Zvracení krve

Hemateméza neboli zvracení krve je velmi závažný příznak, který znamená krvácení do jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, tj. horní části gastrointestinálního traktu. Takové zvracení může být s obsahem žaludku (jako krev) nebo pouze s krví (jasně červená nebo tmavší).

Příčiny krvavé zvratky

Nejčastější příčiny tohoto příznaku souvisí s problémy s gastrointestinálním traktem a zahrnují:

• Onemocnění jícnu, především erozivní a hemoragická ezofagitida a peptický jícnový vřed; [ 1 ]
• Způsobuje erozi jícnu [ 2 ] zpětný tok kyseliny z dutiny žaludku do jícnu při těžké gastroezofageální refluxní chorobě (GERD); [ 3 ], [ 4 ]
• Chronická refluxní gastritida; [ 5 ], [ 6 ]
• Krvácející žaludeční a dvanáctníkový vřed. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

V důsledku jaterní cirhózy může portální hypertenze, tj. zvýšený tlak v portální žíle (žíle portálního systému jater), [ 10 ] vést k jícnovým a žaludečním varixům se ztenčením jejich cévních stěn – což způsobuje jejich prasknutí a zvracení krve. [ 11 ]

Náhlé zvracení krve a bolest břicha (v epigastrické oblasti) jsou příznaky nejen exacerbace peptického vředu a pankreatitidy (akutního nebo chronického zánětu slinivky břišní) [ 12 ], ale také střevní amyloidózy [ 13 ].

Nadměrná konzumace alkoholu vede k podráždění sliznice hltanu s vředy a krvácením a v případě gastritidy k poškození žaludeční sliznice, takže po alkoholu může dojít ke zvracení krve. V tomto případě může dojít k neskluzové ruptuře sliznice gastroezofageálního spojení (komplexní gastroezofageální chlopně), nazývané Mallory-Weissův syndrom, který je vyvolán častým dávením nebo silným zvracením při chronickém zneužívání alkoholu. [ 14 ], [ 15 ]

Zvracení krve se může objevit i při otravě kyselinou dusičnou, arsenem a jejími sloučeninami, rtutí, formaldehydem atd. Dalšími příznaky, jako například při otravě kyselinou dusičnou, jsou otok hrdla, potíže s dýcháním, rychlý pokles krevního tlaku.

Zvracení šarlatové krve se vyskytuje při gastrointestinálním krvácení, které gastroenterologové spojují s významnou erozí sliznice nebo peptickým vředem žaludku a dvanáctníku. [ 16 ], [ 17 ]

Zvracení žluči s krví je zpravidla důsledkem přítomnosti konkrementů (kamenů) ve žlučníku, tj. žlučových kamenů. Kromě toho je stagnace žluči s takovými příznaky možná u pacientů s onemocněním jater nebo slinivky břišní.

Horečka a zvracení krve jsou typické pro virové hemoragické horečky [ 18 ] a často se vyskytují u helmintických onemocnění: střevní strongyloidóza (způsobená střevním hlísticem Strongyloides stercoralis) [ 19 ] a jaterní nebo střevní schistosomóza (vyvíjející se při infekci parazitem Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Mezi etiologické faktory zvracení s krví patří také:

• Krvácení z nosu s krví v krku a žaludku;
• Dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), stejně jako bisfosfonátů používaných k léčbě osteoporózy;
• Provádění lékařských zákroků s náhodným poraněním žaludku nebo jícnu;
• Vystavení vysokým dávkám záření;
• Zhoubné nádory žaludku, jícnu nebo hltanu.

Zvracení krve u dítěte

U dětí se hemateméza může projevit:

• Cizí tělesa v jícnu;
• Hemoragické onemocnění novorozence, projevující se několik dní po narození (spolu s černou barvou stolice - meléna a přítomností krve v moči - hematurie); [ 22 ]
• Dielafoisova cévní malformace, velká křivá tepna v submukóze žaludeční stěny (která kolabuje a krvácí s opakovaným zvracením krve a melény);
• Vrozená hemoragická teleangiektázie (Osler-Weber-Rendueova choroba), vzácné dědičné onemocnění, které vede k abnormální tvorbě cév v kůži, sliznicích a orgánech trávicího traktu; [ 23 ]
• Ulcerózní nádor žaludku nebo hereditární difúzní rakovina žaludku; [ 24 ]
• Intraabdominálního non-Hodgkinova lymfomu. [ 25 ]

Zvracení krve v těhotenství

Nevolnost a zvracení při toxikóze v raném těhotenství jsou častým jevem, který se v důsledku dramatické změny hormonálního pozadí vyskytuje u 75–85 % všech těhotných žen. Ačkoli u většiny žen jsou tyto příznaky omezeny na první trimestr, některé ženy je pociťují mnohem déle. A ženy se silnou nevolností a zvracením – v důsledku neustálého podráždění sliznice jícnu a zadní stěny hltanu – mohou během těhotenství pociťovat zvracení s krví. [ 26 ]

Ale v nejjednodušším případě je hemateméza způsobena otokem, bolestivostí, přecitlivělostí a krvácením dásní během těhotenství (protože těhotné ženy mají zvýšený objem cirkulující krve). V těhotenství se také zvyšuje tlak na stěny intranazálních cév – se zvýšenou pravděpodobností krvácení z nosu.

Patogeneze

V prodloužené míše se nachází centrum zvracení, které řídí akt zvracení; právě toto centrum iniciuje sérii kontrakcí hladkých svalů vystýlajících trávicí trakt.

Dávivý reflex je zprostředkován hlavním viscerálním senzorickým jádrem mozku, jádrem solitárního traktu (NTS), které řídí gastrointestinální trakt prostřednictvím IX a X páru hlavových nervů: lingválního (n. Glossopharyngeus) a bloudivého (n. Vagus) nervu.

Hlavním provokujícím faktorem v patogenezi krvácení z horní části gastrointestinálního traktu je zánět a poškození sliznice žaludku a dvanáctníku, kdy je narušena rovnováha sekrece žaludeční kyseliny a ochrana sliznice před jejími účinky.

Jak se vřed šíří do submukózní vrstvy (prostoupené cévami), buňky tkání cévní stěny oslabují a odumírají, což vede k poškození a následnému krvácení.

Mechanismus hematemézy u peptické vředové choroby viz publikaci - krvácení ze žaludečních a 12 peptických vředů

Patogeneze zvracení je způsobena účinkem neurotransmiterů (kyselina glutamová, acetylcholin, noradrenalin, serotonin) na aferentní vláknité neurony bloudivého nervu, což vede k aktivaci eferentních vláken bloudivého a hrtanového nervu, které vedou signály do horní části gastrointestinálního traktu. V dolních částech trávicího traktu procházejí impulsy bloudivými a sympatickými nervy a míšními nervy (bráničními a torakoabdominálními) do bránice a břišních svalů (přední břišní stěny), což způsobuje jejich kontrakci.

Nejprve se uvolní svaly žaludeční stěny, následuje retrográdní peristaltika tenkého střeva (jehož součástí je dvanáctník). Druhá fáze začíná zástavou dechu uprostřed nádechu; poté se zvedne jazylka a hrtan, čímž se otevře horní jícnový svěrač (mezi hltanem a jícnem); současně - v důsledku stimulace vnitřní větve horního hrtanového nervu (n. Laryngeus superior) - dochází k vokalizaci horního jícnového svěrače. Laryngeus superior) - hlasivá štěrbina hrtanu se reflexně uzavře a měkké patro se v důsledku kontrakce svalu levator veli palatini (inervovaného rekurentním hrtanovým nervem) zvedne a uzavře nosohltan.

A poté se aktivují brániční, vnější mezižeberní a břišní motorické neurony, které zajišťují kontrakci bránice, inspiračních mezižeberních svalů a svalů přední břišní stěny, což vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku a pohybu žaludečního obsahu směrem nahoru s jeho vypuzováním.

Diagnostika krvavé zvratky

Pro diagnózu zvracení krve je důležitá anamnéza a informace týkající se načasování, frekvence, objemu a povahy zvracení, jakož i souvisejících příznaků (dyspepsie, bolest v epigastriu, dysfagie, meléna, úbytek hmotnosti atd.).

Instrumentální diagnostika, včetně rentgenového vyšetření jícnu a žaludku; endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku; ultrazvuk gastrointestinálního traktu, ultrazvuk břicha.

Pro laboratorní vyšetření se provádí: krevní obraz, komplexní metabolický panel (biochemický krevní test), koagulogram (test srážlivosti krve), koprogram (analýza stolice) a analýza stolice na skrytou krev.

Diferenciální diagnóza zvracení s krví je navržena tak, aby určila jeho příčinu.

Přečtěte si také:

• Diagnóza peptického vředu

Diagnóza chronické ezofagitidy

• Diagnóza rakoviny žaludku
• Portální hypertenze - Diagnóza
• Střevní amyloidóza - Diagnóza

Léčba krvavé zvratky

Pacienti se zvracením krve, kteří jsou hemodynamicky nestabilní, mohou vyžadovat urgentní transfuzi krve nebo čerstvé zmrazené plazmy a podání oktreotidu nebo terlipresinu (Remestip) ke snížení viscerálního průtoku krve.

Léčba peptického vředu spočívá v injekcích adrenalinu a elektrokoagulaci krvácejících cév během gastroskopie, po níž následuje intravenózní podávání léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy ke snížení sekrece žaludeční kyseliny.

Možnosti léčby závisí na podezřelých nebo potvrzených základních příčinách:

• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - Léčba
• Léčba žaludečních a dvanáctníkových vředů
• Chronická pankreatitida: léková a chirurgická léčba
• Cizí tělesa v jícnu - léčba
• Schistosomiáza - léčba a prevence
• Léčba rakoviny žaludku

Aktivní krvácení z jícnových varixů vyžaduje endoskopickou skleroterapii a v případě přetrvávající portální hypertenze spočívá chirurgická léčba ve vytvoření bypassové komunikační dráhy mezi příchozí portální žílou a odchozí jaterní žílou pomocí transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu.

Podle odborníků se k chirurgickému zákroku obvykle uchyluje, pokud nelze zdroj krvácení identifikovat endoskopicky a je nutná laparotomie.

Komplikace a důsledky

Mezi možné komplikace zvracení krve patří dehydratace s elektrolytovou nerovnováhou, akutní posthemoragická anémie a těžká ztráta krve, kdy snížení objemu arteriální krve vytváří riziko hypovolemického šoku. Více informací viz. - hypovolemie