Endometrióza (endometrioidní onemocnění)

Endometrióza je benigní stav, při kterém je funkční endometriální tkáň implantována mimo děložní dutinu. Příznaky endometriózy závisí na umístění endometriotických lézí a mohou zahrnovat dysmenoreu, dyspareunii, neplodnost, dysurické poruchy a bolest při defekaci.

Diagnóza endometriózy se stanoví na základě biopsie získané laparoskopií. Léčba zahrnuje předepisování protizánětlivých léků, léků potlačujících funkci vaječníků a potlačujících růst endometria. V závažných případech onemocnění, pokud se neplánuje narození dítěte, se provádí hysterektomie s odstraněním vaječníků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Ve struktuře gynekologických onemocnění se endometrióza řadí na třetí místo po zánětlivých onemocněních pohlavních orgánů a děložních myomech. Je diagnostikována u 2–10 % žen, které se poprvé obrátí na gynekologa, a u 30 % pacientek, které potřebují gynekologické operace. Při použití laparoskopie jsou ložiska endometriózy detekována u 20–50 % žen trpících neplodností nejasné geneze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příčiny endometrióza

V současné době neexistuje jasně formulovaná teorie vzniku endometrioidních heterotopií. Hlavní koncepty vzniku endometriózy (endometrioidního onemocnění):

• Embryonální („vrozená“ forma).
• Metaplastický.
• Endometriální (translokace).

Většina vědců se domnívá, že endometrióza se vyvíjí v důsledku transplantace životaschopných endometriálních buněk, které se během menstruace dostanou do břišní dutiny přes vejcovody. K jejich uchycení a růstu endometriózních ložisek dochází při změně imunologického stavu organismu.

Vývoj endometriózy (endometrioidního onemocnění) je určen řadou patogenetických faktorů.

Hlavní patogenetické faktory:

• Hormonální poruchy.
• Dysfunkce imunitního systému a zvrácená biologická reakce endometriálních buněk na pohlavní hormony.
• Konstituční-dědičná (genetická) predispozice.
• Nedostatek antioxidačního systému těla.
• Dlouhodobý stres ochranně-adaptačních reakcí a pokles nespecifické rezistence organismu.

Další patogenetické faktory:

• Menstruační dysfunkce (od začátku menarché).
• Zánětlivá onemocnění vnitřních genitálií vedoucí k anovulaci nebo nedostatečnosti funkce žlutého tělíska.
• Poruchy jater a slinivky břišní.
• Retrográdní vlna děložních kontrakcí z děložního čípku do fundusu během menstruace.
• Chirurgické zákroky, včetně císařských řezů a častých potratů, operace dělohy a děložních přívěsků, diagnostická kyretáž dělohy.
• Dlouhodobé užívání nitroděložní antikoncepce.
• Stresové situace.
• Zhoršení environmentální situace.

S postupem onemocnění a během léčby se může význam patogenetických faktorů měnit.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogeneze

Nejrozšířenější hypotézou je, že endometriální buňky jsou transportovány z děložní dutiny a implantovány do jiných orgánů. Retrográdní tok menstruační tkáně vejcovody může usnadnit intraabdominální transport endometriálních buněk; lymfatický a oběhový systém mohou také usnadnit transport endometria do vzdálených míst (např. do pleurální dutiny).

Existuje hypotéza coelomické metaplazie: transformace coelomického epitelu do žláz připomínajících endometrium.

Mikroskopicky se endometrióza skládá ze žláz a stromatu identických s endometriem. Tyto tkáně obsahují receptory pro estrogeny a progesteron, a proto rostou, diferencují se a krvácejí v reakci na hormonální změny během menstruačního cyklu.

Endometrióza je častější u příbuzných prvního stupně pacientů s endometriózou. Dědičnost je považována za rizikový faktor pro rozvoj onemocnění. Zvýšený výskyt endometriózy je pozorován u žen, které neměly žádné děti, měly málo dětí, zkrácené menstruační cykly (8 dní) a anomálie Müllerova vývodu.

Endometrióza se vyskytuje přibližně u 10–15 % žen ve věku 25–44 let s aktivní menstruací. Průměrný věk pacientek s endometriózou je 27 let, ale onemocnění se může vyskytnout i u dospívajících.

Přibližně 25–50 % neplodných žen trpí endometriózou. Pacientky s těžkými formami onemocnění, s pánevními srůsty a abnormální pánevní anatomií, mají vyšší pravděpodobnost neplodnosti, protože mechanismy zachycení vajíček a transportu vejcovody jsou narušeny. Některé pacientky s minimálními projevy endometriózy a normální pánevní anatomií také trpí neplodností. Tyto pacientky mohou mít sníženou plodnost v důsledku abnormální luteální fáze cyklu nebo přítomnosti luteinizačního syndromu neovulovaného folikulu; zvýšenou produkci peritoneálních prostaglandinů nebo zvýšenou aktivitu peritoneálních makrofágů (vedoucí k fagocytóze), nebo je endometrium nereceptivní.

Mezi potenciální ochranné faktory patří vícečetná těhotenství, užívání mikrodávkovaných perorálních kontraceptiv (kontinuálních nebo cyklických) a pravidelné cvičení (zejména pokud se s ním začne před 15. rokem věku a po dobu 7 hodin týdně).

Endometrióza je obvykle omezena na peritoneální nebo serózní povrchy břišních orgánů, nejčastěji vaječníků, širokých vazů, uterorektálního prostoru a uterosakrálních vazů. Méně častá je endometrióza na serózním povrchu tenkého a tlustého střeva, močovodů, močového měchýře, pochvy, děložního čípku, v oblasti pooperačních jizev, pohrudnice a perikardu. Krvácení z peritoneálních endometrioidních ložisek přispívá k rozvoji zánětlivého procesu, doprovázeného ukládáním fibrinu a tvorbou srůstů. To vše vede k anatomickým poruchám pánevních orgánů a břišní dutiny.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomy endometrióza

Správně posouzené stížnosti, podrobná anamnéza a analýza objektivních vyšetřovacích dat u pacientek s endometriózou (endometrioidním onemocněním) umožňují lékaři stanovit předběžnou diagnózu a vyvinout správný algoritmus pro diferenciálně-diagnostické vyhledávání.

Charakteristiky symptomů endometriózy

Stížnosti. Mezi velkým počtem stížností u pacientek s endometriózou patří mezi nejčastější:

Bolest. Závažnost syndromu bolesti závisí na:

• lokalizace a prevalence procesu;
• stupeň endometriózy postihující pánevní pobřišnici, střeva a močový systém;
• trvání onemocnění.

V počátečním období je bolest cyklická. S postupující endometriózou se cyklický charakter bolesti narušuje, stává se konstantní a vysilující a její intenzita se zvyšuje. Poté se bolest v pánevní oblasti stává chronickou, zhoršuje se astenie a dochází k narušení nebo ztrátě pracovní schopnosti. V takových případech je třeba zvážit, zda se u pacientky vyvinul syndrom přetrvávající bolesti. Bolest může být konstantní a vyzařovat do bederní oblasti, křížové kosti, kostrče, konečníku a hráze. Vztah mezi intenzitou syndromu bolesti a závažností endometriózy nebyl stanoven.

[ 25 ]

Menstruační dysfunkce

Povaha menstruační dysfunkce do značné míry závisí na lokalizaci ložisek endometriózy, stupni poškození genitálií a pánevních orgánů. Nejčastější jsou:

• Progresivní algomenorea (s intrauterinní endometriózou s poškozením isthmu, endometriózou vaječníků, pánevní pobřišnice, sakrouterinních vazů, retrocervikální endometriózou s poškozením pararektální tkáně a stěny konečníku).
• Menometroragie (s intrauterinní endometriózou a adenomyózou v kombinaci s děložními myomy).
• Krvácení před a po menstruaci, kontaktní krvavý výtok (s endometriózou pochvy, děložního čípku, cervikálního kanálu, endometriózou vaječníků a adenomyózou dělohy).
• Nepravidelná menstruace (s kombinací ovariální endometriózy a sklerocystické choroby).

Dysfunkce pánevních orgánů

Porucha funkce močového měchýře nebo konečníku (hematurie, nadýmání, zácpa, krev ve stolici), pokud jsou tyto orgány postiženy endometriózou (endometrioidní onemocnění).

Reprodukční dysfunkce

Neplodnost: primární, sekundární, potrat. Bylo zjištěno, že 30–40 % žen s endometriózou trpí neplodností.

Anamnéza onemocnění. V anamnéze onemocnění je nutné zjistit, kdy pacient poprvé navštívil lékaře, s čím to souviselo (bolest, menstruační dysfunkce, neplodnost, dysfunkce sousedních orgánů), jaké změny byly zjištěny.

Výsledky instrumentálního vyšetření a léčby. Zvláštní pozornost je třeba věnovat užívání hormonálních léků (název, délka užívání, tolerance), jejich vlivu na povahu změn menstruační funkce (cyklicita, trvání, bolestivost). Užívání imunomodulátorů, fyziobalneoterapie (typ, délka léčby, účinek) a dalších léčebných metod.

Rodinná anamnéza a dědičnost. Menstruační a reprodukční dysfunkce u blízkých příbuzných, stejně jako přítomnost endometriózy u nich, naznačují genetický základ těchto onemocnění.

Prodělaná onemocnění. V první řadě je nutné zjistit informace o prodělaných gynekologických onemocněních (akutní a chronická adnexitida), o porodnických a gynekologických operacích, při kterých byla otevřena dutina děložní (konzervativní myomektomie, rekonstrukční a plastické operace děložních vad, císařský řez, šití perforací na děloze, mimoděložní těhotenství atd.). Zvláštní pozornost je třeba věnovat operacím na děložním čípku (diatermochirurgické, kryochirurgické manipulace). Pokud anamnéza naznačuje prodělanou operaci vaječníků, je třeba objasnit rozsah zákroku a výsledek histologického vyšetření odebraného vzorku.

Z extragenitálních onemocnění si pozornost zaslouží onemocnění jater, akutní a chronická infekční onemocnění (jejich časté exacerbace, které naznačují selhání imunitního systému).

Menstruační funkce. Věk menarche, pravidelnost, trvání a bolestivost (doba nástupu, lokalizace, trvání, ozařování) menstruace. Je nutné určit povahu výtoku z genitálního traktu před a po menstruaci. Silná a prodloužená menstruace, mající charakter meno- a metroragie, je charakteristická pro adenomyózu nebo děložní myomy.

Reprodukční funkce. Pokud došlo k těhotenství, je nutné zjistit jejich průběh a výsledek, komplikace během těhotenství a porodu (slabost porodu, krvácení v poporodní fázi a v raném poporodním období atd.). Pokud pacientka trpí neplodností, je nutné zjistit její trvání, výsledky provedeného vyšetření (HSG, laparoskopie atd.).

Příznaky endometriózy s různou lokalizací implantátů

Lokalizace	Příznaky
Pohlavní orgány	Dysmenorea Bolest v podbřišku a pánevní oblasti Neplodnost Nepravidelnost menstruace Bolest v lumbosakrální oblasti
Gastrointestinální trakt	Tenesmus a rektální krvácení spojené s menstruačním cyklem Průjem, obstrukce tlustého střeva
Močový systém	Hematurie a bolest spojená s menstruačním cyklem Obstrukce močovodu
Chirurgické jizvy, pupek	Bolest a krvácení spojené s menstruačním cyklem
Plíce	Hemoptýza spojená s menstruačním cyklem

Etapy

Stanovení stadia onemocnění pomáhá lékařům formulovat léčebný plán a posoudit odpověď na terapii. Podle Americké společnosti pro reprodukční medicínu lze endometriózu rozdělit do stadií: I - minimální, II - mírná, III - středně těžká, IV - těžká. Klasifikace je založena na počtu, umístění a hloubce penetrace a přítomnosti volných nebo hustých srůstů.

Jiný klasifikační systém je založen na přítomnosti pánevní bolesti. Stupeň hodnocení prahu bolesti se liší, takže stávající klasifikační systémy vyžadují revizi.

Příznaky endometriózy (endometrioidního onemocnění) závisí do značné míry na lokalizaci endometrioidní heterotopie.

Klasifikace stadia endometriózy (endometrioidního onemocnění) [Zemm K]

• Stádium I - Ložiska endometriózy v pánvi a na vaginální části děložního čípku o velikosti menší než 5 mm. Oba vejcovody jsou pohyblivé a průchodné.
• Stádium II - Ložiska endometriózy v pánvi větší než 5 mm, krev v Douglasově váčku, ložiska endometriózy v oblasti močového měchýře, peritubální a periovariální adheze, těžká ampulární stenóza nebo fimóza.
• Stádium III - Ložiska endometriózy v děloze, vejcovody, „čokoládové“ cysty ve vaječnících, infiltrace v oblasti uterosakrálních vazů a širokých vazů.
• Stádium IV - Extragenitální endometrioidní léze v břišní dutině a močovém měchýři (cystoskopie), v plicích a na kůži

V závislosti na lokalizaci endometrioidní heterotopie se rozlišují:

• genitální endometrióza (léze pohlavních orgánů: děloha, pochva, vaječníky, peritoneum rektouterinního a vezikouterinního prostoru, hráz);
• extragenitální endometrióza (vývoj patologického procesu v jiných orgánech a systémech: konečník, slepé střevo, tenké a tlusté střevo, herniální vak, plíce, pleurální dutina, kůže, pupek, končetiny, oči, lymfatické uzliny, centrální nervový systém atd.).

Klasifikace endometriózy Americké společnosti pro plodnost (R-AFS, 1985).

• Lehké formy: stadium I (1–5 bodů).
• Mírné formy: stadium II (6–15 bodů).
• Středně těžké formy: stadium III (16–40 bodů). Vícečetné implantáty, endometrioidní cysty o průměru menším než 2 cm, malý počet srůstů.
• Těžké formy: stadium IV (více než 40 bodů). Endometrioidní cysty o průměru větším než 2 cm, výrazné srůsty vejcovodů a vaječníků, obstrukce vejcovodů, poškození střev a/nebo močových cest.

Adenomyóza může být difúzní a fokální (nodulární).

Klasifikace adenomyózy (vnitřní endometriózy) difúzní formy (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fáze I - patologický proces je omezen na submukózní membránu těla dělohy.
• Fáze II - patologický proces se přesouvá do svalových vrstev.
• Fáze III - šíření patologického procesu po celé tloušťce svalové stěny dělohy až k jejímu seróznímu krytu.
• Fáze IV - postižení patologického procesu, kromě dělohy, parietálního peritonea malé pánve a přilehlých orgánů.

Klasifikace endometrioidních ovariálních cyst

• Fáze I - malé, bodkovité endometrioidní formace na povrchu vaječníků, peritoneum rektálně-děložního prostoru bez tvorby cystických dutin.
• Stupeň II - endometrioidní cysta jednoho z vaječníků o velikosti maximálně 5-6 cm s malými endometrioidními inkluzemi na pobřišnici malé pánve. Drobné srůsty v oblasti děložních přívěsků bez postižení střeva.
• Stádium III - endometrioidní cysty obou vaječníků. Malé endometrioidní heterotopie na serózní vrstvě dělohy, vejcovodech a na parietálním peritoneu malé pánve. Vyjádřené srůsty v oblasti děložních přívěsků s částečným postižením střeva.
• Fáze IV - velké bilaterální endometrioidní cysty vaječníků (více než 6 cm) s patologickým procesem šířícím se do sousedních orgánů - močového měchýře, konečníku a sigmoidního tlustého střeva. Rozsáhlé srůsty.

Klasifikace endometriózy rektovaginálního septa.

• Stupeň I - endometrioidní léze se nacházejí v rektovaginální tkáni.
• Fáze II - růst endometrioidní tkáně do děložního čípku a poševní stěny s tvorbou malých cyst.
• Fáze III - šíření patologického procesu do uterosakrálních vazů a serózní membrány konečníku.
• Fáze IV - zapojení rektální sliznice do patologického procesu, šíření procesu do pobřišnice rektálně-děložního prostoru s tvorbou adhezivního procesu v oblasti děložních přívěsků.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika endometrióza

Diagnóza je založena na typických příznacích onemocnění. Diagnózu je nutné potvrdit biopsií, která se provádí během laparoskopie, někdy laparotomií, vaginálním vyšetřením, sigmoidoskopií nebo cystoskopií. Při diagnostice endometriózy musí bioptický materiál identifikovat nitroděložní žlázy a stroma. Endometrióza má následující makroskopické znaky: přítomnost průhledných, červených, hnědých, černých implantátů, jejichž velikost se mění během menstruačního cyklu; nejtypičtější oblastí endometriózy je pánevní pobřišnice, kde se určuje interpunkce červených, modrých nebo fialovohnědých zrn větších než 5 mm.

Endometriózní dráhy lze detekovat ultrazvukem, průchodem barya střevem, intravenózní urografií, CT, MRI, ale získaná data nejsou specifická a dostatečná pro diagnózu. V současné době se provádějí sérologické studie endometriózních markerů (například sérologický rakovinný antigen 125 [> 35 jednotek/ml], antiendometrioidní protilátky), které mohou pomoci v diagnóze, ale tato data vyžadují další zpracování. Ženy s endometriózou musí být vyšetřeny na neplodnost.

Objektivní vyšetření pacientů

Vzhledem k cyklickým změnám stavu pacientek, nárůstu projevů endometriózy (endometrioidního onemocnění) ve druhé fázi menstruačního cyklu, je vhodné provést objektivní vyšetření pacientek v tomto období.

Prohlídka. Výška, tělesná hmotnost, typ a konstituce postavy. Barva kůže. Přítomnost a stav jizev na přední břišní stěně, stav pupečního kroužku. Tvar a stupeň vývoje mléčných žláz.

Gynekologické vyšetření k odhalení endometrioidních heterotopií je vhodné provést ve druhé fázi menstruačního cyklu, 3–5 dní před očekávanou menstruací. Vyšetření začíná vyšetřením hráze (jizvy, infiltráty, vředy atd.).

Při vyšetření pochvy je třeba věnovat pozornost oblasti zadního fornixu (polypózní výrůstky, infiltrace). Při vyšetření děložního čípku mohou být detekovány oblasti podezřelé z endometriózy (nodulární nebo drobné cystické výrůstky, jasně viditelné v předvečer nebo během menstruace). Při palpaci dělohy se zjišťuje její tvar, velikost, pohyblivost a bolestivost; je třeba posoudit stav šíje (infiltrace, bolestivost při postižení endometrioidním onemocněním) a zadního fornixu pochvy (infiltrace při endometrióze). Při palpaci oblasti děložních přívěsků se zjišťuje jejich velikost, pohyblivost, bolestivost a konzistence. Posuzuje se stav uterosakrálních vazů (ztluštělé, napjaté, bolestivé při postižení endometrioidní heterotopií).

Gynekologické vyšetření je jednou z nejdůležitějších metod pro diagnostiku endometriózy.

• Je nutné pečlivě vyšetřit vulvu, pochvu a děložní čípek, aby se odhalily případné známky endometriózy. Při vyšetření poševní části děložního čípku jsou viditelné endometrioidní léze různých velikostí a tvarů (od malých teček až po cystické dutiny o průměru 0,7-0,8 cm, různých barev).
• V děložní šíji je zjištěno zhutnění, rozšíření a bolestivost; v zadní fornix pochvy je zjištěna infiltrace tkáně a adhezivní změny. Palpace odhaluje ztluštění, napětí a bolestivost sakrouterinních vazů.
• Při nodulární adenomyóze má děloha normální velikost nebo je mírně zvětšená s hustými bolestivými uzlinami v oblasti fundu, těla nebo dělohy. Před menstruací a během menstruace se velikost uzlin mírně zvětšuje, děloha změkne a bolest prudce stoupá. Při difúzní adenomyóze dosahuje velikost dělohy 5-8 týdnů těhotenství a více. Je zaznamenána jasná závislost velikosti dělohy na fázích menstruačního cyklu.
• Při endometrióze vaječníků se palpují bolestivé, nepohyblivé, husté, zvětšené vaječníky nebo konglomerát děložních přívěsků na jedné nebo obou stranách. Velikost a bolestivost konglomerátu děložních přívěsků se mění v závislosti na fázích cyklu. Endometrioidní cysty jsou definovány jako bolestivé nádorovité útvary vejčitého tvaru, různé velikosti (v průměru 6-8 cm), tvrdoelastické konzistence, omezené pohyblivosti, umístěné na boku a za dělohou.
• Endometrióza rektovaginálního septa je diagnostikována během vaginálního (nebo vaginálně-rektálního) vyšetření, když je na zadní ploše děložní šíje detekován hustý bolestivý útvar s nerovným povrchem o velikosti 0,8–1 cm nebo více (až 4–5 cm). Uzel je obklopen hustou bolestivou infiltrací zasahující až k přední stěně konečníku a zadnímu fornixu pochvy.

Kolposkopie. Provádí se u všech pacientek. Toto vyšetření může odhalit ložiska ektopie na děložním čípku.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funkční diagnostické testy

Endometrioidní onemocnění je charakterizováno monofázickou křivkou (absence ovulace) rektální teploty nebo pomalým vzestupem teploty ve fázi II, což naznačuje nedostatečnost funkce žlutého tělíska. Je také možná bifázická křivka indikující ovulaci.

Metody radiačního výzkumu

Rentgenové metody. V první fázi menstruačního cyklu je vhodné provádět hysterosalpingografii. Přítomnost konturních tkání je charakteristická pro adenomyózu, ale tento příznak není konstantní. Vylučovací urografie umožňuje identifikovat zapojení močových cest (močovodů, močového měchýře) do procesu.

Irrigoskopie se provádí při podezření na šíření endometriózy do dolních částí tlustého střeva. V tomto případě se zjistí zúžení střevního lumen nebo jeho deformace. Vady náplně mají hladké a jasné kontury.

Rentgenové vyšetření hrudních orgánů se provádí při podezření na hrudní formy endometriózy (plíce, pohrudnice, bránice). Rentgenové vyšetření bederní páteře se provádí v rámci diferenciální diagnostiky.

Ultrazvukové vyšetření. Metoda umožňuje zjistit přítomnost endometrioidních cyst vaječníků. Charakteristická je nerovnoměrná konzistence obsahu cysty a těsné spojení s dělohou. Retrocervikální endometrióza se projevuje jako homogenní hustý infiltrát, v předvečer nebo během menstruace – buněčná struktura. Adenomyóza je charakterizována řídkou strukturou myometria, nicméně tento příznak je nestálý.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance. Tyto metody pomáhají určit nejen zjevné lokalizace heterotopií, ale i menší léze genitální oblasti. MRI je jednou z nejpřesnějších metod pro stanovení lokalizace ložisek endometriózy (endometrioidního onemocnění) na základě rozdílu v hustotě vyšetřovaných tkání.

Invazivní metody diagnostiky endometriózy (endometrioidního onemocnění)

Laparoskopie. Tato metoda je nejinformativnější pro diagnostiku genitální endometriózy. „Malé formy“ endometriózy jsou definovány jako očka o průměru 1–5 mm, vyčnívající nad povrch pobřišnice, jasně červené, tmavě hnědé barvy. Nejčastější lokalizací endometrioidní heterotopie je pobřišnice pokrývající sakrouterinní vazy a rektuterinní vak. Endometrioidní cysty jsou definovány jako zaoblené útvary s tlustým pouzdrem, tmavě hnědým obsahem a rozsáhlými srůsty. Průchodnost vejcovodů se určuje zavedením barviva skrz dělohu.

Hysteroskopie. Pokud existuje podezření na endometriózu dělohy (adenomyózu), provádí se hysteroskopie v první fázi cyklu. V tomto případě lze na pozadí tenké sliznice vidět ústí endometrioidních průchodů kulatého, oválného a štěrbinového tvaru, tmavě červené nebo namodralé barvy, ze kterých vytéká krev.

Histomorfologické studie

Jakákoli část odstraněného orgánu podléhá vyšetření za účelem ověření a odhalení patomorfologických studií charakteristických pro endometriózu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika genitální endometriózy se provádí s:

• děložní myomy;
• chronická endometritida;
• hyperplastické procesy endometria;
• nádory vaječníků;
• metroflebitida;
• maligní novotvary genitálií;
• tuboovariální formace zánětlivé etiologie.

Léčba endometrióza

Cílem léčby endometriózy je odstranění ložisek endometriózy, zmírnění klinických symptomů a obnovení reprodukčních funkcí.

Indikace k hospitalizaci

• Syndrom silné bolesti, který nelze zmírnit podáváním léků.
• Ruptura endometrioidní cysty.
• Metroragie spojená s adenomyózou.
• Plánovaná chirurgická léčba.

U rozšířených forem onemocnění a vysokého rizika recidivy je moderním přístupem k léčbě pacientek s endometriózou kombinace chirurgického zákroku a hormonální terapie.

Při výběru metody léčby endometriózy je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• stáří;
• postoj k reprodukční funkci;
• celkový somatický stav a proběhlá onemocnění;
• osobnostní rysy, psychosomatický stav (profil);
• lokalizace, prevalence a závažnost průběhu (anatomické a morfologické změny, jako například: zánětlivé, jizevnato-adhezivní procesy, hyperplazie endometria, destruktivní změny vaječníků a dělohy atd.).

Hlavní metody léčby endometriózy jsou:

1. Chirurgická léčba.
2. Konzervativní léčba, včetně hormonální a adjuvantní (syndromické) terapie.
3. Kombinovaná léčba (chirurgická a konzervativní).

Chirurgická léčba

Rozsah chirurgické léčby endometriózy je určen její klinickou formou a stupněm šíření patologického procesu.

Indikace k operaci:

• Endometrioidní cysty (endometriomy).
• Vnitřní endometrióza (adenomyóza dělohy), doprovázená silným krvácením a anémií.
• Neúčinnost hormonální léčby, intolerance na hormonální léky.
• Endometrióza pooperačních jizev, pupku, hráze.
• Pokračující stenóza střevního lumen nebo močovodů, a to i přes eliminaci nebo snížení bolesti pod vlivem konzervativní léčby.
• Kombinace endometriózy s anomáliemi genitálií (endometrióza pomocného rohu).
• Kombinace děložních myomů, podléhající chirurgické léčbě, s některými lokalizacemi endometriózy (šíje děložní, retrocervikální atd.).
• Endometrióza (endometrioidní onemocnění) u pacientek, které prodělaly rakovinu, která byla podrobena chirurgickému zákroku, radioterapii a/nebo chemoterapii (rakovina vaječníků, rakovina štítné žlázy, rakovina žaludku, rakovina tlustého střeva atd.); situace je poněkud odlišná u karcinomu prsu. V této lokalizaci lze Zoladex použít k léčbě endometriózy.
• Kombinace endometrioidního onemocnění a neplodnosti, kdy k otěhotnění nedojde do 2 let. Operace se provádí v šetřícím objemu.
• Přítomnost somatické patologie, která vylučuje možnost dlouhodobé hormonální terapie (cholelitiáza, urolitiáza, tyreotoxikóza, hypertenze s krizovým průběhem).
• Kombinace endometriózy s nefroptózou vyžadující chirurgickou korekci nebo Allen-Mastersův syndrom.

Středně těžká a těžká endometrióza se nejúčinněji léčí ablací nebo excizí co největšího počtu oblastí endometriózy, přičemž je zachován reprodukční potenciál. Indikacemi k chirurgické léčbě jsou přítomnost omezených růstů endometriózy, významné srůsty v pánevní oblasti, obstrukce vejcovodů, přítomnost oslabující bolesti v pánvi a přání pacientky zachovat reprodukční funkci.

Endometrióza se také léčí mikrochirurgicky, aby se zabránilo srůstům. Laparoskopie se používá k odstranění lézí; peritoneální nebo ovariální endometriotické heterotopie lze odstranit elektrokauterizací nebo vaporizací a laserovou excizí. Po této léčbě je plodnost obnovena u 40–70 % a je nepřímo úměrná závažnosti endometriózy. Pokud je resekce neúplná, mohou perorální antikoncepce nebo agonisté GnRH zvýšit míru plodnosti. Laparoskopická resekce uterosakrálních vazů s elektrokauterizací nebo laserovou excizí může zmírnit bolest v pánevní oblasti. Některé pacientky vyžadují presakrální neurektomii.

Hysterektomie se provádí u pacientek s endometriózou a pánevní bolestí oslabující povahy a u pacientek, které splnily funkci reprodukčního rodiče. Po odstranění dělohy a obou vaječníků lze estrogeny podávat po operaci, nebo pokud zbývá významné množství endometriotické tkáně, lze estrogeny odložit o 46 měsíců; během tohoto intervalu jsou nutné supresivní léky. Spolu s estrogeny lze podávat prodloužený progestin (např. medroxyprogesteron-acetát 2,5 mg perorálně jednou denně), protože čistý estrogen může vést k proliferaci a hyperplazii zbytkové endometriální tkáně a k rakovině endometria.

Konzervativní (hormonální a adjuvantní) léčba

Cílem hormonální terapie je rozvoj atrofických změn v tkáni endometrioidních heterotopií. Hormonální terapie však neodstraňuje morfologický substrát endometriózy, ale má na něj nepřímý vliv; to vysvětluje symptomatický a klinický účinek terapie.

Výběr léků a způsob jejich užívání závisí na věku pacientky, lokalizaci a rozsahu endometriózy, toleranci léků a přítomnosti souběžné gynekologické a somatické patologie.

Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin:

• buserelin ve formě depotních forem intramuskulárně v dávce 3,75 mg jednou za 28 dní nebo buserelin ve formě spreje v dávce 150 mcg do každé nosní dírky 3krát denně od 2. dne menstruačního cyklu;
• goserelin subkutánně 3,6 mg jednou za 28 dní;
• triptorelin (v depotní formě) intramuskulárně v dávce 3,75 mg jednou za 28 dní; agonisté gonadotropin uvolňujícího hormonu jsou léky volby při léčbě endometriózy. Délka léčby je 3–6 měsíců.

Pokud se objeví závažné nežádoucí účinky spojené s rozvojem hypoestrogenního účinku (návaly horka, zvýšené pocení, palpitace, nervozita, urogenitální poruchy atd.), je indikována opakovaná terapie léky hormonální substituční terapie (například tibolon, 1 tableta denně nepřetržitě po dobu 3–6 měsíců).

• Dalteperin sodný se předepisuje perorálně, 1 kapsle (100 nebo 200 mg) 3krát nebo 4krát denně (denní dávka 400–800 mg) po dobu 3–6 měsíců, méně často 12 měsíců.
• Gestrinon se předepisuje perorálně v dávce 2,5 mg 2krát týdně po dobu 6 měsíců.
• Kombinovaná orální kontraceptiva (COC) se předepisují od 1. do 21. dne menstruačního cyklu nebo kontinuálně po dobu 6–12 měsíců.

Progestogeny:

• medroxyprogesteron-acetát perorálně 30 mg/den nebo intramuskulárně 150 mg depotní látky jednou za 2 týdny po dobu 6–9 měsíců;
• dydrogesteron perorálně 10–20–30 mg/den po dobu 6–9 měsíců.

Pro hormonální léčbu endometriózy se v současnosti používají následující skupiny léků:

• kombinované estrogen-gestagenní léky (silest marvelon atd.);
• progestiny (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageny (gestrion);
• antigonadotropiny (danazol, danogen);
• Agonisté GnRH (zoladex, buserelin, dekapeptyl);
• antiestrogeny (tamoxifen, zitosonium);
• anabolické steroidy (nerabol, retabolil).

Při výběru léku a metody hormonální terapie je nutné zvážit:

• Věk pacientky. V aktivním reprodukčním věku (do 35 let) by měla být dána přednost progestinům, poté kombinovaným estrogen-progestinovým lékům, anabolickým steroidům; užívání androgenů by mělo být minimální. Ve věku nad 35 let je při absenci kontraindikací přípustné užívat různé léky.
• Související příznaky a syndromy: hyperpolymenorea, virilistický syndrom, nadváha.
• Stav reprodukčního systému: souběžná onemocnění (např. mléčné žlázy), která mohou kontraindikovat užívání léků.
• Profese. Gestagenní vlastnosti progestinů mohou způsobit změny hlasu (hlasatelé, zpěváci, herečky, učitelé atd.).
• Hormonální profil pozadí: hladiny gonadotropinů a pohlavních steroidů v krevním séru nebo jejich metabolitů v moči.
• Období terapie: před chirurgickým zákrokem a v pooperačním období.
• Aktivita projevů klinických forem endometriózy.
• Požadovaný režim podávání (kontinuální nebo cyklický) léků (u hormonální antikoncepce a gestageny).

Přítomnost nebo nepřítomnost kontraindikací pro užívání hormonálních léků v konzervativní terapii, kterými jsou:

• Polyvalentní alergie.
• Přecitlivělost na specifické léky.
• Trombóza, tromboembolické procesy, chronická tromboflebitida, hyperkoagulační syndrom.
• Těhotenství, laktace.
• Kombinace endometriózy s děložními myomy*.
• Onemocnění mléčných žláz**.
• Porfyrie.
• Onemocnění jater (cirhóza, akutní a chronická hepatitida, Rotorův syndrom, Dubin-Johnsonův syndrom, cholestatická žloutenka).
• Krevní onemocnění (leukopenie, trombocytopenie, hyperkalcemie).
• Krvácení z genitálního traktu neznámé etiologie.

*Výjimka pro monofázické estrogen-progestogenové přípravky.

** Výjimka pro gestageny.

• Herpes, žloutenka v anamnéze během těhotenství, otoskleróza, silné svědění.
• Dysplazie epitelu děložního čípku a cervikálního kanálu.
• Nádory děložních přívěsků.
• Onemocnění ledvin ve stádiu dekompenzace jejich funkce (včetně urolitiázy).
• Diabetes mellitus.
• Hypertenze (stadia II – B).
• Onemocnění zrakových orgánů (glaukom).
• Organická onemocnění centrálního nervového systému a maniodepresivní stavy (těžká deprese).
• Zhoubné nádory jakékoli lokalizace.

Hormonální terapie má za cíl vytvořit efekt „imaginárního těhotenství“ neboli „terapeutické amenorey“. Nástup těhotenství během léčby endometriózy je indikací k vysazení hormonálních léků a k zavedení opatření zaměřených na jeho zachování. Během hormonální terapie by měla být prováděna prevence poškození jater, gastrointestinálního traktu a ledvin. Kontrolní vyšetření se provádějí alespoň jednou za 3 měsíce.

Kritéria pro účinnost terapie jsou:

• dynamika klinických projevů endometriózy;
• výsledky histologického vyšetření.

Léčba endometriózy začíná předepsáním nesteroidních protizánětlivých léků. Diferencovaná léčba by měla být prováděna individuálně s přihlédnutím k věku pacientky, symptomům onemocnění a snaze zachovat reprodukční funkci. Léky volby jsou látky potlačující funkci vaječníků, růst a aktivitu endometriózy. Účinná je konzervativní chirurgická resekce co největšího počtu endometrioidních výrůstků; provádějí se šetrné operace a předepisují se léky. V závažných případech se podávají perorální antikoncepce užívaná kontinuálně, agonisté GnRH a danazol, což jsou léky potlačující funkci vaječníků a růst endometriální tkáně. Agonisté GnRH dočasně potlačují produkci estrogenů, ale léčba by neměla trvat déle než 6 měsíců, protože delší užívání může vést k úbytku kostní hmoty. Pokud léčba trvá déle než 4–6 měsíců, k této terapii se přidává denní užívání nízkých dávek perorální antikoncepce. Danazol je syntetický androgen a antigonadotropin, který inhibuje ovulaci. Androgenní nežádoucí účinky léku však jeho použití omezují. Perorální antikoncepce se podává cyklicky nebo kontinuálně po danazolu nebo agonistech GnRH; Mohou také zpomalit progresi onemocnění a poskytnout antikoncepční ochranu ženám, které si v budoucnu nepřejí otěhotnět. Míra plodnosti u žen s endometriózou se po léčbě léky zlepší u 40–60 %. Zda se plodnost zlepšuje léčbou minimální nebo mírné endometriózy, není jasné.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvantní (syndromická) léčba

Provádění syndromické léčby endometrioidního onemocnění je zaměřeno na snížení bolesti, ztráty krve atd. a zahrnuje použití následujících metod:

• nesteroidní protizánětlivé léky (inhibitory prostaglandinů);
• imunokorekce (levomisol, thymogen, cykloferon);
• antioxidační terapie (HBO, tokoferol acetát atd.);
• desenzibilizační terapie (thiosíran sodný);
• korekce psychosomatických a neurotických poruch (radonové, jodobromové koupele);
• léčba souběžných onemocnění.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinovaná léčba

Představa, že pacientky s endometriózou podléhají převážně radikální chirurgické léčbě, která přetrvávala po celá desetiletí, byla u této skupiny pacientek nahrazena trendem kombinované terapie. Tato taktika zahrnuje chirurgickou léčbu (dle indikace) založenou na principech minimalizace chirurgického traumatu v kombinaci s hormonální korekcí a různými typy adjuvantní terapie.

Vedoucí roli v kombinované terapii genitální endometriózy hraje chirurgická léčba. V první fázi se provádějí endochirurgické zákroky a laparoskopie umožňuje objektivní výběr pacientek pro laparotomii v dřívějších stádiích poškození sousedních orgánů, odstranění nejvíce postižených oblastí, kryodestrukci lůžka odstraněného infiltrátu a malých ložisek endometriózy.

Po provedení operací endometriózy (zejména orgánově zachovávající, neradikální, stejně jako v případě rozšířeného procesu a kombinované formy) je indikována adjuvantní hormonálně modulující terapie po dobu 6-12 měsíců. Výběr hormonálních léků a délka léčby po operaci by měly být u každého pacienta diferencovány s přihlédnutím ke stupni prevalence onemocnění, souběžné somatické patologii a stavu imunitního systému.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitace

• Provádění celkové posilovací terapie (fyzioterapie, multivitaminy, doplňky vápníku).
• Drtivá většina pacientek potřebuje po operaci 6–12 měsíců antirelapsové terapie, zejména pokud je provedena v šetřícím objemu. Léčba se provádí s povinným zařazením hormonálních léků a imunomodulátorů. Ty jsou obzvláště nezbytné po rozsáhlých operacích rozšířené genitální a extragenitální endometriózy, kdy je sekundární deficit imunitního systému výrazný. Hormonální terapie je indikována také po bilaterální ooforektomii, pokud nebylo možné provést radikální odstranění extragenitální endometriózy. Bylo prokázáno, že hormonální léčba předepsaná bezprostředně po operaci významně zlepšuje výsledky léčby a snižuje frekvenci relapsů onemocnění. Klinické zotavení nastává 8krát častěji v případě hormonální terapie bezprostředně po chirurgickém odstranění endometriózy.
• Předepisování a provádění antirecidivové léčby progestiny (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon atd.) se doporučuje po vystavení faktorům, které přispívají k exacerbaci onemocnění (potraty, diatermochirurgické manipulace na děložním čípku, exacerbace zánětlivých onemocnění atd.).
• Fyzikální faktory bez významné tepelné složky (elektroforéza s léky, ultrazvuk, magnetofory, diadynamické proudy atd.) jsou předepsány za účelem provedení resorpční a protizánětlivé terapie a prevence „adhezivní choroby“.
• Po chirurgickém odstranění ložisek endometriózy nebo potlačení jejich aktivity hormonálními léky je vhodné použít rekreační faktory (radonové a jodobromové vody) k odstranění psychoneurologických projevů, jizevnato-adhezivních a infiltrativních změn tkáně a také k normalizaci funkce gastrointestinálního traktu.
• Léčba výrazných neurologických projevů u pacientek s endometrioidním onemocněním umožňuje nejen eliminovat léze periferního nervového systému, ale také zabránit rozvoji stavů podobných neurózám. Terapie by měla být cílená s ohledem na zjištěné neurologické syndromy. Použití fyzikálních a rekreačních faktorů, trankvilizérů, analgetik, psychoterapie a akupunktury umožňuje rychlejší eliminaci neurologických poruch.

Předpověď

Úspěšnost chirurgického zákroku k obnovení reprodukční funkce závisí na prevalenci endometriózy: účinnost léčby v I. stádiu onemocnění je 60 %, s rozšířenou endometriózou - 30 %. Recidivy onemocnění do 5 let po chirurgické léčbě se vyskytnou u 19 % pacientek.

Při užívání hormonální terapie uvádí 70–90 % žen úlevu od bolesti a snížení intenzity menstruačního krvácení. Míra recidivy endometriózy jeden rok po léčebném cyklu je 15–60 %, míra otěhotnění je 20–70 % v závislosti na skupině léků.