Vyšetření nosní respirační funkce

Osobu trpící problémy s nosním dýcháním lze identifikovat na první pohled. Pokud ji tento nedostatek provází od raného dětství (chronická adenoiditida), pak se při rychlém vyšetření obličeje objeví známky nosního dýchání: mírně pootevřená ústa, abnormálně vyvinutá kostra obličejové části lebky ( prognatismus a nedostatečný vývoj dolní čelisti), abnormální vývoj zubů a nosní pyramidy, vyhlazení nasolabiálních rýh, uzavřená nosovost (obtíže s vyslovováním sonorních hlásek „an“, „en“, „on“ atd.) - v důsledku porušení rezonátorové funkce nosu. Může se také vyskytnout Vauquezův syndrom, který se vyskytuje u juvenilní deformující se recidivující nosní polypózy a projevuje se zřetelnými známkami obstrukce nosních průchodů, ztluštěním a rozšířením nosního hřbetu. Tyto příznaky poruch nosního dýchání potvrzují jejich objektivní příčiny, odhalené během přední a zadní (nepřímé) rhinoskopie nebo pomocí moderních rhinoskopů vybavených speciální optikou. Zpravidla se v nosní dutině nebo v oblasti nosohltanu objevují „fyzické“ překážky, které narušují normální fungování nosního aerodynamického systému (polypy, hypertrofické nosní skořepy, zakřivení nosní přepážky, nádory atd.).

Existuje mnoho jednoduchých způsobů, jak posoudit stav nosního dýchání, které umožňují získat potřebná data bez použití složitých a drahých metod, jako je počítačová rinomanometrie. Pacient například dýchá pouze nosem, lékař ho pozoruje. Při obtížném nosním dýchání se mění frekvence a hloubka dýchání, v nose se objevují charakteristické zvuky, pozorují se pohyby křídel nosu synchronizované s fázemi dýchání; při prudké obtížné nosní dýchání pacient během několika sekund přejde na typ dýchání ústy s charakteristickými známkami dušnosti.

Zhoršené nosní dýchání každé poloviny nosu lze zjistit velmi jednoduchými metodami: přiložením malého zrcátka, reflektoru na čelo nebo rukojeti kovové špachtle k nosním dírkám (posuzuje se stupeň zamlžení povrchu předmětu přiloženého k nosu). Princip studia respirační funkce nosu určením velikosti kondenzační skvrny na leštěné kovové desce navrhl na konci 19. století R. Glatzel. V roce 1908 navrhl E. Escat své originální zařízení, které díky soustředným kružnicím aplikovaným na zrcátko umožnilo nepřímo odhadnout množství vzduchu vydechovaného každou polovinou nosu podle velikosti zamlžené plochy.

Nevýhodou metod zamlžování je, že umožňují posoudit pouze kvalitu výdechu, zatímco fáze nádechu se nezaznamenává. Nosní dýchání je přitom obvykle narušeno v obou směrech a méně často pouze v jedné fázi, například v důsledku „chlopňového mechanismu“ s mobilním polypem nosní dutiny.

Objektivizace stavu respirační funkce nosu je nezbytná z řady důvodů. Prvním z nich je posouzení účinnosti léčby. V některých případech si pacienti i po léčbě stěžují na potíže s nosním dýcháním, což vysvětlují tím, že spí s otevřenými ústy, ústa jim vysychají atd. V tomto případě se můžeme bavit o pacientově zvyku spát s otevřenými ústy, nikoli o neúspěšné léčbě. Objektivní údaje pacienta přesvědčí, že jeho nosní dýchání je po léčbě zcela dostačující a jde pouze o potřebu restrukturalizace dýchání na nosní typ.

V některých případech ozény nebo těžké atrofie endonasálních struktur, kdy jsou nosní průchody extrémně široké, si pacienti stále stěžují na potíže s nosním dýcháním, ačkoli velikost kondenzačních skvrn na zrcadlovém povrchu naznačuje dobrou průchodnost nosních průchodů. Jak ukazují hloubkovější studie, zejména s využitím metody rinomanometrie, stížnosti těchto pacientů jsou způsobeny extrémně nízkým tlakem vzduchu v širokých nosních průchodech, absencí „fyziologických“ turbulentních pohybů a atrofií receptorového aparátu nosní sliznice, což společně vede ke ztrátě pocitu průchodu proudu vzduchu nosní dutinou u pacienta a k subjektivnímu dojmu absence nosního dýchání.

Když už mluvíme o jednoduchých metodách hodnocení nosního dýchání, nelze nezmínit „test s chmýří“ od V. I. Voyacheka, který lékaři i pacientovi jasně demonstruje stupeň průchodnosti nosních cest. K nosním dírkám se současně přivedou dvě chmýří o délce 1–1,5 cm, vyrobené z bavlněných vláken. Při dobrém nosním dýchání jsou pohyby chmýří, uváděné do pohybu proudem vdechovaného a vydechovaného vzduchu, značné. Při nedostatečném nosním dýchání jsou pohyby chmýří pomalé, s malou amplitudou nebo zcela chybí.

K detekci poruchy nosního dýchání způsobené obstrukcí v nosní předsíni (tzv. přední nosní chlopně) se používá Kottleův test. Spočívá v odtažení měkkých tkání tváře směrem ven ve výši a v blízkosti nosního křídla během klidného dýchání nosem, čímž se nosní přepážka oddálí od nosní přepážky. Pokud se nosní dýchání uvolní, Kottleův test se hodnotí jako pozitivní a funkce přední nosní chlopně se považuje za narušenou. Pokud tato technika při objektivní insuficienci znatelně nezlepší nosní dýchání, je třeba hledat příčinu poruchy dýchacích funkcí nosu v hlubších partiích. Kottleovu techniku lze nahradit Kohlovou technikou, při které se do nosní předsíně zavede dřevěná tříska nebo knoflíková sonda, s jejíž pomocí se nosní křídlo posune směrem ven.

Rhinomanometrie

Během 20. století bylo navrženo mnoho zařízení pro provádění objektivní rinomanometrie s registrací různých fyzikálních ukazatelů proudění vzduchu procházejícího nosními průchody. V posledních letech se stále častěji používá metoda počítačové rinomanometrie, která umožňuje získat různé numerické ukazatele stavu nosního dýchání a jeho rezervy.

Normální nosní dýchací rezerva je vyjádřena jako poměr mezi naměřenými hodnotami intranazálního tlaku a průtoku vzduchu v různých fázích jednoho dýchacího cyklu během normálního nosního dýchání. Subjekt by měl sedět v pohodlné poloze a v klidu bez jakékoli předchozí fyzické nebo emocionální zátěže, byť i té nejmenší. Nosní dýchací rezerva je vyjádřena jako odpor nosní chlopně vůči proudění vzduchu během nosního dýchání a měří se v jednotkách SI jako kilopascal na litr za sekundu - kPa/(ls).

Moderní rhinometry jsou složitá elektronická zařízení, jejichž konstrukce využívá speciální mikrosenzory - převodníky intranazálního tlaku a rychlosti proudění vzduchu do digitální informace, a také speciální programy pro počítačovou matematickou analýzu s výpočtem indexů nosního dýchání, prostředky pro grafické zobrazení studovaných parametrů. Prezentované grafy ukazují, že při normálním nosním dýchání prochází nosními průchody stejné množství vzduchu (osa souřadnic) za kratší dobu s dvakrát až třikrát menším tlakem proudění vzduchu (osa úseček).

Metoda rinomanometrie nabízí tři způsoby měření nosního dýchání: přední, zadní a retronasální manometrii.

Přední rhinomanometrie spočívá v zavedení trubice s tlakovým senzorem do jedné poloviny nosu přes jeho vestibul, přičemž tato polovina nosu je pomocí hermetického obturátoru vyloučena z dýchání. S vhodnými „korekcemi“ provedenými počítačovým programem je možné s její pomocí získat poměrně přesná data. Mezi nevýhody metody patří skutečnost, že výstupní ukazatel (celkový nosní odpor) se vypočítává pomocí Ohmova zákona pro dva paralelní rezistory (jako by simuloval odpor obou otevřených polovin nosu), zatímco ve skutečnosti je jedna z polovin blokována tlakovým senzorem. Kromě toho, jak poznamenává Ph. Cole (1989), změny, ke kterým dochází v mukovaskulárním systému nosu u pacientů v intervalech mezi pravostrannými a levostrannými studiemi, snižují přesnost této metody.

Zadní rhinomanometrie spočívá v zavedení tlakového senzoru do orofaryngu ústy s pevně sevřenými rty, přičemž konec trubice se umístí mezi jazyk a měkké patro tak, aby se nedotýkal reflexogenních zón a nezpůsoboval dávivý reflex, který je pro tento postup nepřijatelný. Pro provedení této metody musí být vyšetřovaná osoba trpělivá, zvyklá a nesmí mít vysoký faryngeální reflex. Tyto podmínky jsou obzvláště důležité při vyšetřování dětí.

Při retronasální nebo transnasální rinomanometrii (s využitím metody F. Kohla, kterou používal na dětském respiračním oddělení nemocnice v Torontu) se jako tlakový vodič používá novorozenecký katétr pro výživu (č. 8 Fr) s laterálním přívodem poblíž hrotu, který zajišťuje nerušené vedení tlakového signálu k senzoru. Katétr, lubrikovaný lidokainovým gelem, se zavádí 8 cm podél dna nosní dutiny do nosohltanu. Drobné podráždění a úzkost dítěte okamžitě zmizí, jakmile se katétr fixuje lepicí páskou k hornímu rtu. Rozdíly v ukazatelích těchto tří metod jsou nevýznamné a závisí především na objemech dutin a aerodynamických charakteristikách proudění vzduchu v místě konce trubice.

Akustická rinomanometrie. V posledních letech se stále více rozšířila metoda akustického skenování nosní dutiny za účelem stanovení některých metrických parametrů souvisejících s jejím objemem a celkovým povrchem.

Průkopníky této metody byli dva vědci z Kodaně, O. Hilberg a O. Peterson, kteří v roce 1989 navrhli novou metodu vyšetřování nosní dutiny s využitím výše uvedeného principu. Později společnost SRElectronics (Dánsko) vytvořila sériově vyráběný akustický rhinometr „RHIN 2000“ určený jak pro každodenní klinická pozorování, tak pro vědecký výzkum. Přístroj se skládá z měřicí trubice a speciálního nosního adaptéru připojeného k jejímu konci. Elektronický zvukový měnič na konci trubice vysílá nepřetržitý širokopásmový zvukový signál nebo sérii přerušovaných zvukových impulsů a zaznamenává zvuk odražený od endonasálních tkání, který se vrací do trubice. Měřicí trubice je připojena k elektronickému počítačovému systému pro zpracování odraženého signálu. Kontakt s měřeným objektem se provádí přes distální konec trubice pomocí speciálního nosního adaptéru. Jeden konec adaptéru odpovídá obrysu nosní dírky; utěsnění kontaktu pro zabránění „úniku“ odraženého zvukového signálu se provádí pomocí lékařské vazelíny. Je důležité netlačit na trubici silou, aby se nezměnil přirozený objem nosní dutiny a poloha jejích křídel. Adaptéry pro pravou a levou polovinu nosu jsou odnímatelné a lze je sterilizovat. Akustická sonda a měřicí systém zajišťují zpoždění rušení a do záznamových systémů (monitor a vestavěná tiskárna) odesílají pouze nezkreslené signály. Jednotka je vybavena minipočítačem se standardní 3,5palcovou diskovou mechanikou a vysokorychlostním energeticky nezávislým diskem s permanentní pamětí. K dispozici je další disk s permanentní pamětí o kapacitě 100 MB. Grafické zobrazení parametrů akustické rhinometrie probíhá nepřetržitě. Zobrazení ve stacionárním režimu zobrazuje jak jednotlivé křivky pro každou nosní dutinu, tak i série křivek odrážejících dynamiku změn parametrů v čase. V druhém případě program pro analýzu křivek poskytuje jak průměrování křivek, tak zobrazení pravděpodobnostních křivek s přesností nejméně 90 %.

Vyhodnocují se následující parametry (v grafickém a digitálním zobrazení): příčná plocha nosních průchodů, objem nosní dutiny, ukazatele rozdílu ploch a objemů mezi pravou a levou polovinou nosu. Možnosti přístroje RHIN 2000 jsou rozšířeny o elektronicky řízený adaptér a stimulátor pro olfaktometrii a elektronicky řízený stimulátor pro provádění alergických provokačních testů a histaminového testu injekčním podáním odpovídajících látek.

Hodnota tohoto zařízení spočívá v tom, že umožňuje přesné stanovení kvantitativních prostorových parametrů nosní dutiny, jejich dokumentaci a výzkum v dynamice. Kromě toho zařízení poskytuje široké možnosti pro provádění funkčních testů, stanovení účinnosti používaných léků a jejich individuální výběr. Počítačová databáze, barevný plotter, ukládání přijatých informací do paměti s pasovými údaji vyšetřovaného, jakož i řada dalších možností, nám umožňují klasifikovat tuto metodu jako velmi slibnou jak z praktického, tak i vědeckovýzkumného hlediska.