Tuberkulinová diagnostika u dětí

Tuberkulinová diagnostika je soubor diagnostických testů pro stanovení specifické senzibilizace organismu na MBT pomocí tuberkulinu. Od vzniku tuberkulinu až dodnes tuberkulinová diagnostika neztratila svůj význam a zůstává důležitou metodou pro vyšetřování dětí, dospívajících a mladých lidí. Při setkání s mykobakteriemi (infekce nebo BCG očkování) organismus reaguje určitou imunologickou reakcí a stává se citlivým na následné zavedení antigenů z mykobakterií, tj. senzibilizuje se na ně. Tato citlivost, která má opožděný charakter (tj. specifická reakce se projeví po určité době - 24-72 hodinách), se nazývá hypersenzitivita opožděného typu. Tuberkulin má vysokou specificitu, působí i ve velmi velkých ředěních. Intradermální podání tuberkulinu osobě, jejíž organismus byl dříve senzibilizován buď spontánní infekcí, nebo v důsledku BCG očkování, vyvolává specifickou reakci, která má diagnostickou hodnotu.

Tuberkulin je přípravek získaný z kultivačních filtrátů nebo mikrobiálních tělísek MBT. Tuberkulin je neúplný antigen-hapten, tj. po podání nesenzibilizuje lidský organismus, ale pouze vyvolává specifickou hypersenzitivní reakci opožděného typu. Tuberkulinové přípravky PPD-L se do lidského těla podávají kožně, intradermálně a subkutánně. Způsob podání závisí na typu tuberkulinového testu. Pokud je lidský organismus presenzibilizován na MBT (spontánní infekcí nebo v důsledku očkování BCG), pak se v reakci na podání tuberkulinu vyvine specifická reaktivní reakce. Začíná se rozvíjet 6-8 hodin po podání tuberkulinu ve formě zánětlivého infiltrátu různé závažnosti, jehož buněčným základem jsou lymfocyty, monocyty, makrofágy, epiteloidní a obrovské buňky. Spouštěcím mechanismem hypersenzitivní reakce opožděného typu je interakce antigenu (tuberkulinu) s receptory na povrchu efektorových lymfocytů, což vede k uvolnění mediátorů buněčné imunity, které zapojují makrofágy do procesu destrukce antigenu. Některé buňky odumírají a uvolňují proteolytické enzymy, které mají škodlivý účinek na tkáně. Jiné buňky se hromadí kolem ložisek specifického poškození. Zánětlivá reakce probíhá nejen v místě aplikace tuberkulinu, ale i kolem tuberkulózních ložisek. Při zničení senzibilizovaných buněk se uvolňují účinné látky s pyrogenními vlastnostmi. Doba vývoje a morfologie reakcí při jakékoli metodě aplikace tuberkulinu se zásadně neliší od reakcí při intradermálním podání. Vrchol hypersenzitivní reakce opožděného typu nastává za 48–72 hodin, kdy je její nespecifická složka snížena na minimum a specifická dosahuje maxima.

Indikace pro zákrok

Tuberkulinická diagnostika se dělí na hromadnou a individuální.

Hromadná tuberkulinová diagnostika se používá k hromadnému screeningu populace na tuberkulózu. Pro hromadnou tuberkulinovou diagnostiku se používá pouze jeden tuberkulinový test - Mantouxův test se 2 jednotkami tuberkulinu.

Mantouxův test s 2 TE se provádí u všech dětí a dospívajících očkovaných BCG, bez ohledu na předchozí výsledek, jednou ročně. Dítě by mělo podstoupit první Mantouxův test ve věku 12 měsíců. U dětí neočkovaných BCG se Mantouxův test provádí od 6 měsíců věku jednou za šest měsíců, dokud dítě nedostane očkování BCG, poté podle obecně uznávané metody jednou ročně.

Individuální tuberkulinová diagnostika se používá k provádění individuálních vyšetření. Cíle individuální tuberkulinové diagnostiky jsou následující:

• diferenciální diagnostika postvakcinačních a infekčních alergií (opožděná přecitlivělost);
• diagnostika a diferenciální diagnostika tuberkulózy a dalších onemocnění;
• stanovení prahu individuální citlivosti na tuberkulin;
• stanovení aktivity tuberkulózního procesu;
• hodnocení účinnosti léčby.

Kromě toho existují skupiny dětí a dospívajících, kteří podstupují Mantouxův test s 2 TE 2krát ročně v rámci všeobecné zdravotní sítě:

• pacienti s diabetes mellitus, žaludečními a dvanáctníkovými vředy, krevními onemocněními, systémovými onemocněními, pacienti infikovaní HIV, kteří dlouhodobě podstupují hormonální terapii (déle než 1 měsíc);
• pacienti s chronickými nespecifickými onemocněními (pneumonie, bronchitida, tonzilitida), subfebrilní teplota neznámé etiologie;
• neočkované proti tuberkulóze, bez ohledu na věk dítěte;
• Děti a dospívající ze sociálně rizikových skupin umístěné ve specializovaných zařízeních (útulky, centra, přijímací a distribuční centra), kteří nemají lékařskou dokumentaci, jsou při přijetí do zařízení vyšetřováni Mantouxovým testem s 2 TE, poté 2krát ročně po dobu 2 let.

Kontraindikace Mantouxova testu s 2 TE

• kožní onemocnění, akutní a chronická infekční a somatická onemocnění (včetně epilepsie) během exacerbace;
• alergické stavy, revmatismus v akutní a subakutní fázi, bronchiální astma, idiosynkrázie s výraznými kožními projevy během exacerbace;
• Není přípustné provádět tuberkulinové testy v dětských skupinách, kde byla vyhlášena karanténa pro dětské infekce;
• Mantouxův test se neprovádí do 1 měsíce po jiných preventivních očkováních (DPT, očkování proti spalničkám atd.).

Mantouxův test se provádí 1 měsíc po vymizení klinických příznaků nebo bezprostředně po zrušení karantény.

Za účelem zjištění kontraindikací provede lékař (zdravotní sestra) před provedením testu studii lékařské dokumentace, průzkum a vyšetření osob podstupujících test.

Výsledky hromadné tuberkulinové diagnostiky v dynamice nám umožňují identifikovat následující skupiny u dětí a dospívajících:

• děti a dospívající, kteří nejsou infikováni MBT - děti a dospívající, kteří mají každoročně negativní Mantouxovy testy s 2 TE, děti a dospívající, kteří mají PVA;
• děti a dospívající nakažení MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuální tuberkulinická diagnostika

Při provádění individuální tuberkulinové diagnostiky se používají různé tuberkulinové testy s kožním, intradermálním a subkutánním podáním tuberkulinu. Pro různé tuberkulinové testy se používají bakteriální alergeny: jak purifikovaný tuberkulin ve standardním ředění (purifikovaný tuberkulózní alergen pro kožní, subkutánní a intradermální použití ve standardním ředění), tak purifikovaný suchý tuberkulin (purifikovaný tuberkulózní alergen pro kožní, subkutánní a intradermální použití suchý). Purifikovaný tuberkulin ve standardním ředění lze použít v protituberkulózních zařízeních, dětských klinikách, nemocnicích pro somatické a infekční onemocnění. Purifikovaný suchý tuberkulin je povolen pouze v protituberkulózních zařízeních (protituberkulózní dispenzář, tuberkulózní nemocnice a sanatorium).

Vyhodnocení tuberkulinové reakce

Intenzita tuberkulinové reakce závisí na mnoha faktorech (specifická senzibilizace organismu, jeho reaktivita atd.). U prakticky zdravých dětí infikovaných MBT jsou tuberkulinové reakce obvykle méně výrazné než u pacientů s aktivními formami tuberkulózy. U dětí s tuberkulózou je citlivost na tuberkulin vyšší než u dospělých s tuberkulózou. U těžkých forem tuberkulózy (meningitida, miliární tuberkulóza, kaseózní pneumonie) je často pozorována nízká citlivost na tuberkulin v důsledku výrazného potlačení reaktivity organismu. Některé formy tuberkulózy (tuberkulóza očí a kůže) jsou naopak často doprovázeny vysokou citlivostí na tuberkulin.

V reakci na zavedení tuberkulinu se v těle dříve senzibilizované osoby vyvíjí lokální, celková a/nebo fokální reakce.

• V místě aplikace tuberkulinu se vytváří lokální reakce, která se může projevit hyperémií, papulami (infiltráty), vezikuly, bulami, lymfangitidou a nekrózou. Lokální reakce má diagnostickou hodnotu v případě kožního a intradermálního podání tuberkulinu.
• Celková reakce je charakterizována obecnými změnami v lidském těle a může se projevit zhoršením zdravotního stavu, zvýšenou tělesnou teplotou, bolestmi hlavy, bolestmi kloubů, změnami v krevních testech (monocytopenie, dysproteinémie, mírné zrychlení sedimentace erytrocytů atd.). Celková reakce se nejčastěji rozvíjí při subkutánním podání tuberkulinu.
• U pacientů se v ložisku specifické léze vyvíjí ložisková reakce - v tuberkulózních ložiskách různé lokalizace. Ložní reakce se projevuje klinicky (u plicní tuberkulózy se může objevit hemoptýza, zvýšený kašel, zvýšené množství sputa, bolest na hrudi, zvýšené katarální jevy; u extrapulmonální tuberkulózy - zvýšené zánětlivé změny v zóně tuberkulózního ložiska) a radiologicky (zvýšený perifokální zánět kolem tuberkulózních ložisek). Ložní reakce je výraznější při subkutánním podání tuberkulinu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnocení výsledků tuberkulinové diagnostiky

Výsledky testů lze vyhodnotit následovně:

• negativní reakce - úplná absence infiltrátu (papule) a hyperémie, přítomnost vpichové reakce 0-1 mm je přijatelná;
• sporná reakce - infiltrát (papule) o velikosti 2-4 mm nebo přítomnost hyperémie jakékoli velikosti bez infiltrátu;
• Pozitivní reakcí je infiltrát (papule) o velikosti 5 mm nebo více, což zahrnuje přítomnost vezikul, lymfangitidy a výsevu (kolem papuly v místě injekce tuberkulinu se tvoří několik dalších papul jakékoli velikosti).

Mezi pozitivní reakce patří zejména:

• slabě pozitivní - velikost papuly 5-9 mm;
• střední intenzita - velikost papuly 10-14 mm;
• výrazná - velikost papuly 15-16 mm;
• hyperergní - u dětí a dospívajících je velikost papuly 17 mm a více, u dospělých - 21 mm a více, mezi hyperergní reakce patří také vezikulárně-nekrotické reakce, přítomnost lymfangitidy a cysty, bez ohledu na velikost papuly.

Pozitivní výsledky Mantouxova testu s 2 TE se považují za postvakcinační alergii v následujících případech:

• byla zaznamenána souvislost mezi pozitivními a spornými reakcemi na 2 TE s předchozím očkováním nebo revakcinací BCG (tj. pozitivní nebo sporné reakce se objevují v prvních 2 letech po očkování nebo revakcinaci BCG);
• Existuje korelace mezi velikostí reakcí (papulí) na tuberkulin a velikostí postvakcinačního BCG znaku (jizvy): papule do 7 mm odpovídá jizvám po BCG do 9 mm a do 11 mm - jizvám větším než 9 mm;
• Největší reakce na Mantouxův test je zjištěna v prvních dvou letech po očkování nebo revakcinaci BCG; v následujících 5-7 letech povakcinační citlivost na tuberkulin slábne.

Reakce na 2 TE PPD-L je považována za důsledek infekční alergie (hypersenzitivita opožděného typu) v následujících případech:

• přechod negativní reakce na 2 TE tuberkulinu na pozitivní, nesouvisí s očkováním nebo revakcinací BCG; zvětšení velikosti papuly o 6 mm nebo více po předchozí postvakcinační alergii - rané období primární tuberkulózní infekce, tj. obrat;
• prudké zvýšení citlivosti na tuberkulin (o 6 mm nebo více) do 1 roku (u dětí a dospívajících s pozitivním tuberkulinem po předchozí infekční alergii);
• postupné, v průběhu několika let, zvyšování citlivosti na tuberkulin s tvorbou reakcí na 2 TE střední intenzity nebo závažných reakcí;
• 5-7 let po očkování nebo revakcinaci BCG, přetrvávající (po dobu 3 let nebo déle) citlivost na tuberkulin na stejné úrovni bez tendence k vyblednutí - monotónní citlivost na tuberkulin,
• vyblednutí citlivosti na tuberkulin po předchozí infekční alergii (obvykle u dětí a dospívajících dříve pozorovaných ftiziopediatrem a kteří absolvovali kompletní preventivní léčbu).

Studie výsledků tuberkulinové diagnostiky provedené u dětí a dospívajících ukázala závislost intenzity reakcí na 2 TE PPD-L na mnoha faktorech, které by měly být zohledněny i při vyšetřování pacientů.

Je známo, že intenzita reakce na 2 TE závisí na frekvenci a násobnosti revakcinací proti tuberkulóze. Každá následná revakcinace s sebou nese zvýšení citlivosti na tuberkulin. Snížení frekvence revakcinací BCG zase vede ke snížení počtu pozitivních výsledků Mantouxova testu 2krát, hyperergních - 7krát. Zrušení revakcinací tak pomáhá identifikovat skutečnou úroveň infekce dětí a dospívajících MBT, což zase umožňuje plné pokrytí dospívajících revakcinací BCG v požadovaném časovém rámci. Je možné, že je vhodné provést pouze jednu revakcinaci za epidemiologicky příznivých podmínek - ve věku 14 let, a dvě za epidemiologicky nepříznivých podmínek - v 7 a 14 letech. Bylo prokázáno, že průměrná velikost papuly na 2 TE s otočkou je 12,3 ± 2,6 mm. Podle EB Mewe (1982) bylo zjištěno, že u neočkovaných zdravých dětí velikost papuly na 2 TE PPD-L nepřesahuje 10 mm.

Intenzitu hypersenzitivních reakcí opožděného typu na 2 TE ovlivňuje řada faktorů. Mnoho autorů potvrdilo závislost intenzity Mantouxovy reakce na velikosti postvakcinační BCG stopy. Čím větší je postvakcinační jizva, tím vyšší je citlivost na tuberkulin. Četnost pozitivních reakcí se zvyšuje s věkem. Děti narozené s tělesnou hmotností 4 kg a více mají vyšší citlivost na tuberkulin, kojení déle než 11 měsíců s sebou také nese vysoké reakce na 2 TE (možná kvůli nízkému obsahu železa v mléce). Helmintické invaze, potravinové alergie a akutní respirační onemocnění zvyšují citlivost na tuberkulin. Při vysoké citlivosti na tuberkulin se častěji detekuje krevní skupina II (A), což koreluje s predispozicí k exsudativnímu typu morfologických reakcí u pacientů s plicní tuberkulózou se stejnou krevní skupinou.

V podmínkách exogenní superinfekce, hypertyreózy, alergií, virové hepatitidy, chřipky, obezity, souběžných infekčních onemocnění, chronických ložisek infekce, na pozadí podávání určitých proteinových přípravků, užívání tyreoidinu, se tuberkulinové reakce zesilují.

Studie citlivosti na tuberkulin u malých a předškolních dětí ukázala pokles frekvence negativních reakcí u dětí ve věku 3 a 7 let. Tato období se shodují s očkováním proti dětským infekcím (vakcíny proti difúzi, difúzi-methylparaben-sulfát-M, ADS-M, spalničkám, příušnicím). Zvýšená citlivost na tuberkulin se zaznamenává při provedení Mantouxova testu s 2 TE do 1 dne až 10 měsíců po výše uvedených očkováních. Dříve negativní reakce se stávají pochybnými a pozitivními a po 1-2 letech se opět stávají negativními. Proto se tuberkulinová diagnostika plánuje buď před preventivním očkováním proti dětským infekcím, nebo nejdříve 1 měsíc po očkování. Pokud se Mantouxův test provádí před preventivním očkováním proti dětským infekcím, lze jej provést v den zaznamenání reakce na Mantouxův test, pokud velikost tuberkulinové reakce nevyžaduje zásah specialisty.

[ 9 ], [ 10 ]