Antidiuretický hormon v krvi

Antidiuretický hormon je peptid sestávající z 9 aminokyselinových zbytků. Je syntetizován jako prohormon v hypotalamických neuronech, jejichž těla se nacházejí v supraoptických a paraventrikulárních jádrech. Gen pro antidiuretický hormon také kóduje neurofyzin II, transportní protein, který transportuje antidiuretický hormon podél axonů neuronů končících v zadním laloku hypofýzy, kde se antidiuretický hormon hromadí. Antidiuretický hormon má denní rytmus sekrece (jeho zvýšení je pozorováno v noci). Sekrece hormonu klesá v poloze vleže a jeho koncentrace se zvyšuje při přechodu do vertikální polohy. Všechny uvedené faktory je třeba vzít v úvahu při hodnocení výsledků studií.

Referenční hodnoty plazmatických koncentrací antidiuretického hormonu

Osmolarita plazmy, mOsm/l	ADH, pg/ml
270–280
280–285
285–290	1–5
290–295	2–7
295–300	4–12

Uvolňování antidiuretického hormonu ze zásobních váčků je regulováno primárně plazmatickou osmolaritou. Průměrná hladina plazmatické osmolarity je normálně 282 mOsm/l s odchylkami v obou směrech až do 1,8 %. Pokud plazmatická osmolarita stoupne nad kritickou úroveň (práh) 287 mOsm/l, uvolňování antidiuretického hormonu se prudce zrychlí, což je spojeno s aktivací osmoreceptorů umístěných na buněčné membráně supraoptických a paraventrikulárních neuronů hypotalamu a buněk karotického sinu na karotických tepnách. Tyto receptory jsou schopny detekovat změny osmolarity v krevní plazmě o přibližně 3–5 % nad průměrnou hodnotu, zejména při prudkých změnách (více než 2 % za hodinu). Rychlý nárůst osmolarity plazmy pouze o 2 % vede k 4násobnému zvýšení sekrece antidiuretického hormonu, zatímco pokles osmolarity o 2 % je doprovázen úplným zastavením sekrece antidiuretického hormonu.

Hemodynamické faktory mají také výrazný regulační vliv na sekreci antidiuretického hormonu. Pokles průměrného arteriálního tlaku a/nebo „efektivního“ objemu plazmy o méně než 10 % lze detekovat baroreceptory umístěnými v buňkách levé síně a v menší míře v karotickém sinu. Prostřednictvím multisynaptické aferentní dráhy přenášejí impulsy z „natažených“ baroreceptorů informace do neuronů v supraoptických a paraventrikulárních jádrech hypotalamu, které stimulují uvolňování antidiuretického hormonu.

Hlavním biologickým účinkem antidiuretického hormonu je zvýšení resorpce volné vody z moči v lumen distálních renálních tubulů do tubulárních buněk. Antidiuretický hormon se váže na specifické V2 _receptory na vnější membráně těchto buněk, což způsobuje aktivaci adenylátcyklázy, která tvoří cAMP. cAMP aktivuje proteinkinázu A. Proteinová kináza A fosforyluje proteiny, které stimulují expresi genu pro akvaporin-2, jeden z proteinů, které vytvářejí kanály pro vodu. Aquaporin-2 migruje na vnitřní povrch tubulární buněčné membrány, kde je v membráně zabudován a vytváří póry nebo kanály, kterými voda z lumen distálních tubulů volně difunduje do tubulární buňky. Voda poté prochází z buňky kanály v plazmatické membráně do intersticiálního prostoru, odkud vstupuje do cévního řečiště.

Diabetes insipidus (nedostatek antidiuretického hormonu)

Pravý diabetes insipidus je charakterizován polyurií a polydipsií v důsledku nedostatku antidiuretického hormonu. Perzistující diabetes insipidus je způsoben destrukcí supraoptického a periventrikulárního jádra nebo přerušením supraoptického traktu nad střední eminencí.

Příčinou onemocnění může být poškození neurohypofýzy jakéhokoli původu. Nejčastěji se jedná o nádory - kraniofaryngomy a gliomy zrakového nervu. U pacientů s histiocytózou se diabetes insipidus vyvíjí v 25-50 % případů. Vzácně je diabetes insipidus způsoben encefalitidou, sarkoidózou, tuberkulózou, aktinomykózou, brucelózou, malárií, syfilisem, chřipkou, tonzilitidou, všemi typy tyfu, septickými stavy, revmatismem, leukémií. Diabetes insipidus se může vyvinout po traumatickém poranění mozku, zejména pokud je doprovázeno zlomeninou lebeční báze.

Diabetes insipidus, který se vyvine po chirurgických zákrocích na hypofýze nebo hypotalamu, může být přechodný nebo trvalý. Průběh onemocnění po úrazu je nepředvídatelný; spontánní uzdravení lze pozorovat i několik let po úrazu.

V posledních letech se ukázalo, že diabetes insipidus může mít autoimunitní původ (přítomnost protilátek proti buňkám vylučujícím ADH). Ve vzácných případech může být dědičný. Diabetes insipidus může být součástí vzácného Wolframova syndromu, u kterého je kombinován s diabetes mellitus, optickou atrofií a senzorineurální ztrátou sluchu.

Klinické příznaky polyurie se objevují, když sekreční kapacita hypotalamických neuronů sníží o 85 %. Deficit antidiuretického hormonu může být úplný nebo částečný, což určuje stupeň polydipsie a polyurie.

Studie koncentrace antidiuretického hormonu v krevní plazmě není pro diagnózu diabetes insipidus vždy nutná. Řada laboratorních parametrů poměrně přesně indikuje přítomnost nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu u pacienta. Denní objem moči dosahuje 4-10 litrů nebo více, její hustota kolísá v rozmezí 1,001-1,005, osmolarita - v rozmezí 50-200 mosm/l. Během období těžké dehydratace se hustota moči zvyšuje na 1,010 a osmolarita na 300 mosm/l. U dětí může být počátečním příznakem onemocnění nykturie. Jinak není funkce ledvin narušena. Často se detekuje hyperosmolarita plazmy (nad 300 mosm/l), hypernatrémie (více než 155 mmol/l) a hypokalémie. Při provádění testu s omezením příjmu vody u pacientů s těžkým deficitem antidiuretického hormonu je pozorováno zvýšení osmolarity krevní plazmy, ale osmolarita moči obvykle zůstává nižší než osmolarita krevní plazmy.

Po podání vasopresinu se osmolarita moči rychle zvyšuje. Při středně těžkém deficitu ADH a polyurii může být osmolarita moči během testu poněkud vyšší než osmolarita plazmy a reakce na vasopresin je oslabena.

Trvale nízké koncentrace antidiuretického hormonu v krevní plazmě (méně než 0,5 pg/l) svědčí o těžkém neurogenním diabetes insipidus, subnormální hladiny (0,5-1 pg/l) v kombinaci s hyperosmolaritou plazmy svědčí o parciálním neurogenním diabetes insipidus. Stanovení koncentrace antidiuretického hormonu v krevní plazmě je hlavním kritériem, které umožňuje odlišení parciálního diabetes insipidus od primární polydipsie.

Primární noční enuréza (nedostatek antidiuretického hormonu)

Noční enuréza je zjištěna u každého desátého dítěte ve věku 5-7 let a u každého dvacátého ve věku 10 let. Enuréza může být způsobena mnoha faktory: stresem, urogenitálními infekcemi, nefrologickými poruchami atd. Noční enuréza je poměrně často pouze důsledkem jiného onemocnění, ale v některých případech je způsobena primární noční enurézou. Tato diagnóza se stanoví u dětí starších 5 let, které při absenci organických poruch a normálním močení během dne pomočují v noci více než 3krát týdně. Fyziologickým rysem těla těchto pacientů je nízká koncentrace antidiuretického hormonu v krvi. Existuje dědičná predispozice k rozvoji primární noční enurézy. Dívky onemocní o něco méně často než chlapci.

Pacienti s primární noční enurézou produkují v noci 2–3krát více moči než zdravé děti. V tomto procesu hraje klíčovou roli antidiuretický hormon. Jeho hladina v těle neustále kolísá. U zdravého dítěte je koncentrace antidiuretického hormonu v krvi v noci vyšší než ve dne a u primární noční enurézy tato hladina, již tak poměrně nízká, v noci ještě více klesá, což má za následek tvorbu velkého množství zředěné moči. Obvykle do čtvrté hodiny ranní, mnohem dříve než u zdravých dětí, je močový měchýř pacientů naplněn na hranici možností. Spánek je v této době velmi hluboký, takže děti počůrávají.

Pacienti s primární noční enurézou se vyznačují nykturií, nízkou specifickou hmotností moči v nočních porcích při provádění Zimnitského testu. Osmolarita moči v nočních porcích je nižší než v denních porcích. Koncentrace antidiuretického hormonu v krevní plazmě je při vyšetření během dne poměrně často v normálním rozmezí a pokud je zjištěn její pokles, je nevýznamný. Snížená koncentrace antidiuretického hormonu v krevní plazmě je častěji zjištěna večer a v noci. Předepisování syntetických analogů antidiuretického hormonu pacientům s primární noční enurézou vede k uzdravení u 70–80 % pacientů.

Nefrogenní diabetes insipidus (diabetes insipidus necitlivý na antidiuretický hormon)

Onemocnění je založeno na nedostatečné citlivosti epitelu ledvinových tubulů na antidiuretický hormon. Při interakci antidiuretického hormonu s receptory ledvinových tubulů se netvoří cAMP, takže proteinkináza A není aktivována a intracelulární účinek antidiuretického hormonu se neprojevuje. Postiženi jsou převážně muži. Onemocnění se dědí jako X-vázaný znak. Změny laboratorních parametrů a funkčních testů jsou podobné těm, které se vyskytují u diabetes insipidus. Nefrogenní diabetes insipidus je charakterizován normálními nebo zvýšenými koncentracemi antidiuretického hormonu v krevní plazmě. Při provedení testu s vasopresinem nedochází po jeho podání ke zvýšení hladiny cAMP v moči.

U nefrogenního diabetu insipidus je užívání antidiuretického hormonu neúčinné. Thiazidová diuretika v kombinaci s dlouhodobým omezením kuchyňské soli ve stravě mohou poskytnout dobrý klinický výsledek. Je nutné korigovat hypokalemii a hyperkalcemii pod kontrolou koncentrace draslíku a vápníku v krevním séru.

Syndrom nepřiměřené sekrece vazoporesinu (Parchonův syndrom)

Nejčastější varianta poruchy sekrece antidiuretického hormonu. Charakterizována oligurií (konstantní nebo periodickou), nedostatkem žízně, přítomností celkových otoků, přibýváním na váze a vysokou koncentrací antidiuretického hormonu v krevní plazmě, nedostatečnou úrovni osmolarity.

Tento syndrom se může vyvinout v případě onemocnění CNS, zejména při meningitidě, encefalitidě, mozkových nádorech a abscesech, subarachnoidálním krvácení, traumatickém poranění mozku, a může být také způsoben pneumonií, tuberkulózou, akutním selháním ledvin, psychózou a užíváním některých léků (vinkristin, karbamazepin atd.). V některých případech je při hypotyreóze možná nedostatečná sekrece antidiuretického hormonu. Mechanismus poruchy sekrece antidiuretického hormonu je způsoben přímým poškozením hypotalamu. Někdy nelze příčinu nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu určit. V krevní plazmě je zjištěn pokles koncentrace sodíku (méně než 120 mmol/l); pokud klesne pod 110 mmol/l, rozvíjejí se neurologické příznaky - stupor, možné jsou záchvaty. Osmolarita plazmy je nízká (méně než 270 mOsm/l), může se vyvinout hypoosmolární kóma. Při vyšetření denní moči je zaznamenáno zvýšené vylučování sodíku z těla. Jsou detekovány zvýšené hladiny antidiuretického hormonu v krevní plazmě v závislosti na jeho osmolaritě, snížená koncentrace aldosteronu a snížená odpověď na test suprese sekrece antidiuretického hormonu zátěží vodou.

Ektopická sekrece antidiuretického hormonu je možná u široké škály nádorů. Nejčastěji ektopická sekrece antidiuretického hormonu doprovází bronchogenní rakovinu plic, maligní nádory slinivky břišní, brzlíku a dvanáctníku. Změny laboratorních parametrů jsou podobné jako u syndromu nepřiměřené sekrece vazoporesinů.

Funkční stav systému renin-angiotenzin-aldosteron

Systém renin-angiotenzin-aldosteron určuje stálost objemu a osmolarity extracelulární tekutiny. Stejnou roli hraje i při určování průměru cév a úrovně perfuze tkání. Tato kaskáda [enzym (renin) - peptidový hormon ( angiotenzin II ) - steroidní hormon (aldosteron)] plní svou důležitou funkci díky své specifické schopnosti detekovat a vrátit do normálu i sebemenší zvýšení nebo snížení objemu sodíku a vody v těle.

Fungování systému renin-angiotenzin-aldosteron lze shrnout jeho reakcí na snížení objemu sodíku a vody v těle (například v případě krvácení, které vede ke snížení objemu cirkulující krve).

V důsledku krvácení se snižuje krevní tlak v aferentních arteriolách glomerulárních glomerulů ledvin. Juxtaglomerulární buňky umístěné ve stěně těchto arteriol detekují oslabení napětí stěny arteriol, což vede k uvolňování reninu do glomerulární kapilární krve.

Renin uvolňovaný do krve ovlivňuje angiotenzinogen, plazmatický protein patřící do skupiny α2-globulinů _. Angiotenzinogen je syntetizován a vylučován játry. Renin z něj v ledvinách štěpí dekapeptid (angiotenzin I). Angiotenzin I (AI) je substrátem pro ACE, který z něj štěpí 2 aminokyseliny za vzniku oktapeptidu - angiotenzinu II (AII). Angiotenzin II má několik účinků zaměřených na korekci sníženého objemu extracelulární tekutiny. Jedním z těchto účinků je zvýšení syntézy a sekrece aldosteronu v nadledvinách. Dalším účinkem je vazokonstrikce cév. Angiotenzin II se může přeměnit na angiotenzin III, heptapeptid, který stimuluje sekreci aldosteronu nadledvinami a podobně jako angiotenzin II inhibuje sekreci reninu.

Aldosteron způsobuje reabsorpci sodíku a vody v distálních tubulech ledvin (stejně jako v distálním tlustém střevě, potních žlázách a slinných žlázách). Tento účinek je zaměřen na obnovení sníženého objemu extracelulární tekutiny. Aldosteron působí prostřednictvím receptorů, které se nacházejí nejen v ledvinách, ale také v srdci a cévách.

Angiotenzin II způsobuje přímé zvýšení tubulární reabsorpce sodíku a vody v ledvinách a má také přímou vazokonstrikční aktivitu, čímž snižuje objem cévního řečiště a přizpůsobuje ho sníženému objemu krevní plazmy. V důsledku toho se krevní tlak a perfuze tkání udržují na požadované úrovni. Angiotenzin II také aktivuje adrenergní (sympatický) nervový systém, který rychle uvolňuje norepinefrin. Norepinefrin také způsobuje vazokonstrikci a zabraňuje hypoperfuzi tkání. Angiotenzin II nakonec stimuluje pocit žízně.

Hlavní funkcí systému renin-angiotenzin-aldosteron je udržovat konstantní objem cirkulující krve. Zároveň tento systém hraje vedoucí roli v patogenezi renální arteriální hypertenze, takže u těchto pacientů má studium ukazatelů systému renin-angiotenzin-aldosteron zásadní význam pro stanovení diagnózy a provedení správné léčby. Renin, angiotenzin a aldosteron jsou v lidském těle funkčně úzce propojeny, proto se doporučuje stanovit všechny tři ukazatele současně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]