Vaginitida (kolpitida)

Vaginitida je infekční nebo neinfekční zánětlivý proces vaginální sliznice a někdy i vulvy. Mezi hlavní klinické projevy onemocnění patří následující příznaky: vaginální výtok, podráždění, svědění a hyperémie sliznice. Diagnóza je založena na vyšetření vaginálních sekretů. Léčba je zaměřena na příčinu onemocnění a odstranění klinických příznaků.

Vaginitida je jedním z nejčastějších gynekologických onemocnění. Nejčastěji je postižena vulva (vulvitida) nebo vulva a pochva (vulvovaginitida).

Epidemiologie

Odhaduje se, že na celém světě je každoročně přibližně 7,4 milionu nových případů vaginitidy. Prevalence onemocnění je 29 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny vaginitida

Nejčastější příčiny onemocnění se mění s věkem pacientů.

U dětí je vaginitida obvykle způsobena infekcí a mikroflórou gastrointestinálního traktu (nespecifická vulvovaginitida). Mezi běžné spouštěče u dívek ve věku 2–6 let patří špatná hygiena zevních genitálií (např. otírání zevních genitálií zezadu dopředu po defekaci; nemytí rukou po použití toalety; škrábání genitálií při svědění). Chemikálie v pěnách do koupele nebo mýdlech mohou způsobit zánět. Cizí tělesa (např. ubrousky) mohou také způsobit nespecifickou vaginitidu s krvavým vaginálním výtokem. Někdy je vulvovaginitida u dívek způsobena infekcí určitými infekčními agens (např. streptokoky, stafylokoky, kandida), někdy roupy.

U žen v reprodukčním věku se nejčastěji objevuje vaginitida infekční povahy. Nejčastějším typem léze je trichomonázová vaginitida, která je sexuálně přenosná; bakteriální vaginóza a kandidózní vaginitida. Za normálních okolností jsou saprofytické laktobacily dominantním prvkem normální vaginální mikroflóry u žen v reprodukčním věku. Mikrobiální výsev těmito bakteriemi udržuje pH vaginálního obsahu v normálním rozmezí (3,8-4,2), čímž zabraňuje proliferaci patogenních bakterií a hub. Kromě toho vysoké hladiny estrogenů udržují tloušťku vaginálního epitelu, a tím podporují lokální ochranu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Existují faktory, které vedou k proliferaci bakteriálních a plísňových infekčních mikroorganismů v pochvě, čímž se pH vaginálního obsahu posouvá k alkalické straně. Tyto změny se zhoršují během menstruace, při pohlavním styku s infikovanými spermiemi. Pokles počtu laktobacilů v pochvě je spojen s nošením těsného spodního prádla se špatným provzdušňováním, špatnou hygienou a častým vaginálním výplachem. Vaginitida může být důsledkem zavedení cizích těles do pochvy (například zapomenutých tamponů). Neinfekční vaginitida je méně častá.

Po menopauze dochází v těle k poklesu hladiny estrogenu, což vede ke ztenčení vaginální sliznice a zvyšuje riziko infekce a zánětu. Některé léčebné postupy (např. odstranění vaječníků, ozařování pánve, některé typy chemoterapie) také vedou ke snížení hladiny estrogenu. Špatná hygiena genitálií (např. u pacientek s močovou inkontinencí nebo upoutaných na lůžko) může vést k chronickému zánětu vulvy a pochvy v důsledku chemického podráždění močí a stolicí nebo v důsledku nespecifické infekce.

Bakteriální vaginóza, kandidózní vaginitida a trichomonádová vaginitida jsou u žen po menopauze méně časté, ale zánětlivé procesy se mohou vyvinout u pacientek s rizikovými faktory. V každém věku existují určité faktory, které predisponují k rozvoji vaginální nebo vulvální infekce. Jsou to píštěle mezi střevem a genitálním traktem, které umožňují usazování střevní mikroflóry v genitálním traktu; ozáření pánevních orgánů; přítomnost nádorů, které postihují tkáně a vedou tak ke snížení obranyschopnosti organismu. Neinfekční vulvitida se může objevit v jakémkoli věku v důsledku přecitlivělosti nebo alergické reakce na hygienické spreje nebo parfémy, menstruační vložky, prací mýdlo, bělidlo, aviváž, barvivo, syntetická vlákna, pěnu do koupele, toaletní papír, někdy i spermicidní vaginální lubrikanty nebo krémy, latexové kondomy, vaginální antikoncepční kroužky nebo membrány.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy vaginitida

Vaginitida způsobuje zvýšený vaginální výtok, který je třeba odlišit od normálního výtoku. Normální výtok je nejčastější, když je v těle vysoká hladina estrogenu. Například novorozené dívky mají často mírné vaginální krvácení během prvních 2 týdnů života, což je způsobeno tím, že hladiny estrogenů, které se na ni dostaly od matky při porodu, prudce klesají. Hladiny estrogenů se zvyšují během několika měsíců před menarché. Během tohoto období se objevuje normální vaginální výtok. Normální vaginální výtok je obvykle mléčně bílý a hlenovitý, bez zápachu a nedráždí vaginální epitel. Normální výtok pomáhá zvlhčovat pochvu a může prosakovat na spodní prádlo. Abnormální výtok v důsledku vaginitidy je doprovázen svěděním, hyperémií sliznice, někdy pálením, bolestí nebo mírným krvácením. Svědění se zesiluje během spánku. Vyskytují se také dysurické poruchy nebo dyspareunie.

Při atrofické vaginitidě je vaginální výtok slabý, nejčastěji se vyskytuje dyspareunie, vaginální sliznice se ztenčuje a zvyšuje se suchost. Přestože se příznaky u různých typů vaginitidy liší, mají mnoho společného.

Vulvitida může způsobit hyperémii, svědění a někdy i bolest, výtok z vulvy.

Výtok z děložního čípku může být způsoben cervicitidou (např. v důsledku zánětlivého onemocnění pánve); může připomínat vaginitidu; bolest břicha, citlivost při pohybu děložního čípku nebo cervicitida způsobená zánětlivým onemocněním pánve. Vodnatý výtok smíchaný s krví může být způsoben rakovinou vulvy nebo pochvy; rakovinu lze od vaginitidy odlišit provedením Papanicolaouova testu. Pokud mají dívky vaginální výtok, lze předpokládat cizí těleso. Vaginální svědění a výtok mohou být důsledkem kožních lézí (např. lupénka, dermatomykóza), které lze odlišit na základě anamnézy onemocnění a výsledků kožního vyšetření.

Formuláře

Porušení	Příznaky	Kritéria pro diagnózu	Výsledky mikroskopických vyšetření	Diferenciální diagnostika
Zánětlivé	Příznaky související s postmenopauzálním obdobím: hnisavý výtok, vaginální suchost, ztenčení sliznice, dyspareunie, dysurie	PH > 6, negativní aminový test a charakteristické výsledky mikroskopického vyšetření	Zvýšený počet polymorfonukleárních buněk a koků; snížený počet laktobacilů; parabazální buňky	Erozivní lichen planus
Bakteriální vaginóza	Šedý, páchnoucí výtok, často svědivý a dráždivý; bez dyspareunie	Tři z následujících příznaků: šedý výtok, pH > 4,5, rybí zápach, indiciální buňky	Klíčové buňky; snížený počet laktobacilů; zvýšená mikroflóra kokobacilů	Trichomonas vaginitida
Kandidát	Hustý bílý výtok; vaginální nebo vulvální svědění s pálením, podrážděním nebo dyspareunií nebo bez nich	Typický výtok, pH	Kvasinkovité houby, pseudomycelium nebo mycelium; nejlépe testovat 10% roztokem hydroxidu draselného	Kontaktní dráždivá nebo alergická vulvitida, chemické podráždění, vulvodynie
Trichomonas vaginitida	Hojný, páchnoucí, žlutozelený výtok; dysurie; dyspareunie; hyperémie	Identifikace patogenního mikroorganismu mikroskopií (někdy kultivační diagnostika)	Pohybliví prvoci; zvětšené polymorfonukleární buňky	Bakteriální vaginóza, zánětlivá vaginitida

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika vaginitida

Vaginitida se diagnostikuje na základě klinického obrazu a laboratorních údajů. Nejprve se vyšetří vaginální sekret získaný při vyšetření ve zrcadle a stanoví se pH vaginálního obsahu (v rozmezí od 4,0 do 6,0). Sekret se poté nanese na dvě podložní sklíčka pomocí vatového tamponu a naředí se 0,9% roztokem chloridu sodného na prvním sklíčku (fixace fyziologickým roztokem) a 10% hydroxidem draselným na druhém sklíčku (fixace KOH).

Pokud jsou výsledky mikroskopického vyšetření negativní nebo pokud příznaky přetrvávají, jsou vyžadovány kultivační údaje.

Pokud je během testu KOH zjištěn rybí zápach (aminový test), který je důsledkem produkce aminu, lze předpokládat trichomonázovou vaginitidu nebo bakteriální vaginózu. Vlhký nátěr s fyziologickým roztokem by měl být co nejdříve mikroskopicky vyšetřen k detekci trichomonád. Po určité době od fixace nátěru se trichomonády stávají nepohyblivými a je obtížnější je mikroskopicky diagnostikovat. KOH ničí buněčný materiál, s výjimkou kvasinkových hub, což usnadňuje identifikaci patogena. Pokud klinický obraz a laboratorní údaje nepostačují k stanovení diagnózy, je nutné odebrat sekrety na kultivaci hub.

V případech trichomonádové vaginitidy u dětí je třeba vyloučit sexuální zneužívání; pokud mají nevysvětlitelný vaginální výtok, cervicitidu, je nutné testování na pohlavně přenosné infekce. Pokud ženy trpí bakteriální vaginózou nebo trichomonádovou vaginitidou (a mají tedy zvýšené riziko vzniku pohlavně přenosných nemocí), měly by být provedeny cervikální testy k odhalení kapavky nebo chlamydií jako nejčastějších příčin pohlavně přenosných nemocí (sexuálně přenosných chorob) pánevních orgánů.

[ 23 ], [ 24 ]

Léčba vaginitida

Mezi opatření ke snížení vulvárního výtoku a mikrobiálního růstu patří dodržování hygieny genitálií, nošení volného oblečení a používání savých vatových tamponů pro zlepšení cirkulace vzduchu. Je třeba se vyhýbat mýdlům a neprověřeným hygienickým produktům (jako jsou dámské hygienické spreje). Pravidelné používání ledových nebo teplých sedacích koupelí s jedlou sodou nebo bez ní může zmírnit bolest a svědění.

Pokud jsou příznaky onemocnění středně závažné nebo závažné, nebo nereagují na léčbu výše uvedenými opatřeními, je nutné předepsat léky. V případě svědění je vhodné předepsat glukokortikoidy (například 1% hydrokortizon k lokálnímu použití) k léčbě vulvy, nikoli však pochvy. Perorální antihistaminika snižují svědění a způsobují ospalost, čímž pomáhají zlepšit spánek pacientky.

Jakákoli infekce nebo jiné příčiny vaginitidy vyžadují léčbu. Cizí tělesa by měla být odstraněna. Prepubertální dívky se učí správné hygieně genitálií (např. otírání genitálií zepředu dozadu po stolici; pečlivé mytí rukou). Pokud je zánět vulvy způsoben močovou inkontinencí nebo u ležících pacientek, může být nejlepším řešením správná hygiena genitálií.

Prevence

Prevence kandidózní vaginitidy zahrnuje používání bavlněného spodního prádla. Vyhněte se používání vonných vaginálních mýdel, sprchových gelů a deodorantů. Nedoporučuje se sprchování, protože narušuje normální bakteriální rovnováhu v pochvě.

Prevence bakteriální vaginózy zahrnuje zdravé stravování a minimalizaci stresových situací.

Prevence trichomoniázové formy kolpitidy spočívá v praktikování bezpečného sexu s použitím kondomů.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]