Zlomenina lebeční spodiny

Zlomenina bazální kosti lební zahrnuje zlomeninu kostí, které tvoří základ jejího vnějšího povrchu (basis cranii externa), a také struktur vnitřního povrchu lebeční báze (basis cranii interna). [ 1 ]

Podle MKN-10 má zlomenina lebeční báze kód S02.1 a zahrnuje zlomeniny spánkové, klínové a týlní kosti; lebeční jamky tvořené částmi různých kostí, horní stěnu očnice (orbitální ploténku čelní kosti); dutiny ethmoideální a čelní kosti. [ 2 ]

Epidemiologie

Podle statistik se u těžkých kraniocerebrálních traumat četnost zlomenin bazální kosti lební pohybuje v rozmezí 3,5–24 % a tvoří asi 20 % zlomenin lebečních kostí. 70 % zlomenin se vyskytuje v přední lebeční jámě a 20 % ve střední.

Výskyt zlomenin bazální kosti lební u dětí po poranění hlavy je podle některých údajů 11 %. [ 3 ]

U izolovaných poranění struktur vnějšího a/nebo vnitřního povrchu lebeční báze dosahuje úmrtnost 29 %; posttraumatické postižení různého stupně je pozorováno u 55–60 % pacientů. Současná zlomenina kostí klenby a lebeční báze vede v téměř 45 % případů ke smrti obětí. [ 4 ]

Příčiny zlomenina spodiny lebeční

Příčinami zlomenin bazální kosti lební, stejně jako rizikovými faktory pro poškození integrity kostních struktur jejího vnějšího nebo vnitřního povrchu, jsou závažná kraniocerebrální poranění a poranění hlavy/krku. Mohou být utrpěny řidiči, spolujezdci a chodci při dopravních nehodách, při pracovních úrazech a v mnoha sportech (zejména těch spojených s rychlostí a extrémní zátěží), a také v důsledku pádů, těžkých pohmožděnin a přímých úderů do hlavy. [ 5 ]

Zlomenina lebeční báze u kojenců je etiologicky spojena s poraněním hlavy při pádu a u novorozenců může být taková zlomenina způsobena poraněním lebky při porodu (pokud není hlavička správně vyvedena).

Jak ukazují klinické zkušenosti, tyto zlomeniny nejčastěji postihují skalní část (pyramidu), hřeben a výběžky (styloid a mastoid) spánkové kosti; lebeční jamky; oblasti sfénoidního sinu, foramen magnum a týlních kondylů. Takové zlomeniny mohou být izolované, ale často je u traumatického poranění lebky postižena i lebeční klenba, tj. dochází ke kombinované zlomenině kostí klenby a báze lebky. Viz – Stavba lebky [ 6 ]

Téměř 10 % zlomenin bazální kosti lební (zejména týlního kondylu) je spojeno se zlomeninou krční páteře (horních dvou obratlů kraniovertebrální zóny).

Rozlišuje se uzavřená zlomenina lebeční báze v případě uzavřeného traumatického poranění mozku (TBI), kdy kůže pokrývající oblast zlomeniny není poškozena, a otevřená zlomenina lebeční báze v případě otevřeného TBI s rupturou kůže a obnažením kosti.

Zlomenina kostí lebeční báze může být roztříštěná – pokud je kost rozdrcena na jednotlivé fragmenty a pokud jsou zlomené segmenty posunuty dovnitř (směrem k mozkovým plenám a mozku), nazývá se zlomenina vpadlá. Kostní trhlina, u které nedochází k posunutí, se definuje jako lineární zlomenina lebeční báze.

Zlomenina lebky s přechodem do báze je pozorována, když trhlina v lebeční klenbě pokračuje na kosti její báze.

Často dochází ke zlomenině báze lební spánkové kosti, protože její spodní část je zahrnuta v bázi lební, dlaždicová část je boční stěnou lebeční klenby a přední a zadní plocha (spolu s částmi ostatních kostí) tvoří střední a zadní lebeční jamku vnitřní báze lební. Spánková kost je navíc kost nesoucí vzduch, je tenčí než ostatní kosti lebky (čelní kost je 1,4krát tenčí a týlní kost 1,8krát tenčí), má dva výběžky (styloidní a mammilární) a je také prostoupena několika kanálky, rýhami, rýhami a štěrbinami. Číst dále - Zlomenina spánkové kosti [ 7 ]

Patogeneze

Jak je známo, patogeneze jakýchkoli zlomenin kostí je způsobena významným mechanickým (vysokoenergetickým) nárazem, při kterém dochází k deformaci a ničení kosti v důsledku překročení limitu biomechanických vlastností kostní tkáně (která má vrstevnato-krystalickou lamelární strukturu) - odolnosti vůči aplikované síle (elasticita) a pevnosti.

Více informací v materiálu - Struktura a chemické složení kostí

Symptomy zlomenina spodiny lebeční

První příznaky zlomeniny bazální kosti lební jsou určeny její lokalizací a povahou poškození kostních struktur. V každém případě však postižený pociťuje silnou bolest, závratě a ztrácí vědomí, může se objevit zvracení a je zaznamenána nestabilita krevního tlaku a srdečního rytmu (tachykardie nebo bradykardie).

Pokud zlomenina postihuje skalní část (pars petrosa) spánkové kosti, hromadí se krev v bubínkové dutině uší (hemotympanum) a je možné krvácení ze zevních zvukovodů.

Ruptura části mozkové membrány při zlomeninách lebeční báze je spojena s únikem mozkomíšního moku z nosu nebo uší - liquorrheou, která se ve většině případů pozoruje několik hodin po poranění. [ 8 ]

Mezi charakteristické příznaky takové zlomeniny patří retroaurikulární ekchymóza - intradermální krvácení za ušima - v oblasti mastoidního výběžku spánkové kosti (Battleův příznak nebo znamení), stejně jako kolem očí - periorbitální ekchymóza (která se nazývá "mývalí oko"). Ekchymóza v retroaurikulární oblasti a otolikvorea (únik mozkomíšního moku z uší) se pozorují při zlomenině střední lebeční jámy (fossa cranii media), tj. částí sfénoidní a spánkové kosti, které ji tvoří, a dalšími projevy jsou ztráta citlivosti střední části obličeje, zhoršený dávivý reflex, tinnitus a vodivá hluchota.

U pacientů se zlomeninou lokalizovanou v zadní jámě lební (fossa cranii posterior) a foramen occipitale magnum umístěném v týlní kosti se pozoruje zvracení, únik mozkomíšního moku z nosu a krvácení z nosu a uší, Battleův příznak a ekchymóza periorbitální oblasti.

Krvácení v oblasti očí může naznačovat zlomeninu kostí vnitřního povrchu lebeční báze, tvořící přední lebeční jámu (fossa cranii anterior), která je také doprovázena anosmií (ztrátou čichu), krvácením z nosu, krvácením pod spojivkou a edémem rohovky, těžkou oftalmoplegií (poruchou pohybu očí) a poklesem horního víčka - ptózou. [ 9 ]

Komplikace a důsledky

V případě zlomenin lebeční báze (izolovaných nebo se zlomeninou kostí klenby) mohou vzniknout závažné komplikace a mohou se vyvinout následky, které mohou být nevratné.

Zlomeniny bazální kosti lební mohou být komplikovány meningitidou kvůli zvýšené pravděpodobnosti vniknutí bakterií z vedlejších nosních dutin, nosohltanu a zvukovodu (protože zlomenina v mnoha případech postihuje pyramidu spánkové kosti, bubínek a zvukovod).

Poměrně často je narušena integrita vnitřní karotické tepny v kavernózní části této cévy, což vede ke vzniku arteriovenózní píštěle – přímé karotido-kavernózní anastomózy mezi tepnou a kavernózním sinusem dura mater.

Mezi důsledky patří:

• pneumocefalus (hromadění vzduchu v lebce);
• mozkový edém s rozvojem intrakraniální hypertenze;
• komprese mozku kostními fragmenty nebo subdurálním hematomem (vzniklým v důsledku subarachnoidálního krvácení);
• disekce, pseudoaneurysma nebo trombóza karotické tepny;
• poškození hlavových nervů (okulomotorických, obličejových, vestibulocochleárních), vedoucí k neurologickým projevům ve formě parézy a paralýzy;
• mozkové kóma.

Diagnostika zlomenina spodiny lebeční

Diagnóza zlomeniny kostí báze a klenby lebky je převážně klinická a provádí se podle stejného algoritmu jako diagnóza traumatického poranění mozku s povinným posouzením závažnosti poranění.

Pro provedení antibakteriální terapie jsou nutné krevní testy (obecné, elektrolytové a oxygenační), stejně jako analýza mozkomíšního moku a bakteriologická kultivace.

Instrumentální diagnostika zahrnuje rentgenové snímky lebky a krční páteře, CT vyšetření lebky, magnetickou rezonanci (MRI) mozku a elektroencefalografii.

Diferenciální diagnostika

U novorozenců zahrnuje diferenciální diagnóza vrozené nedostatečné vývoje lebečních kostí, intrakraniální krvácení (které může vzniknout v důsledku porodních poranění) a encefalokélu, která může být doprovázena únikem mozkomíšního moku.

Léčba zlomenina spodiny lebeční

Jak se poskytuje první pomoc (přednemocniční) na místě poranění před příjezdem lékařského týmu a co je třeba udělat, je podrobně popsáno v publikaci - Pomoc při traumatickém poranění mozku [ 10 ]

Po hospitalizaci obětí se léčba provádí na jednotce intenzivní péče a zahrnuje protišoková opatření, zastavení krvácení, podporu respiračních funkcí, stabilizaci krevního tlaku a srdečního rytmu (s využitím vhodných léků). [ 11 ]

K úlevě od mozkového edému se provádí dehydratace pomocí diuretických injekcí. Aby se zabránilo rozvoji meningitidy, když infekce pronikne do mozkových membrán, profylakticky se používají antibakteriální léky (ačkoli účinnost užívání antibiotik k profylaktickým účelům je již dlouho zpochybňována). Čtěte také - Léčba traumatického poranění mozku

V případech přetrvávajícího úniku mozkomíšního moku, stejně jako v případech komplikovaných poškozením cév a nitrolebním krvácením, vtlačením zlomených segmentů do lebky, kompresí mozku, významným poškozením hlavových nervů je nutná chirurgická léčba – neurochirurgický zákrok s kraniotomií. [ 12 ]

Jak dlouho trvá hojení zlomeniny bazální kosti lební? Proces hojení může trvat několik měsíců (lineární zlomenina se hojí mnohem rychleji). Zároveň může rychlost reparativní regenerace, díky které se zlomeniny kostí hojí, záviset na individuálních charakteristikách pacientů a jejich růstu. To se týká metabolismu kostí, regenerační aktivity osteoblastů kambiální vrstvy periostu a také intenzity destrukce kostní tkáně osteoklasty. [ 13 ]

Rehabilitace po zlomenině bazální kosti lební, stejně jako rehabilitace po traumatickém poranění mozku, probíhá podle individuálního plánu - v závislosti na povaze neurologických, oftalmologických a dalších poruch, které každý pacient má. Fyzioterapie, cvičební terapie, masáže, logopedie atd. se používají k obnovení ztracených funkcí a zlepšení stavu. [ 14 ]

Prevence

Pouze prevence traumatických poranění mozku u všech účastníků silničního provozu, při sportu, v průmyslovém sektoru i doma může zabránit zlomenině bazální lební.

Předpověď

U pacientů se zlomeninami bazální kosti lební závisí prognóza na tom, zda je zlomenina dislokovaná. Izolované zlomeniny bez dislokace mají příznivý výsledek. Obecně však většina pacientů s těmito zlomeninami bude mít funkční nebo neurologické problémy.

Většina úniků mozkomíšního moku spontánně odezní během 5 až 10 dnů, ale některé mohou přetrvávat i měsíce. Meningitida se může vyskytnout u méně než 5 % pacientů, ale riziko se zvyšuje s dobou trvání úniku mozkomíšního moku. Konduktivní ztráta sluchu obvykle odezní během 7 až 21 dnů.[ 15 ],[ 16 ]

Po zlomenině lebeční báze (s přihlédnutím k její závažnosti) je míra přežití 48-71%, po zlomenině kostí klenby a lebeční báze - ne více než 55%.