střední nosní skořepiny) a horní (vyšetření horních částí nosní dutiny, její klenby a oblasti čichové štěrbiny).

Během přední rhinoskopie se pozornost věnuje různým znakům odrážejícím jak normální stav endonasálních struktur, tak i jejich určité patologické stavy. Posuzují se následující znaky:

1. barva sliznice a její vlhkost;
2. tvar nosní přepážky s ohledem na cévní síť v jejích předních částech, kalibr cév;
3. stav nosních skořepin (tvar, barva, objem, vztah k nosní přepážce), jejich palpace knoflíkovou sondou pro určení konzistence;
4. velikost a obsah nosních průchodů, zejména středního, a v oblasti čichové štěrbiny.

Pokud jsou přítomny polypy, papilomy nebo jiné patologické tkáně, posoudí se jejich vzhled a v případě potřeby se odebere tkáň k vyšetření (biopsii).

Pomocí zadní rhinoskopie je možné vyšetřit zadní části nosní dutiny, klenbu nosohltanu, jeho boční plochy a nosohltanové otvory sluchových trubic.

Zadní rhinoskopie se provádí takto: špachtlí v levé ruce se přední 2/3 jazyka stlačí dolů a mírně dopředu. Nosní zrcátko, předehřáté, aby se zabránilo zamlžení jeho povrchu, se zavede do nosohltanu za měkké patro, aniž by se dotýkalo kořene jazyka a zadní stěny hltanu.

Pro tento typ endoskopie je nezbytná řada podmínek: v první řadě odpovídající dovednost, poté příznivé anatomické podmínky a nízký faryngeální reflex. Překážkami tohoto typu endoskopie jsou výrazný dávivý reflex, tlustý a „nepoddajný“ jazyk, hypertrofovaná jazyková mandle, úzký hltan, dlouhý čípek měkkého patra, vyčnívající obratle s výraznou lordózou krční páteře, zánětlivá onemocnění hltanu, nádory nebo jizvy měkkého patra. Pokud vzhledem k přítomnosti objektivních překážek není možná konvenční zadní rhinoskopie, použije se vhodná aplikační anestezie k potlačení dávivého reflexu a také stahování měkkého patra jedním nebo dvěma tenkými gumovými katétry. Po aplikační anestezii sliznice nosu, hltanu a kořene jazyka se do každé poloviny nosu zavede katétr a jeho konec se vyvede z hltanu kleštěmi ven. Oba konce každého katétru se mírně svážou, aby se měkké patro a čípek neotočily směrem k nosohltanu. Tím se měkké patro znehybní a otevře se volný přístup k vyšetření nosohltanu.

V nosohltanovém zrcátku (průměr 8-15 mm) jsou viditelné pouze jednotlivé části vyšetřované oblasti, proto se pro vyšetření všech útvarů nosohltanu provádějí mírné otáčení zrcátka, které postupně zkoumají celou dutinu a její útvary se zaměřením na zadní okraj nosní přepážky.

V některých případech je nutné digitální vyšetření nosohltanu, zejména u dětí, protože nepřímá zadní rhinoskopie je u nich zřídka úspěšná. Pro provedení tohoto vyšetření se lékař postaví za sedícího pacienta, levou rukou uchopí jeho hlavu a krk, ukazováčkem přitlačí levou část lícní tkáně do otevřených úst (aby se zabránilo kousnutí) a zbývající prsty a dlaň umístí pod dolní čelist a tím fixuje hlavu a zpřístupní jím dutinu ústní. Druhý prst pravé ruky se zavede podél povrchu jazyka, mírně jej stlačí směrem dolů, ohne se, posune se za měkké patro a prohmatá jím anatomické struktury nosohltanu. Tento zákrok s odpovídající zručností trvá 3–5 sekund.

Během digitálního vyšetření nosohltanu se hodnotí jeho celková velikost a tvar, určuje se přítomnost nebo nepřítomnost částečné nebo úplné obliterace, srůsty, adenoidy, obstrukce choan, hypertrofované zadní konce dolních nosních skořepin, polypy choan, nádorová tkáň atd.

Zadní rhinoskopie má velký význam při zánětlivých onemocněních sfénoidního sinu, nádorových procesech v něm, v paraselárních oblastech, v oblasti turecké sella a dalších onemocněních dané oblasti. Tato metoda však ne vždy poskytuje požadované výsledky. Komplexní vizuální informace o stavu dutin nosní přepážky lze získat pomocí moderních televizních endoskopických technik s využitím optických vláken. K tomuto účelu se používají přístupy k vyšetřování paranazálních dutin jejich přirozenými otvory, vyvinuté na počátku 20. století.

Sondování paranazálních dutin. Tato metoda sloužila jako prostředek pro katetrizaci dutin k evakuaci patologického obsahu z nich a podávání léčivých látek.

Katetrizace maxilárního sinu spočívá v následujícím. Provádí se aplikační anestezie odpovídající poloviny nosu s trojitým zvlhčením anestetikem (1 ml 10% roztoku lidokainu, 1 ml 1-2% roztoku pyromekainu, 1 ml 3-5% roztoku dikainu) sliznice pod střední nosní skořápkou (v oblasti hyatus semilunare) a následnou aplikací roztoku adrenalin hydrochloridu v koncentraci 1:1000 na určenou oblast sliznice. Po 5 minutách se zahájí katetrizace: zakřivený konec katétru se zavede pod střední nosní skořápku, směřuje laterálně a nahoru do oblasti zadní třetiny středního nosního průchodu a pokouší se hmatem vstoupit do vývodu. Při vstupu do otvoru vzniká pocit fixace konce katétru. V tomto případě se pokusí zavést do sinu izotonický roztok chloridu sodného pomocí stříkačky s lehkým tlakem na její píst.

Katetrizace frontálního sinu se provádí podobným způsobem, pouze konec katétru se zavádí nahoru na úrovni předního konce střední nosní skořepy v oblasti trychtýře frontonasálního kanálu. Tento postup se provádí méně úspěšně při vysoké poloze nosního otvoru frontonasálního kanálu a vyžaduje velkou opatrnost kvůli blízkosti kribriformní ploténky. Aby se jí konec katétru nedotkl, zavádí se nahoru a poněkud laterálně, přičemž se zaměřuje na vnitřní koutek oka.

Katetrizace sfénoidního sinu se provádí pod vizuální kontrolou pomocí Killianova nosního zrcátka (střední nebo dlouhé). Anestezie a adrenalinová stimulace nosní sliznice by měly být dostatečně hluboké. Konečná poloha katétru se určuje ve směru šikmé linie nahoru, svírající se dnem nosní dutiny úhel asi 30°, hloubka je až do zarážky o přední stěnu sfénoidního sinu - 7,5-8 cm. V této oblasti se otvor hledá převážně hmatem. Při vstupu do něj katétr snadno vstoupí o dalších 0,5-1 cm a opře se o zadní stěnu sfénoidního sinu. Pokud je zavedení úspěšné, katétr zůstává v otvoru fixován a při uvolnění nevypadne. Proplachování se provádí stejně pečlivě jako v předchozích případech.

V posledních letech byla vyvinuta metoda katetrizace vedlejších nosních dutin pomocí flexibilních vodičů a katetrů. Technika je jednoduchá, atraumatická a umožňuje úspěšnou katetrizaci vedlejších nosních dutin s katetrem, který v nich zůstává po dobu dostatečnou pro provedení nechirurgické léčby.

Relevance výše popsaných metod dnes spočívá ve stále větší prevalenci TV-endoskopických vyšetřovacích metod a chirurgie paranazálních dutin v rinologii.

Instrumentální metody endoskopie. Instrumentální metody endoskopie jsou ty, které využívají různé technické prostředky, jejichž princip spočívá v prosvětlení vedlejších nosních dutin (diafanoskopie) nebo v jejich vyšetření zevnitř pomocí světlovodů a speciálních optických prostředků zavedených přímo do vyšetřované dutiny.

Diafanoskopie. V roce 1989 Th. Heryng poprvé demonstroval metodu osvětlení maxilárního sinu vložením žárovky do ústní dutiny.

Následně byl design diafanoskopu opakovaně vylepšován. V současné době existují výrazně pokročilejší diafanoskopy, které používají jasné halogenové lampy a optická vlákna, jež umožňují vytvoření silného proudu soustředěného studeného světla.

Technika diafanoskopie je extrémně jednoduchá, je absolutně neinvazivní. Zákrok se provádí v tmavé kabince o rozměrech podlahy 1,5 x 1,5 m se slabým osvětlením, nejlépe tmavě zeleným světlem (fotobaterka), které zvyšuje citlivost zraku na červenou část spektra. Po 5minutové adaptaci vyšetřujícího na toto světlo se zahájí samotný zákrok, který trvá maximálně 2-3 minuty. Pro osvětlení maxilárního sinu se diafanoskop zavede do ústní dutiny a světelný paprsek se nasměruje na tvrdé patro. Pacient pevně fixuje tubus diafanoskopu rty tak, aby světlo z ústní dutiny nepronikalo ven. Normálně se na přední ploše obličeje objevuje řada symetricky umístěných načervenalých světelných skvrn: dvě skvrny v oblasti psích jamek (mezi jařmovou kostí, křídlem nosu a horním rtem), které svědčí o dobré vzdušnosti maxilárního sinu. V oblasti spodního okraje očnice se objevují další světlé skvrny ve tvaru půlměsíce s vzestupnou konkávností (důkaz normálního stavu horní stěny maxilárního sinu).

Pro osvětlení čelního sinu je k dispozici speciální optický nástavec, který zaostřuje světlo do úzkého paprsku; transiluminátor s nástavec se přikládá k supermediálnímu úhlu očnice tak, aby světlo do ní nepronikalo, ale bylo směrováno skrz její supermediální stěnu směrem do středu čela. Normálně se při symetrické vzdušnosti čelního sinu v oblasti nadočnicových oblouků objevují matné tmavě červené skvrny.

Výsledky diafanoskopie se hodnotí v kombinaci s dalšími klinickými příznaky, protože rozdíl v jasu mezi odpovídajícími sinusy (nebo dokonce úplná absence luminiscence na kterékoli straně) může být způsoben nejen patologickým procesem (otok sliznice, přítomnost exsudátu, hnisu, krve, nádoru atd.), ale také anatomickými znaky.

Optické metody endoskopie nosu a vedlejších nosních dutin se v posledních letech stále více rozšířily. Moderní endoskopy jsou komplexní elektronoptická zařízení vybavená optikou s ultrakrátkým ohniskem a širokým pozorovacím úhlem, digitálními převodníky videosignálu, zařízeními pro televizní záznam videa, která umožňují kvantitativní analýzu barevného spektra obrazu. Díky endoskopii je možné včas odhalit řadu prekancerózních a nádorových onemocnění, provádět diferenciální diagnostiku a odebírat biopsie. Lékařské endoskopy jsou vybaveny pomocnými nástroji, nástavci pro biopsii, elektrokoagulaci, podávání léků, přenos laserového záření atd.

Podle účelu se endoskopy dělí na endoskopické, bioptické a chirurgické. Existují modifikace endoskopů pro děti a dospělé.

V závislosti na konstrukci pracovní části se endoskopy dělí na pevné a flexibilní. První z nich si zachovávají svůj tvar během vyšetření nebo operace a používají se na orgánech umístěných blízko povrchu těla. Takové endoskopy našly široké uplatnění v otorinolaryngologii. Druhé, díky použití skleněné flexibilní optické vláknové optiky, jsou schopny nabrat tvar vyšetřovaného „kanálu“, jako je jícen, žaludek, dvanáctník, průdušnice, průdušky atd.

Princip fungování rigidních endoskopů je založen na přenosu světla ze zdroje přes čočkový optický systém; zdroj světla je umístěn na pracovním konci endoskopu. Optický systém flexibilních vláknových endoskopů je navržen stejným způsobem jako čočkový systém, ale přenos světla a obrazu objektu se provádí přes světlovod ze skleněných vláken, což umožnilo přesunout osvětlovací systém mimo endoskop a dosáhnout jasného osvětlení zkoumaného povrchu, dostatečného pro televizní přenos obrazu blízkého přirozenému barevnému rozsahu; studovaný objekt se nezahřívá.

Příprava pacienta k endoskopickému vyšetření nebo endoskopické operaci je dána konkrétním úkolem, který musí lékař řešit. Diagnostická endoskopie nosní dutiny se provádí převážně v lokální aplikační anestezii nosní sliznice, někdy s použitím barbiturátů (hexenal nebo thiopental sodný), difenhydraminu, atropinu, menších trankvilizérů. V některých případech vyžaduje anestezie pro diagnostickou endoskopii schválení anesteziologem. Endoskopický zákrok zahrnující penetraci do vedlejších nosních dutin vyžaduje pro efektivní provedení celkovou intubační anestezii. Komplikace během diagnostických endoskopií nosu a vedlejších nosních dutin jsou vzácné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]