Laparoskopie

Laparoskopie je metoda přímého optického vyšetření orgánů břišní dutiny.

V závislosti na době provedení může být laparoskopie naplánována a provedena v případě nouze, před chirurgickým zákrokem a v časných nebo pozdních pooperačních obdobích.

V současnosti operační gynekologie může identifikovat tři hlavní oblasti laparoskopického výzkumu - diagnostiku, léčbu a kontrolu.

Lékařská laparoskopie může být konzervativní a operační. Konzervativní terapeutická laparoskopie je realizace neinvazivních metod léčby pod kontrolou laparoskopu (léky, štěpení tkání atd.). Operační terapeutická laparoskopie je chirurgická intervence, doprovázená porušením integrity orgánů a tkání (disekce tkáně, drenáž dutin, koagulace míst krvácení atd.). V současné době se objevuje nový trend v laparoskopii - jeho použití pro sledování průběhu léčebných procesů, účinnost chirurgických zákroků na genitáliích, dlouhodobé výsledky léčby (kontrolní laparoskopie).

Diagnostická laparoskopie je konečná, nikoliv počáteční, fáze diagnostiky. Praktický lékař by neměl zapomenout na vedoucí význam metod klinické diagnostiky, kdy je diagnóza stanovena historií ve více než polovině případů. Nicméně, to je nepřijatelné nadměrně prodlouženou zkouška, více neuzemněný a dlouhodobě nemocných selhání léčby bez ověření diagnózy, což vede v pokročilých forem onemocnění, snižuje imunitní, zhoršuje prognózu léčby.

Velké možnosti moderní endoskopie výrazně rozšířily indikace laparoskopie a výrazně zúžily kontraindikace. Obecně je indikací pro laparoskopii nemožnost diagnostiky s konvenčními klinickými studiemi nebo potřeba diferenciální diagnostiky.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Laparoskopie: indikace

Indikace pro diagnostickou laparoskopii jsou: podezření na mimoděložní těhotenství; určení stavu vajíčkovodů před operací týkající se tubální neplodnosti; identifikace povahy vývojové vady vnitřních pohlavních orgánů; podezření na endometriózu vnějších pohlavních orgánů (vaječníky, peritoneum v pánvi, kříže vagíny); podezření na formování vaječníků jako nádor; objasnění umístění nitroděložní antikoncepce (pokud je podezření, že je v břišní dutině); syndrom přetrvávající bolesti neznámého původu; podezření na záchvaty vaječníků; podezření na prasknutí vaječníkové cysty; podezření na torzi nohy nádoru vaječníků nebo nohy subserózního myomatózního uzlu; podezření na tvorbu tubo-ovarií; posouzení závažnosti a rozsahu poškození dělohy, když je perforovaná; nemožnost vyloučit akutní chirurgickou patologii.

Příprava pacientů pro laparoskopii

Příprava pacientů pro laparoskopii je stejná jako při laparotomii.

Pro anestezii je volbou endotracheální anestézie, která umožňuje jak diagnostické manipulace, tak chirurgické zákroky.

Operace laparoskopie začíná zavedením pneumoperitonea. Chcete-li vytvořit pneumoperitoneum, použijte oxid uhličitý nebo oxid dusný. Tyto chemické sloučeniny jsou snadno a rychle resorbuje, na rozdíl od kyslíku a vzduchu, nezpůsobí pacientů vnímání bolesti a nepohodlí (naproti, oxid dusný analgetický účinek) a netvoří embolie (tak, oxid uhličitý, vstupující do krevního řečiště, je aktivně spojen s hemoglobinu ). Optimální místo pro nedostatek plynu do břišní dutiny je bodem. Nachází se v křižovatka zóny střední čáře břicha ke spodnímu okraji pupeční prstence (pokud bod plynové insuflace v úvahu umístění epigastrických plavidel, aorta, vena cava inferior, a v tomto ohledu je považován za nejbezpečnější Okolí pupeční kroužek do vzdálenosti 2 cm) v. Plyn se čerpá do břišní dutiny pomocí jehly Veress. Veress konstrukce jehly znakem je přítomnost tupých pružinových trnu přečnívající přes jehly bez externího odporu. Tento design chrání břišní dutinu před poškozením špičkou jehly. Plynové injekce do peritoneální dutiny se provádí pomocí laparoflatora poskytující řízení tlaku a průtoku plynu.

Zavedení prvního ("slepého") trokaru je nejdůležitějším stupněm techniky laparoskopie. Současná úroveň vývoje laparoskopických technik zahrnuje použití dvou typů trokarů, které zajišťují bezpečnost "slepé" aplikace:

• trokar s ochranným mechanismem - připomíná design jehly Veresh - při nepřítomnosti odporu zvenčí, bod trokaru je blokován tupou pojistkou;
• "Vizuální" trokary - posun trokaru přes všechny vrstvy přední břišní stěny je ovládán dalekohledem.

Zavedení dalších trokarů je přísně kontrolováno vizí.

Ve všech případech použití laparoskopie, endotracheální anestezii nebo kombinované anestezii (kontinuální epidurální kombinaci s endotracheální anestezii), metodou volby by měly být kombinovány anestézie jako poskytující nejen odpovídající ochranu anestetikum, ale i terapeutický účinek (mírné paréza střev, zlepšení srdeční funkce -sosudistoy systém a ledviny, mozkové optimalizační parametry průtoku krve), což je důležité u pacientů s hnisavou intoxikace.

Technika pro provádění laparoskopie

Technikou laparoskopie se liší u jedinců s anamnézou operací na pánevních orgánů a dříve operovaných pacientů. V typických případech je jehla Veresha vložená do dolní hemisféry pupku používá k vytvoření pneumoperitonea. V případě provádění laparoskopie po trpí dříve jeden nebo více laparotomie (zejména nižší střední, nebo ve složitých pooperačním období), a rovněž vyjádřené srůsty, k dispozici prakticky vždy v hnisavý zánět dělohy, je výhodné vložit jehly Veress do levého subcostal nebo mesogaster. To je způsobeno tím, že žebro oblouk tvoří přirozený oblouk, který vytváří mezeru mezi parietální peritoneum a nitrobřišních orgánů. Místo podání optický trokar řez, závisí na předchozím způsobu přední břišní stěny: při příčný laparotomie může být pupeční oblast, se střední část - bod, vzdálené od horního rohu jizvu na 2-5 cm.

Před zavedením optického trokaru musí být proveden vzorek plynu, jehož účelem je zajistit, aby nedošlo k žádnému přilnutí. Za tímto účelem injekční stříkačka naplněná roztokem způsobuje punkci přední břišní stěny v místě údajného zavedení trokaru. Při přijímání plynu z břišní dutiny může být test považován za negativní (žádné adheze). Vzorek se opakuje mnohokrát, mění se směr pichání jehly, po kterém je zaveden optický trocar.

Dále, vodorovná poloha revize operačního stolu vyrábět břišní orgány s povinnou inspekci parietální a viscerální pobřišnice dodatku, jater, žlučníku, pankreatu, střeva smyčky k vyloučení akutní chirurgické patologii těchto orgánů (hnisavý zánět slepého střeva, slinivky, atd ), stejně jako detekce střevních a subdiafragmatických abscesů. Pokud je nalezen exsudát, je tento exsudát odsáván povinným sběrem materiálu pro bakteriologické vyšetření.

Pak začnou kontrolovat vnitřní pohlavní orgány. Pro lepší vizualizaci je nutné "kanylat" dělohu (s výjimkou pacientů s porodem), což vám umožňuje přesunout a napravit ji v nejvhodnější poloze.

Ve většině případů jsou zánětlivé změny vnitřních genitálií doprovázeny adhezivním procesem až na adhezivní pelvioperitonitidu. Proto je prvním krokem operace adheze.

Colliotomy mohou být ostré, následuje koagulace krvácení nádob nebo pomocí monopolární koagulace v režimu „řezání“, což vede k preventivnímu hemostázy. V takovém postupu vyžaduje neustálé sledování nástroj jako jakýkoliv, i momentální dotek ho do okolních orgánů (velké cévy, střevní smyčky) může vést ke komplikacím (popáleniny, krvácení).

Odpojení adheze může otevírání dutin Tubo-ovariální formace, ale musí adheziolýze následované opakovaným promýváním pánevní dutiny teplého solného roztoku doplněného antiseptika (dioxidine, chlorhexidin).

Když purulentní salpingitida dostatečné množství rušení adheziolýze, kartáčování a transvaginální (kolpotomnoe otvorem) vypouštění pánev.

V případě hnisavých salpingoophoritis a pelvioperitonita za vzniku encysted absces v lícové tělísko sáčku je považován za vhodný nástroj k uvolnění dělohy, odvodnění absces, sanitární a aktivní sací protékání kolpotomnoe otvoru.

Pokud je to nutné, aby se odstranily Vzniklé piosalpinks vejcovodu nebo potrubí, jako schopnost obnovit svou funkci (jejich) v následujících nepravděpodobné, a rizika progrese nebo relapsu hnisavého procesu, stejně jako ektopické těhotenství velké. Je lepší, aby se odstranily zaměření hnisavý zánět a nasměrovat pacienta do léčebné metody oplodnění in vitro, než v následných dlouhodobých pokusů výdajových rehabilitovat tělo ztratila svou funkci.

Když piovare malé velikosti (až 6-8 cm v průměru) a přítomnost intaktní tkáně vaječníků je účelné vyrobit loupání tvorby purulentní a tvorbě vaječníků pahýl katgut nebo (lepší) Vicryl stehů. V přítomnosti vaječníků abscesu také jeho odstranění.

Indikace pro odstranění dělohy jsou nevratné nekrotické změny v nich. V přítomnosti tubo-vaječníků tvorbě hnisavých vytvořena (Tubo-ovariální absces) odstranění se provádí pomocí bipolární koagulace a cévní svazky, a následně jejich průsečíku (násypky pánevní vazu vlastní vaječníků vazu, matka karet potrubí a nádrží a mezovariuma mezosalpinksa). Bipolární koagulace hemostáza poskytuje spolehlivý a bezpečný při používání, netvoří strup a pouze vaporiziruet tkáně, což vede k denaturaci proteinů a zahlazení cév.

Optimální metodou extrakce odebraných orgánů a tkání (trubice, vaječníků, příměsí) je zadní kolpotomie, která se pak používá k adekvátnímu vypouštění dutiny malého pánve. Anatomické předpoklady pro transvaginální drenáž:

• rektální uterinní deprese - nejvíce nízko položená anatomická forma peritonea, ve které se v důsledku gravitace akumuluje exsudát;
• nejsou žádné velké buňkové prostory a orgány sousedící s ranou.

Incize je bezpečnější provést z břišní dutiny pomocí prstence vložené do zadní fornixové oblasti transvaginálně. Uchopovací svorka pod kontrolou laparoskopu je vložena do prostoru Douglase, mezi čelisti je umístěna odnímatelná tkáň, která se extrahuje vaginou. U velkých rozměrů výuky je nutné rozšířit incizi vaginální stěny na požadovanou velikost.

Při extrakci nekrotických tkání mohou vznikat potíže, protože upnutí vede k jejich roztříštěnosti. V tomto případě je indikováno použití plastového sáčku vloženého přes ránu kolpotomie do pánvové dutiny. Tkáň, která má být odstraněna, je umístěna do vaku, "hrdlo" je uchopeno svorkou a sáček je vyjímán spolu s obsahem. Pokud není balení, lze jej nahradit lékařskou gumovou rukavicí.

Všechny operace se musí opakovat pro dokončení důkladné mytí pánevní dutiny a auditu nadledvinek prostoru, aby se zabránilo prosakování, aby hnis a krev a vylučování přes kolpotomnuyu navinuta jednu nebo dvě trubky pro odvodnění.

V každém případě je prakticky zobrazeno odvodnění mycího vzduchu, proto je vhodné použít silikonové drenážní trubky s dvojitým průměrem s následným napojením na odsávací systém.

Aktivní aspirace se s výhodou provádí za použití OP-1 zařízení s účelem vytvoření příznivých podmínek pro aktivní opravy a evakuace tekutiny. Za tímto účelem jednu nebo dvě dvojné lumenu trubice o průměru silikonového kaučuku mm a perforované konec je zaveden do pánevní dutiny a vypouštěna ven skrz otvor kolpotomnoe (nebo, v případě neexistence podmínek pro colpotomy prostřednictvím dodatečné counteropening v hypogastrického oddělení). Chirurgické odsávání je připojeno (OP-01). Aspirace vyplachování odtok (AGSCH) se provádí zavedením furatsilina roztoku (1: 5000) na úzkých lumen trubice rychlostí 20 kapek za minutu, odsátím pod tlakem 30 cm vody, po dobu 2-3 dnů (v závislosti na závažnosti procesu) s periodickou tryskou pracích hadiček s přítomností hnisavých "zástrček".

Tato metoda léčby je považována za metodu patogenní terapie, která ovlivňuje primární zaměření. V tomto případě:

1. aktivní eroze a mechanické odstranění infikovaného a toxického obsahu břišní dutiny;
2. hypotermii účinek chlazené furatsilina pozastaví další růst mikrobiální invaze, pomáhá zmírnit otok postiženého orgánu a okolní tkáně, zabraňuje dodávku toxinů a mikroorganismů v krvi a lymfatického systému;
3. spolehlivý odtok promývací kapaliny za podtlaku eliminuje možnost akumulace roztoku v peritoneální dutině, umožňuje čistit pobřišnice fibrinu a nekrotické detritus snížení otoku a infiltraci tkání.

Když je exprimován nekrotické změny vnitřní genitálie a vyjádřil adhezní proces po oddělení adhezí vytvořených velký povrch rány, což vede na jedné straně k produkci významného množství sekrece z rány, a na druhé straně - podporuje tvorbu změn hrubých zjizvené tkáně. V časném pooperačním období (zejména bez odsátí promývacího-odvodnění), tvorba hnisavých nebo serózních dutin s následným aktivačního procesu, což vede k delším průběhu onemocnění, opakování a kompletní obnovení reprodukční funkce beznaděje.

V těchto případech se ukazuje, drží opakuje (dynamická) laparoskopii, která slouží k tomu, odpojení nově vytvořené adheze, pánevní důkladné seřízení a vytvoření gidroperitoneuma jako způsobu prevence tvorby adhezí.

Opakovaná laparoskopie se provádí 3., 5., 7. Den po první operaci. Při intravenózní anestézii, přes stejné punkce, jsou optické a manipulativní trokary "hloupě" zavedeny, všechny etapy operace jsou důsledně prováděny. Poslední operace končí vytvořením hydroperitoneu (polyglucin 400 ml, hydrokortizon 125 mg).

Laparoskopie: kontraindikace

Kontraindikace k laparoskopii jsou:

1. kardiovaskulární nemoci ve fázi dekompenzace;
2. plicní nedostatečnost;
3. akutní jaterní-renální nedostatečnost;
4. diabetes mellitus ve stádiu dekompenzace;
5. hemoragická diatéza;
6. akutní infekční nemoci;
7. rozsáhlý proces adheze v břišní dutině.

Komplikace laparoskopie

Při provádění laparoskopie jsou komplikace, které vznikají, výsledkem "slepé" manipulace a vyskytují se jak ve fázi superponování pneumoperitonea, tak ve fázi zavedení prvního trokaru.

Se zavedením Vereskové jehly se objevují nejčastěji komplikace jako poškození střeva, omentum, hlavní cévy, subkutánní emfyzém.

Komplikace zavedení prvních "slepých" trokarů mohou být rozsáhlé poranění parenchymálních orgánů, střev, velkých cév.

Při vstupu do břišní dutiny je možné střevo poškodit, zejména při zavádění prvního (optického) trocaru. V tomto případě je zpravidla spáleno tenké střevo. Zraňovat distálního střeva je možné kapsle přihrádka hnisavou tubo-vaječníků formace intimních accumbens oddělení střeva u pacientů s komplikovanými formami hnisavého procesu.

Okamžité rozpoznání (vyšetření, výskyt střevního výboje, v pochybných případech - zavedení roztoku methylenové modřiny do konečníku) slouží k prevenci závažných komplikací. Díky dostatečné zkušenosti lékařů vady mohou být odstraněny, pokud všechna pravidla laparoskopii chirurgický zákrok (v závislosti na stupni poranění střevní sliznice překrývá-svalu a / nebo sero-muskulární z VICRYL stehů). V případě pochybností o možnosti takové operace laparoskopicky, jakož i poranění střeva při zahájení provozu je nutné provést okamžitě laparotomie.

Poranění močového měchýře pomocí trokarů je možné, pokud se technika chirurgického zákroku nedoporučuje u pacientů s nezpracovaným močovým měchýřem nebo při sklouznutí nástroje. Zpravidla je poškozena spodní nebo zadní stěna orgánu. Rána močového měchýře by měla být okamžitě sešijí ve dvou řadách hlenu svalstva a specifické pro svaly svalová katgut šicích materiálů (1 řádek nebo nad sebou katgut stehy, a druhý - Vicryl). Následně je do močového měchýře vložen katétr Foley.

Poranění močovodů se může vyskytnout na křižovatce vaznového a pánevního vaziva, zejména s jeho zánětlivou infiltrací. Dalším místem poškození močovodu může být parametr infiltrace parametrického vlákna u pacientů se složitými formami purulentního zánětu. Uretter může být v tomto případě přemístěn a fixován zánětlivým infiltrátem.

Mělo by se vždy pamatovat na možnost poškození močovodů, takže přísným pravidlem by měla být vizuální kontrola a v případě potřeby izolace močovodu od zánětlivého infiltrátu.

V případě podezření na poranění močovodu provádí intravenózní methylenovou modří, když potvrzení diagnózy - Ihned laparotomii šití močovodu stěna na svém parietální rány překrytí nebo ureterotsistoanastomoza v jeho průsečíku na ureterální katétru nebo stentu.

V pooperačním období pokračuje antibakteriální, infuzní, resorpční léčba, po které následuje rehabilitace po dobu 6 měsíců.

Výsledky léčby jsou hodnoceny s ohledem na zdravotní stav pacienta, teplotní odezvu, parametry krve, dynamické laparoskopické údaje. Při příznivém průběhu zánětlivého procesu v důsledku konzervativní chirurgické léčby se stav pacienta a klinicko-laboratorní parametry (teplota, počet leukocytů) normalizují během 7-10 dnů. Při řádně provedené rehabilitaci je výsledkem purulentní salpingitidy klinické zotavení, což však nevylučuje reprodukční problémy u pacientů.

Traumatech akutního zánětu jsou závažné: progrese onemocnění je pozorována u 20% žen, jeho opakování - na 20-43%, sterilita - na 18-40%, syndromu chronické bolesti v pánvi - 24%, také poznamenat, případy ektopické těhotenství.

Proto pacienti s hnisavou salpingitidou po úlevě od akutního zánětu vyžadují dlouhodobou rehabilitaci zaměřenou na prevenci recidivy onemocnění a obnovení plodnosti.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]