Cervikální cytologie

Cervikální cytologie je laboratorní vyšetření, které určuje buněčnou strukturu děložního hrdla (cervixu uteri) a buněk cervikálního kanálu. Jedna z variant cervikální cytologie byla poprvé použita na začátku 20. století řeckým vědcem Papanikolaouem za účelem včasné detekce a prevence onkologických onemocnění v gynekologii.

Od té doby se PAP test používá všude spolu s novou metodou – ThinPrep ( tekutá cytologie ), která umožňuje včasnou detekci a účinnou léčbu skrytých chronických a prekancerózních onemocnění děložního čípku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro zákrok

Hlavním úkolem, který řeší cervikální cytologie, je prevence onkologického procesu. Včasná detekce atypických buněk umožňuje včas zastavit rakovinu děložního čípku, která je podle statistik na třetím místě mezi nejčastějšími onkopatologiemi u žen. Nebezpečí asymptomatické progrese onemocnění je velké, proto je hlavním cílem postupu včasná detekce prekancerózních změn v buňkách. To umožňuje nejen zvýšit procento a dobu přežití, ale také s jistotou doufat v úspěšné vyléčení. Metoda PAP v gynekologické praxi je považována za jednu z nejrychlejších a nejpřesnějších pro získání údajů o přítomnosti nebo nepřítomnosti počátečních stádií onkoprocesů, rakovinných onemocnění nebo patologií pozadí nenádorové etiologie, které mohou vyvolat život ohrožující rakovinu. Mnoho lékařů nazývá cervikální cytologii „zlatým standardem“ diagnostiky a screeningového pozorování takových intraepiteliálních změn a stavů:

• Různé buněčné abnormality vysokého nebo nízkého stupně.
• Přítomnost nebo nepřítomnost patogenní mikroflóry pro diagnostiku stavu sliznice děložního čípku.
• Poruchy normálního rytmu menstruačního cyklu (frekvence cyklu, jeho zpoždění nebo absence).
• Všechny typy onemocnění virového původu - HPV (lidský papilomavirus) - kondylomy, herpes simplex genitálií (herpes simplex).
• Neplodnost (sterilita).
• Vady sliznice děložního čípku (všechny typy eroze ).
• Dlouhodobá terapie hormonálními léky.
• Abnormální vaginální výtok, včetně krve, zejména po pohlavním styku.

Cervikální cytologie je nezbytná jako screeningový test, pokud:

• Těhotenství je plánované
• K porodům dochází několikrát po sobě (například 3-4krát během 4 let).
• První porod proběhl v raném věku (před 18 lety).
• Žena často mění sexuální partnery.
• Postmenopauzální období (klimakterické období).
• Plánuje se antikoncepce ve formě nitroděložního tělíska.
• Cytologie nebyla nikdy předtím provedena, nebo žena nebyla vyšetřena v posledních 3 letech.
• Poslední odebraný vzorek tkáně nesplňoval standardy nebo odhalil změny v buňkách.
• Vyšetření děložního čípku zrcadlem odhalí viditelné patologické změny (barva, struktura).
• Ženě byla diagnostikována onemocnění spojená s imunodeficiencí (HIV).
• Rodinná anamnéza je zatížena onkologickými onemocněními (jeden z nejbližších příbuzných byl nebo v současné době je nemocný onkologickým onemocněním).

Obecně by každoroční screeningové cytologické vyšetření mělo být povinné pro každou ženu, která dosáhla plnoletosti. Pokud cervikální cytologie vykazuje jasně vyjádřené klinické odchylky buněčného materiálu, mělo by se vyšetření provádět častěji - alespoň 2krát ročně nebo v rámci komplexního terapeutického plánu.

Příprava

Příprava na cervikální cytologii není složitá. Samotný zákrok je velmi rychlý, prakticky bez diskomfortu a nepříjemných pocitů a zahrnuje následující kroky:

• Eliminujte sanitaci (hygienické postupy) ve formě sprchování
• Několik dní před zákrokem (2-3 dny) byste měli dodržovat abstinenční režim ve svém intimním životě.
• Nepoužívejte hygienické tampony, tablety, tekutiny, krémy, čípky a gely do vagíny.
• Žena by se měla 2 hodiny před testem zdržet močení.

Aby cervikální cytologie ukázala spolehlivý výsledek, je důležité znát následující informace:

• Pap test a menstruační cyklus nejsou slučitelné. Zákrok se provádí 3–5 dní před nebo po začátku menstruace, nejlépe 10.–12. den cyklu.
• Cytologie nebude přesná u žádného infekčního onemocnění, zejména v akutní fázi, analýza se zpravidla provádí po základní léčbě. Výjimkou je nutnost získat výsledek citologického testu, v takovém případě se cervikální cytologie provádí dvakrát - během onemocnění a o 2 měsíce později pro cytologickou kontrolu.
• Stěr během intravaginální terapie nebude informativní, měl by být proveden 5-7 dní po ukončení léčby.
• Nedoporučuje se odběr tkáňového materiálu v případě zánětlivých procesů v pochvě, které se mohou projevovat výtokem, svěděním a pálením.

Pro více informací o podmínkách přípravy na zákrok se prosím obraťte na svého gynekologa.

Technika implementace

Cervikální cytologie je považována za povinný postup pro komplexní gynekologické vyšetření. Jedná se o standard, který umožňuje včas odhalit rizika mnoha onemocnění, včetně rakoviny.

Gynekolog odebere seškrábnutí z vnější části děložního čípku (exocervix) a také z povrchu vaginální sliznice speciální špachtlí (Ayreova špachtle). Buňky cervikálního kanálu (cervikálního kanálu) se odebírají pomocí endobrušku - cervikální sondy, která umožňuje získat dostatečné množství informativního materiálu.

Lékař může k odběru buněčného materiálu použít také následující nástroje:

• Pro rozmazání zadního fornixu děložního čípku - Eyreova špachtle.
• Aspirační nástroj - spireta, pro odběr endocervikálního materiálu.
• Screenet je také určen k odběru biologického materiálu z cervikálního kanálu.
• Cervex-Brush je sterilní lékařský kartáček pro odběr stěru z T-zóny (povrchu děložního čípku a cervikálního kanálu).
• Standardní pinzeta.
• Gynekologické zrcátko.
• Cervikální oboustranná lžička (Volkmanova lžička) pro rozmazání mikroflóry sliznice děložního čípku a identifikaci infekčních onemocnění.

Všechny moderní nástroje jsou sterilní, většina z nich se používá individuálně pro každou ženu.

Cytologická technika:

• Vyšetření na gynekologickém křesle pomocí zrcadel, současně se odebírá materiál na cytologii. Poševní stěny se rozšiřují, stěr (seškrábání) může způsobit krátkodobé mírné nepohodlí, ale nejčastěji je cytologie bezbolestná.
• Současně se seškrábáním se odebírá materiál k bakteriologickému vyšetření (mikroflóra). Kolposkopie může být provedena společně s cytologií, ale to se provádí pouze podle indikací; obvykle se tento postup předepisuje samostatně.
• Vzorky materiálu se nanesou na speciální sklíčko, fixují, zajistí a přenesou laboratornímu technikovi k přesnému mikroskopickému vyšetření pomocí barvení. Existuje také nová metoda cervikální cytologie - kapalinová (ThinPrep), v tomto případě se materiál umístí do baňky a také se přenese do laboratoře.

Označení analýzy je velmi důležité. Laboratoř musí obdržet sklenici s materiálem a speciální formulář s následujícími informacemi:

1. Číslo skla v souladu s číslem směru formuláře.
2. Název zdravotnického zařízení, kde byl zákrok proveden.
3. Datum analýzy.
4. Celé jméno pacienta.
5. Věk pacienta.
6. Čísla, data posledního menstruačního cyklu.
7. Předběžná (klinická) diagnóza.

Cervikální cytologie netrvá dlouho, celý zákrok netrvá déle než 10-15 minut.

Co ukazuje cervikální cytologie?

Hlavní ukazatele cervikální cytologie se dají shrnout do dvou slov – negativní nebo pozitivní výsledek, jinými slovy, test ukazuje, zda se v nátěru vyskytují známky onkologického onemocnění, infekční, bakteriální, virové patologie.

Pojďme se blíže podívat na to, co analýza ukazuje:

1. Negativní výsledek znamená, že epiteliální buňky nejsou vystaveny patologickým procesům, patogenní flóra není detekována, buněčná struktura není ničena viry.
2. Pozitivní výsledky naznačují, že v sliznici děložního čípku byly detekovány abnormální buňky, jejichž struktura a množství jsou mimo standardní normy. Atypické buněčné elementy se mohou lišit tvarem, typem a velikostí, a proto interpretace analýzy přímo souvisí s těmito kritérii.

V moderní gynekologické praxi se za tradiční použití považuje klasifikace výsledků podle autora testu, Papanicolaouova metoda. Metoda PAP-stěru zahrnuje podrobný popis složení a struktury buněk a jejich rozdělení do 5 kategorií:

• Stadium I – nebyly zjištěny žádné buněčné změny, žádná atypie, což naznačuje prakticky zdravý stav děložního čípku. Cytologický obraz je v normálních mezích.
• Fáze II – test zjišťuje určitý počet buněk s abnormální strukturou a známkami zánětu, což lze považovat za relativně normální vzhledem k výskytu zánětlivých procesů v genitální oblasti. Ženě jsou zpravidla předepsány další diagnostické postupy k objasnění příčiny, povahy, stádia a patogenu zánětu.
• Stupeň III – analýza ukazuje přítomnost malého počtu lokálně seskupených atypických buněk s abnormalitami ve struktuře jádra nebo cytoplazmy. To také není přímým ukazatelem hrozivé patologie, ale může být signálem rizika vzniku onkologického procesu. Dalším postupem, který objasňuje PAP test, může být morfologická analýza tkáňového materiálu z děložního čípku (histologie). Biopsie pomáhá vyloučit rizika nebo potvrdit nástup patologického procesu, který lze včasnou léčbou zastavit.
• Fáze IV - analýza ukazuje jasný obraz maligních transformací malého počtu buněk. Abnormální buňky mají zpravidla příliš velkou jadernou hmotu, buněčný obsah (cytoplazma), chromozomy také vykazují známky patologických změn. Tato fáze naznačuje možný nástup rakoviny (dysplazie). K objasnění diagnózy pomáhají další vyšetření - kolposkopie, odběr materiálu pro histologii, možná je i opakovaná cytologie.
• Fáze V - test určuje poměrně velké množství změněných buněk, což naznačuje přítomnost onkologického procesu. V takových případech jsou výsledky cytologie začátkem komplexního diagnostického procesu zaměřeného na určení typu onkologie, jejího stádia a vektoru léčebných opatření.

Dekódování výsledků

Výsledky testu může a měl by interpretovat pouze ošetřující lékař. Veškeré informace získané z hlubin internetu mohou být pouze úvodní a primární. Níže uvedené údaje jsou veřejně dostupné a pomohou snížit úzkost žen, které se v analýze bojí nesrozumitelných čísel a znaků.

Cervikální cytologie statisticky odhaluje následující:

• Každý devátý test z deseti určuje normu, tj. další cytologii lze bezpečně provést za 1-2 roky pro prevenci a screening děložního čípku. Analýza by se měla pravidelně opakovat, a to i přes dobrý výsledek, protože nemůže být 100% přesná a zcela nevylučuje riziko onemocnění.
• Každý druhý stěr ze sta není dostatečně informativní kvůli nedostatku biologického nebo buněčného materiálu. V takových případech se cervikální cytologie opakuje.
• Každý dvacátý test ukazuje přítomnost atypických změn, ale to neznamená rozvinutý onkologický proces. Spíše je to signál a důvod k důkladnějšímu vyšetření a následné léčbě.
• Výsledek testu může vykazovat špatné ukazatele, ale nelze to považovat za jednoznačnou a konečnou diagnózu. Pro objasnění povahy patologického procesu a jeho prognózy jsou nutná další vyšetření, která předepisuje lékař.

Výsledky cytogramu lze interpretovat různými metodami. Klasickým je Papanicolaouův klasifikátor, ale v moderní gynekologii je běžné brát v úvahu i jiné možnosti interpretace testů, například americký Bethesda systém.

Informace o stavu epiteliální tkáně děložního čípku lze uvést v následující tabulce:

Přítomnost benigních změn	Patologické změny v epiteliální tkáni: dysplazie, atypie	Invazivní rakovina
Test odhalil trichomonády, kandidu, kokovou infekci a buněčné změny pravděpodobně spojené s herpesvirem. Test odhalil atypii epiteliálních buněk spojenou se zánětem, keratózou, metaplazií a parakeratózou. Analýza ukazuje atrofické změny epitelu v kombinaci se zánětlivým procesem - kolpitida, hyperkeratóza, metaplazie	ASC-US. Test odhalil přítomnost dlaždicobuněčných epiteliálních buněk s atypickými změnami nespecifikovaného původu. HSIL. Analýza nevylučuje vysoké riziko přítomnosti rakovinných buněk. Prekancerózní změny: dysplazie různého stupně (vyžaduje objasnění úrovně hloubky poškození epiteliální tkáně)	Spinocelulární invazivní karcinom. Konkrétní stav, typ a stadium vyžadují další vyšetření onkologem.
Pacient vyžaduje další vyšetření, pozorování a komplexní léčbu. Nezbytná je také screeningová cytologická kontrola.	Jsou vyžadovány další diagnostické postupy: sledování procesu opakovanou cervikální cytologií, kolposkopií, biopsií a také dlouhodobou léčbou.	Je nutné histologické vyšetření materiálu, případně objasnění diagnózy po operaci. Komplexní dlouhodobá léčba.

Možná vás také znepokojí latinská zkratka na analytickém formuláři, i když ve skutečnosti je vše dešifrováno jednoduše, podle „území“ sbírky materiálu:

• Močová trubice je písmeno U.
• Endocervix, cervikální kanál - S.
• Vagína je písmeno V.

Váš lékař vám poskytne další informace.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Standardy cervikální cytologie

Za normu v cervikální cytologii se považuje úplná absence atypických změn v buněčném materiálu a také zdravý stav mikroflóry. „Dobré“ buňky musí splňovat normy morfologických standardů, tj. velikost, obsah (strukturu) a tvar. Cytogram podrobně popisuje materiál odebraný z povrchové vrstvy děložního čípku a z endocervixu.

Normy pro cytologické vyšetření jsou následující:

1. Cervikální cytologie obsahuje buňky jednovrstvého cylindrického epitelu. Alternativně může test ukázat přítomnost vícevrstvého (metaplastického) epitelu, který je také považován za normální, pokud byl stěr odebrán v přechodové oblasti pochvy.
2. Vícevrstvé epitelové buňky v nátěru z vaginální části děložního čípku jsou také považovány za normální, pokud v nich nejsou zjištěny žádné změny.
3. Jakékoli odchylky od normy, změny v morfologii buněk jsou popsány v závěru a mohou být indikátory primárních zánětlivých procesů, které jsou v normálním rozmezí.
4. Abnormální výsledky Pap testů neindikují rakovinu, s výjimkou indikátoru HSIL. Ten naznačuje vysoké riziko vzniku rakoviny.

Je třeba také vzít v úvahu, že existují indikátory, které naznačují benigní buněčné abnormality. To samozřejmě není norma, ale nemůže to být důvodem ke zvýšeným obavám z onkologie.

Seznam změn v rámci relativní normy, které může cytologie ukázat:

• Atypie zánětlivé etiologie.
• Atypické změny způsobené papilomavirem.
• Smíšené atypické změny.
• Atypické odchylky nejasné povahy, které vyžadují objasnění.

Mezi procesy, u kterých může dojít k odchylkám od normálních hranic, patří následující onemocnění:

• HPV - lidský papilomavirus.
• Opar.
• Kandidóza.
• Trichomoniáza.
• Těhotenství.
• Dlouhodobé užívání léků, zejména antibiotik.
• Vaginitida.
• Užívání antikoncepce (čípky, tablety).
• Antikoncepce s nitroděložním tělískem.

Podle klasifikace Trouta a Papanicolaoua lze první dvě z pěti tříd považovat za normální cervikální cytologii, a to:

• I – normální cytologický obraz
• II - ASC-US nebo přítomnost atypických buněk nespecifikovaného významu

Třída III, kde je stupeň rizika vzniku patologie označen jako nízký, může být považována za relativní normu.

Špatná cervikální cytologie

Co znamenají špatné výsledky Pap testu?

Špatná cytologie děložního čípku nemusí nutně znamenat poslední stádium rakoviny. Přesnou interpretaci studie může podat pouze specialista, tj. gynekolog. Podle obecně uznávané klasifikace je špatná cytologie patologickými změnami v epiteliální vrstvě děložního čípku a cervikálního kanálu.

Podle obecně uznávané metodiky jsou změny označeny takto:

• 0 – testovaný materiál je neuspokojivý (nízká kvalita, malé množství, neinformativní z důvodu nedostatečné přípravy pacienta).
• 1 třída je normální.
• Třída 2 - přítomnost atypických odchylek.
• Třída 3 - různé stupně dysplazie.
• Třída 4 - prekancerózní stav, počáteční stádium.
• 5. stupeň - invazivní rakovina.

Za nejnebezpečnější z výše uvedených změn se považuje 5. třída, nicméně jakákoli forma dysplazie je také nebezpečným signálem. Podívejme se na typy dysplazie podrobněji:

1. Mírný stupeň dysplazie je známkou nástupu zánětlivého procesu. Neměl by být ignorován, protože zánět může probíhat téměř asymptomaticky a poté se vyvinout do závažnější formy.
2. Mírná dysplazie je již hrozivým signálem, což naznačuje, že riziko vzniku onkologického procesu je velmi vysoké.
3. Těžké stupně dysplazie jsou prakticky prekancerózní stavy.

Nediagnostikovaná dysplazie spolu s dalšími provokujícími faktory může vést ke skutečně nebezpečnému stavu - onkologickému procesu.

Každá žena, která se dozvěděla, že cytologie děložního čípku ukazuje špatný výsledek, zažívá strach. Zkusme jeho hladinu trochu snížit informováním.

Co dělat, když test ukáže přítomnost zjevných atypických buněk?

V první řadě nepanikařte, ale poslouchejte a řiďte se všemi pokyny lékaře. Gynekolog obvykle poskytuje podrobnou konzultaci, a to jak ohledně dalších diagnostických postupů, tak i ohledně vyhlídek na léčbu a prognózy onemocnění.

Obvykle se plánují a konají následující akce:

• Opakujte cervikální cytologii.
• Biopsie (histologické vyšetření tkáně z postižené oblasti děložního čípku).
• Kolposkopie.
• Škrábání cervikálního epitelu.
• Kompletní krevní obraz.
• Test na HPV.
• Pokud je zjištěna dysplazie, je léčena (obvykle kauterizací).
• Pokud je zjištěna souběžná virová infekce, léčí se nejen žena, ale i její sexuální partner.

Včasná diagnóza a adekvátní léčba dávají naději na vyléčení, za předpokladu, že jsou dodržovány všechny lékařské pokyny a stav děložního čípku je pravidelně sledován.

Kolik dní trvá cytologické vyšetření děložního čípku?

Cervikální cytologie je považována za standardní postup, jehož technologie je propracována do nejmenších detailů. Doba odběru materiálu nepřesahuje 15-20 minut, včetně celkového gynekologického vyšetření. Poté je analýza odeslána do laboratoře, kde je pro přesné a důkladné mikroskopické vyšetření zapotřebí delší doba. Pokud byl PAP test proveden podle všech pravidel, proces zpracování materiálu bude trvat přibližně 8 dní. Výsledek se lze dozvědět od ošetřujícího lékaře 2 týdny po samotném zákroku, někdy se to děje rychleji, pokud je analýza provedena v režimu cito. Stává se také, že informace o výsledcích testu lze získat později. To je nejčastěji spojeno s dalšími vzorky, například biochemickou analýzou sekretů na mikroflóru nebo biopsií dle indikací.

Histologická vyšetření a kolposkopie lze naplánovat ve stejný den jako cytologie a jejich zpracování bude trvat o něco déle než práce na jednom PAP testu. Takto komplexní diagnostická opatření umožňují získat kompletní a detailní obraz a umožňují přesněji stanovit průběh léčby.

Závěrem konstatujeme, že cervikální cytologie by měla být povinným vyšetřením pro každou ženu. Snížení počtu případů rakoviny je stále nevyřešeným problémem, a to jak pro lékaře, tak pro samotné ženy. Včasná a pravidelná vyšetření, analýzy a testy vám umožní být si jisti vlastním zdravím. Udržování všech funkcí sexuální sféry v harmonickém stavu je řešitelný problém, a to i s pomocí preventivních opatření, mezi nimiž cervikální cytologie zaujímá důležité místo.