Akutní sinusitida - léčba

Za „zlatý standard“ v léčbě akutní hnisavé sinusitidy je stále považována punkční léčba. V západní Evropě a Spojených státech je častější předepisování systémových antibiotik. To je dáno především traumatem psychiky pacienta při opakovaných punkcích. Nemalý význam má také absence jednorázových punkčních jehel, zejména v kontextu neustálých fobií z nákazy krví přenášenými infekcemi (HIV infekce, hepatitida B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neléková léčba akutní sinusitidy

Výhody punkční léčby akutní sinusitidy: možnost rychlé a cílené evakuace hnisavého výtoku z dutiny vedlejších nosních dutin v souladu se základními principy hnisavé chirurgie. Důležitým faktorem určujícím pozitivní hodnotu punkční léčby je možnost lokálního působení antibakteriálních, protizánětlivých, antiseptických a enzymatických látek přímo na sliznici vedlejších nosních dutin.

Punkce buněk ethmoidálního labyrintu je považována za nevhodnou vzhledem k variabilitě jejich anatomické struktury, a to i přes dostupné publikace propagující tuto metodu. Trepanopunkce frontálního sinu se provádějí mnohem méně často a pouze za přísných indikací.

V poslední čtvrtině minulého století se mnoho studií věnovalo výběru speciálních vícesložkových směsí pro zavedení do vedlejších nosních dutin při jejich zánětu. Nevýhodami této metody je velmi rychlá spontánní evakuace léčivých látek přirozenými anastomózami, nemožnost striktního dávkování podávaných látek, nedostatek standardizace postupů v různých zdravotnických zařízeních, obtížně předvídatelná interakce složek komplexních směsí, nedostatek informací o důsledcích účinku léčivé látky přímo na zanícenou sliznici vedlejších nosních dutin. Zavedení více než 100 000 jednotek benzylpenicilinu do maxilárního sinu tak vedlo k narušení transportní funkce řasinkového epitelu sliznice vystýlající sinus a právě mukociliární transport je považován za jeden z hlavních mechanismů evakuace patologického obsahu z sinu.

Použití přípravků s prodlouženým účinkem na bázi lanolinu, vazelíny a olivového oleje k podávání do vedlejších nosních dutin má v současnosti pouze historický význam.

Aby se snížil počet opakovaných vpichů, byla navržena metoda permanentní drenáže. Základem metody je instalace permanentní drenážní trubice do dutiny dutiny. Trubice je nezbytná pro vícenásobné opakované výplachy dutin bez dalších vpichů. Nedostatek standardního katétru pro tyto účely vedl k vytvoření desítek variant, od konvenční polyvinylchloridové trubice až po použití podklíčkových katétrů.

Aniž bych popíral řadu pozitivních aspektů této metody, rád bych však poznamenal, že samotný odtok je pro paranazální dutiny cizím tělesem. Neustálé vícedenní podráždění zanícené sliznice tímto cizím tělesem může negovat všechny zjevné výhody katetrizační metody,

Metoda dialýzy paranazálních dutin byla použita ve snaze kompenzovat nedostatky velmi rychlé spontánní evakuace komplexních léčivých směsí přirozenými anastomózami. Princip metody spočíval v tom, že léčivé směsi byly do dutin zaváděny kapačkou pomocí standardních systémů pro intravenózní kapkové podávání léčivých látek připojených k punkční jehle zavedené do dutiny nebo ke katétru umístěnému v dutině. Metoda měla oproti běžné tryskové injekci léčivých směsí řadu výhod. Zároveň se plně vyznačuje všemi výše uvedenými nedostatky zavádění komplexních léčivých směsí do paranazálních dutin.

Metoda provzdušňování vedlejších nosních dutin je založena na skutečnosti, že anaerobní flóra, která je špatně náchylná k běžné antibiotické terapii, hyne při zavedení čistého kyslíku do dutin. Kyslík se zavádí pomocí reduktoru tlaku přímo punkční jehlou nebo permanentním katétrem. Nevýhodou metody je riziko embolie cév.

Po analýze všech výhod a nevýhod metody punkční terapie akutní sinusitidy můžeme vyvodit určité závěry. V přítomnosti hlenohnisavého výtoku je punkce vedlejších nosních dutin považována za nezbytnou a povinnou metodu léčby. Evakuace hlenohnisavého výtoku je účinným prostředkem patogenetické léčby akutní sinusitidy.

Punkční léčba by měla být používána podle přísných indikací pouze v přítomnosti mukopurulentního výtoku v dutině, což brání komplexní patogenetické terapii. U katarální sinusitidy, doprovázené pouze edémem (i významným) sliznice paranazálních dutin a mírným množstvím výtoku v dutinách, není punkce indikována.

Možnosti moderní komplexní patogenetické farmakoterapie akutní sinusitidy (celková a lokální antibiotická terapie, celková a lokální protizánětlivá terapie, sekretomotorická a sekretolytická terapie) umožňují výrazně snížit počet vpichů na léčebnou kúru. Při dodržování podmínek komplexní farmakoterapie jsou vpichy indikovány maximálně 3-4krát na léčebnou kúru a pouze za účelem evakuace patologického hnisavého výtoku.

Možnosti moderní farmakoterapie nám umožňují opustit praxi zavádění složitých léčivých směsí přímo do dutin. K proplachování vedlejších nosních dutin postačí použití antiseptických roztoků. Antibiotická terapie a mukolytická terapie by měly být standardizovány na základě oficiálních systémových léků nebo lokálních léků speciálně určených pro endonazální podání.

Léčba akutní sinusitidy léky

Jak již bylo prokázáno, klíčovým článkem v patogenezi akutní sinusitidy je blokáda ústí paranazálních dutin v důsledku slizničního edému. V tomto ohledu se za jeden z hlavních směrů symptomatické (a v jistém smyslu patogenetické) terapie akutní sinusitidy považuje obnovení průchodnosti těchto ústí, tzv. vykládací terapie. Obnovení normálního provzdušnění dutin kompenzuje nepříznivý patogenetický účinek hypoxie a zajistí drenážní funkci paranazálních dutin prostřednictvím přirozených ústí.

Přípravky, které umožňují prudce snížit otok sliznice vyplňující lumen ústí paranazálních dutin, a tím na určitou dobu obnovit jejich průchodnost, jsou vazokonstriktory (dekongestanty). Do jisté míry lze tohoto účinku dosáhnout použitím protizánětlivých léků systémového (fenspirid) a zejména lokálního (fusafungin) účinku, jakož i sekretolytických činidel (sinupret, myrtol).

Vazokonstriktory (dekongestanty) lze předepisovat jak lokálně, ve formě nosních kapek, aerosolu, gelu nebo masti, tak i perorálně. Do první skupiny patří efedrin, nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin atd. Pseudoefedrin, fenylpropanolamin a fenylefrin jsou určeny k perorálnímu podání a téměř vždy se předepisují v kombinaci s antihistaminiky: loratadinem, cetirizinem, chlorfenaminem. Podle mechanismu účinku jsou všechny dekongestanty agonisty alfa-adrenergních receptorů a mohou selektivně působit na a1- nebo alfa2-receptory nebo stimulovat obojí.

Předepisování dekongestantů je u akutní sinusitidy naprosto nezbytné, protože tyto léky v co nejkratší době odstraňují otok nosní sliznice, obnovují nosní dýchání a průchodnost přirozených otvorů vedlejších nosních dutin. Všechna vazokonstriktory však mají své nevýhody a vedlejší účinky. Při dlouhodobém lokálním užívání způsobují oxymetazolin, nafazolin atd. „rebound syndrom“ a tzv. lékovou rýmu, proto by užívání těchto léků mělo být omezeno na 5–7 dní. V tomto ohledu se fenylefrin příznivě liší od ostatních. Díky mírnému vazokonstrikčnímu účinku v důsledku stimulace alfa1-adrenergních receptorů nezpůsobuje snížení průtoku krve ve sliznici nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, a proto v menší míře narušuje jejich funkce. Velký význam má forma uvolňování léku. Nosní kapky, v jejichž formě se uvolňuje převážná většina dekongestantů, je téměř nemožné dávkovat, protože většina podaného roztoku okamžitě stéká po dně nosní dutiny do hltanu. V tomto případě je nejen obtížné dosáhnout potřebného terapeutického účinku, ale existuje také riziko předávkování léky. V tomto ohledu je použití odměřených aerosolů považováno za mnohem výhodnější.

Dekongestanty pro perorální podání nezpůsobují rozvoj lékové rýmy, ale během léčby jimi se může objevit nespavost, tachykardie a epizody zvýšeného krevního tlaku. Vzhledem k tomu, že tyto léky mají psychostimulační účinek, jsou považovány za doping pro sportovce. Ze stejného důvodu by měly být u dětí a dospívajících používány s velkou opatrností.

Antimikrobiální léky pro lokální působení na sliznice lze předepsat v kombinaci se systémovými léky a v některých případech jako alternativní metodu léčby akutní sinusitidy.

Aktivně se diskutuje o otázce lokální antibiotické terapie sinusitidy. Praxe zavádění antibiotických roztoků určených k intramuskulárnímu nebo intravenóznímu podání do vedlejších nosních dutin by měla být rozhodně vyloučena. Jejich farmakokinetika není pro tyto účely přizpůsobena. Dávkovací režim je navíc extrémně obtížný. Za hlavní kontraindikaci se považuje porušení mukociliárního transportu v vedlejších nosních dutinách v důsledku nepříznivého účinku velkých dávek antibiotik na řasinkový epitel.

Existují speciální formy antibiotik určených k endonazálnímu podání ve formě spreje. V případě katarální sinusitidy mohou proniknout anastomózami vedlejších nosních dutin a přímo ovlivnit patogen v ložisku zánětu. Pokud jsou dutiny naplněny hlenem nebo mukopurulentním exsudátem, je takový kontakt nemožný.

Složení nosního spreje Isofra obsahuje aminoglykosidové antibiotikum framycetin, určené k lokálnímu použití v otorinolaryngologii. Koncentrace framycetinu dosažená při lokálním použití zajišťuje jeho baktericidní aktivitu proti grampozitivním i gramnegativním mikroorganismům, které způsobují rozvoj infekčních procesů v horních cestách dýchacích.

Je známo, že aminoglykosidová antibiotika mají spektrum účinku zaměřené na ničení patogenních mikroorganismů dýchacích cest. V tomto ohledu je v pneumologii tato skupina antibiotik považována za jednu z předních v léčebných režimech. V otorinolaryngologii se aminoglykosidová antibiotika používají jen zřídka kvůli jejich potenciální ototoxicitě. Při zánětlivé patologii středního ucha se ochranná bariéra snižuje a aminoglykosidová antibiotika se mohou hromadit ve vnitřním uchu, což způsobuje poškození vestibulárních receptorů kostrče. V případě použití framycetinu existuje jedinečná příležitost využít celý antimikrobiální potenciál aminoglykosidového antibiotika namířeného proti patogenním mikroorganismům horních cest dýchacích a zároveň se neobávat jeho ototoxického účinku, protože lék se nepodává systémově, ale výhradně lokálně. Nízká systémová absorpce framycinu ototoxický účinek zcela eliminuje.

Složení nosního spreje Polydex zahrnuje antibiotika různých tříd: neomycin a polymyxin, glukokortikoidní lék dexamethason a vazokonstrikční látku fenylefrin. Terapeutický účinek nosního spreje je dán protizánětlivým účinkem dexamethasonu na sliznici nosní dutiny, antimikrobiálním účinkem antibiotik dvou různých skupin, které ve svém spektru účinku pokrývají všechny hlavní patogeny onemocnění nosní dutiny, nosohltanu a vedlejších nosních dutin, a také vazokonstrikčním účinkem fenylefrinu.

Inhalační přípravek Bioparox obsahuje unikátní složku - fusafungin, antibiotikum plísňového původu, jediného zástupce své třídy. Má dobře přizpůsobené antibakteriální spektrum od grampozitivních koků až po specifičtější mikroorganismy - gramnegativní koky, grampozitivní a gramnegativní tyčinky, anaerobní patogeny, mykoplazmata a dokonce i plísně. Trvalý antibakteriální účinek je také zajištěn aktivací interleukinu-2, který následně zvyšuje aktivitu přirozených zabíječů. Kromě antibakteriálního účinku má fusafungin také lokální protizánětlivý účinek díky omezení produkce volných radikálů a snížení uvolňování protizánětlivých cytokinů. Díky své silné lokální protizánětlivé aktivitě lze fusafungin použít nejen ve stádiu katarální sinusitidy, ale také v případě zánětlivého bloku anastomóz jako pomocné protizánětlivé lokální činidlo.

Většina doporučení pro léčbu akutní sinusitidy klasifikuje systémovou antibiotickou terapii jako léčbu první volby pro toto onemocnění. Mezi silné argumenty proti rutinnímu užívání empiricky předepsaných systémových antibiotik u akutní sinusitidy však patří vysoká prevalence rezistentních kmenů bakterií, které sinusitidu způsobují, neschopnost přesně určit etiologii sinusitidy (bakteriální nebo virovou), přítomnost alergických reakcí, stavy sekundární imunodeficience a zosinofilní mykotická sinusitida.

Hlavním cílem systémové antibiotické terapie u akutní rinosinusitidy je eliminace infekce a obnovení sterility paranazálních dutin. Ve většině případů se lék na akutní procesy volí empiricky na základě údajů o prevalenci určitých patogenů, jejich rezistenci v dané oblasti a s přihlédnutím k závažnosti stavu pacienta.

Citlivost hlavních patogenů akutní sinusitidy na antibiotika se v různých regionech výrazně liší. Podle zahraničních výzkumníků je v současné době pozorována tendence ke zvyšování rezistence pneumokoků na benzylpenicilin, makrolidy a Haemophilus influenzae na aminopeniciliny.

Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae izolované při akutní sinusitidě si zachovávají vysokou citlivost na aminopeniciliny a cefalosporiny: 97 % kmenů S. pneumoniae je citlivých na benzylpenicilin, 100 % na ampicilin, amoxicilin, amoxicilin + kyselinu klavulanovou, cefuroxim, 100 % kmenů H. influenzae je citlivých na amoxicilin + kyselinu klavulanovou, 88,9 % na ampicilin a cefuroxim. Za hlavní problém je považována vysoká rezistence pneumokoků a Haemophilus influenzae na kotrimoxazol; střední a vysoká úroveň rezistence byla zaznamenána u 40 % kmenů S. pneumoniae a 22 % H. influenzae.

Pro stanovení specifického patogenu a jeho citlivosti je nutná punkce postiženého paranazálního sinu a následné mikrobiologické vyšetření získaného materiálu. V praxi však pacienti ne vždy souhlasí s punkcí dutin a mikrobiologické vyšetření není standardním postupem v každém případě nekomplikované akutní sinusitidy. V tomto ohledu se lék často předepisuje empiricky, na základě údajů o hlavních patogenech a jejich citlivosti na antibiotika v dané oblasti.

Základní principy pro výběr antibiotika k léčbě akutní sinusitidy jsou následující:

• aktivita proti S. pneumoniae a H. influenzae,
• schopnost překonat rezistenci patogenů vůči antibiotikům;
• dobrá penetrace do sliznice paranazálních dutin, dosažení koncentrace nad minimální inhibiční hladinou pro daný patogen;
• udržování sérových koncentrací nad minimální inhibiční hladinou po dobu 40–50 % času mezi dávkami léku.

Vzhledem k typickým patogenům a údajům o rezistenci na antibiotika považuji amoxicilin, polosyntetický antibakteriální lék ze skupiny aminopenicilinů, za lék volby pro akutní sinusitidu. Spektrum antimikrobiálního účinku amoxicilinu a ampicilinu je podobné, ale v klinické praxi má amoxicilin oproti ampicilinu významné výhody, což je primárně dáno vyššími koncentracemi léku v krvi a tekutinách středního ucha dosaženými při použití stejných dávek. Tyto vlastnosti amoxicilinu jsou dány jeho dobrou absorpcí ve střevě: biologická dostupnost ampicilinu je 50 % při užití nalačno, amoxicilinu v kapslích - 70 % a biologická dostupnost amoxicilinu ve formě dispergovatelných tablet dosahuje 93 %, což zajišťuje maximální účinnost léku. Zároveň je díky minimální „zbytkové“ koncentraci amoxicilinu ve střevě (pouze 7 % podané dávky) významně sníženo riziko vzniku nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu, včetně dysbiózy. Dispergovatelné tablety amoxicilinu lze užívat bez ohledu na příjem potravy. Tabletu lze polykat celou, žvýkat nebo rozpustit ve vodě (získáte příjemně chutnající suspenzi s meruňkovou vůní), což činí užívání léku nejpohodlnějším pro pacienty všech věkových kategorií. Doporučená dávka pro děti je 40-45 mg/kg denně, pro dospělé 1,5-2 g denně, rozdělená do 2-3 dávek. Pokud existuje podezření na přítomnost pneumokoků rezistentních na penicilin, lze dávku léku zvýšit na 80-90 mg/kg denně pro děti a 3-3,5 g denně pro dospělé.

V případě nedostatečného klinického účinku po 3 dnech by měl být amoxicilin nahrazen antibiotikem účinným proti kmenům Haemophilus influenzae a Moraxella produkujícím beta-laktamázy - amoxicilin + kyselina klavulanová. Má široké spektrum antibakteriálního účinku a je účinný jak proti kmenům citlivým na amoxicilin, tak proti kmenům produkujícím beta-laktamázy. Ireverzibilní inhibitor beta-laktamázy obsažený v kombinaci amoxicilin + kyselina klavulanová tvoří stabilní inaktivovaný komplex se specifikovanými enzymy a chrání amoxicilin před ztrátou antibakteriální aktivity způsobenou produkcí beta-laktamáz jak patogeny, tak oportunními mikroorganismy. Právě tato kombinace zajišťuje vysokou aktivitu tohoto léku proti klíčovým patogenům akutní sinusitidy. Je také možné předepsat cefalosporiny 2. generace (cefuroxim perorálně). Pokud se upřednostňuje intramuskulární cesta podání, používá se ceftriaxon (jednou denně po dobu 3 dnů) nebo ampicilin + sulbaktam (150 mg/kg denně ve 3-4 dávkách, pro dospělé 1,5-3 g denně).

V případě recidivující akutní sinusitidy je lepší okamžitě zahájit léčbu perorálním podáním amoxicilinu + kyseliny klavulanové. Jeho dávka by měla být 40-45 mg/kg denně pro děti a 1,5-2 g denně pro dospělé (v přepočtu na amoxicilin). Pro malé děti se lék předepisuje ve formě suspenze nebo dispergovatelných tablet.

Vzhledem k výše uvedenému by lékem volby pro léčbu akutní sinusitidy měl být amoxicilin perorálně podávaný. Ze všech dostupných perorálních penicilinů a cefalosporinů, včetně cefalosporinů druhé a třetí generace, je amoxicilin považován za nejúčinnější proti pneumokokům rezistentním na penicilin.

Mezi perorálními cefalosporiny je ceftibuten považován za nejúčinnější. Je klasifikován jako moderní cefalosporin třetí generace. Léčivo má vysokou baktericidní aktivitu proti hlavním patogenům akutní sinusitidy, což bylo prokázáno ve studiích in vitro a in vivo. Mezi perorálními cefalosporiny má nejvyšší rezistenci vůči beta-laktamázám a vysokou biologickou dostupnost (90 %). Ceftibuten se dokáže selektivně akumulovat ve vysokých koncentracích v patologickém ložisku. Obsah léčiva v nosním sekretu tak činí 46 % jeho koncentrace v séru. Nepochybnou výhodou ceftibutenu je režim podávání: 1krát denně. Léčivo se užívá v dávce 400 mg 1krát denně po dobu 10 dnů.

V poslední době se na trh objevily fluorochinolony s rozšířeným spektrem účinku, účinné proti S. pneumoniae a H. influenzae. Mezi takové léky nové generace patří zejména moxifloxacin a levofloxacin.

Levofloxacin má vysokou aktivitu proti hlavním patogenům akutní sinusitidy, včetně kmenů rezistentních vůči jiným třídám antibiotik (například kmeny pneumokoků rezistentní na penicilin). Léčivo se vyznačuje optimální farmakokinetikou, rychlou akumulací ve sliznici vedlejších nosních dutin a koncentracemi překračujícími minimální inhibiční účinek na potenciální patogeny.

Podle výzkumných údajů není levofloxacin u dospělých v léčbě akutní sinusitidy horší v klinické a bakteriologické účinnosti než amoxicilin + kyselina klavulanová a klarithromycin, ale vyznačuje se lepší snášenlivostí, zejména z gastrointestinálního traktu. Na rozdíl od výše uvedených léků se levofloxacin užívá jednou denně, ale v dávce 500 mg po dobu 10 dnů. Může být použit u pacientů s alergií na beta-laktamová antibiotika. Při těžké sinusitidě a riziku komplikací lze použít stupňovitou terapii: levofloxacin se nejprve podává parenterálně, poté perorálně.

Makrolidy jsou v současnosti považovány za antibiotika druhé volby a používají se hlavně při alergiích na beta-laktamová antibiotika. Z makrolidů jsou azithromycin, klarithromycin a roxithromycin opodstatněné pro akutní sinusitidu, ačkoli jsou méně účinné než amoxicilin při eliminaci pneumokoků a Haemophilus influenzae. Erythromycin nelze doporučit pro léčbu akutní sinusitidy, protože nemá žádnou aktivitu proti Haemophilus influenzae a navíc způsobuje velké množství nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu.

Z tetracyklinové skupiny je pouze doxycyklin dostatečně účinný při léčbě akutní sinusitidy, ale nelze jej použít u dětí mladších 8 let.

Zvláštní zmínku je třeba věnovat takovým běžným lékům, jako je kotrimoxazol, linkomycin a gentamicin. V mnoha zahraničních zdrojích je kotrimoxazol považován za vysoce účinný lék pro léčbu akutní sinusitidy.

Na Ukrajině však byla zjištěna vysoká úroveň rezistence pneumokoků a Haemophilus influenzae na tento lék, proto by jeho použití mělo být omezeno. Linkomycin se nedoporučuje k léčbě akutní sinusitidy, protože nepůsobí na Haemophilus influenzae, ale tento lék lze použít při exacerbaci chronické sinusitidy, pokud je tlak na osteomyelitidu. Gentamicin není účinný proti S. pneumoniae a H. influenzae, proto není indikován k léčbě sinusitidy.

S ohledem na všechny výše uvedené skutečnosti můžeme navrhnout následující schéma systémové antibiotické terapie akutní sinusitidy, založené na závažnosti onemocnění. V případě mírného průběhu v prvních dnech onemocnění, kdy je virová etiologie nejpravděpodobnější, nejsou antibiotika nutná. Pokud i přes léčbu nedojde ke zlepšení po dobu delší než 10 dní nebo závažnost příznaků progreduje, což nepřímo naznačuje připojení bakteriální infekce, je vhodné předepsat antibakteriální terapii.

Je třeba poznamenat, že Echinacea compositum C může být úspěšně použita jako určitá alternativa ke klasické antibiotické terapii u mírných případů onemocnění.

V středně těžkých případech jsou léky volby amoxicilin, amoxicilin + kyselina klavulanová a levofloxacin.

Mezi alternativní léky patří:

• cefalosporiny (cefuroxim, cefaclor);
• makrolidy (azithromycin, klarithromycin, roxithromycin);
• tetracykliny (doxycyklin).

Léky používané při těžké sinusitidě:

• inhibitory chráněné peniciliny (amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam) parenterálně;
• cefalosporiny II.-III. generace (cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon) parenterálně;
• v případě alergie na beta-laktamová antibiotika - ciprofloxacin nebo chloramfenikol parenterálně.

Protizánětlivá terapie je primárně zaměřena na blokování kaskády mediátorových reakcí, které zvyšují zánětlivou odpověď. To vede k úlevě od hlavních příznaků zánětu při akutní sinusitidě, jako je bolest, otok, rozšíření cév sliznice vedlejších nosních dutin a nadměrná exsudace. V tomto ohledu by protizánětlivá terapie měla být nezbytnou součástí léčby akutní sinusitidy.

Obecně existují dva hlavní směry systémové protizánětlivé terapie: použití glukokortikoidů a nesteroidních protizánětlivých léků. Zvláštní místo zaujímá fenspirid, nový silný lék pro léčbu sinusitidy. Fenspirid má výrazný protizánětlivý účinek díky blokádě histaminových receptorů H1 a snížení produkce prozánětlivých látek (cytokinů, TNF, metabolitů kyseliny arachidonové, volných radikálů). Podle místa aplikace je fenspirid určen speciálně pro sliznice dýchacích cest, a proto má při volbě systémové protizánětlivé terapie akutní sinusitidy výhody oproti jiným protizánětlivým lékům. Fenspirid snižuje otoky, hypersekreci viskózního hlenu a zlepšuje mukociliární clearance. Protizánětlivý účinek fenspiridu umožňuje rychle eliminovat všechny příznaky rinosinusitidy.

Nesteroidní protizánětlivé léky inhibují biosyntézu prostaglandinů, inhibují aktivitu cyklooxygenázy, inhibují peroxidaci lipidů a ovlivňují kininový systém. To vše z nich činí silný nástroj v komplexní léčbě akutního bakteriálního zánětu vedlejších nosních dutin.

Nesteroidní protizánětlivé léky se dělí do dvou skupin podle mechanismu účinku:

• aktivní inhibitory syntézy prostaglandinů (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Jsou nejaktivnější při akutním zánětu;
• relativně slabé inhibitory syntézy prostaglandinů (indomethicin, piroxicam, fenylbutazon). Tyto léky nejsou příliš aktivní při akutním zánětu, ale jsou velmi účinné při chronickém zánětu.

Při léčbě akutní sinusitidy se přirozeně upřednostňují léky první skupiny.

Protizánětlivá terapie umožňuje prolomit začarovaný kruh procesu v sinu s obturovaným otvorem, a to již od počátečních stádií (poruchy ventilace a drenáže). Glukokortikoidy primárně potlačují rozvoj edému vlivem na zánět ve vlastní slizniční membráně, čímž se obnovují funkce anastomóz. Glukokortikoidy navíc aktivně potlačují uvolňování tekutiny z cévního řečiště a tvorbu hlenu, což je považováno za důležitý faktor v patogenetické léčbě akutní sinusitidy.

V současné době jsou na Ukrajině registrovány následující glukokortikoidní léky pro lokální použití: beklomethason, budesonid, flutikason a mometason.

Jako adjuvantní terapie při exacerbaci chronické sinusitidy se mometzon doporučuje dospělým a dětem starším 12 let v dávce 2 vstřiků (50 mcg) do každé nosní dírky 2krát denně (celková denní dávka 400 mcg). V případě potřeby lze denní dávku zvýšit na 800 mcg denně ve 2 dávkách (400 mcg 2krát denně). Se zmírněním příznaků onemocnění se doporučuje dávku léku snížit.

Vzhledem k vysoké účinnosti a rychlému nástupu účinku může být mometason alternativou k dříve používaným lékům pro odlehčení a protizánětlivou terapii během exacerbace chronické sinusitidy.

Samostatně je třeba poznamenat, že lék Traumeel S lze předepsat jako protizánětlivé léčivo. Jeho účinky jsou do značné míry spojeny se zvýšením hladiny jednoho z hlavních protizánětlivých cytokinů - TGF-beta - v krvi.

Mezi mediátory zánětu zaujímá histamin jedno z předních míst, proto nelze ignorovat otázku role antihistaminik v léčbě akutní sinusitidy. A antihistaminika se při léčbě akutní sinusitidy široce používají, i když jejich předepisování je často neoprávněné. V případě, že se akutní sinusitida vyvine na pozadí alergické rýmy, antihistaminika blokují histaminové H1 receptory a zabraňují působení mediátoru uvolněného z žírných buněk v důsledku IgE-zprostředkované reakce. U infekční sinusitidy má předepisování těchto léků také určitý smysl, ale pouze v rané „virové“ fázi, kdy blokáda histaminových H1 receptorů brání působení mediátoru uvolňovaného bazofily pod vlivem různých virů (respirační syncytiální, paramyxoviry). Antihypaminové léčivo druhé generace desloratadin má také výrazný antialergický a protizánětlivý účinek a lze jej doporučit k léčbě akutní sinusitidy u pacientů s alergickou rýmou.

Komplexní homeopatické přípravky Engystol a Luffel jsou považovány za bezpečné a účinné antialergické látky.

V současné době se enzymy na Ukrajině při léčbě akutní sinusitidy nepoužívají dostatečně často a podávají se převážně punkcí vedlejších nosních dutin. V zahraniční otorinolaryngologii probíhá aktivní vývoj a propagace alternativních, patogenetických metod léčby sinusitidy, založených především na použití mukolytických, sekretomotorických a sekretolytických léků.

Mukolytika mění fyzikálně-chemické vlastnosti sekretu snížením jeho viskozity. K tomuto účelu se používají lubrikační činidla, která snižují napětí, nebo enzymy, které způsobují přerušení disulfidových vazeb.

Sekretomotorické léky zahrnují léky, které prostřednictvím různých mechanismů, zejména zvýšením motorické aktivity řasinkového epitelu, zvyšují účinnost mukociliární clearance. Typickými zástupci této skupiny jsou agonisté beta2-adrenoreceptorů (bronchodilatancia). Sekretomotorický účinek mají také teofylin, benzylaminy a éterické oleje.

Sekretolytické léky zlepšují odtok hlenu změnou charakteru sekrece. Esenciální oleje rostlinného původu, extrakty z různých rostlin, deriváty kreosotu a syntetické benzylaminy, bromhexin a ambroxol mají sekretolytický účinek zvýšením sekrece bronchiálních žláz.

Pro léčbu akutní sinusitidy na Ukrajině byly nashromážděny dostatečné zkušenosti s použitím následujících mukolytických léků: myrtol, syncrt, acetylcystein. Tyto léky se používají hlavně k léčbě onemocnění bronchopulmonálního systému a nejsou otorinolaryngologům dobře známé.

Myrtol je léčivý přípravek na bázi esenciálních olejů. Myrtol jako esenciální olej rostlinného původu je lipofilní. Po perorálním podání se vstřebává v tenkém střevě a krví se dostává do vedlejších nosních dutin, odkud se částečně vylučuje respiračním epitelem.

Sekretolytický účinek myrtolu je dán tím, že stimuluje pohárkové buňky a serózně-hlienové žlázy, což vede ke snížení viskozity sekretu a ke snížení tloušťky jeho vrstvy na sliznici vedlejších nosních dutin.

Sekretomotorický účinek je spojen se stimulací beta-adrenoreceptorů, dochází k aktivaci řasinek řasinkového epitelu sliznice vedlejších nosních dutin. V důsledku toho se zvyšuje frekvence řasinkového tepu a zvyšuje se rychlost transportu sekretu z vedlejších nosních dutin.

Myrtol tak pomáhá zlepšit odtok z vedlejších nosních dutin v případech nízké sekrece a stagnace. Zlepšuje odvodnění vedlejších nosních dutin a zajišťuje hojení jak při akutní, tak chronické sinusitidě.

Sinupret má reflexní sekretolytický účinek, reguluje sekreci a normalizuje viskozitu hlenu, čímž eliminuje mukostázu. Sinupret působí na sliznici dýchacích cest, zmírňuje otoky a záněty. Lék obnovuje drenáž a ventilaci vedlejších nosních dutin. Sinupret normalizuje ochranné vlastnosti epitelu dýchacích cest zlepšením reologických vlastností exsudátu a má také imunostimulační aktivitu. Lék má virostatický účinek na viry chřipky, parainfluenzy a rhinosyncitiálních infekcí, zesiluje účinky antibiotik.

Mukolytický účinek mají také léky, které snižují povrchové napětí, tj. ovlivňují gelovou fázi výtoku a zkapalňují jak sputum, tak nosohltanový sekret. Do této skupiny patří karbocystein. Mukolytický a expektorační účinek je způsoben aktivací sialové transferázy, enzymu pohárkových buněk bronchiální sliznice. Lék normalizuje kvantitativní poměr kyselých a neutrálních sialomucinů bronchiálního sekretu, podporuje regeneraci sliznice, obnovu její struktury, aktivuje aktivitu řasinkového epitelu, obnovuje sekreci imunologicky aktivního IgA (specifická ochrana) a počet sulfhydrylových skupin složek hlenu (nespecifická ochrana), čímž zlepšuje mukociliární clearance.

Maximální hladina v krevním séru a ve sliznici dýchacích cest je pozorována 2–3 hodiny po perorálním podání. Požadovaná koncentrace se ve sliznici udržuje po dobu 8 hodin. Karbocystein se vylučuje převážně močí, částečně v nezměněné podobě, částečně ve formě metabolitů.

Do této skupiny léků patří také rinofluimucil - originální kombinovaný sprej, který kromě acetylcysteinu obsahuje sympatomimetikum - thiaminoheptan, který má mírný vazokonstrikční účinek, aniž by způsoboval nadměrnou suchost sliznice. Acetylcystein zároveň zkapalňuje sekret. Po roztržení disulfidových můstků hlen a hlen ztrácejí svou viskózní schopnost a absorbují vodu, takže je lze jemně odstranit smrkáním, kýcháním a kašláním. Lék má protizánětlivý účinek díky inhibici chemotaxe leukocytů. Hlavní výhodou rinofluimucilu je, že působí na povrchu sliznice, zkapalňuje a snižuje viskozitu hlenu, čímž podporuje produktivní fyziologický akt čištění vedlejších nosních dutin.

Existuje další kombinovaný lék - thiamfenikolglycinát acetylcystein. Léčivo má kombinovaný antibakteriální a mukolytický účinek a je doporučeno k léčbě respiračních onemocnění způsobených bakteriální flórou a doprovázených tvorbou hustého viskózního sekretu. Antimikrobiální aktivita léčiva je způsobena interferencí do syntézy bakteriálních proteinů. Nedávné studie ukázaly, že díky spojení thiamfenikolu a acetylcysteinu v jedné léčivé sloučenině si léčivo zachovává nekonjugovanou formu a dostává se do místa zánětu v koncentraci dostatečné k vytvoření baktericidního účinku. Léčivo vykazuje mukolytickou aktivitu proti jakémukoli typu sekretu: hlenu, mukopurulentnímu, hnisavému. Léčivo usnadňuje oddělování sputa a nosního hlenu. Kromě přímého mukolytického účinku má silné antioxidační vlastnosti a je schopen chránit dýchací systém před cytotoxickým účinkem metabolitů během zánětu.

Algoritmus pro léčbu akutní sinusitidy:

• Při katarální rinosinusitidě by měla být dána přednost lokální protizánětlivé a antibakteriální léčbě. Zároveň by měla být věnována velká pozornost odlehčovací terapii zaměřené na obnovení drenážních a ventilačních funkcí paranazálních dutin;
• užívání sekretomotorických a sekretolytických léků má velký význam;
• při akutní hnisavé sinusitidě by měly být předepsány systémové antibakteriální léky s povinným zohledněním pravidel empirické antibiotické terapie;
• Současně je vhodné předepsat systémové protizánětlivé léky;
• jako doplňkové metody léčby by měly být použity vykládací a mukolytická terapie;
• Pokud je sinus naplněn hlenohnisavým výtokem a jeho evakuace je i přes aplikovanou komplexní terapii obtížná, měla by být provedena punkce paranazálních dutin, a v případě potřeby i několikrát, s přihlédnutím k dynamice průběhu onemocnění,

Chirurgická léčba akutní sinusitidy

Chirurgická léčba akutní sinusitidy se používá pouze v případech orbitálních nebo intrakraniálních komplikací. V tomto případě se otevře odpovídající sinus (sinusy), který komplikaci způsobil.

Další správa

Pooperační léčba pacientů po chirurgickém otevření paranazálních dutin v případě orbitálních nebo intrakraniálních komplikací je charakterizována tím, že rána se sešívá až po úplné normalizaci patologického procesu.