Shereshevsky-Turnerův syndrom.

Turnerův syndrom (Šereševského-Turnerův syndrom, Bonnevie-Ulrichův syndrom, syndrom 45, X0) je důsledkem úplné nebo částečné absence jednoho ze dvou pohlavních chromozomů, fenotypově určeného jako ženský. Diagnóza je založena na klinických projevech a je potvrzena vyšetřením karyotypu. Léčba závisí na projevech a může zahrnovat chirurgický zákrok pro srdeční vady a často terapii růstovým hormonem pro nízký vzrůst a substituční terapii estrogeny při absenci puberty.

Poprvé jej klinicky popsal ruský endokrinolog N. A. Šereševskij v roce 1926. Syndrom byl cytogeneticky ověřen v roce 1959. Populační frekvence je 1:5000 žen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie Šereshevského-Turnerova syndromu

Turnerův syndrom se vyskytuje přibližně u 1/4000 živě narozených dětí a je nejčastější abnormalitou pohlavních chromozomů u žen. Zároveň 99 % těhotenství s karyotypem plodu 45 X končí spontánním potratem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje Turnerův syndrom?

Přibližně 50 % pacientů s Turnerovým syndromem má karyotyp 45,X; v přibližně 80 % případů dochází ke ztrátě otcovského chromozomu X. Většina zbývajících 50 % má mozaikový karyotyp (např. 45,X/46,XX nebo 45,X/47,XXX). U pacientů s mozaikovým karyotypem se fenotyp může pohybovat od typického pro Turnerův syndrom až po normální. Občas mohou mít dívky s Turnerovým syndromem jeden normální chromozom X a jeden kruhový chromozom X; k vytvoření kruhového chromozomu musí ztratit část krátkého i dlouhého raménka. Některé dívky s Turnerovým syndromem mohou mít jeden normální chromozom X a jeden izochromozom, který se skládá ze dvou dlouhých ramének chromozomu X, jež vznikly ztrátou krátkého raménka. Takové dívky mívají mnoho fenotypových rysů Turnerova syndromu; zdá se tedy, že dělení krátkého raménka chromozomu X hraje důležitou roli při formování fenotypu Šereshevského-Turnerova syndromu.

Patogeneze Šereshevského-Turnerova syndromu

Absence nebo změna pohlavního chromozomu vede k narušenému zrání vaječníků, chybějící nebo pozdní částečné pubertě a neplodnosti.

Příznaky Šereshevského-Turnerova syndromu

Mnoho novorozenců má pouze velmi mírné projevy; někteří však mají výrazný dorzální lymfedém rukou a nohou a lymfedém nebo kožní záhyby na zadní straně krku. Mezi další běžné abnormality patří plovací blány na krku, široký hrudník a vpáčené bradavky. Postižené dívky mají ve srovnání s členy rodiny malou postavu. Mezi méně časté rysy patří nízká vlasová linie na zadní straně krku, ptóza, mnohočetné pigmentované névy, krátké čtvrté metakarpy a metatarzy, výrazné polštářky prstů s přesleny na koncích prstů a hypoplastické nehty. Zaznamenán je také cubitus valgus (hallux valgus).

Mezi běžné srdeční abnormality patří koarktace aorty a bikuspidální aortální chlopně. Hypertenze se často rozvíjí s věkem, a to i bez koarktace. Časté jsou abnormality ledvin a hemangiomy. V gastrointestinálním traktu se někdy nachází teleangiektázie s následným gastrointestinálním krvácením nebo ztrátou bílkovin.

U 90 % pacientek je pozorována gonádová dysgeneze (vaječníky jsou nahrazeny bilaterálními vlákny fibrozního stromatu bez vyvíjejících se zárodečných buněk), což vede k absenci puberty, absenci zvětšení prsou a amenoree. Zároveň 5–10 % postižených dívek spontánně prodělá menstruaci a velmi vzácně jsou postižené ženy plodné a mají děti.

Mentální retardace je vzácná, ale mnoho pacientů má pokles některých percepčních schopností a v důsledku toho nízké skóre v neverbálních testech a v matematice, a to i přesto, že skóre ve verbální složce testů inteligence je průměrné nebo dokonce vysoké.

• Zpomalení růstu, často od narození (100 %).
• Gonádová dysgeneze s amenoreou a sterilitou.
• Lymfatický edém hřbetu rukou a nohou (40 %).
• Široký hrudník s kombinovanou deformací hrudní kosti.
• Široce rozmístěné, hypoplastické a vpáčené bradavky (80 %).
• Abnormálně tvarované a odstávající uši (80 %).
• Nízká rychlost růstu vlasů.
• Krátký krk s přebytečnou kůží a křídlovitými záhyby (80 %).
• Cubitus valgus (70 %).
• Úzké, hyperkonkávní a prohloubené nehty (70 %).
• Vrozené vady ledvin (60 %).
• Ztráta sluchu (50 %).
• Vrozené srdeční a aortální vady (koarktace aorty a patologie chlopní, dilatace a disekce aorty) (20–40 %).
• Idiopatická arteriální hypertenze (AH) (27 %).

Diagnóza Šereshevského-Turnerova syndromu

U novorozenců lze diagnózu podezřívat na základě přítomnosti lymfedému nebo rýhy na krku. Při absenci těchto změn je diagnóza u některých dětí zjištěna později na základě nízkého vzrůstu, amenorey a absence puberty. Diagnóza se potvrzuje testováním karyotypu. K detekci vrozených srdečních vad je indikována echokardiografie nebo magnetická rezonance.

Cytogenetická analýza a studie Y-sondou se provádějí u všech jedinců s gonádovou dysgenezí, aby se vyloučil mozaicismus s buněčnou linií s karyotypem 46, XY (45, X/46XY). Tito pacienti mají obvykle ženský fenotyp s různými rysy Turnerova syndromu. Jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku gonádových malignit, zejména gonadoblastomu, proto by měla být gonadektomie provedena profylakticky ihned po diagnóze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fyzikální vyšetření

Diagnóza se stanoví na základě charakteristického klinického obrazu: krátký krk s přebytečnou kůží a záhyby na křídlech u novorozených dívek, lymfedém rukou a/nebo nohou, vrozené vady levého srdce nebo aorty (zejména koarktace aorty ), opožděný růst a pohlavní vývoj během puberty u dívek.

Laboratorní výzkum

Cytogenetické testování ověřuje absenci chromozomu X nebo jeho strukturální změny.

Léčba Šereshevského-Turnerova syndromu

Pro tuto genetickou poruchu neexistuje žádná specifická léčba. Koarktace aorty se obvykle léčí chirurgicky. Jiné srdeční vady se léčí dynamickým pozorováním a v případě potřeby chirurgickou korekcí. Pro lymfedém se používají kompresní punčochy.

Terapie rekombinantním lidským růstovým hormonem může být zahájena, pokud je výška nižší než 5. percentil, s počáteční dávkou 0,05 mg/kg subkutánně jednou denně. Obvykle je k zahájení puberty ve věku 12 až 13 let nutná estrogenová substituční terapie konjugovanými estrogeny 0,3 mg perorálně nebo mikronizovaným estradiolem 0,5 mg jednou denně. Poté se podávají perorální antikoncepce obsahující pouze progestin k udržení sekundárních pohlavních znaků. Růstový hormon se pokračuje spolu s terapií pohlavními hormony, dokud se růstové ploténky neuzavřou, načež se terapie růstovým hormonem ukončí. Pokračování v substituční terapii pohlavními hormony pomáhá dosáhnout optimální hustoty kostí a vývoje kostry.

Turnerův syndrom se léčí korekcí nízkého vzrůstu pomocí lidského somatropinu a také rozvojem sekundárních pohlavních znaků podáváním estrogenů.

Jaká je prognóza Turnerova syndromu?

Šereshevského-Turnerův syndrom má příznivou prognózu pro život a intelektuální vývoj. Nepříznivý pro plodnost.