Hyperplastické procesy endometria

Endometriální hyperplastické procesy (EHP) jsou patologická difúzní nebo fokální proliferace (ztluštění) žlázových a stromálních složek děložní sliznice s převážným poškozením žlázových struktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Hyperplastické procesy endometria jsou možné v jakémkoli věku, ale jejich frekvence se významně zvyšuje v období perimenopauzy. Podle většiny vědců jsou hyperplastické procesy endometria považovány za prekurzory samotné rakoviny endometria. Jednoduchá hyperplazie endometria bez atypie se vyvine v rakovinu v 1 % případů, polypoidní forma bez atypie - 3krát častěji. Jednoduchá atypická hyperplazie endometria bez léčby progreduje v rakovinu u 8 % pacientek, komplexní atypická hyperplazie - u 29 % pacientek.

Nejčastějším typem hyperplastického procesu endometria jsou polypy, které se vyskytují u gynekologických pacientek s frekvencí až 25 %. Endometriální polypy jsou nejčastěji zjišťovány v pre- a postmenopauze. Endometriální polypy se maligní v 2–3 % případů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny hyperplastické procesy endometria

Nejčastěji jsou hyperplastické procesy endometria diagnostikovány u žen se zvýšenými koncentracemi estrogenů jakéhokoli původu. Zvýšené hladiny estrogenů u žen užívajících hormonální substituční terapii (HRT) zvyšují riziko vzniku hyperplazie endometria. Tamoxifen je považován za účinný při léčbě pacientek s rakovinou prsu, ale jeho užívání zvyšuje riziko vzniku hyperplastických procesů endometria.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy hyperplastické procesy endometria

Hlavními klinickými projevy hyperplastických procesů endometria jsou děložní krvácení, často acyklické ve formě metroragie, méně často menoragie. Endometriální polypy jsou někdy asymptomatické, zejména v postmenopauze.

Vzhledem k tomu, že patogenetickým základem hyperplastických procesů endometria je anovulace, je hlavním příznakem u pacientek v reprodukčním věku neplodnost, obvykle primární.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formuláře

Existují tři hlavní typy hyperplastických procesů endometria: hyperplazie endometria, polypy endometria a atypická hyperplazie (adenomatóza).

V roce 1994 přijala WHO klasifikaci hyperplazie endometria na základě doporučení předních gynekologů a patologů, která zahrnuje hyperplazii bez buněčné atypie a hyperplazii s buněčnou atypií (atypická hyperplazie endometria nebo adenomatóza). V každé skupině se rozlišuje jednoduchá a komplexní hyperplazie v závislosti na závažnosti proliferativních procesů v endometriu.

Endometriální polyp je benigní nádorovitý útvar vycházející z bazální vrstvy endometria. Patognomonickým anatomickým znakem endometriálního polypu je jeho báze, „pedikul“. V závislosti na histologické struktuře rozlišují žlázové (funkční nebo bazální typ), žlázovito-fibrózní, fibrózní a adenomatózní polypy endometria. Adenomatózní polypy se vyznačují intenzivní proliferací žláz a jejich epitelu s relativně vysokou mitotickou aktivitou. Adenomatózní polypy jsou považovány za prekancerózní stavy. Žlázové polypy jsou nejtypičtější pro reprodukční období, žlázovito-fibrózní - pro pre- a perimenopauzu, fibrózno-glandulární a fibrózní - pro postmenopauzu.

V reprodukčním a premenopauzálním období života ženy lze endometriální polypy jako histologicky nezávislou formu určit jak na pozadí hyperplazie endometria, tak i s normální sliznicí různých fází menstruačního cyklu.

Endometriální polypy v postmenopauze jsou obvykle solitární a mohou se vyskytovat na pozadí atrofické sliznice. V postmenopauzálním období endometriální polypy někdy dosahují velkých rozměrů a přesahují děložní hrdlo, čímž napodobují cervikální polyp.

Koncept „recidivy“ endometriálního polypu je nepřijatelný, pokud při jeho odstranění nebyla dříve použita hysteroskopická kontrola, protože seškrábání děložní sliznice bez hysteroskopie může zanechat patologicky změněnou tkáň.

Z morfologického hlediska zahrnuje prekanceróza endometria hyperplazii s atypií (atypická hyperplazie) a adenomatózní polypy.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika hyperplastické procesy endometria

Kromě obecně uznávaných vyšetřovacích metod je důležitým bodem identifikace souběžných onemocnění a posouzení stavu jater, kardiovaskulárního systému (KVS), gastrointestinálního traktu (GIT), protože to je důležité při volbě léčebné metody, zejména při jmenování hormonální terapie.

Mezi hlavní metody diagnostiky hyperplastických procesů endometria v současné době patří cytologické vyšetření aspirátu z děložní dutiny, transvaginální ultrazvuk, hydrosonografie a hysteroskopie. Diagnózu však lze definitivně ověřit až po histologickém vyšetření endometria, získaném samostatnou diagnostickou kyretáží děložní sliznice.

Cytologické vyšetření aspirátu z děložní dutiny se doporučuje jako screeningový test na patologii endometria a stanovení jeho dynamického stavu na pozadí hormonální terapie. Tato metoda umožňuje určit závažnost proliferativních změn, ale neposkytuje jasnou představu o jeho patomorfologické struktuře.

Transvaginální ultrazvukové vyšetření je cennou metodou pro diagnostiku hyperplastických procesů endometria díky vysokému obsahu informací, neinvazivitě a bezpečnosti pro pacientku. Ultrazvuk umožňuje posoudit nejen stav endometria, ale i myometria, a identifikovat adenomyózu a děložní myomy. Ultrazvuk by měl být proveden také k určení velikosti vaječníků a posouzení jejich funkcí.

Diagnóza hyperplazie endometria ultrazvukem je založena na detekci zvětšeného předozadní velikosti mediánového děložního echa (M-echa) se zvýšenou akustickou hustotou. U menstruujících žen by měla být tloušťka M-echa posuzována v souladu s fází menstruačního cyklu. Nejlepší je provést vyšetření bezprostředně po menstruaci, kdy tenké M-echo odpovídá úplnému odmítnutí funkční vrstvy endometria, a zvětšení předozadní velikosti M-echa po celé jeho délce nebo lokálně je považováno za patologii. Ultrazvukem není možné odlišit glandulární hyperplazii endometria od atypické.

Pokud postmenopauzální období nepřesahuje 5 let, je tloušťka M-echa do 5 mm považována za normální, u postmenopauzy delší než 5 let by tloušťka M-echa neměla překročit 4 mm (s homogenní strukturou). Přesnost ultrazvukové diagnostiky hyperplastických procesů endometria je 60-70 %.

Hydrosonografie může významně zlepšit diagnostické výsledky. Ultrazvukový snímek endometriálních polypů ukazuje vejčité, méně často kulaté inkluze ve struktuře M-echa a děložní dutiny se zvýšenou hustotou echa. Diagnostické obtíže nastávají u žlázových polypů endometria, které mají listovitý nebo zploštělý tvar ve tvaru děložní dutiny a nejsou schopny vést k ztluštění M-echa. Z hlediska vodivosti zvuku se nacházejí blízko okolního endometria. Registrace barevných echo signálů během Dopplerovského vyšetření ve struktuře inkluze umožňuje odlišit polypy od intrauterinních srůstů a u menstruujících pacientek od krevních sraženin, ale průtok krve v polypech není při barevném duplexním mapování vždy stanoven. Informační obsah transvaginálního ultrazvuku pro endometriální polypy je 80-90 %. Kontrastování děložní dutiny během hydrosonografie může zvýšit diagnostické možnosti ultrazvuku. Transvaginální hydrosonografie a biopsie endometria umožňují diagnostikovat GPE v 98 % případů.

Informační hodnota hysteroskopie v diagnostice hyperplastických procesů endometria je 63–97 % (v závislosti na typu hyperplastických procesů endometria). Hysteroskopie je nezbytná jak před kyretáží děložní sliznice k objasnění povahy patologie a její lokalizace, tak i po ní k provedení kontroly důkladnosti odstranění tkáně. Hysteroskopie umožňuje vizuálně posoudit stav stěn dělohy, identifikovat adenomyózu, submukózní děložní myomy a další formy patologie. Atypická hyperplazie endometria nemá charakteristická endoskopická kritéria, hysteroskopický obraz připomíná běžnou glandulární cystickou hyperplazii. U těžké atypické hyperplazie lze identifikovat glandulární polypoidní výrůstky matně nažloutlé nebo šedavé barvy.

Histologické vyšetření vzorků děložní sliznice je definitivní metodou pro diagnostiku hyperplastických procesů endometria.

[ 26 ]

Léčba hyperplastické procesy endometria

Terapie pro ženy různého věku spočívá v zastavení krvácení, obnovení menstruační funkce v reprodukčním období nebo dosažení menopauzy ve vyšším věku, jakož i v prevenci recidivy hyperplastického procesu.

Léčba hyperplastických procesů endometria u pacientek v reprodukčním věku

Hormonální terapie je považována za tradiční metodu léčby hyperplastických procesů endometria.

Recidivy hyperplastického procesu endometria naznačují nedostatečnou terapii nebo hormonálně aktivní procesy ve vaječnících, což vyžaduje objasnění jejich stavu, včetně vizuálních diagnostických metod (ultrazvuk, laparoskopie, biopsie vaječníků). Absence morfologických změn ve vaječnících umožňuje pokračování v hormonální terapii vyššími dávkami léků. Je nutné vyloučit infekční faktor jako možnou příčinu onemocnění a neúčinnost hormonální terapie.

Pokud je hormonální terapie neúčinná nebo dojde k relapsu hyperplazie endometria bez atypie, je vhodná ablace (resekce) endometria. Ablaci endometria lze provést různými metodami: pomocí mono- a bipolárních koagulátorů, laserů a balónků. Nezbytné podmínky pro provedení ablace: žena si nepřeje mít v budoucnu děti, je starší 35 let, chce zachovat dělohu a velikost dělohy není větší než 10 týdnů těhotenství. Děložní myomy se nepovažují za kontraindikaci k ablaci endometria; pokud žádný z uzlů nepřesahuje 4–5 cm, pak adenomyóza zhoršuje výsledky operace.

Recidiva atypické hyperplazie endometria u pacientek v reprodukčním věku je indikací k hloubkovému vyšetření a vyloučení syndromu polycystických ovarií.

Léčba v premenopauze a perimenopauze

První fáze léčby zahrnuje hysteroskopii se samostatnou diagnostickou kyretáží děložní sliznice. Volba další terapie závisí na morfologické struktuře endometria, souběžné gynekologické a extragenitální patologii. Volba hormonálního léku, schéma a délka léčby jsou také určeny potřebou udržet rytmickou menstruační reakci (do 50 let věku) nebo přetrvávajícím zastavením menstruace.

V případě rekurentní hyperplazie endometria bez atypie, nemožnosti hormonální terapie z důvodu souběžné extragenitální patologie, je indikována hysteroskopická operace - ablace endometria. Recidivy hyperplastických procesů endometria, stejně jako kombinace této patologie s děložním myomem a/nebo adenomyózou u pacientek v pre- a perimenopauze jsou indikací k chirurgickému zákroku (hysterektomii).

Léčba po menopauze

Samostatná diagnostická kyretáž s hysteroskopií je indikována u pacientek s podezřením na patologii endometria zjištěnou během screeningového vyšetření. V případě nově zjištěné hyperplazie endometria u postmenopauzálních žen je vhodné předepsat hormonální terapii.

V případě atypické hyperplazie endometria v postmenopauze je nutné okamžitě rozhodnout o radikální operaci - panhysterektomii. V případě závažné extragenitální patologie a zvýšeného rizika chirurgické léčby je přípustná dlouhodobá léčba hormonálními léky uvedenými v tabulce 3.

Na pozadí hormonální terapie je vhodné doporučit hepatoprotektory, antikoagulancia a antiagregační látky v běžných dávkách.

Recidiva hyperplazie endometria v postmenopauze je indikací k chirurgickému zákroku: hysteroskopické ablaci endometria nebo extirpaci dělohy s přívěsky. Supravaginální amputace dělohy s přívěsky je přijatelná (při absenci cervikální patologie).

Hlavní metodou léčby pacientek s endometriálními polypy v postmenopauze je cílená polypektomie. Radikální odstranění endometriálního polypu (s bazální vrstvou v místě lokalizace polypu) je možné pouze s použitím hysteroskopického zařízení. Pro polypektomii lze použít jak mechanické endoskopické nástroje, tak elektrochirurgickou technologii a také laser. Elektrochirurgická excize polypu během hysteroskopie se doporučuje u fibrozních a parietálních polypů endometria, stejně jako u recidivujících endometriálních polypů.

Po odstranění žlázových a žlázovito-fibrózních polypů endometria je vhodné předepsat hormonální terapii. Typ hormonální terapie a její trvání závisí na morfologické struktuře polypu a doprovodné patologii.

Hormonální terapie endometriálních polypů v postmenopauze

Příprava	Žlázovité vláknité, vláknité polypy	Žlázové polypy
Norethisteron	5 mg/den po dobu 6 měsíců	10 mg/den po dobu 6 měsíců
Hydroxyprogesteron-kaproát	250 mg jednou týdně po dobu 6 měsíců	250 mg 2krát týdně po dobu 6 měsíců
Medroxyprogesteron	10–20 mg/den po dobu 6 měsíců	20–30 mg/den po dobu 6 měsíců

Další správa

Pacientky s hyperplazií endometria by měly být po ukončení hormonální terapie dispenzárně sledovány alespoň 2 roky; v případě atypické hyperplazie (pokud byla hormonální terapie provedena) by doba dispenzárního sledování měla být alespoň 5 let. Povinné je ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů a cytologické vyšetření aspirátu každých 6 měsíců. Citlivost biopsie endometria pomocí Pipelle je 99 % pro stanovení rakoviny endometria a 75 % pro hyperplazii endometria u žen po menopauze. Pokud je ultrazvukem a cytologickým vyšetřením zjištěna patologie, je indikována hysteroskopie a samostatná diagnostická kyretáž děložní sliznice s histologickým vyšetřením šrotu. Recidiva hyperplastických procesů endometria slouží jako základ pro revizi léčebné taktiky. Pokud pacientka podstoupila hormonální terapii v plném rozsahu, měla by se zvážit ablace (při absenci patologie ve vaječnících) nebo hysterektomie.

Problémy s léčbou pacientek představují pacientky, které podstoupily ablaci nebo resekci endometria, po kterých se mohou v dutině děložní objevit synechie. Ultrazvukové vyšetření těchto pacientek by měl provádět specialista, který je schopen interpretovat echografické znaky synechií. Přítomnost krvavého výtoku u těchto pacientek však slouží jako indikace k hysteroskopii a samostatné diagnostické kyretáži děložní sliznice ve specializované gynekologické instituci.

Předpověď

Při správném diferencovaném přístupu k léčbě pacientek s hyperplastickými procesy endometria se účinnost léčby u postmenopauzálních pacientek pohybuje od 80 % (s hormonální terapií) do 90–100 % (s ablací endometria).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]