Trichomoniáza

Trichomoniáza je jedním z nejčastějších onemocnění urogenitálního traktu a řadí se mezi nejčastější pohlavně přenosné infekce.

Příčiny trichomoniázy

Trichomoniázu způsobuje prvok Trichomonas vaginalis. Většina mužů nakažených T. vaginalis je asymptomatická, i když u malého počtu se rozvine negonokoková uretritida. U žen, z nichž většina má příznaky, způsobuje T. vaginalis charakteristický difúzní, páchnoucí, žlutozelený výtok a podráždění vulvy, i když mnoho žen má jen málo příznaků. Nedávné důkazy naznačují možnou souvislost mezi vaginální trichomoniázou a nepříznivými výsledky těhotenství, zejména časným prasknutím plodových obalů a předčasným porodem.

Trichomonas vaginalis je bičíkatý prvok, který způsobuje infekci přenášenou výhradně pohlavně u dospělých. Trichomonas je jednobuněčný parazit, který vykazuje následující příznaky:

• schopnost opakovat reliéf epiteliální buňky, pronikat do mezibuněčných prostor a invaginovat do hostitelské buňky;
• fixuje na svém povrchu velké množství antitrypsinu, což poskytuje ochranu;
• závislost virulence na jejich hemolytické aktivitě;
• infekce se vyvíjí až po intravaginální nebo intraurstrální inokulaci mikroorganismu;
• přítomnost proteolytických enzymů na povrchu trichomonád, které přispívají k významnému uvolnění tkání a volnějšímu pronikání toxických metabolických produktů doprovodné flóry do mezibuněčných prostor;
• výrazná chemotaxe polymorfonukleárních leukocytů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky trichomoniázy

Klinické projevy u žen jsou charakterizovány tekutým, zelenožlutým vaginálním výtokem - až v 70 % případů, pěnivým v 10–30 % případů. Pacientky uvádějí svědění a pálení v oblasti vulvy, dysurické jevy, které se zhoršují během menopauzy. U 30–50 % pacientek nejsou žádné stížnosti. Hlavním postižením je pochva, močová trubice, vaginální část děložního čípku. Kůže a sliznice velkých stydkých pysků, vestibulu a pochvy jsou oteklé, hyperemické, pokryté výtokem. Charakteristický je tekutý, hnisavý, pěnivý výtok zelenožluté barvy. Při vyšetření v zrcadlech: děložní čípek je oteklý, na něm jsou bodovité hemoragické oblasti se známkami eroze. Tento příznak je typický pro trichomoniázu a je zjištěn u 40 % žen během kolposkopie.

Mezi komplikace trichomoniázy u žen patří vulvitida, bartholinitida, endocervicitida, ruptura plodové vody, předčasný porod a neplodnost.

Indikace pro laboratorní testování trichomoniázy u žen

Změna charakteru vaginálního výtoku ve srovnání s normou, detekce trichomoniázy u sexuálního partnera, absence pozitivních změn v charakteru vaginálního výtoku po empirické léčbě, přetrvávající svědění vulvy po empirické léčbě antimykotiky.

Klinické projevy trichomoniázy u mužů se vyskytují jako přechodné a asymptomatické nosičství, které je pozorováno u 10–36 %. Mezi symptomatické potíže patří pocit pálení v močové trubici, řídký šedý nebo bělavě vodnatý výtok. Pozorovány jsou také dysurické jevy.

Komplikace trichomoniázy u mužů jsou diagnostikovány ve formě epididymitidy, prostatitidy, vezikulitidy, striktury močové trubice, erektilní dysfunkce a neplodnosti.

Indikace pro laboratorní testování trichomoniázy u mužů

Výtok z močové trubice, dysurie, pálení a svědění v močové trubici, podráždění penisu, reprodukční poruchy, erektilní dysfunkce, orchiepididymitida, prostatitida.

Klasifikace trichomoniázy

V závislosti na délce trvání onemocnění a intenzitě reakce těla na zavedení patogenu se rozlišují následující formy trichomoniázy:

1. čerstvý, akutní, subakutní, torpidní (s nízkými příznaky);
2. chronický (pomalý průběh a trvání onemocnění déle než 2 měsíce);
3. nosičství trichomonád (pokud jsou přítomny trichomonády, neexistují žádné objektivní ani subjektivní příznaky onemocnění).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorní diagnostika trichomoniázy

Provádí se mikroskopie nativních a barvených preparátů. V nativních preparátech jsou vaginální trichomonády definovány hruškovitým nebo oválným tělískem o něco větším než leukocyt, charakteristickým trhavým pohybem a bičíkem. Výhodou studia trichomonád v barvených preparátech je možnost jejich studia dlouho po odběru materiálu. V barvených preparátech (methylenová modř, Gramova metoda) mají oválný, kulatý nebo hruškovitý tvar s dobře definovanými konturami a jemnou buněčnou strukturou cytoplazmy.

Pro identifikaci jemnější struktury trichomonád se používají složitější metody barvení (podle Romanovského-Giemsy, Heidenhaina, Leishmana). Tyto metody umožňují identifikaci patogena ve 40 až 80 % případů.

Kulturní studie s využitím speciálních médií dokáží odhalit až 95 % případů.

Léčba trichomoniázy

Účinný je metronidazol (Trichopolum, Flagyl). Metronidazol se užívá v dávce 0,25 g 2krát denně po dobu 10 dnů; na kúru - 0,5 g nebo první 4 dny v dávce 0,25 g 3krát denně, zbývající 4 dny - 0,25 g 2krát denně; na kúru - 5,5 g. Tipidazol (Fazizhin) se předepisuje jednorázově v dávce 2,0 g (čtyři tablety). Pokud je trichomoniáza rezistentní na metronidazol, je účinný orpizol (orpidazol). U nekomplikované trichomoniázy se užívá v dávce 1,5-2,0 g jednorázově, u komplikované - 500 mg 2krát denně po dobu 5-10 dnů.

Doporučený léčebný režim pro trichomoniázu

Metronidazol 2 g perorálně jednou.

Alternativní schéma

Metronidazol 500 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů.

Ve Spojených státech se k léčbě trichomoniázy používá pouze perorální metronidazol. Randomizované studie prokázaly míru vyléčení přibližně 90 % až 95 % při doporučených režimech s metronidazolem a léčba sexuálních partnerů může tuto míru zlepšit. Léčba pacientů a sexuálních partnerů vede k ústupu symptomů, mikrobiologickému vyléčení a snížení přenosu. Metronidazolový gel byl schválen k léčbě bakteriální vaginózy, ale stejně jako jiná lokální antibakteriální léčiva, která nedosahují terapeutických hladin v močové trubici nebo Bartholinových žlázách, je při léčbě trichomoniázy výrazně méně účinný než perorální metronidazol, a proto se jeho použití nedoporučuje. K léčbě trichomoniázy se používá několik dalších lokálních antibakteriálních léčiv, ale pravděpodobně nejsou účinnější než metronidazolový gel.

Následné pozorování

Následné sledování není nutné u mužů a žen, jejichž příznaky po léčbě ustoupí nebo kteří byli zpočátku asymptomatickí.

Mohou se vyskytnout infekce způsobené kmeny T. vaginalis se sníženou citlivostí na metronidazol. Většina těchto organismů však byla po použití vyšších dávek léku eliminována. Pokud je léčebný režim porušen, měl by být pacient znovu léčen podle schématu: metronidazol 500 mg 2krát denně po dobu 7 dnů. Pokud je léčba stále neúčinná, měl by být pacientovi podáván metronidazol 2 g jednou denně po dobu 3-5 dnů.

Pacienti, u kterých je infekce potvrzena kultivací a léčba režimy doporučenými v této směrnici selhala a u kterých byla vyloučena reinfekce, by měli být odesláni k odborníkovi; konzultace je k dispozici v CDC. Při hodnocení takových případů je nezbytné provést test citlivosti T. vaginalis na metronidazol.

Poznámka: FDA schválil přípravek Flagyl 375™ – dvakrát denně po dobu 7 dnů – k léčbě trichomoniázy na základě farmakokinetické podobnosti s metronidazolem 250 mg třikrát denně po dobu 7 dnů. Nejsou však k dispozici žádné klinické údaje, které by klinickou podobnost těchto dvou režimů podporovaly.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zvládání sexuálních partnerů

Sexuální partneři by měli být léčeni. Pacientům by mělo být doporučeno, aby se vyhýbali pohlavnímu styku až do vyléčení. Pokud není mikrobiologicky potvrzeno vyléčení, znamená to, že dokud není léčba dokončena a pacient i jeho partneři nemají žádné příznaky.

Zvláštní poznámky

Alergie, intolerance a vedlejší účinky

Neexistují žádné účinné alternativní léčebné režimy k metronidazolu. Pacientům s alergií na metronidazol může být předepsána desenzibilizace.

Těhotenství

Pacienti mohou být léčeni metronidazolem v jednorázové dávce 2 g.

HIV infekce

Lidé s HIV infekcí a trichomoniázou by měli dostávat stejnou léčbu jako pacienti bez HIV infekce.