Rakovina děložního hrdla

Rakovina děložního čípku se zřídka objevuje na pozadí nezměněného epitelu. Toto onemocnění přirozeně předchází dysplázie a / nebo předinvazivní rakovina. Rakovina děložního hrdla je třetím nejčastějším maligním novotvarem u žen na celém světě a zůstává hlavní příčinou úmrtí u žen v rozvojových zemích.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Úmrtnost na rakovinu děložního čípku každý rok se sníží, ale v rozvojových zemích je nemoc stále fatální 46.000 žen ve věku 15 až 49, a asi 109.000 ve věku 50 let a starších každý rok.

[4], [5],

Příčiny rakovinu děložního čípku

Lidský papilomavirus (HPV) je hlavní příčinou rakoviny děložního čípku.

HPV je heterogenní skupina virů, které uzavřely kruhovou dvouvláknovou DNA. Virový gen 6 kódované proteiny (E1, E2, E3, E4, E6 a E7), které působí jako regulační proteiny, a dvě nedávno objevil protein (L1 a L2), které tvoří virové kapsidy.

K dnešnímu dni je známo asi 115 různých genotypů HPV. Více než 90% všech případů rakoviny děložního čípku celosvětově způsobené HPV typy 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 a 58. Tři typy - 16, 18, a 45 až 94% případů vyvolat cervikální adenokarcinom .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rizikové faktory

• Typ a trvání infekce papilomaviru.
• Oslabená imunita (např. Špatná výživa, imunosuprese a infekce HIV).
• Faktory prostředí (např. Kouření a nedostatek vitamínů).
• Špatný přístup k rutinnímu screeningu.
• V raném věku prvního sexuálního styku a velkého počtu sexuálních partnerů.

Genetická predispozice

Genetické změny v několika třídách genů jsou spojeny s rakovinou děložního čípku. Nádorový nekrotický faktor (TNF) se podílí na iniciaci buněčné apoptózy, a geny TNF-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 a TNF G-308A spojeno s vyšším výskytem. Polymorfismus genu TP53 je spojen se zvýšeným výskytem infekce HPV, která se často přeměňuje na rakovinu děložního čípku.

Chemokinový receptor 2 (CCR2) genu na chromozomu 3p21 a gen na chromosomu 10q24.1 Fas může také mít vliv na genetické predispozice k rakovině děložního čípku, případně zlomit imunitní odpověď na HPV.

Geny Casp8 (také známý jako FLICE nebo MCH5) má polymorfismus v oblasti promotoru, je spojena se snížením rizika rakoviny děložního čípku.

[12], [13]

Symptomy rakovinu děložního čípku

Nejčastější příznaky rakoviny děložního čípku:

• Abnormální vaginální krvácení.
• Vaginální nepohodlí.
• Nepríjemný zápach a výtok z pochvy.
• Rozrušený měchýř.

Preinvazivní rakovina děložního čípku (Ca situ v) - patologie povlak cervikální epitel v celé tloušťce, které jsou histologické znaky rakoviny, ztráta laminace a polarity bez invaze do podkladového stromatu. Ca in situ je ve stavu dynamické rovnováhy, je to "kompenzovaná" rakovina.

Přednostně lokalizovaný preinvazivní rakovina je hranice mezi rozvrstvené dlaždicobuněčného a cylindrického epitelu (u mladých žen - oblast vnější os, před a po menopauze období - děložního hrdla). V závislosti na charakteristikách struktury buněk se dvě formy rakoviny vyznačují in situ - diferencovanými a nediferencovanými. Při odlišné formě rakoviny mají buňky schopnost dozrávání, u nediferencované formy je v epiteliální vrstvě charakteristický nedostatek charakteristik vrstvení.

Symptomy preinvazivního karcinomu děložního čípku nemají specifické příznaky. V řadě případů existují bolesti v dolní části břicha, krvácení, špinění z genitálního traktu.

Mikroinvazivní rakovina děložního čípku je poměrně kompenzovaná a méně agresivní forma nádoru, která zaujímá mezilehlou pozici mezi intraepitelovým a invazivním karcinomem.

Mikrokarcinom, stejně jako rakovina in situ, je předklinickou formou maligního procesu, a proto nemá žádné specifické klinické příznaky.

Mezi hlavní příznaky invazivní rakoviny patří bolest, krvácení, leukorhea. Bolest je lokalizována v oblasti křídel, dolní části zad, konečníku a spodního břicha. Při běžné rakovině děložního čípku s lézí parametrických lymfatických uzlin tkáně a pánve může bolest k ozařovacímu efektu ožarovat.

Krvácení z pohlavních orgánů nastává v důsledku poškození lehce traumatizovaných malých cév nádoru (při potu, defekaci, zvedání gravitace, vaginální vyšetření)

Beli má serózní nebo krvavý charakter, často s nepříjemným zápachem; výskyt bílků je způsoben otevřením lymfatických cév během rozpadu nádoru.

Při přechodu rakoviny do močového měchýře dochází k častému nutkání a častému močení. Stlačení močovodu vede k tvorbě hydro- a pionofrózy, a v budoucnosti - k rozvoji uremie. Při poškození konečníku se objeví zácpa, objeví se hlen a krev v stolici, vzniká vaginální a rektální píštěl.

[14], [15], [16], [17]

Etapy

• 0 stupeň - preinvazivní rakovina (Ca in situ).
• Krok 1a - nádor omezený na děložní čípek a invaze stromatu ne více než 3 mm (průměr tumoru by neměla překročit 1 cm) - rakovina microinvasive
• 1b - nádor je omezen na cervix s invazí větší než 3 mm
• 2a fáze - rakovina proniká po vagině, nepřesáhne její spodní třetinu a / nebo se šíří do těla dělohy
• 2b - rakovina infiltrovala parametr na jedné nebo obou stranách, aniž by se přestěhoval do pánevní stěny
• 3. Fáze - rakovina proniká do dolní třetiny vaginy a / nebo jsou metastázy v příměsí dělohy, regionální metastázy chybí
• Krok 3b - Rakovina infiltruje parametry, na jednu nebo obě strany ke stěně pánevní a / nebo mají metastazující do regionálních lymfatických uzlin pánve a hydronefrózou nebo definované a nefunkční ledviny, močovodu stenóza způsobených
• IVa fáze - rakovina klíčí močový měchýř a / nebo konečník
• Stadia IVb - jsou definovány vzdálené metastázy mimo pánvi

Mezinárodní klasifikace karcinomu děložního hrdla TNM (1989)

T - stav nádoru

• Tis - in situ karcinom
• T1 - rakovina děložního hrdla omezená na dělohu
  • T1a - rakovina je diagnostikována pouze mikroskopicky
    • T1a1 - minimální invaze stromy
    • Т1а2 - hloubka <5 mm, vodorovně <7 mm
  • T1b - nádor více než T1a2
• T2 - rozšíření do dělohy, ale bez stěn panvy nebo nižší třetiny vagíny
  • T2a - bez ovlivnění parametru
  • T2b - s porušením parametru
• T3 - dolní třetina vagíny je postižena nebo rozšířena do pánevní stěny, hydronefróza
  • T3a - je postižena dolní třetina vagíny
  • T3b - rozšíření do pánevní stěny (hydronefróza)
• T4 - slizniční membrána močového měchýře, konečník, rozšířená za pánvi

N - Regionální mízní uzliny

• NX - nedostatečná data pro posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin
• N0 - nejsou žádné známky regionálních metastáz lymfatických uzlin
• N1 - metastázy v regionálních mízních uzlinách

M - vzdálené metastázy

• Mx - nedostatečná data pro stanovení vzdálených metastáz
• M0 - žádné známky metastáz
• M1 - existují samostatné metastázy

Diagnostika rakovinu děložního čípku

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnóza preinvazivního karcinomu děložního čípku

Hlavními metodami diagnostiky preinvazivní rakoviny jsou kolposkopie, cytologické a histologické studie.

• Kolposkopie. Preinvazivní rakovina se vyznačuje změnami, které odpovídají atypickému epitelu a atypickým cévům.
• Cytologické vyšetření. Při rakovině in situ se vyskytují známky těžké dysplázie a lymfatické infiltrace s atypickými plochými epiteliálními buňkami.
• Histologické vyšetření umožňuje detekci atypického epitelu bez narušení integrity bazální membrány a tím stanovení konečné diagnózy.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika mikroinvazivního karcinomu děložního hrdla

• Kolposkopie. Ve vaginální části cervixu dochází ke změnám typu atypického epitelu.
• Cytologické vyšetření. U mikrokarcinomu jsou diagnostikovány známky těžké dysplázie a athenie buněčného pozadí.
• Histologické vyšetření. Studie mikro-preparátů odhaluje narušení integrity bazální membrány, zavedení do podkladových vrstev jednotlivých nádorových buněk a jejich skupin; invaze maligních elementů nepřesahuje 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnostika invazivního karcinomu děložního hrdla

Kontrola děložního čípku v zrcadlech. Zkouška pacientů začíná vyšetřením děložního čípku v zrcadlech. Abychom zabránili poranění orgánů postižených nádorem, je děloha vystavena lůžkovým zrcadlem a zvednutím. V exofytické formě rakoviny se nacházejí hlízovité formace načervenalé barvy s oblastmi nekrózy se šedou barvou.

Endofytická forma je charakterizována zvýšením a konsolidací děložního čípku, vředy v oblasti vnějšího hrdla.

Kolposkopie. V exofytické formě rakoviny se zobrazují žlutožluté útvary s jasně tvarovanými periferními cévami, které mají tvar vývrtky. V endofytické formě je nádor definován jako kráter s nerovnými okraji a bradavým dnem pokrytým nekrotickými hmotami.

Schillerův test není specifický pro diagnózu rakoviny děložního čípku, protože umožňuje pouze odlišit normální a patologicky pozměněné oblasti vaginální části děložního čípku.

Colposomyskopie pomáhá při stanovení polymorfismu buněk a jejich jader s neporušeným uspořádáním buněčných elementů. Cytologické vyšetření odhaluje velké množství atypických buněk.

Histologické vyšetření cervikální biopsie je rozhodující pro diagnostiku maligního procesu. Přesnost pateromorfologického vyšetření závisí na způsobu získání materiálu pro studium. Biopsie by proto měla být prováděna účelně pod kontrolou kolposkopie.

Metastázy rakoviny děložního čípku a jejich diagnóza. Metastáza rakoviny děložního čípku se provádí hlavně na lymfatickém systému, v konečném stadiu nemoci může být lymfatická dráha rakoviny kombinována s hematogenní. Chromolymphografie, vylučovací urografie, rektoskopie, počítačová tomografie a NMR spektroskopie se používají k detekci metastáz rakoviny děložního čípku.

[35],

Léčba rakovinu děložního čípku

Léčba rakoviny děložního čípku se mění v závislosti na stádiu onemocnění:

• Stupeň 0: Rakovina in situ (stupeň 0) - lokální léčba, laserová ablace, kryochirurgie, excize patologického místa; je výhodné chirurgické odstranění patologického místa.
• Stupeň IA1: Preferovaným způsobem léčby v kroku IA1 je chirurgie; celkovou hysterektomii, radikální hysterektomii a konizaci.
• Krok IA2, IB, IIA: Kombinovaná brachyterapie a teleterapie radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií u pacientů se stadiem IB nebo IIA choroby; radikální vaginální trachektomie s dělenou lymfatickou operací.
• Stupeň IIB, III nebo IVA: Chemoterapie s cisplatinou a ozařování.
• Stage IVB a relaps rakoviny: Palliativní personalizovaná léčba; Radiační terapie se používá k zastavení krvácení a snížení intenzity bolesti; Systémová chemoterapie se používá pro více metastáz.

Léčba preinvazivního karcinomu děložního hrdla

Způsob výběru při léčbě pacientů s preinvazivním karcinomem děložního hrdla je elektroexpozice kuželem. Indikace pro radikální chirurgii - extirpaci dělohy - jsou:

1. věk nad 50 let;
2. preferenční lokalizace tumoru v cervikálním kanálu;
3. společný anaplastický varianta se zvětšením do žlázy;
4. Absence v přípravku byla odstraněna během předchozího konizování míst bez nádorových buněk;
5. nemožnost široké excize;
6. kombinace preinvazivní rakoviny s jinými onemocněními pohlavních orgánů, které vyžadují chirurgický zákrok;
7. relapsu nádoru.

Při přítomnosti kontraindikace k chirurgické léčbě se provádí intrakavitární ozařování gama.

Léčba mikroinvazivního karcinomu děložního hrdla

Způsob výběru při léčbě mikrokarcinomu je extrafasciální extirpace dělohy za přítomnosti kontraindikace k chirurgickému zákroku - intracavitární děložní. Široká kondice pro léčbu předinvazivních karcinomů se používá pro kombinaci indikací:

1. věk mladší 40 let;
2. ranní stromální invaze (až do 1 mm);
3. absence nádorových buněk v distálních úsecích biopsie;
4. vysoce diferencovaná forma rakoviny, omezená na ectocervix;
5. možnost dynamické, klinické, cytologické a kolposkopické kontroly.

Léčba invazivního karcinomu děložního hrdla

• Krok 1b - kombinovaná léčba ve dvou variantách: dálkový nebo intrakavitární ozáření následuje delší hysterektomií nebo přídavky rozšířených hysterektomii s následnou vzdálenost gama-terapie. V přítomnosti kontraindikace k chirurgickému zákroku - kombinovaná radiační terapie (vzdálené a intracavitární záření).
• Stupeň 2 - ve většině případů se používá kombinovaná radiální metoda; chirurgická léčba je indikována u těch pacientů, u kterých nemůže být radiační léčba plně provedena, a stupeň lokálního šíření nádoru umožňuje radikální chirurgický zákrok.
• 3. Fáze - radiační terapie v kombinaci s celkovým posilováním a detoxifikační léčbou.
• 4. Fáze - symptomatická léčba.

V srpnu 2014 FDA schválil bevacizumab (Avastin) k léčbě pozdního (metastatického) stadia rakoviny děložního čípku. Tento léčivý přípravek je schválen pro kombinovanou chemoterapii s paklitaxelem a cisplatinou nebo paklitaxelem a topotekanem.

Prevence

1. Systematické, vědecky založené obhajování u žen o potřebě pravidelných lékařských vyšetření k identifikaci počátečních stadií nádorů.
2. Preventivní vyšetření žen, počínaje věkem 30 let, včetně cytologických studií vaginálních skvrn.
3. Klinické vyšetření žen s onemocněním děložního čípku.

[36], [37], [38], [39],

Předpověď

Prognóza rakoviny děložního čípku je individuální a závisí na morfologické struktuře nádoru a stupni šíření maligního procesu. Při provádění vhodných lékařských opatření je pět let přežití pacientů s mikrokarcinomem 80-90%, stupeň I karcinomu děložního čípku 75-80%, stupeň II 60%, stupeň III 35-40%.

Léčba pacientů s karcinomem děložního hrdla v kombinaci s těhotenstvím. Při výběru strategie léčby těhotných žen s rakovinou děložního čípku je třeba vzít v úvahu, že těhotenství stimuluje růst maligních buněk.

Detekce preinvazivní rakoviny v prvním trimestru těhotenství je známkou jejího přerušení, a to povinným škrabáním cervikálního kanálu a následným močením děložního čípku; v II. A III. Trimestru lze těhotenství udržet až do doby trvání práce s dynamickou kolposkopickou a cytologickou kontrolou.

Ve stadiích I a II rakoviny v I. A II. Trimestru se provádí rozsáhlá extirpace dělohy s přídavnými látkami, následovaná radiační terapií; Ve třetím trimestru těhotenství před léčbou rakoviny děložního čípku předchází císařský řez.

Pacienti s rakovinou III. Stupně v I. A II. Trimestru jsou přerušeni těhotenstvím nebo amputací těla dělohy následovanou radiační terapií; v třetím trimestru těhotenství - císařský řez, amputace těla dělohy, kombinovaná radiační terapie.

[40], [41],