Neplodnost žen

Ženská neplodnost je neschopnost ženy otěhotnět během reprodukčního věku.

Manželství je považováno za neplodné, pokud i přes pravidelný pohlavní styk a nepřítomnost antikoncepce nedojde k otěhotnění do 1 roku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Četnost neplodných manželství je 15–17 %, z čehož ženská neplodnost tvoří 40–60 %. Nejčastějšími formami ženské neplodnosti jsou tubálně-peritoneální (50–60 %) a anovulační (endokrinní) (30–40 %) forma, dále zevní genitální endometrióza (25 %); kombinované formy neplodnosti tvoří 20–30 %. Ve 2–3 % případů nelze příčinu neplodnosti určit.

V každé oblasti reprodukčního systému mužského i ženského těla mohou nastat patologické procesy, které narušují složitý biologický mechanismus jejich práce a vedou k neplodnosti.

Rozlišuje se primární a sekundární neplodnost. Primární neplodnost je neplodnost u žen (nebo mužů), kteří mají pravidelný nechráněný pohlavní styk a neotěhotní (u mužů neplodné spermie). Sekundární neplodnost je absence těhotenství (schopnost oplodnění u mužů) do jednoho roku od pravidelného pohlavního styku po předchozích těhotenstvích. Absolutní neplodnost je neplodnost spojená s absencí nebo abnormálním vývojem pohlavních orgánů.

Přítomnost různých forem neplodnosti u jednoho z partnerů je definována jako kombinovaná neplodnost; přítomnost faktorů neplodnosti u obou partnerů je kombinovanou formou neplodnosti v páru.

Jedním z nejdůležitějších problémů v gynekologii a reprodukční medicíně je neplodnost. Neplodnost, která představuje 15 % manželských párů v Rusku, je spojena s problémem bezdětné budoucnosti milionů občanů, snižováním a ztrátou genofondu národa. Možná. tento problém je v medicíně relevantnější než mnoho jiných, protože teprve po narození člověka můžeme hovořit o důležitosti a významu poskytování té či oné lékařské péče.

• Reprodukce je schopnost reprodukovat jedince podobné sobě samému, čímž zajišťuje kontinuitu a následnost života.
• Reprodukční zdraví je definováno WHO jako absence onemocnění reprodukčního systému nebo poruch reprodukčních funkcí se schopností provádět reprodukční procesy s plnou fyzickou, duševní a sociální pohodou.
• Sexuální zdraví je kombinací fyzických, emocionálních a sociálních aspektů sexuálního života, která pozitivně obohacuje osobnost, podporuje vzájemné porozumění a lásku.
• Plánované rodičovství je soubor socioekonomických, právních a lékařských opatření zaměřených na narození zdravých dětí, které si rodina přeje, prevenci potratů, zachování reprodukčního zdraví a dosažení harmonie v manželství.
• Plodnost je schopnost reprodukovat potomstvo.
• Sterilita je neschopnost reprodukovat potomstvo.
• Neplodné manželství je absence těhotenství během 12 měsíců pravidelného pohlavního styku bez použití jakýchkoli antikoncepčních prostředků, za předpokladu, že manželé (sexuální partneři) jsou v plodném věku (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny neplodnost žen

Ženská neplodnost může být důsledkem mnoha nemocí a stavů.

Primární neplodnost u žen

• Genitální infantilismus, abnormální vývoj ženských pohlavních orgánů.
• Poruchy regulace hormonální funkce vaječníků, funkční nedostatečnost pohlavních žláz.
• Nemoci dělohy a děložních přívěsků, které brání otěhotnění.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundární neplodnost u žen

• Zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů, komplikace po potratech, nitroděložní tělíska.
• Nemoci endokrinního systému.
• Nádory pohlavních orgánů.
• Mimoděložní těhotenství.
• Somatická onemocnění (tuberkulóza, kolagenózy, krevní choroby atd.).
• Traumatická poranění pochvy, děložního čípku, hráze.
• Chronická intoxikace (alkohol, nikotin, soli těžkých kovů atd.).
• Průmyslové a profesní faktory (mikrovlnné pole, nízké dávky ionizujícího záření).
• Podvýživa.

Hlavní příčinou ženské neplodnosti jsou zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů nebo jejich následky (v 60-70 % případů). Mezi zánětlivými procesy je neplodnost nejčastěji doprovázena zánětem děložních přívěsků, který způsobuje neprůchodnost vejcovodů, různé poruchy funkčního stavu vaječníků.

K obstrukci vejcovodů dochází obzvláště často při kapavkové salpingitidě, ale může být také důsledkem nespecifického zánětu. Neplodnost se často vyskytuje po potratu nebo patologickém porodu. Potrat může mít za následek salpingitidu s rozvojem obstrukce vejcovodů a poškozením děložní sliznice.

Salpingitida vede nejen k obstrukci vejcovodů, ale také k narušení jejich motorické aktivity, k dystrofickým změnám sliznice vejcovodu, které brání oplodnění.

Zánět vaječníků může narušit ovulaci, kvůli čemuž se vajíčko nedostane do břišní dutiny, a když se kolem vaječníku vytvoří srůsty (v případě normální ovulace), nemůže se dostat do vejcovodu. Ooforitida může navíc narušit endokrinní funkci vaječníků.

Role endocervicitidy v etiologii neplodnosti je významná, protože mění funkci epitelu děložního čípku. Kolpitida může být také příčinou neplodnosti (změny vlastností vaginální tekutiny na pozadí různých onemocnění mohou vést k úmrtí spermií).

V etiologii neplodnosti se endokrinní poruchy vyskytují ve 40–60 % případů. V tomto případě může být primárně narušena funkce vaječníků, což se pozoruje v případě abnormalit ve vývoji pohlavních orgánů nebo v případě poškození folikulárního aparátu vaječníků v důsledku infekčních onemocnění nebo intoxikací (je narušen proces zrání vajíčka a ovulace, je snížena hormonální funkce vaječníků, nezbytná pro zrání, transport vajíčka a jeho oplodnění).

Infantilismus a hypoplazie genitálií mohou být příčinou neplodnosti u žen. V tomto případě je neplodnost podporována jak anatomickými, tak funkčními rysy reprodukčního systému spojenými s jeho nedostatečným vývojem (dlouhá úzká pochva s mělkým zadním fornixem, úzký cervikální kanál, snížená hormonální funkce vaječníků, neúplné cyklické procesy v endometriu, dysfunkce vejcovodů atd.).

Funkce vaječníků se může sekundárně změnit v důsledku onemocnění hypofýzy, štítné žlázy a nadledvin. Neplodnost je způsobena onemocněními, jako je myxedém, hypotyreóza, těžké formy diabetu mellitus, Itsenko-Cushingova choroba, obezita atd.

Neplodnost může být způsobena poraněním a posunutím pohlavních orgánů (stará ruptura hráze, zející genitální štěrbina, poklesnutí poševních stěn, ohyby a posuny dělohy, everze děložního čípku, urogenitální píštěle, srůsty děložní dutiny, uzávěr děložního čípku).

V některých případech je neplodnost doprovodným příznakem endometriózy a nádorů ženských pohlavních orgánů.

Celková onemocnění a intoxikace (tuberkulóza, syfilis, alkoholismus atd.), stejně jako špatná výživa, nedostatek vitamínů, duševní choroby způsobují komplexní poruchy vedoucí k dysfunkci vaječníků, což může vést i k neplodnosti.

Příčinou neplodnosti jsou imunologické faktory (tvorba protilátek proti spermiím v těle ženy).

Frekvence detekce různých faktorů reprodukční dysfunkce u manželských párů.

Faktory neplodnosti	Frekvence detekce
Pánské	37 %
Ženy (celkem)	82 %
z toho:
hormonální	56 %
cervikovaginální	51 %
tuboperitoneální	48 %

Je třeba vzít v úvahu, že mezi ženami trpícími neplodností má více než 60 % dva nebo více faktorů zhoršené plodnosti.

Abnormální cervikální hlen

Abnormální cervikální hlen může zhoršit plodnost tím, že brání penetraci nebo zvyšuje destrukci spermií. Normální cervikální hlen se mění z hustého a neproniknutelného na řidší, čirší a roztažitelný s rostoucí hladinou estradiolu během folikulární fáze menstruačního cyklu. Abnormální cervikální hlen může zůstat pro spermie neproniknutelný v době ovulace nebo může způsobit destrukci spermií usnadněním vstupu vaginálních bakterií (např. při cervicitidě). Občas abnormální cervikální hlen obsahuje protilátky proti spermiím. Abnormální hlen zřídka významně zhoršuje plodnost, s výjimkou případů chronické cervicitidy nebo cervikální stenózy v důsledku léčby cervikální intraepiteliální neoplazie.

Ženy jsou vyšetřovány na cervicitidu a cervikální stenózu. Pokud nemají žádnou z těchto stavů, provádí se postkoitální test cervikálního hlenu k ověření neplodnosti.

Snížená ovariální rezerva

Snížená ovariální rezerva je pokles množství nebo kvality oocytů, což vede ke snížené plodnosti. Ovariální rezerva může začít klesat ve 30. letech a dříve a rychle klesá po 40. roce věku. Léze na vaječnících také rezervu snižují. Ačkoli vyšší věk je rizikovým faktorem pro sníženou ovariální rezervu, jak věk, tak snížená ovariální rezerva jsou samy o sobě ukazateli neplodnosti a vedou k nižší úspěšnosti léčby.

Testy na sníženou ovariální rezervu jsou indikovány u žen starších 35 let, které podstoupily operaci vaječníků nebo u kterých selhala stimulace vaječníků exogenními gonadotropiny. Podezření na diagnózu je stanoveno, pokud jsou hladiny FSH vyšší než 10 mIU/ml nebo hladiny estradiolu nižší než 80 pg/ml denně třikrát během menstruačního cyklu. Diagnózu lze stanovit podáním klomifenu v dávce 100 mg perorálně jednou denně v 5.–9. dni menstruačního cyklu (citrát klomifenu potvrzuje výsledek testu). Významné zvýšení hladin FSH a estradiolu od 3. do 10. dne cyklu naznačuje sníženou ovariální rezervu. U žen starších 42 let nebo pokud je ovariální rezerva snížena, lze použít dárcovské oocyty.

Jiné příčiny ženské neplodnosti

• Problémy s ovulací

Menstruační cyklus trvající méně než dvacet jedna dní a více než třicet pět dní může signalizovat neschopnost vajíčka oplodnit. Pokud nedojde k ovulaci, vaječníky nejsou schopny produkovat zralé folikuly, a tedy ani vajíčka, která mohou být oplodněna. Toto je jedna z nejčastějších příčin ženské neplodnosti.

• Ovariální dysfunkce

Porušení produkce hormonů v hypothalamo-hypofyzárním systému může někdy způsobit dysfunkci vaječníků. Luteotropin a folitropin se produkují buď ve velmi velkém, nebo velmi malém množství a jejich poměr je narušen, v důsledku čehož folikul dostatečně nedozrává, vajíčko je neživotaschopné nebo nedozrává vůbec. Příčinou takové dysfunkce může být poranění hlavy, nádor nebo jiné poruchy v dolní části mozkové tkáně.

• Hormonální nerovnováha

Hormonální nerovnováha v těle může vést k vymizení menstruace nebo nedozrávání vajíčka. Tato porucha má mnoho příčin, včetně genetické predispozice, předchozích infekčních onemocnění, oslabeného imunitního systému, endokrinních onemocnění, chirurgických zákroků a poranění břišních orgánů a urogenitálního systému.

• Genetická predispozice

Ženská neplodnost může být způsobena genetickými faktory, dědičnou predispozicí, při které vajíčko nemůže dozrát.

• Syndrom polycystických vaječníků

U polycystické choroby se produkce folikulostimulačního hormonu snižuje, zatímco hladiny luteotropinu, estrogenu a testosteronu zůstávají normální nebo je překračují. Předpokládá se, že snížené hladiny folikulostimulačního hormonu způsobují nedostatečný vývoj folikulů produkovaných vaječníky. V důsledku toho se tvoří mnohočetné folikulární cysty (až do velikosti šesti až osmi milimetrů), které se diagnostikují ultrazvukem. Postižený vaječník je obvykle zvětšený a na jeho povrchu se vytvoří bílá kapsle, kterou vajíčko nemůže projít, i když je zralé.

• Onemocnění děložního čípku

V důsledku těchto poruch nejsou spermie schopny proniknout sliznicí dělohy, což způsobuje jejich smrt.

• Eroze děložního čípku

Příčinou ženské neplodnosti může být patologie, jako je eroze - ulcerózní útvary na sliznici děložního čípku, které mohou být vrozené nebo vznikat v důsledku infekcí a traumatu. Vývoj patologie je usnadněn hormonálními poruchami, selháním menstruačního cyklu, časným nástupem sexuálního styku, absencí pravidelného sexuálního partnera a slabou imunitou. Taková patologie je zpravidla asymptomatická a je zjištěna při vyšetření gynekologem. Někdy se může objevit hnědý výtok z genitálií a bolest při pohlavním styku.

• Jizvy na sliznici vaječníků

Tato patologie vede ke ztrátě schopnosti vaječníků produkovat folikuly, což má za následek absenci ovulace. Jizvy se mohou objevit po operacích (například při odstraňování cyst) a infekčních patologiích.

• Syndrom neprasklého folikulu

U tohoto syndromu zralý folikul nepraskne a transformuje se na cystu. Příčinami této poruchy mohou být hormonální nerovnováha, ztluštění ovariálního pouzdra nebo patologie jeho struktury. Tento jev však nebyl dosud plně prozkoumán.

• Endometrióza

Při tomto onemocnění začnou endometriální buňky růst a vytvářet polypy, které pronikají nejen do vejcovodů a vaječníků, ale i do břišní dutiny. Toto onemocnění neumožňuje vajíčku dozrát a brání jeho splynutí se spermií a v případě oplodnění brání vajíčku v uchycení na stěnu dělohy.

• Psychologický faktor

Časté stresové situace mohou vést k narušení přirozených fyziologických funkcí, což má negativní dopad na proces oplodnění. Mezi psychologické faktory patří i ženská neplodnost neznámého původu (přibližně deset procent párů nemá žádné poruchy, které by ženskou neplodnost vyvolávaly).

• Patologie struktury dělohy

Jakékoli deformace dělohy mají podobný účinek jako nitroděložní tělísko – brání uchycení vajíčka k endometriu. Mezi takové patologie patří polypy a myomy dělohy, endometrióza a vrozené strukturální patologie.

Diagnostika neplodnost žen

Při provádění diagnostiky je nutné vyšetřit oba partnery bez ohledu na předložené stížnosti. V první řadě je nutné vyloučit přítomnost pohlavně přenosných chorob, dědičných patologií a onemocnění endokrinního systému. Po shromáždění všech potřebných informací o přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžných onemocnění je pacient vyšetřen na sekundární pohlavní znaky, provedeno rektální vyšetření a vyšetření pánevních orgánů.

Mezi diagnostické postupy patří také hysterosalpingografie (provádí se šestý až osmý den od začátku cyklu). Hysterosalpingografie se používá k určení stavu děložní dutiny a vejcovodů. Ty se plní kontrastní látkou přes cervikální kanál. Pokud mají vejcovody normální průchodnost, tento roztok se v nich nezadržuje a proniká do dutiny břišní. Hysterosalpingografii lze použít i k diagnostice dalších děložních patologií. K diagnostice onemocnění se používá také ultrazvuková biometrie růstu folikulů (osmý až čtrnáctý den cyklu), hormonální testování (luteotropin, folitropin, testosteron - třetí až pátý den cyklu), hladina progesteronu se stanovuje devatenáctý až dvacátý čtvrtý den cyklu a biopsie endometria se provádí dva až tři dny před začátkem menstruace.

Diagnóza neplodnosti zahrnuje vyšetření obou sexuálních partnerů; diagnostická opatření musí být provedena v plném rozsahu, aby se identifikovaly všechny možné faktory neplodnosti u ženy i muže.

V souladu s doporučeními WHO by se při vyšetřování neplodných žen mělo zjistit a provést následující: Při studiu anamnézy:

• počet a výsledky předchozích těhotenství: spontánní a umělé potraty, včetně trestných činů; mimoděložní těhotenství, hydatiformní znaménko, počet žijících dětí, poporodní a popůrodní komplikace;
• trvání primární nebo sekundární neplodnosti;
• používané metody antikoncepce a délka jejich užívání po posledním těhotenství nebo v případě primární neplodnosti;
• systémová onemocnění: cukrovka, tuberkulóza, onemocnění štítné žlázy, kůry nadledvin atd.;
• léky, které mohou mít krátkodobý nebo dlouhodobý negativní vliv na ovulační procesy: cytotoxické léky a rentgenová terapie břišních orgánů; psychofarmakologické látky, jako jsou trankvilizéry;
• operace, které by mohly přispět k rozvoji neplodnosti: apendektomie, klínová resekce vaječníků, operace dělohy a další; průběh pooperačního období;
• zánětlivé procesy v pánevních orgánech a pohlavně přenosné choroby, typ patogenu, trvání a povaha terapie;
• endometrioidní onemocnění;
• povaha vaginálního výtoku, vyšetření, léčba (konzervativní, kryo- nebo elektrokoagulace);
• přítomnost výtoku z mléčných žláz, jejich souvislost s laktací, trvání;
• výrobní faktory a životní prostředí – epidemické faktory; zneužívání alkoholu, užívání toxických látek, kouření atd.;
• dědičné choroby s přihlédnutím k příbuzným prvního a druhého stupně příbuzenství;
• menstruační a ovulační anamnéza; polymenorea; dysmenorea; první den poslední menstruace;
• sexuální funkce, bolest při pohlavním styku (dyspareunie).

Objektivní vyšetření

• výška a tělesná hmotnost; přibývání na váze po svatbě, stresové situace, změna klimatu atd.;
• vývoj mléčných žláz, přítomnost galaktorey;
• ochlupení a jeho rozložení; stav kůže (suchá, mastná, aspa vulgaris, strie);

Vyšetření tělesných systémů:

• měření krevního tlaku;
• Rentgen lebky a turecké páteře;
• očního pozadí a zorných polí.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Údaje z gynekologického vyšetření

Při gynekologickém vyšetření se bere v úvahu den cyklu odpovídající datu vyšetření. Posuzuje se stupeň a znaky vývoje vnějších genitálií, velikost klitorisu, povaha růstu ochlupení, znaky pochvy, děložního čípku, dělohy a přívěsků, stav sakrouterinních vazů, přítomnost a povaha výtoku z děložního čípku a pochvy.

Kolposkopie nebo mikrokolposkopie je povinnou vyšetřovací metodou při prvním vyšetření pacienta, umožňuje identifikovat příznaky kolpitidy, cervicitidy, endocervicitidy a eroze děložního čípku, které mohou způsobit neplodnost a být příznakem chronické genitální infekce.

Laboratorní a instrumentální vyšetřovací metody

Velký význam pro správnou diagnózu neplodnosti u žen má zavedení dalších laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích metod. Dodržování načasování hlavních vyšetřovacích metod žen umožňuje vyhnout se falešně pozitivním a falešně negativním výsledkům těchto studií. WHO doporučuje následující frekvenci a načasování laboratorních vyšetření žen s neplodností:

• funkční diagnostické testy – 2–3 cykly;
• hormonální vyšetření (LH, FSH, prolaktin, testosteron, DHEA) 3.–5. den menstruačního cyklu; uprostřed cyklu a ve druhé fázi;
• hysterosalpingografie 6.–8. den menstruačního cyklu; kympertubace – ve dnech ovulace;
• Ultrazvuková biometrie růstu folikulů 8.–14. den menstruačního cyklu;
• imunologické testy – 12.–14. den menstruačního cyklu.

Imunitní formy neplodnosti jsou způsobeny tvorbou antispermových protilátek, častěji u mužů a méně často u žen.

Jedním z testů, které mohou naznačit imunologickou nekompatibilitu, je postkoitální test (PCT), známý jako Sims-Hunerův test nebo Shuvarského test. Test umožňuje nepřímo posoudit přítomnost antispermových protilátek. Nejvýznamnějším klinickým projevem imunologických poruch je přítomnost specifických protilátek proti spermiím. U žen mohou být antispermové protilátky (ASAT) přítomny v krevním séru, cervikálním hlenu a peritoneální tekutině. Četnost jejich detekce se pohybuje od 5 do 65 %. Vyšetření manželského páru by mělo zahrnovat stanovení antispermových protilátek již v prvních fázích a především u manžela, protože přítomnost antispermových protilátek v ejakulátu je důkazem imunitního faktoru neplodnosti.

Postkoitální test (Shuvarsky-Sims-Hunerův test) – provádí se ke stanovení počtu a pohyblivosti spermií v cervikálním hlenu. Před postkoitálním testem by se partneři měli 2–3 dny zdržet pohlavního styku. Spermie pohybující se vpřed lze v cervikálním hlenu detekovat do 10–150 minut po pohlavním styku. Optimální interval před testem by měl být 2,5 hodiny. Cervikální hlen se odebírá pipetou. Pokud je při normozoospermii v každém zorném poli vidět 10–20 pohybujících se spermií, lze cervikální faktor jako příčinu neplodnosti vyloučit.

Stanovení antispermových protilátek u žen v cervikálním hlenu: v preovulačních dnech se z cervikálního kanálu odebírá hlen pro kvantitativní stanovení protilátek tří tříd - IgG, IgA, IgM. Normálně množství IgG nepřesahuje 14 %; IgA - 15 %; IgM - 6 %.

• laparoskopie s určením průchodnosti vejcovodů – 18. den menstruačního cyklu;
• stanovení hladiny progesteronu v 19. až 24. dni menstruačního cyklu;
• biopsie endometria 2-3 dny před začátkem menstruace.

Komplexní klinické a laboratorní vyšetření žen v neplodném manželství nám umožňuje identifikovat následující příčiny neplodnosti:

• Sexuální dysfunkce.
• Hyperprolaktinémie.
• Organické poruchy hypotalamo-hypofyzární oblasti.
• Amenorea se zvýšenými hladinami FSH.
• Amenorea s normální hladinou estradiolu.
• Amenorea se sníženými hladinami estradiolu.
• Oligomenorea.
• Nepravidelný menstruační cyklus a/nebo anovulace.
• Aiovulace s pravidelnou menstruací.
• Vrozené anomálie pohlavních orgánů.
• Bilaterální obstrukce vejcovodů.
• Adhezivní proces v pánvi.
• Endometrioidní onemocnění.
• Získaná patologie dělohy a děložního čípku.
• Získaná obstrukce vejcovodů.
• Tuberkulóza pohlavních orgánů
• Iatrogenní příčiny (chirurgické zákroky, léky).
• Systémové příčiny.
• Negativní postkoitální test.
• Nespecifikované příčiny (pokud nebyla provedena laparoskopie).
• Neplodnost neznámého původu (při použití všech vyšetřovacích metod, včetně endoskopických).

Léčba neplodnost žen

Léčba ženské neplodnosti by měla být v první řadě zaměřena na odstranění hlavní příčiny, která vyvolává problémy s reprodukčními funkcemi, a také na nápravu a odstranění všech doprovodných patologií. Současně s hlavní léčbou se provádějí obecně posilující procedury a psychokorekce. Léčba žen musí být komplexní, aby se co nejdříve obnovilo normální fungování reprodukčního systému.

V případě obstrukce vejcovodů se provádí protizánětlivá terapie, která je zaměřena nejen na odstranění zánětlivého procesu a obnovení průchodnosti vejcovodů, ale také na aktivaci funkcí systému hypotalamus-hypofýza-vaječník. Fyzioterapeutické metody léčby zahrnují radonové nebo sirovodíkové koupele, použití léčebného bahna. Pro úpravu fungování imunitního systému těla se předepisují antihistaminika (suprastin, tavegil, difenhydramin) a imunomodulační léky. Léčba se provádí malými dávkami léků po dobu dvou až tří měsíců nebo šokovými dávkami po dobu jednoho týdne.

Ženám s obstrukcí nebo úplnou absencí vejcovodů, stejně jako s onemocněními, jako je polycystická choroba, endometrióza atd., může být nabídnuta metoda oplodnění in vitro. Ženě jsou předepsány léky na podporu růstu a zrání vajíček. Poté se speciální jehlou extrahují zralá vajíčka a oplodní se ve zkumavce. Třetí až pátý den se embrya umístí do dělohy a pacientce se předepíší speciální léky, které zajistí, že se embrya uchytí. Dva týdny po zákroku se předepíše krevní test, aby se zjistilo, zda se těhotenství vyvíjí. V pátém až šestém týdnu se provádí ultrazvukové vyšetření.

Je třeba poznamenat, že ženská neplodnost je způsobena více než dvaceti důvody. Proto je pro správnou léčbu nutné důkladné a někdy i dlouhodobé vyšetření, které identifikuje důvody, které ženě brání v otěhotnění. Teprve po podrobné a úplné diagnóze může ošetřující lékař předepsat kvalifikovanou léčbu, která je v každém případě přísně individuální.

Cílem léčby neplodnosti u žen je obnovení reprodukčních funkcí.

Hlavním principem léčby neplodnosti je včasná identifikace jejích příčin a důsledné provádění léčebných fází.

Mezi moderní vysoce účinné metody léčby neplodnosti patří medikamentózní a endoskopické metody a metody asistované reprodukce. Ty jsou konečnou fází léčby neplodnosti nebo alternativou ke všem existujícím metodám.

Terapeutická taktika závisí na formě a délce trvání neplodnosti, věku pacientky a účinnosti dříve používaných léčebných metod. Pokud tradiční léčba nepřinesla pozitivní účinek po dobu 2 let, je vhodné použít metody asistované reprodukce.

Volba léčebných metod neplodnosti a stanovení jejich sledu v každém konkrétním případě závisí na faktorech, jako je délka trvání onemocnění, závažnost změn ve vejcovodech, rozsah adhezivního procesu, věk a somatický stav pacientky.

Léčba tubálně-peritoneální neplodnosti

Léčba tubální neplodnosti s organickými lézemi vejcovodů je poměrně obtížná. Mezi konzervativními metodami je dnes prioritou komplexní protizánětlivá, resorpční léčba, prováděná na pozadí exacerbace zánětlivého procesu. Prováděná terapie spočívá ve vyvolání exacerbace zánětlivého procesu podle indikací, následované komplexní antibakteriální a fyzioterapeutickou, sanatorní a lázeňskou léčbou.

Rekonstrukční mikrochirurgie vejcovodů, zavedená do gynekologické praxe v 60. letech 20. století, se stala novou fází v léčbě neplodnosti vejcovodů a umožnila provádět operace, jako je salpingo-ovariolýza a salpingostomatoplastika. Zlepšení endoskopických technik umožnilo v některých případech provádět tyto operace během laparoskopie. Tato metoda umožňuje také diagnostikovat další patologie pánevních orgánů: endometriózu, děložní myomy, cysty na vaječnících, polycystické onemocnění vaječníků atd. Velmi důležitá je možnost současné chirurgické korekce patologie zjištěné během laparoskopie.

Léčba endokrinní neplodnosti

Terapie předepsaná pacientkám s endokrinními formami neplodnosti je určena úrovní poškození hormonálního regulačního systému ovulačního procesu. Na základě určité úrovně se rozlišují následující skupiny pacientek s hormonálními formami neplodnosti:

První skupina je extrémně polymorfní, konvenčně sjednocená pod společným názvem - "syndrom polycystických ovarií". Tato skupina je charakterizována zvýšením LH v krvi, normálními nebo zvýšenými hladinami FSH, zvýšením poměru LH a FSH a normální nebo sníženou hladinou estradiolu.

Léčba by měla být vybrána individuálně a může se skládat z několika fází:

• užívání estrogen-gestagenních léků podle principu „rebound efektu“;
• užívání nepřímých stimulantů ovariální funkce – klomifen citrátu (clostilbegyt).

V přítomnosti hyperandrogenismu se předepisuje v kombinaci s dexamethasonem;

• použití přímých stimulantů vaječníků - metrodin hCG.

Skupina 2 – pacienti s hypotalamo-hypofyzární dysfunkcí.

Ženy s různými poruchami menstruačního cyklu (deficience luteální fáze, anovulační cykly nebo amenorea), s výraznou sekrecí estrogenů vaječníky a nízkou hladinou prolaktinu a gonadotropinů. Pořadí užívání léků stimulujících ovulaci u této skupiny pacientek je následující: gestagenní estrogenní léky, klomifen citrát (clostilbegyt), případně v různých kombinacích s dexamethasonem, parlodelem (bromokriptin) a/nebo hCG. Pokud je neúčinné - menopauzální gonadotropiny, hCG.

Skupina 3 – pacientky s hypotalamo-hypofyzární insuficiencí. Ženy s amenoreou, které mají málo nebo žádné ovariální estrogeny; hladiny prolaktinu nejsou zvýšené, hladiny gonadotropinů jsou nízké nebo je nelze měřit. Léčba je možná pouze menopauzálními gonadotropiny hCG nebo analogy LH-RH.

Skupina 4 – pacientky s ovariálním selháním. Ženy s amenoreou, u kterých vaječníky neprodukují estrogeny, mají velmi vysokou hladinu gonadotropinů. Léčba neplodnosti u této skupiny pacientek byla dosud marná. K úlevě od subjektivních pocitů ve formě „návalů horka“ se používá hormonální substituční terapie.

Skupina 5 – ženy s vysokou hladinou prolaktinu. Tato skupina je heterogenní:

• pacientky s hyperprolaktinémií v přítomnosti nádoru v hypotalamo-hypofyzární oblasti. Ženy s různými poruchami menstruačního cyklu (deficience luteální fáze, anovulační cykly nebo amenorea), zvýšenými hladinami prolaktinu a nádorem v hypotalamo-hypofyzární oblasti. V této skupině pacientek je nutné rozlišovat pacientky s mikroadenomem hypofýzy, u kterých je léčba parlodelem nebo norprolaktem možná pod pečlivým dohledem porodníka-gynekologa, neurochirurga a oftalmologa, a také pacientky s makroadenomy hypofýzy, které by měl léčit neurochirurg, a to buď radioterapií hypofýzy, nebo odstraněním nádoru;
• pacientky s hyperprolaktinémií bez poškození hypotalamo-hypofyzární oblasti. Ženy s poruchami menstruačního cyklu podobné podskupině s jasnou produkcí ovariálních estrogenů, zvýšená hladina prolaktinu. Léky volby pro tuto formu jsou parlodel a norprolakt.

Léčba imunologické neplodnosti

K překonání imunitní bariéry cervikálního hlenu se používají: kondomová terapie, nespecifická desenzibilizace, některá imunosupresiva a metody asistované reprodukce (umělé oplodnění spermiemi manžela).

Metody asistované reprodukce

V případech, kdy léčba neplodnosti u manželského páru konzervativními terapeutickými metodami a v případě potřeby i chirurgickou léčbou nepřináší požadované výsledky, je možné využít metody asistované reprodukce. Patří mezi ně:

• Umělé oplodnění (UI):
  • spermie manžela (IISM);
  • dárcovské spermie (IISD).
• Oplodnění in vitro:
  • s embryonálním transferem (IVF PE);
  • s darováním oocytů (IVF OD).
• Náhradní mateřství.

Využití a aplikace těchto metod je v rukou specialistů v reprodukční medicíně a centrech plánovaného rodičovství, ale praktikující lékaři by měli znát možnosti využití těchto metod, indikace a kontraindikace pro jejich použití.

Asistované reprodukční technologie zahrnují manipulaci se spermiemi a vajíčky in vitro za účelem vytvoření embrya.

Asistované reprodukční technologie (ART) mohou vést k vícečetnému těhotenství s embryi, ale riziko je nižší než u kontrolované ovariální hyperstimulace. Pokud je riziko genetických vad vysoké, mělo by být embryo před implantací vyšetřeno na vady.

In vitro fertilizace (IVF) se může použít k léčbě neplodnosti způsobené oligospermií, protilátkami proti spermiím, dysfunkcí vejcovodů nebo endometriózou, stejně jako nevysvětlitelné neplodnosti. Procedura zahrnuje kontrolovanou hyperstimulaci vaječníků, odběr vajíček, oplodnění, kultivaci embryí a transfer embryí. K hyperstimulaci vaječníků lze použít klomifen v kombinaci s gonadotropiny nebo samotné gonadotropiny. K prevenci předčasné ovulace lze často použít agonisty nebo antagonisty GnRH.

Po dostatečném růstu folikulů se podává hCG k vyvolání konečného zrání folikulů. 34 hodin po podání hCG se oocyty odebírají punkcí folikulů, transvaginálně pod ultrazvukovou kontrolou nebo méně často laparoskopicky. Provádí se inseminace oocytů in vitro.

Vzorek spermatu se obvykle několikrát promyje kultivačním médiem pro tkáně a zakoncentruje se, aby se zvýšila pohyblivost spermií. Přidají se další spermie a oocyty se poté kultivují po dobu 2–5 dnů. Do dělohy se přenese pouze jedno nebo několik výsledných embryí, čímž se minimalizuje pravděpodobnost vícečetného těhotenství, která je nejvyšší u oplodnění in vitro. Počet přenesených embryí je určen věkem ženy a pravděpodobnou reakcí na oplodnění in vitro (IVF). Další embrya mohou být zmrazena v tekutém dusíku a přenesena do dělohy v následujícím cyklu.

Transfer gamet do vejcovodů (GIFT) je alternativou k IVF, ale u žen s nevysvětlitelnou neplodností nebo normální funkcí vejcovodů v kombinaci s endometriózou se používá zřídka. Více oocytů a spermií se získává stejným způsobem jako u IVF, ale transfer se provádí transvaginálně pod ultrazvukovým dohledem nebo laparoskopicky do distálních vejcovodů, kde dochází k oplodnění. Míra úspěšnosti je ve většině center pro léčbu neplodnosti přibližně 25–35 %.

Intracytoplazmatická injekce spermií se používá, když jiné techniky selhaly nebo když byla zaznamenána závažná dysfunkce spermií. Spermie se injektují do oocytu a embryo se kultivuje a přenáší podobným způsobem jako při oplodnění in vitro (IVF). V roce 2002 bylo více než 52 % všech asistovaných reprodukčních technologií ve Spojených státech provedeno pomocí intracytoplazmatické injekce spermií. Více než 34 % asistovaných reprodukčních technologií vedlo k otěhotnění, s 83 % živě narozených dětí.

Mezi další postupy patří kombinace oplodnění in vitro a transferu gamet do vejcovodů (GIFT), použití dárcovských oocytů a transfer zmrazených embryí náhradní matce. Některé z těchto technologií mají morální a etické problémy (např. legalita náhradního mateřství, selektivní snižování počtu implantovaných embryí u vícečetných těhotenství).