Zvláštnosti gynekologického vyšetření dětí a dospívajících

Vyšetření dívek s různými gynekologickými onemocněními se dělí na obecné a speciální.

Při provádění obecného vyšetření je nutné vzít v úvahu, že řada somatických onemocnění může být přímou příčinou poškození reprodukčního systému. Je vhodné jej provádět podle metodiky přijaté pediatry a zahrnovat následující.

1. Anamnéza:
   • rodina: věk a povolání rodičů v době narození dítěte, nemoci, kterými trpěli, přítomnost zlozvyků a pracovních rizik v době narození dívky, menstruační funkce matky, charakteristiky průběhu těhotenství a porodu;
   • osobní: výška a tělesná hmotnost při narození, celkový stav, životní podmínky v dětství a pubertě, anamnéza akutních infekčních onemocnění, chronická extragenitální onemocnění, chirurgické zákroky, kontakt s pacienty s tuberkulózou, dědičná onemocnění;
   • speciální gynekologická anamnéza: věk objevení se sekundárních pohlavních znaků, věk nástupu menarché, charakteristika menstruačního cyklu, příčiny a charakteristika poruch menstruačního cyklu, léčebné metody a jejich následky.
2. Stížnosti pacienta: nástup onemocnění, sled symptomů, povaha a lokalizace bolesti, přítomnost výtoku z genitálního traktu a jeho povaha.

V závislosti na povaze onemocnění se může schéma sběru anamnézy lišit.

3. Při celkovém vyšetření se pozornost věnuje celkovému vzhledu, tělesné hmotnosti, výšce, charakteru kůže a stupni ochlupení, vývoji podkožního tuku a mléčných žláz a stupni pohlavního vývoje.

Stupeň pohlavního vývoje je vyjádřen vzorcem

Ma * P * Ax * Me, kde Ma jsou mléčné žlázy; Ax je ochlupení v podpaží; P je ochlupení v ohanbí; Me je věk menarché.

Pro hodnocení se používá čtyřbodový systém:

• Ма0Р0Ах0 - až 10 let;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 let - mléčná žláza je reprezentována „hrudním bodem“, jednotlivými rovnými chloupky v podpaží a na pubisu, otokem dvorce, který má s bradavkou kuželovitý tvar;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 let - mírné ochlupení v podpaží a na ohanbí, kuželovité mléčné žlázy s plochou bradavkou;
• Ma3P3Ax3Me3 - výrazné axilární a pubické ochlupení (kudrnaté ochlupení), zaoblené mléčné žlázy, pigmentovaná dvorce, bradavka stoupá nad kruh bradavky (14 let a starší).

Morfogram pomáhá posoudit sexuální vývoj dívky, který se vykresluje podle ukazatelů výšky, obvodu hrudníku, součtu vnějších rozměrů pánve a věku. Data získaná během měření se aplikují na mřížku morfogramu. U zdravých dívek je morfogram znázorněn přímkou.

4. Celkové vyšetření systémů končí palpací břicha.

Účelem speciálního gynekologického vyšetření dívek je zjistit fyziologický i patologický stav genitálií v různých věkových obdobích pomocí speciálních technik a metod.

1. Vyšetření zevních genitálií: posuzuje se povaha ochlupení (mužský nebo ženský typ), struktura zevních genitálií a panenské blány.

Hyperestrogenismus se vyznačuje „šťavnatou“ panenskou blánou, „otokem“ vulvy, malých stydkých pysků a jejich růžovou barvou.

Při hypoestrogenismu se pozoruje nedostatečný vývoj vnějších genitálií a tenká, bledá a suchá sliznice vulvy.

2. Bakterioskopické a bakteriologické vyšetření: materiál se odebírá obecně uznávanými metodami z vestibulu pochvy, močové trubice, parauretrálních vývodů, vyvodných vývodů Bartholinových žláz, konečníku pomocí dětských katétrů, drážkovaných sond, Volkmannových lžiček a speciálních tyčinek.
3. Rektoabdominální vyšetření, které u dívek nahrazuje vaginálně-abdominální vyšetření, je doplněno vyšetřením pochvy a poševní části děložního čípku pomocí speciálních dětských zrcátek.

Při rektálním vyšetření se pozornost věnuje umístění dělohy, její velikosti, pohyblivosti, konzistenci a přítomnosti úhlu mezi tělem a děložním hrdlem. U sexuálního infantilismu není úhel mezi tělem a děložním hrdlem vyjádřen, děloha je umístěna vysoko, poměr děložního hrdla k tělu je 1:1. Při palpaci přívěsků se pozornost věnuje velikosti a tvaru vaječníků, jejich konzistenci, přítomnosti srůstů a nádorovitých útvarů zánětlivého původu.

Aby se předešlo diagnostickým chybám, provádí se rektální vyšetření po očistném klystýru za přítomnosti matky nebo zdravotní sestry. U dětí mladších 4 let je lepší jej provádět v inhalační anestezii v poloze koleno-loket a u starších dětí - na gynekologickém křesle.

Mezi další vyšetřovací metody patří:

Endoskopické metody:

1. vaginoskopie - vyšetření pochvy a děložního čípku pomocí osvětlovacích systémů. K tomuto účelu se používá vaginoskop, pozorovací uretroskop typu „Valentina“ a dětská zrcátka s osvětlením;
2. hysteroskopie - vyšetření děložní dutiny a děložního čípku (cervikoskopie) pomocí optických přístrojů (hysteroskopů). Umožňuje identifikovat patologii endometria, malformace, maligní nádory a sledovat účinnost léčby;
3. laparoskopie - vyšetření pánevních orgánů a břišní dutiny optickým zařízením zavedeným do břišní dutiny otvorem v přední břišní stěně. Metoda pomáhá objasnit lokalizaci nádoru, povahu zánětlivého procesu a počáteční formy endometriózy.

Instrumentální metody:

1. sondování - vaginální sondování se u dětí často používá k detekci a odstranění cizích těles z pochvy;
2. testovací punkce - provádí se u dívek v oblasti gynatrézie, pokud existuje podezření na hematokolpos;
3. Diagnostická kyretáž sliznice děložní dutiny se u dívek provádí podle přísných indikací ( juvenilní krvácení ohrožující život, podezření na maligní nádor).
4. odběr aspirátu - vzhledem ke snadné průchodnosti cervikálního kanálu u dívek se odběr aspirátu z děložní dutiny k cytologickému vyšetření provádí Braunovou stříkačkou bez jeho dilatace;
5. biopsie - provádí se při podezření na maligní nádory pochvy a děložního čípku pomocí konchotomu.

Funkční diagnostické metody se v dětské gynekologii široce používají k posouzení povahy menstruačního cyklu.

1. Bazální teplota - její měření se provádí u dívek v pubertálním věku za účelem zjištění přítomnosti nebo nepřítomnosti ovulace.
2. Kolpocytologické vyšetření slouží k získání představy o hormonální funkci vaječníků. Stěr se odebírá z horní laterální poševní klenby špachtlí, vatovým tamponem, dětskou sondou, pipetou atd.

Kolpocytologie související s věkem: v prvním týdnu života tvoří povrchové buňky 10 %, převažují intermediární buňky, od 7. dne života do 7–8 let – bazální a parabazální buňky, což naznačuje nízkou proliferační aktivitu vaginálního epitelu v důsledku nízké saturace estrogeny. Od 8–9 let se objevují intermediární a povrchové buňky. Během puberty se zvyšuje podíl vysoce diferencovaných povrchových buněk, což odráží změnu fází menstruačního cyklu.

Aby se zjistil hormonální stav dívky, stanovuje se také hladina hormonů v krvi a moči.

Rentgenová vyšetření se používají k identifikaci nebo vyloučení řady patologických stavů v reprodukčním systému.

1. Pneumopelviografie (rentgenová pelviografie, pneumogynekografie) - za podmínek pneumoperitonea jsou jasně viditelné obrysy vnitřních genitálií: velikost a tvar dělohy, vaječníků, přítomnost nádorů, jejich lokalizace.
2. Hysterografie je rentgenové vyšetření dělohy a vejcovodů se zavedením ve vodě rozpustné kontrastní látky do děložní dutiny.
3. Cervikografie je rentgenové vyšetření děložního čípku se zavedením kontrastní látky do cervikálního kanálu.
4. Hysterografie (metrosalpingografie) a cervikografie poskytují jasný obraz vnitřních obrysů genitálií.
5. Vaginografie - provádí se, pokud existuje podezření na vaginální malformace.
6. Rentgen lebky a turecké páteře nám umožňuje posoudit strukturu kostí lebeční klenby, tvar a velikost turecké páteře, tj. nepřímo velikost hypofýzy. Velikost turecké páteře se porovnává s velikostí lebky.

U endokrinních onemocnění centrálního původu, často doprovázených menstruační dysfunkcí, se pozorují změny v kostech lebky ( osteoperoza nebo ztluštění, deprese atd.).

V případě vrozené méněcennosti turecké sella je zmenšená. V případě nádorů hypofýzy je zvětšená nebo je do ní rozšířen vstup. Otisky prstů z lebeční klenby naznačují hydrocefalus nebo předchozí neuroinfekci.

Použití rentgenových vyšetřovacích metod u dívek, i přes jejich dostatečnou informační hodnotu, musí být přísně odůvodněno.

Ultrazvukové vyšetření je jednou z nejmodernějších a nejrozšířenějších metod neinvazivní diagnostiky. Je bezpečné, bezbolestné, umožňuje dynamické pozorování a dovoluje diagnostikovat malformace, nádory a specifikovat velikost dělohy a vaječníků. Metoda nemá žádné kontraindikace.

Genetické metody nabývají na významu při vyšetřování dívek. Různé formy gonádové dysgeneze jsou založeny na strukturálních numerických abnormalitách v systému pohlavních chromozomů. Každá forma dysgeneze je charakterizována specifickou změnou karyotypu, například u Šereshevského-Turnerova syndromu je karyotyp pacientek 45X0 nebo 46XX/45X0; u mazané formy gonádové dysgeneze jsou pozorovány chromozomální abnormality ve formě mozaiky - 46XX/45X0 nebo strukturální abnormality jednoho chromozomu X atd.

Během genetického vyšetření se používají klinicko-cytogenetické ( stanovení pohlavního chromatinu, karyotypu ), genealogické a biochemické výzkumné metody.

Při vyšetření dívek se doporučuje studovat hemostasiogramy, provádět tuberkulinové testy a konzultovat s příslušnými specialisty (ORL lékař, oftalmolog, neurolog, psychiatr atd.).

Rozsah vyšetření by měl být určen povahou dívčího onemocnění:

1. Zánětlivá onemocnění: podrobný záznam anamnézy, zejména infekčních, extragenitálních onemocnění; objasnění životních podmínek, onemocnění rodičů, hygienických dovedností, nutričních podmínek, alergické anamnézy, metabolických poruch, helmintických invazí; bakteriologické a bakterioskopické vyšetření výtoku z pochvy, močové trubice, konečníku; identifikace patogena a stanovení jeho citlivosti na antibiotika; vaginoskopie.
2. Juvenilní krvácení: komplexní vyšetření zahrnující pediatra, hematologa, endokrinologa, otorinolaryngologa a neurologa. Při interpretaci anamnestických údajů je třeba věnovat pozornost prenatálnímu období vývoje, charakteristikám průběhu porodu, vývoji dívky ve všech obdobích života, prodělaným nemocem, povaze menstruační funkce a možným nežádoucím účinkům v tomto období. Kromě obecného a speciálního gynekologického vyšetření by pacientky s juvenilním krvácením měly studovat parametry systému srážení krve; zkoumat složení vaginálních stěrů. Dle indikací se zaznamenává rentgen hrudníku, rentgen lebky, EEG, EKG, určuje se funkční stav jater, ledvin a žláz s vnitřní sekrecí.

K určení povahy menstruačních cyklů se používají konvenční metody funkční diagnostiky, stanovuje se hladina hormonů v krvi a moči. Množství vylučovaných hormonů závisí na délce menstruační funkce a v menší míře na věku dívky. Poměr hlavních estrogenních frakcí je takový, že více než 50 % tvoří estriol; v 1. fázi menstruačního cyklu je poměr estron/estradiol 3,5, ve 2. fázi 2,8. Hladina pregnandiolu v moči je ve většině případů nízká (až 1 mg v denní moči), což naznačuje anovulační cykly. Jejich frekvence u dívek ve věku 12–14 let je 60 %, 15 let – 47 %, 16–17 let – 43 %. Jedná se tedy o fyziologický jev v období puberty. V případě poruch menstruačního cyklu a podezření na anatomické změny vaječníků je vhodné použít ultrazvukové vyšetření.

3. Vývojové anomálie. Při sběru anamnézy je třeba věnovat pozornost možnému vlivu nepříznivých faktorů v prenatálním období (gynatrézie), předchozím infekčním onemocněním, která mohou způsobit vznik získané gynatrézie. K objasnění diagnózy lze použít vyšetření dětským zrcátkem, vyšetření pochvy a dělohy, ultrazvuk, rentgen pánevních orgánů, pyelografii, hysterografii a počítačovou tomografii.
4. Nádory. V případě nádorů pochvy a děložního čípku má velký diagnostický význam vaginoskopie, cytologické vyšetření vaginálního obsahu a biopsie pomocí konchotomu.

Pokud existuje podezření na nádor dělohy, používá se sondáž, někdy hysterografie a diagnostická kyretáž sliznice děložní dutiny.

U pacientek s podezřením na nádory vaječníků se používá ultrazvukové vyšetření, fluoroskopie břišních orgánů a rentgen žaludku a střev.

5. Traumata genitálií. Kromě obecně uznávaných vyšetřovacích metod se v případě potřeby provádí vaginoskopie, cystoskopie, uretroskopie, digitální rektální vyšetření nebo rektoskopie. V případě potřeby se provádí rentgen pánevních kostí.

Proto je v každém konkrétním případě nutné zvolit individuální soubor výzkumných metod, přičemž je nutné vycházet z hlavní věci - získání maximálního množství informací pomocí nejjednodušších a nejšetrnějších vyšetřovacích metod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]