Zlomenina základny lebky

Zlomenina základny lebky zahrnuje zlomeninu kostí, které tvoří základ jejího vnějšího povrchu (base cranii externa), jakož i struktury vnitřního povrchu báze lebky (base cranii interna). [1]

Podle ICD-10 má zlomenina základny lebky kód S02.1 a zahrnuje zlomeniny: spánkové, sfénoidní a týlní kosti; tvořeno částmi různých kostí lebeční jamky, horní stěna orbity (orbitální deska čelní kosti); dutin (dutin) etmoidních a čelních kostí. [2]

Epidemiologie

Podle statistik se v případech těžkého kraniocerebrálního traumatu pohybuje výskyt zlomenin základny lebky od 3,5 do 24% a tvoří asi 20% zlomenin lebky. 70% zlomenin se vyskytuje v přední lebeční jamce a 20% ve středu.

Podle některých zpráv je výskyt zlomenin základny lebky u dětí po úrazech hlavy 11%. [3]

Při izolovaném poškození struktur vnějšího a / nebo vnitřního povrchu základny lebky dosahuje letalita 29%; posttraumatické postižení různého stupně je pozorováno u 55-60% pacientů. Současná zlomenina kostí klenby a základny lebky v téměř 45% případů vede ke smrti zraněného. [4]

Příčiny zlomenina základny lebky

Příčiny zlomenin základny lebky, stejně jako rizikové faktory narušení integrity kostních struktur jeho vnějších nebo vnitřních povrchů, jsou významná  kraniocerebrální  poranění a poranění hlavy / krku. Mohou je získat řidiči, cestující a chodci při nehodě; při pracovních úrazech a mnoha sportech (primárně souvisejících s rychlostí a extrémním zatížením), jakož i v důsledku pádů, silných pohmožděnin a přímých úderů do hlavy.[5]

Zlomenina základny lebky u kojenců je také etiologicky spojena s poraněním hlavy při pádech a u novorozence může být taková zlomenina způsobena poraněním lebky při porodu (s nesprávným odstraněním hlavy).

Jak dokládají klinické zkušenosti, zvláště často tyto zlomeniny postihují kamenitou část (pyramida), hřeben a procesy (styloid a mastoid) spánkové kosti; lebeční jamka; oblasti sfénoidního sinu  , foramen magnum a týlní kondyly. Takové zlomeniny lze izolovat, ale často s TBI trpí i lebeční klenba, to znamená, že se kombinuje zlomenina kostí klenby a základny lebky. Viz -  Struktura lebky [6]

Téměř 10% zlomenin základny lebky (zejména týlního kondylu) je spojeno se zlomeninou krční páteře (dva horní obratle kraniovertebrální zóny).

Rozlišujte mezi uzavřenou zlomeninou základny lebky s uzavřeným poraněním hlavy, kdy není poškozena kůže pokrývající oblast zlomeniny, a také otevřenou zlomeninou základny lebky - s otevřeným poraněním hlavy s prasknutím kůže a expozicí kosti.

Zlomeninu kostí spodní části lebky lze rozdrtit - pokud je kost rozdrcena na jednotlivé fragmenty a když jsou zlomené segmenty přemístěny dovnitř (směrem k mozkovým obalům a mozku), zlomenina se nazývá depresivní. Zlomenina kosti, která se neposouvá, je definována jako lineární zlomenina základny lebky.

Zlomenina lebky s přechody na základnu je zaznamenána, když prasknutí lebeční klenby pokračuje na kostech její základny.

Často dochází ke zlomenině základny lebky spánkové kosti, protože její spodní část vstupuje do spodní části lebky, šupinatá část je boční stěna lebeční klenby a přední a zadní povrchy (spolu s částmi dalších kosti) tvoří střední a zadní lebeční jamku vnitřní základny lebky. Kromě toho,  spánková kost  patří do dýchacích cest, je tenčí než ostatní kostí lebky (čelní - 1,4 krát a týlní - 1,8 krát), má dva procesy (styloid a bradavkového), a je také prochází několika kanálů, tubuly, brázdy a štěrbiny. Číst dále -  Zlomenina temporální kosti  [7] 

 

Patogeneze

Jak víte, patogeneze jakýchkoli zlomenin kostí je způsobena významným mechanickým (vysokoenergetickým) účinkem, při kterém je kost deformována a zničena v důsledku překročení limitu biomechanických vlastností kostní tkáně (s vrstvenou krystalickou lamelární strukturou ) - odolnost vůči aplikované síle (pružnosti) a pevnosti.

Více informací v materiálu -  Struktura a chemické složení kostí

Symptomy zlomenina základny lebky

První známky zlomeniny základny lebky jsou dány její lokalizací a povahou poškození kostních struktur. Ale v každém případě oběť cítí silnou bolest, závratě a ztrácí vědomí; může dojít ke zvracení, je zaznamenána nestabilita krevního tlaku a srdeční frekvence (tachykardie nebo bradykardie).

Pokud zlomenina postihne petrosální část (pars petrosa) spánkové kosti, krev se hromadí v bubínkové dutině uší (hemotympanum) a je možné krvácení z vnějších zvukovodů.

S prasknutím části mozkové výstelky se zlomeninami spodní části lebky je spojen odtok mozkomíšního moku z nosu nebo uší -  liquorrhea , která je ve většině případů pozorována několik hodin po poranění. [8]

K charakteristickým příznakům takové zlomeniny navíc patří retroaurikulární ekchymóza - intradermální krvácení za ušima - v mastoidním procesu spánkové kosti (symptom nebo znak bitvy) a kolem očí - periorbitální ekchymóza (nazývaná „mývalí oko“) ). Ekchymóza v oblasti za uchem a otolikvorea (únik mozkomíšního moku z uší) jsou pozorovány při zlomenině střední lebeční jamky (fossa cranii media), tj. Části sfénoidní a temporální kosti, které ji tvoří, a jeho dalšími projevy jsou ztráta citlivosti střední části obličeje, porušení dávicího reflexu, tinnitus a vodivá hluchota.

U pacientů se zlomeninou lokalizovanou v oblasti zadní lebeční jamky (fossa cranii posterior) a lokalizovanou v týlní kosti foramen occipitale magnum, zvracení, nazální liquorea a krvácení z nosu a uší, Buttleův příznak a ekchymóza pozorována periorbitální oblast.

Krvácení v oblasti očí může naznačovat zlomeninu kostí vnitřního povrchu spodní části lebky, tvořící přední lebeční jamku (fossa cranii anterior), při které dochází k anosmii (ztráta čichu), epistaxi, krvácení pod spojivkou a je také zaznamenán edém rohovky, výrazná  oftalmoplegie  (zhoršený pohyb očí) a pokles horního víčka -  ptóza . [9]

Komplikace a důsledky

Se zlomeninami spodiny lebky (izolovanými nebo se zlomeninou kostí klenby) mohou nastat závažné komplikace a mohou se vyvinout následky, které mohou být nevratné.

Zlomenina spodní části lebky může být komplikována meningitidou kvůli zvýšené pravděpodobnosti bakterií z vedlejších nosních dutin, nosohltanu a zvukovodu (protože zlomenina v mnoha případech zahrnuje pyramidu spánkové kosti, bubínkovou membránu a sluchovou dutinu kanál).

Docela často dochází k porušení integrity vnitřní krční tepny v kavernózní (kavernózní) části této nádoby s tvorbou arteriovenózní píštěle - přímé karotid -kavernózní píštěle   mezi tepnou a kavernózním sinusem dura mater.

Mezi důsledky patří:

• pneumocephalus (intrakraniální akumulace vzduchu);
• mozkový edém  s rozvojem intrakraniální hypertenze;
• komprese mozku  fragmenty kostí nebo  subdurálním hematomem  (vyplývající ze subarachnoidálního krvácení);
• pitva, pseudoaneuryzma nebo trombóza krční tepny;
• poškození  hlavových nervů  (okulomotorický, obličejový, vestibulární kochleární), vedoucí k neurologickým projevům ve formě parézy a paralýzy;
• mozkové kóma .

Diagnostika zlomenina základny lebky

Diagnóza zlomeniny kostí základny a kalvaria je převážně klinická a provádí se podle stejného algoritmu jako  diagnostika traumatického poranění mozku s povinným hodnocením závažnosti poranění.

Krevní testy jsou vyžadovány (obecně pro hladinu elektrolytů a okysličení), stejně jako  analýza mozkomíšního moku  a jeho bakteriologické kultury - pro antibiotickou terapii.

Instrumentální diagnostika se skládá z rentgenových snímků lebky a krční páteře, CT lebky,  magnetické rezonance (MRI) mozku a  elektroencefalografie .

Diferenciální diagnostika

U novorozenců se diferenciální diagnostika provádí s vrozeným nedostatečným vývojem kostí lebky, intrakraniálním krvácením (k němuž může dojít v důsledku traumatu při porodu) a  encefalokély , která může být doprovázena likvorem. 

Léčba zlomenina základny lebky

Jak probíhá první pomoc (první pomoc), která je poskytována v místě poranění před příjezdem lékařského týmu, a co je třeba udělat, podrobně v publikaci -  Pomoc při traumatickém poranění mozku e [10]

Po hospitalizaci obětí probíhá ošetření na jednotce intenzivní péče a spočívá v protišokových opatřeních, zastavení krvácení, podpoře respiračních funkcí, stabilizaci krevního tlaku a srdeční frekvence (s použitím vhodných léků). [11]

K úlevě od edému mozku se provádí dehydratace pomocí diuretických injekcí. Aby se zabránilo rozvoji meningitidy, když infekce pronikne do výstelky mozku, preventivně se používají antibakteriální léky (i když účinnost používání antibiotik k prevenci je již dlouho zpochybňována). Čtěte také -  Léčba traumatického poranění mozku

V případě přetrvávající kapaliny, jakož i v případech komplikovaných poškozením cév a intrakraniálním krvácením, lisováním zlomených segmentů do lebky, stlačením mozku, významným poškozením hlavových nervů je nutná chirurgická léčba - neurochirurgická intervence s kraniotomií. [12]

Jak dlouho trvá, než se zlomenina základny lebky zahojí? Proces hojení může trvat několik měsíců (lineární zlomenina se hojí mnohem rychleji). Rychlost reparativní regenerace, díky níž se zlomeniny kostí hojí, může současně záviset na individuálních charakteristikách pacientů a jejich nárůstu. To se týká kostního metabolismu, regenerační aktivity osteoblastů v kambiální vrstvě periostu a také rychlosti destrukce kostní tkáně osteoklasty. [13]

Rehabilitace po zlomenině základny lebky, stejně jako  rehabilitace po traumatickém poranění mozku , se provádí podle individuálního plánu - v závislosti na povaze neurologických, oftalmologických a dalších poruch, které má každý pacient. K obnovení ztracené funkce a zlepšení stavu slouží fyzioterapie, fyzioterapeutická cvičení, masáže, logopedie atd. [14]

Prevence

Zlomenině spodní části lebky lze zabránit pouze prevencí kraniocerebrálních poranění u všech účastníků silničního provozu, při sportu, v průmyslové sféře a v každodenním životě.

Předpověď

U pacientů se zlomeninami základny lebky závisí prognóza na tom, zda je zlomenina posunuta. S izolovanými zlomeninami bez posunutí je výsledek úspěšný. Celkově však většina pacientů s těmito zlomeninami zůstává funkční nebo neurologická. 

Většina úniků mozkomíšního moku spontánně odezní během 5-10 dnů, ale některé mohou přetrvávat měsíce. Meningitida se může objevit u méně než 5% pacientů, ale riziko se zvyšuje s délkou úniku CSF. Vodivá ztráta sluchu obvykle odezní do 7 až 21 dnů. [15], [16]

Po zlomenině základny lebky (s přihlédnutím k její závažnosti) je míra přežití 48-71%, po zlomenině kostí klenby a základny lebky - ne více než 55%.