Prekancerózy děložního čípku

Prekancerózní onemocnění děložního čípku neboli dysplazie jsou onemocnění charakterizovaná atypií buněk sliznice děložního čípku a cervikálního kanálu.

Prekancerózní stavy ještě nejsou rakovinou, ale za určitých okolností a bez léčby mají vysokou pravděpodobnost, že se transformují v rakovinu děložního čípku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

HPV je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj prekancerózních stavů děložního čípku.

Další stejně důležité faktory:

• Více sexuálních partnerů.
• Kouření.
• Oslabená imunita.
• Dlouhodobé užívání perorální antikoncepce.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

Patogeneze tohoto procesu je založena na narušení zrání a diferenciace buněk v části vrstvy vrstevnatého dlaždicového epitelu pokrývajícího děložní hrdlo.

Vznik dysplazie může probíhat ve dvou směrech:

1. v procesu dlaždicobuněčné metaplazie rezervních buněk a
2. na pozadí narušení fyziologických transformací ve vrstevnatém dlaždicovém epitelu, ke kterým dochází pod vlivem hypotalamo-hypofyzárně-vaječníkového systému.

U mírné dysplazie je pozorována proliferace buněk v nejhlubších vrstvách dlaždicového epitelu - bazální a parabazální; buňky horní části vrstvy jsou zralé a diferencované a zachovávají si normální strukturu a polaritu umístění.

Středně těžká forma dysplazie je charakterizována postižením spodní poloviny epiteliální vrstvy v patologickém procesu, u mírných a středně těžkých forem dysplazie se atypie buněk nepozoruje.

Zařazení těžké dysplazie nebo preinvazivního karcinomu do kategorie CIN III je dáno podobným klinickým projevem těchto procesů a léčebnými přístupy. Zvláštností této formy dysplazie je zachování zrání a diferenciace buněk pouze v povrchové vrstvě dlaždicového epitelu, stejně jako výrazná atypie jeho buněk (zvětšení a hyperchromie jader).

Makroskopicky se dysplazie může projevit jako ektopie, ektropium nebo leukoplakie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy prekancerózy děložního čípku

U většiny žen jsou základní a prekancerózní onemocnění děložního čípku latentní. Ženy se považují za prakticky zdravé a nestěžují si.

Klinické projevy výraznějšího procesu podezřelého z maligní transformace zahrnují výskyt vodnaté leucorrhoey, kontaktního krvácení a slabého krvavého výtoku před a po menstruaci.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Etapy

Podle mezinárodní klasifikace existují tři stupně prekancerózních stavů děložního čípku – cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN).

• CIN I - mírná dysplazie;
• CIN II - středně těžká dysplazie;
• CIN III - těžká dysplazie a preinvazivní karcinom.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika prekancerózy děložního čípku

Komplexní vyšetření pacientek s prekancerózními procesy děložního čípku a děložního čípku zahrnuje bakterioskopické a bakteriologické vyšetření výtoku z pochvy, cervikálního kanálu a močové trubice, kolposkopii, cytologické a histologické vyšetření děložního čípku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kolposkopie

Rozšířená kolposkopie je povinnou metodou komplexního vyšetření pacientek, protože mnoho patologických procesů děložního čípku, včetně časných forem rakoviny, je asymptomatických. Kolposkopie hodnotí:

• barva;
• stav cévního vzoru;
• povrch a úroveň vrstevnatého dlaždicového epitelu;
• přechodová zóna epitelu (cervikální kanál a děložní čípek);
• povaha a tvar žláz;
• reakce na test s roztokem kyseliny octové;
• reakce na Schillerův test.

Zkouška s kyselinou octovou (3% roztok) má následující účely:

• odstranit hlen z povrchu děložního čípku;
• způsobit krátkodobý otok epitelu a v důsledku toho změnit barvu sliznice;
• způsobit křeč nezměněných cév.

Na pozadí bledé edematózní sliznice jsou jasněji identifikovány hranice plochého a cylindrického epitelu, úroveň cylindrického epitelu a také různé patologické transformace vícevrstvého plochého epitelu. Navíc na pozadí edému sliznice dochází ke spasmu nezměněných cév, zatímco atypické cévy se naopak stávají výraznějšími a zřetelnějšími.

Schillerův test - molekuly jódu, interagující s glykogenem (substrát zralého vrstevnatého dlaždicového epitelu), barví nezměněnou sliznici do tmy (jódpozitivní zóny). Nezralý, keratinizovaný dlaždicový epitel, válcovitý a atypický epitel, neobsahující nebo s malým množstvím glykogenu, se vůbec nebarví nebo získává slabý odstín (jódnegativní zóny).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kolpomikroskopie

Metoda spočívá v celoživotním histologickém vyšetření děložního čípku. Kolpomikroskopie má oproti kolposkopii výhodu, protože výsledky této metody jsou srovnatelné s histologickým vyšetřením. Ve srovnání s cytologickým vyšetřením se kolpomikroskopie liší tím, že umožňuje studovat morfologickou strukturu nikoli jednotlivých buněk nebo jejich komplexů, ale strukturu tkáně bez narušení integrity buněk. Vzhledem k relativní složitosti techniky se však kolpomikroskopie v každodenní praxi příliš nepoužívá.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cytologické vyšetření

Cytologické preparáty nátěrů z různých částí děložního čípku obvykle obsahují nezměněné buňky vrstevnatého dlaždicového epitelu a také prizmatické buňky vystýlající cervikální kanál. V pozadí procesů obsahují nátěry významné množství válcových epiteliálních buněk. Mírná dysplazie je charakterizována převahou buněk mezivrstvy dlaždicového epitelu se známkami dyskaryózy ve formě jaderné hypertrofie a mírného porušení jaderno-cytoplazmatického poměru; se středním stupněm dysplazie převažují buňky parabazální vrstvy se známkami jaderné atypie. Těžká dysplazie je charakterizována výskytem zvýšeného počtu bazálních a parabazálních buněk s výraznými známkami dyskaryózy, porušením jaderno-cytoplazmatického poměru a zvýšením počtu mitóz v nátěrech.

Přesnost cytologické diagnostiky dysplastických změn nepřesahuje 30 %, procesů na pozadí - 50 %. Diagnostika patologických stavů děložního čípku se proto provádí pouze na základě výsledků histologického vyšetření bioptického materiálu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsie

Biopsie je nejpřesnější metodou diagnostiky onemocnění děložního čípku. Biopsie se doporučuje ve všech případech dlouhodobě se nehojících erozí. Tkáň děložního čípku pro biopsii se odebírá z jodnegativní oblasti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Léčba prekancerózy děložního čípku

Při léčbě procesů děložního čípku se rozlišují dvě metody - léčivé a neléčivé.

Léčivá metoda

Metoda je založena na celkovém nebo lokálním účinku léků na patologicky změněný integumentární epitel děložního čípku a dělohy. Léková terapie se provádí formou lokálních aplikací léků (solkovagin, vagotyl). Léky jsou směsí organických a anorganických kyselin, které mají selektivní koagulační účinek na válcový epitel. Během léčby se aplikují na patologické ložisko bez poškození zdravé tkáně. Léčba je bezbolestná a nezpůsobuje vedlejší účinky. Jizvavé změny na děložním čípku po léčbě léky se netvoří; správně aplikovaný lék zajišťuje úplnou destrukci patologického ložiska díky dostatečné hloubce průniku.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Neléková metoda

Neléková léčba základních procesů děložního čípku zahrnuje:

• laserová expozice (vysoká a nízká intenzita);
• kryodestrukce;
• chirurgický zákrok.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Nízkointenzivní laserová terapie (infračervené nebo heliovo-neonové záření)

Mechanismus biologického účinku nízkointenzivního laserového záření je založen na interakci elektrického pole vytvořeného laserovým paprskem s vlastními elektromagnetickými poli buněk a tkání těla. Infračervené laserové záření stimuluje aktivitu nejdůležitějších bioenergetických enzymů - dehydrogenázy a cytochromoxidázy, katalázy a dalších enzymů buněčného metabolismu. Nízkointenzivní laser urychluje regenerační procesy epiteliálních tkání, stimuluje krevní oběh a krvetvorbu a má také protizánětlivý, analgetický a baktericidní účinek. Metoda nízkointenzivní laserové terapie zahrnuje ozařování postižené oblasti děložního čípku po dobu 3-5 minut (10-15 procedur).

Lékařská a/nebo nízkointenzivní laserová terapie se provádí po dobu maximálně 3 týdnů; pokud nedojde k pozitivnímu účinku, jsou indikovány destruktivní léčebné metody. Vysokointenzivní laserová expozice. K léčbě onemocnění děložního čípku se používá záření oxidu uhličitého (CO2 ₎. Mechanismus účinku CO2 _laseru je založen na dostatečně silné absorpci koherentního záření biologickými tkáněmi, což má za následek rychlé zahřátí a destrukci biotkáně v zóně expozice laserového paprsku. V počáteční fázi laserového záření dochází k rozkladu biotkáně s odpařováním kapaliny a karbonizací pevných fází; následně se zvyšující se teplotou dochází k vyhoření karbonizované struktury biotkáně.

Vaporizace epiteliální vrstvy děložního čípku CO2 _laserem je bezbolestná, nezpůsobuje tvorbu strupů ani stenózu cervikálního kanálu, nekróza tkáně je minimální a doba zotavení je kratší než u jiných metod fyzické destrukce.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kryodestrukce

Působení nízkých teplot má širokou škálu biologických účinků - od kryokonzervace až po kryodestrukci tkání.

Kryokoagulace se provádí kontaktní metodou, jako chladicí činidlo se používají kapalné plyny - dusík a jeho oxid, freon, oxid uhličitý, a také fyzikální faktory, které zesilují kryoefekt - elektromagnetické záření, ultrazvuk, vystavení radioaktivním izotopům. Délka kryokoaplikace je určena povahou a výskytem patologického procesu a je v průměru 3-4 minuty.

Mezi výhody kryodestrukce patří tvorba omezené nekrózní zóny s drobným poškozením okolních tkání, absence sklerózy pojivové tkáně a bezbolestnost zákroku; mezi nevýhody patří dlouhá doba regenerace dlaždicového epitelu, prodloužená exsudace tkáně, neúplné zmrazení jak do hloubky, tak na povrchu, což nezajišťuje smrt všech patologicky změněných buněk, a tím zvyšuje možnost relapsu onemocnění děložního čípku, jejichž frekvence po kryoterapii dosahuje 42 %.

Chirurgicky se léčí posttraumatická onemocnění děložního čípku - ruptury, ektropium, jizvavé deformace, cervikovaginální píštěle. Pro tyto účely se používají různé typy rekonstrukčních plastických operací (klínová a kuželová amputace, plastická chirurgie děložního čípku, šití cervikovaginálních píštělí).

V případě vrozené nebo fyziologické ektopie se provádí pouze dynamické pozorování.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]